KBH Hastalarının Yüzde 60'ı Hiperürisemi İle Karmaşık, Bununla Nasıl Başa Çıkılır?

Önceki çalışmalar, böbrek fonksiyonundaki düşüşle birlikte, kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda serum ürik asit seviyesinin kademeli olarak yükseleceğini ve kademeli olarak hiperürisemiye dönüşeceğini ve buna bağlı semptomların ortaya çıkacağını göstermiştir. KBH hastalarının yüzde 25'inde ve yüzde 60'ında semptomatik ve asemptomatik hiperürisemi olduğu bildirilmektedir. Çoğu akademisyen hiperüriseminin KBH hastaları için zararlı olduğunu kabul etse de, KBH hastalarında hiperüriseminin nasıl yönetileceği konusunda bilim adamları arasında bazı farklılıklar vardır. Örneğin, asemptomatik hiperürisemili KBH hastalarının ürik asidi düşürmesi gerekip gerekmediği ile ilgili olarak, KBH hastaları için ürik asit kontrol hedefi nedir?

Cistanche ne için kullanılır öğrenmek için tıklayınız.

Şubat 2023'te Kidney International rapor ağı, birçok ülkeden bilim adamlarından bir literatür taraması yayınladı. Literatür taraması, hiperürisemili KBH hakkındaki mevcut tartışmaları ayrıntılı olarak özetledi ve asemptomatik hiperüriseminin bile KBH hastaları için zararlı olduğuna inandı. Zararlı da olabilir ve ürik asit düşürücü tedavi uygulanmalıdır.

Kronik Böbrek Hastalığı ve semptomatik hiperürisemi

Semptomatik hiperürisemi tedavisinin temel amacı, tekrarlayan artrit atakları ve eklem hasarı riskini azaltmak için kan ürik asit düzeylerini düşürmektir. Bununla birlikte, semptomatik hiperürisemisi olan KBH hastalarında, ürat düşürücü tedavinin KBH ve/veya kardiyovasküler hastalığın ilerlemesini geciktirmede yararlı olup olmadığı açık değildir. Esas olarak hiperüriseminin neden olduğu lokal inflamasyon, kardiyovasküler hasar ve sistemik inflamasyon konusunda uzmanların farklı görüşlerine bağlanmaktadır.

1 Lokal inflamasyon

Ürat kristali birikimi, aynı zamanda en yaygın lokal inflamasyon olan gut artritine yol açabilen hiperürisemili hastalarda ortaya çıkar. Aslında, böbreklerde, özellikle renal tübüllerde ürat kristal birikintileri de oluşabilir. İdrar konsantrasyonu sıklıkla renal tübüllerde meydana geldiğinden, renal tübüller ürat kristallerine eğilimlidir. Bu kristaller renal tübüllere yapışarak lokal enflamasyona ve renal tübüllerde hasara neden olabilir. Kristaller daha sonra böbrek interstisyumunu istila eder ve böbrek fonksiyonunu daha da kötüleştirir. Semptomatik hiperürisemili hastalar büyük miktarlarda pürin veya fruktoz tükettiğinde renal ürat kristali birikimine neden olma olasılığının daha yüksek olduğunu belirtmek gerekir.

Otopsiler, ürat düşürücü ilaçlar klinikte yaygın olarak kullanılmaya başlanmadan önce, gut hastalarının hemen hemen hepsinin bir dereceye kadar böbrek hasarına sahip olduğunu göstermiştir; bu, arteriyolar skleroz, fokal segmental glomerüloskleroz ve tübülointerstisyel nefrit ile karakterizedir. Ek olarak, gut hastalarının yüzde 20 ila yüzde 25'inde böbrek fonksiyonları önemli ölçüde azalmıştır. Bazı bilim adamları, gut hastalarının böbrek biyopsilerinde ürat kristallerinin nadiren bulunduğunu öne sürdüler, bu nedenle hiperüriseminin böbrekler üzerinde sınırlı bir etkisi olduğuna inanıyorlar. Bu bağlamda, bu makaleyi yazan uzmanlar, bu fenomeni açıklayabilecek iki faktör olduğuna inanmaktadır: ①Böbrek biyopsisinin yeri, esas olarak, ürik asit kristallerinin nadiren göründüğü kortekstir; ②Böbrek dokusunu işlerken çoğu işleme yöntemi idrarı yıkayarak giderir. Alkol fiksasyonu ve De Galantha boyama gibi özel işleme teknikleri kullanılmadıkça tuz kristalleşir.

Yukarıdaki nedenlere dayanarak, hiperürisemili KBH hastalarının böbreklerinde ürat kristallerinin prevalansı şu anda bilinmemektedir. Bununla birlikte, çift enerjili bilgisayarlı tomografi (DECT), kan damarlarındaki ürat kristallerini tespit edebilen invaziv olmayan, biraz daha erişilebilir bir testtir. Bununla birlikte, renal ürat kristallerini tespit etmek için DECT konusunda bir fikir birliği yoktur, bu nedenle daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Özetle, ürat kristallerinin böbreklerde ortaya çıkması ve lokal inflamasyona neden olarak böbrek fonksiyonunu etkilemesi çok olasıdır. Bununla birlikte, mevcut inceleme yöntemleri sınırlıdır ve böbreklerdeki ürat kristallerinin prevalansını izleyemez. Bu nedenle uzmanlar bu konuda hemfikir değiller. Fikir.

2 Kardiyovasküler hasar

Mevcut kanıtlar, ürat kristallerinin, hastaların kardiyovasküler sistemine zarar veren ateroskleroz oluşumunda doğrudan rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Spesifik olarak, DECT gut hastalarının kan damarlarını taradığında, hastaların aortunda ve koroner arterlerinde yaygın olarak ürat kristalleri bulunur. Gut hastalarının yüzde 75 ila yüzde 86 kadarının kan damarlarında ürat kristalleri bulunur ve gut hastalarının yaklaşık yüzde 30'unda koroner arterlerde ürat kristalleri bulunur. Histolojik inceleme, bu kristallerin bulunduğu alanların, aterosklerotik plakların bulunduğu alanlarla büyük ölçüde örtüştüğünü doğruladı. Bazı akademisyenler, kolesterol kristalleri gibi ürat kristallerinin plak genişlemesi ve yırtılma riskini artıracağına inanıyor. Bu bulgular, klinik uygulamada neden hiperürisemi ve gutun kardiyovasküler yan etkiler ve ölümle ilişkili bulunduğunu açıklayabilir.

3 sistemik inflamasyon

Hiperürisemi sistemik inflamasyona neden olabilir ve böbrek fonksiyonuna ve kardiyovasküler sisteme daha fazla zarar verebilir. Akut (gut atağı) veya kronik hiperürisemi, monosit sayılarında ve C-reaktif protein (CRP) seviyelerinde önemli artışlara yol açabilir. Önceki çalışmalar, allopürinolün CRP düzeylerini düşürebildiğini ve interlökin-1 antikorlarının CRP'yi azaltabildiğini ve kardiyovasküler olay riskini azaltabildiğini bulmuştur.

Toplu olarak, semptomatik hiperürisemi, KBH hastalarında önemli renal ve kardiyovasküler etkilere sahip olabilir. Semptomatik hiperürisemili tüm hastaların, KBH olup olmadığına bakılmaksızın, hedef serum ürik asit düzeyine sahip olmaları önerilir.<6 mg/dL.

KBH ve asemptomatik hiperürisemi

İlk çalışmalar, asemptomatik hiperüriseminin KBH gelişimine yol açabileceğini göstermiştir ve çok sayıda klinik çalışma ve epidemiyoloji de bu bulguyu desteklemektedir. Bununla birlikte, yakın zamanda NEJM'de yayınlanan 2 çalışma, allopurinolün böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlatmadığını gösterdi. Bu nedenle, Avustralya ve Yeni Zelanda'daki kılavuzlar, KBH'li hastalarda asemptomatik hiperüriseminin tedavi edilmemesini önermektedir.

Uzmanlar, bu sonucun erken olabileceğine inanıyor. İlk olarak, yukarıdaki iki çalışmada, normal serum ürik asit seviyeleri olan birçok hasta dahil edildi ve normal ürik asit seviyeleri görünüşe göre KBH ilerleme riskini önemli ölçüde artırmadı. Yani uzmanlar, yukarıdaki araştırmanın temel ayarının yanlış olduğuna inanıyor.

İkinci olarak, bu iki çalışma tedavi amaçlı analizlerdir. Adından da anlaşılacağı gibi, hastalar çalışmayı tamamlasın ya da tamamlamasın, kaydolduktan sonra veri analizine dahil edilecektir. Ancak deneklerin yaklaşık yüzde 17,5'i ve yüzde 30'u deneme tamamlanmadan okulu bıraktı. Bu nedenle çalışma, asemptomatik hiperürisemi ile KBH progresyonu arasındaki ilişkiyi doğrulamadı. Aynı zamanda, bu çalışmanın sonuçları, allopurinolün etkinliğini, uyumluluğunu, yan etkilerini ve diğer sorunlarını birleştirdi ve allopurinol ile böbrek hastalığının ilerlemesini azaltma arasındaki ilişkiyi kapsamlı bir şekilde araştırdı.

Son olarak, yukarıdaki iki çalışmanın sonuçları, serum ürik asit düzeylerini düşürmenin, tahmini glomerüler filtrasyon hızındaki (eGFR) düşüşü geciktirmede ve kan basıncını düşürmede yararlı olduğunu öne süren birçok meta-analizle tutarsızdır. Bazı çalışmaların febuksostat gibi yalnızca spesifik ürat düşürücü ilaçların eGFR ve kardiyovasküler için yararlı olabileceğini gösterdiğini belirtmekte fayda var.

Hiperürisemili hangi hastalar KBH'ye daha yatkındır?

Hiperürisemili KBH hastalarında KBH progresyonu ve KVH riski diğer KBH hastalarına göre daha yüksek olduğuna göre, hiperürisemili hastalarda KBH riski daha yüksek midir? Uzmanlar aşağıdaki üç hiperürisemi hastasına dikkat edilmesi gerektiğine inanıyor.

1 Asemptomatik hiperürisemi

Asemptomatik hiperürisemili kişilerin eklemlerinde, kan damarlarında veya böbreklerinde ürat kristalleri bulunabilir ve ilgili organlar "sessizce" hasar görür. DECT ile değerlendirilmeli ve böbrek fonksiyonunda önemli bir hasar oluşmadan hiperürisemiye müdahale edilmelidir veya KBH oluşumu önlenebilir.

2 Tekrarlayan ürik asit taşları

Ürik asit taşları lokal enflamasyona ve hasara neden olabilir ve ardından hastanın böbreğine veya idrar yoluna zarar vererek KBH'nin ilerlemesini hızlandırabilir. Bu tür hastalar için idrar pH'ı düşük olmalıdır ve sodyum bikarbonat gibi alkali ilaçlar almak idrarı alkalize edebilir ve ürik asit taşlarının tekrarlama riskini azaltabilir. Ek olarak, bazı insanlar genetik varyasyon veya diyet faktörleri nedeniyle çok fazla ürik asit üretecek ve ardından ürik asit taşları oluşacaktır. Bu nedenle bu tür hastaların yaşam tarzı ve aile öyküsü tam olarak anlaşılmalıdır.

3 İkincil hiperürisemi

Yağlı karaciğer, polikistik böbrek hastalığı ve bağırsak ürik asit atılımının engellenmesi serum ürik asit düzeylerinin yükselmesine neden olabilir. Örneğin, polikistik böbrek hastalığı artmış lokal ürik asit üretimine yol açabilir; bağırsak ürik asit atılımının engellenmesi ürik asit atılımını azaltacaktır. Diyet kontrolü ve ürat düşürücü ilaç kullanımı ürik asit düzeyini kontrol altına alabilse de tedavi nedeni ile hastalara her açıdan fayda sağlayabilir. Aynı zamanda bu tür kişilerde etiyoloji böbreklerle ilgili olabilir ve hiperürisemi böbreklere binen yükü daha da artıracaktır. Bu nedenle, doktorların özel dikkat göstermesi gerekir.

Genel olarak uzmanlar, KBH hastalarında ürik asit düzeyine dikkat edilmesi gerektiğine ve hiperürisemiye aktif müdahalenin KBH ve kardiyovasküler hastalık riskini azaltabileceğine inanmaktadır.

Referanslar:

1. Johnson RJ, Sanchez Lozada LG, Lanaspa MA, et al. Ürik Asit ve Kronik Böbrek Hastalığı: Yapılacak Daha Çok Şey. Kidney Int Rep. 2022 Aralık 5;8(2):229-239. eKoleksiyon 2023 Şubat

daha fazla bilgi için:ali.ma@wecistanche.com