DIGO Glomerüler Hastalık Kılavuzlarında ANCA ile ilişkili Nefrit Bölümü
Jul 13, 2023
2021'de KDIGO, immünoglobulin A (IgA) nefropatisi, vaskülit ve minimal değişiklik hastalığı gibi 12 glomerüler hastalığı kapsayan glomerüler hastalıklarla ilgili ilk kılavuzları yayınladı. Ancak kılavuzun yayımlanmasının üzerinden yaklaşık 2 yıl geçti ve bu süre zarfında glomerüler hastalık alanında birçok yeni gelişme oldu ancak bu gelişmelere kılavuzda yer verilmedi.
Böbrek hastalığına şifalı bitkiler için tıklayın
Haziran 2023'te, mevcut kanıtları değerlendirip klinik uygulamayı birleştirdikten sonra KDOQI uzmanları, KDIGO glomerüler hastalık kılavuzlarında yer alan her hastalık için ilgili yorumlarda ve önerilerde bulundu. Bu incelemeler sadece KDIGO kılavuzundaki rehberliği kapsamakla kalmaz, aynı zamanda bazı yeni içerikler de ekler. Ek olarak, gözden geçirme aynı zamanda mevcut klinik uygulamadaki sorunları da düzenler ve bunlara karşılık gelen çözümler önerir.
Bu makale, okuyucular için antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) ile ilişkili nefrit hakkındaki ilgili görüşleri elemektedir.
1. Giriş
ANCA ile ilişkili nefrit, granülomatöz polianjiti (GPA), mikroskobik polianjiti (MPA) ve eozinofilik granülomatöz polianjiti (EGPA) içeren bir klinik fenotiptir. Genellikle otoimmün nekrotik ve kresentik lezyonların histolojik özelliklerine sahip hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN) olarak ortaya çıkarlar. ANCA ile ilişkili nefrit için tedavi seçenekleri renal ve ekstrarenal vaskülitten etkilenir. EGPA'lı hastaların KDIGO kılavuzlarında yer almadığını belirtmekte fayda var, bu nedenle KDIGO kılavuzlarındaki ve bu makaledeki öneriler yalnızca GPA ve MPA'lı hastalar için geçerlidir. Bu öneriler beş alanda gruplandırılabilir: teşhis, risk tahmini, başlangıç tedavisi, idame tedavisi ve özel durumlar.
2. Teşhis
KDIGO yönergeleri şunları önermektedir:
①Hastanın klinik belirtileri küçük damar iltihabı ile uyumluysa ve miyeloperoksidaz (MPO) veya proteaz 3 (PR3) gibi ANCA küçük damar iltihabı göstergeleri pozitifse, böbrek biyopsisi/renal biyopsi raporu beklenmemeli ve Hasta, özellikle hızla kötüleşen hastalığı olan hastalarda, hemen immünosüpresif tedaviye başlamalıdır.
Uzman tavsiyesi:
Bu, ANCA ile ilişkili nefriti tedavi etmenin aciliyetini vurgulayan, 2021 KDIGO kılavuzlarından yeni bir öneridir. ANCA ile ilişkili nefrit sıklıkla RPGN olarak tezahür ettiğinden, günler veya haftalar içinde diyaliz gerektiren son dönem böbrek hastalığına ilerleyecektir. İmmünsüpresif tedaviye zamanında başlanabilirse, inflamasyon hızlı bir şekilde kontrol altına alınabilir, böbrek fonksiyonu korunabilir ve hatta hastanın böbrek fonksiyonu eski haline getirilebilir. Veriler, idame diyalizi alan ANCA ile ilişkili nefriti olan hastalarda, hastaların yüzde 50'den fazlasının böbrek fonksiyonlarını geri kazanabildiğini göstermiştir. Şu anda, PR3 ve MPO sınavları daha az erişilebilir ve daha az standardize edilmiştir. Yukarıdaki incelemeler ertelenirse, tanıyı doğrulamak için mümkün olan en kısa sürede böbrek biyopsisi önerilir.
KDIGO yönergeleri şunları önermektedir:
②Hastada ANCA ilişkili vaskülit varsa mesleki bilgi ve deneyime sahip bir tıp merkezinde tedavi edilmelidir.
Uzman tavsiyesi:
ANCA ile ilişkili vaskülitin tedavisinde uzmanlık ve deneyim kritik öneme sahiptir. Ancak hastalığın nadir görülmesi nedeniyle birçok hastanede mükemmel teşhis ve tedavi ekipmanları bulunmayabilir. Teşhis açısından sağlık kurumlarının BT, MR, böbrek biyopsisi ve akciğer biyopsisi yapabilecek kabiliyette olması gerekir. Tedavi açısından tıbbi kurumlarda diyaliz, plazma değişimi (bazı hastalar için gerekli), glukokortikoidler, siklofosfamid ve rituximab anti olması gerekir. Bunun yapılmaması vaskülitin tanı ve tedavisinde gecikmelere neden olabilir. Ek olarak, Amerika Birleşik Devletleri'nde vaskülit tedavisinde uzmanlaşmış çok az tedavi merkezi vardır, bu nedenle uzmanlar, hasta sevkini kolaylaştırmak için vaskülit için bir tedavi yolunun geliştirilmesini önermektedir.
3. Risk tahmini
KDIGO yönergeleri şunları önermektedir:
① ANCA kalıcı pozitif, yüksek seviyeler ve Fuyang yalnızca hastalığın tekrarlama riskini tahmin edebilir ve tedavi kararlarını yönlendirmek için kullanılmamalıdır.
Uzman tavsiyesi:
Bu noktaya katılıyorum. ANCA biyobelirteçleri ile klinik prognoz arasındaki ilişki çok karmaşıktır ve ANCA biyobelirteçleri, hastalık nüksünün tek güvenilir göstergesi değildir. Karar verme tedavisi, hastalık aktivitesini belirlemek için hastanın klinik durumuna ve diğer ilgili teşhislere atıfta bulunmalıdır. Tek merkezli bir çalışma, yüksek ANCA düzeylerinin böbrek hastalığının nüksetmesi ile ilişkili olduğunu bulmuştur; bir Japon çalışması, MPO Fuyang'ın nüks ile ilişkili olduğunu, ancak kalıcı pozitif ANCA'nın nüks ile ilişkili olmadığını buldu. Genel olarak, ANCA'nın tek başına izlenmesinin ANCA vasküliti/ilişkili nefrit için sınırlı rehberlik önemi vardır ve diğer biyobelirteçlerin ve klinik semptomların kapsamlı izlenmesi, hastalığın nüksetmesini tahmin edebilir.
4. İlk tedavi
KDIGO yönergeleri şunları önermektedir:
①Siklofosfamid/rituksimab ile kombine glukokortikoidler, yeni başlayan ANCA vasküliti/ilişkili nefrit için başlangıç tedavisi olarak kullanılır.
Uzman tavsiyesi:
Bu, en dikkate değer revizyonlardan biridir. Şu anda, glukokortikoidler ve siklofosfamid kombinasyonu en fazla kanıta sahiptir. Bu rejim, yüksek yanıt oranları ile ilişkilidir, ancak uzun süreli maruz kalma, kısırlık, enfeksiyon ve malignite dahil olmak üzere olumsuz olay riskini artırır. Ek olarak, oral ve intravenöz siklofosfamid arasında etkililik açısından anlamlı bir fark yoktu. Ayrıca rituksimab tekrarlayan veya PR3 ANCA pozitif hastalar için daha uygundur ve siklofosfamid şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalar için tercih edilir. Ancak American College of Rheumatology ANCA Guidelines Committee, rituksimabın ANCA ile ilişkili vaskülit tedavisinde siklofosfamidden daha etkili olduğuna inanmaktadır.
Son zamanlarda, C5a reseptör inhibitörü Avacopan, vaskülitte remisyonu indüklemek için bir yardımcı olarak onaylandı. Avacopan'ın siklofosfamid/rituximab ile kombine kortikosteroid rejimine eklenmesi önerilir. Çünkü yakın zamanda yayınlanan ADVOCATE çalışması, Avacopan'ın etkinliği azaltmadan glukokortikoidlerin dozunu azaltabildiğini ve ilgili yan etki riskini azaltabildiğini göstermektedir.
Ayrıca uzman, diğer tedavi seçeneklerini ayrıntılı olarak tamamlar.
For patients with vital organ/life-threatening active vasculitis and creatinine >5.7mg/dL ise plazmafereze ek olarak siklofosfamid ile kombine kortikosteroidler de tedavi edilmelidir. Bu popülasyon için birinci basamak idame tedavisi rituximab ve ikinci basamak azatiyoprindir.
Glomerüler filtrasyon hızında (GFR) hızlı düşüş ve kreatinin > 4.0 mg/dL olan hastalarda, siklofosfamid ile kombine glukokortikoidler ilk tedavi seçeneği olmalıdır ve siklofosfamid ile kombine rituximab da düşünülebilir.
KDIGO yönergeleri şunları önermektedir:
② Diyalizi bırakan ve ekstrarenal klinik bulgusu olmayan hastalarda immünsüpresif tedavi 3 ay sonra kesilmelidir.
Uzman tavsiyesi:
Yukarıdakilerle mutabık kalındı ve devam eden diyaliz hastaları için öneriler eklendi. Diyaliz tedavisine devam etmesi gereken ve ekstrarenal klinik bulgusu olmayan hastalarda immünsupresif tedavi 6 ay sonra kesilmelidir.
5. Bakım tedavisi
KDIGO yönergeleri şunları önermektedir:
① Remisyon sağlandıktan sonra, düşük doz glukokortikoidlerle kombine rituksimab veya azatiyoprin ile idame tedavisi uygulanır.
Uzman tavsiyesi:
Hastalar rituximab ile idame tedavisi alıyorsa, serum immünoglobulinleri her 6 ayda bir izlenmelidir; azatiyoprin ile idame tedavisi alıyorsa, hastaların miyelosupresyon riskini belirlemek için tiopurin metiltransferaz aktivitesi periyodik olarak izlenmelidir. Ayrıca cilt kanseri, tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testlerini izleyin.
KDIGO yönergeleri şunları önermektedir:
② Siklofosfamid indüksiyonundan sonra idame tedavisi için düşük doz glukokortikoidler veya rituksimab (tek ajan veya düşük doz glukokortikoidler ile kombine) ile kombine azatiyoprin kullanılmalıdır.
Uzman tavsiyesi:
PR3 ANCA-pozitif nükseden hastalarda rituksimabın profilaktik etkinliğinin azatiyoprinden daha iyi olduğunu gösteren çok sayıda çalışma olduğu ileri sürülmektedir.
KDIGO yönergeleri şunları önermektedir:
③Rituksimabın optimal süresi henüz net değil, ancak şimdiye kadar yapılan çalışmalar, remisyondan sonra 18 ay boyunca devam eden rituksimabın etkinliğini değerlendirdi.
Uzman tavsiyesi:
Şu anda, diğer kılavuzlar rituximab idame tedavisi süresinin > 2 yıl (24 ay) olmasını önermektedir ve araştırmalar, > 46 ay tedavi süresinin hastalarda nüks riskini azaltabileceğini göstermiştir. Rituksimab ile uzun süreli tedavi, nüks riski yüksek olan hastalarda faydalı olabilir.
KDIGO yönergeleri şunları önermektedir:
④ Hasta nüks ederse ve yaşamı veya hayati organları tehlikeye atarsa, tedavi için rituximab kullanmak en iyisidir.
Uzman tavsiyesi:
Rituximab, tekrarlayan hastalığın tedavisinde siklofosfamidden üstündür. Ancak nüksler arasındaki aralık kısaysa (rituximab ile remisyondan sonra 6 aydan az), siklofosfamid veya mikofenolat mofetil (MMF) kullanılabilir.
6. Özel durumlar
KDIGO yönergeleri şunları önermektedir:
① Dirençli ANCA ile ilişkili vaskülit/nefrit için glukokortikoidler eklenebilir; siklofosfamid indüksiyonu kullanılmışsa, rituksimab eklenebilir ve bunun tersi de geçerlidir. Ayrıca plazma değişimi de düşünülebilir.
Uzman tavsiyesi:
Dirençli hastalar için, ilk tanı, uyum ve hastanın diğer vaskülitlere sahip olup olmadığı ve ayrıca ilaçların ve malignitenin etkisi yeniden değerlendirilmelidir. Ayrıca, ANCA'yı nötralize eden intravenöz immünoglobulin, dirençli ANCA ile ilişkili vaskülit/nefrit için adjuvan tedavi olarak kullanılabilir.
KDIGO yönergeleri şunları önermektedir:
②Hasta ancak 6 aydan büyük veya eşit tam remisyondan sonra böbrek nakli alabilir. Pozitif bir ANCA, böbrek naklini ertelemek için bir sebep değildir.
Uzman tavsiyesi:
Uzmanlar böbrek dışı semptomları olan hastaların da çok önemli olduğuna inanıyor. Hastanın ekstrarenal remisyonundan sonra 12 aya kadar böbrek naklinin ertelenmesi önerilir. Ek olarak, mevcut kanıtlar ANCA pozitifliğinin böbrek naklini geciktirmek için bir neden olmadığını öne sürse de, bazı meta-analizler, nakil sırasında ANCA pozitif hastaların ANCA negatif olanlara göre daha yüksek nüks oranına sahip olduğunu göstermiştir. Bu nedenle doktorlar bu tür kişilerin tekrarlamalarına odaklanmalı ve zamanında müdahale etmelidir.
Cistanche böbrek hastalığını nasıl tedavi eder?
Cistanche, böbrek hastalığı da dahil olmak üzere çeşitli sağlık durumlarını tedavi etmek için yüzyıllardır kullanılan geleneksel bir Çin bitkisel ilacıdır. Çin ve Moğolistan çöllerine özgü bir bitki olan Cistanche Deserticola'nın kurutulmuş saplarından elde edilir. Cistanche'nin ana aktif bileşenleri, böbrek sağlığı üzerinde yararlı etkileri olduğu tespit edilen feniletanoid glikozitler, ekinakozit ve akteoziddir.
Böbrek hastalığı olarak da bilinen böbrek hastalığı, böbreklerin düzgün çalışmadığı bir durumu ifade eder. Bu, vücutta atık ürünlerin ve toksinlerin birikmesine neden olarak çeşitli semptomlara ve komplikasyonlara yol açabilir. Cistanche, çeşitli mekanizmalar yoluyla böbrek hastalığının tedavisine yardımcı olabilir.
İlk olarak, cistanche'nin idrar söktürücü özelliklere sahip olduğu, yani idrar üretimini artırabileceği ve atık ürünlerin vücuttan atılmasına yardımcı olabileceği bulunmuştur. Bu, böbrekler üzerindeki yükü hafifletmeye ve toksinlerin birikmesini önlemeye yardımcı olabilir. Diürezi teşvik ederek, cistanche ayrıca böbrek hastalığının yaygın bir komplikasyonu olan yüksek tansiyonu düşürmeye yardımcı olabilir.
Ayrıca cistanche'nin antioksidan etkileri olduğu gösterilmiştir. Serbest radikallerin üretimi ile vücudun antioksidan savunması arasındaki dengesizliğin neden olduğu oksidatif stres, böbrek hastalığının ilerlemesinde önemli bir rol oynar. ies, serbest radikalleri nötralize etmeye ve Oksidatif stresi azaltmaya yardımcı olarak böbrekleri hasardan korur. Cistanche'de bulunan feniletanoid glikozitler, serbest radikalleri temizlemede ve lipid peroksidasyonunu inhibe etmede özellikle etkili olmuştur.
Ek olarak, cistanche'nin anti-inflamatuar etkileri olduğu bulunmuştur. Enflamasyon, böbrek hastalığının gelişmesinde ve ilerlemesinde başka bir anahtar faktördür. Cistanche'nin anti-enflamatuar özellikleri, pro-inflamatuar sitokinlerin üretimini azaltmaya yardımcı olur ve zorunlu inflamasyon yollarının aktivasyonunu engeller, böylece böbreklerdeki inflamasyonu hafifletir.
Ayrıca cistanche'nin immünomodülatör etkileri olduğu gösterilmiştir. Böbrek hastalığında, bağışıklık sistemi düzensizleşerek aşırı iltihaplanma ve doku hasarına yol açabilir. Cistanche, T hücreleri ve makrofajlar gibi bağışıklık hücrelerinin üretimini ve aktivitesini modüle ederek bağışıklık tepkisini düzenlemeye yardımcı olur. Bu bağışıklık düzenlemesi iltihabı azaltmaya ve böbreklerin daha fazla zarar görmesini önlemeye yardımcı olur.
Ayrıca, cistanche'nin böbrek tüplerinin hücrelerle yenilenmesini teşvik ederek böbrek fonksiyonunu iyileştirdiği bulunmuştur. Renal tübüler epitel hücreleri, atık ürünlerin ve elektrolitlerin filtrasyonunda ve yeniden emilmesinde çok önemli bir rol oynar. Böbrek hastalığında, bu hücreler hasar görebilir ve bu da böbrek fonksiyonlarının zarar görmesine yol açar. Cistanche'nin bu hücrelerin yenilenmesini teşvik etme yeteneği, uygun böbrek fonksiyonunun geri kazanılmasına ve genel böbrek sağlığının iyileştirilmesine yardımcı olur.
Böbrekler üzerindeki bu direkt etkilerine ek olarak, sistanjenin vücuttaki diğer organ ve sistemler üzerinde de faydalı etkileri olduğu tespit edilmiştir. Sağlığa bu bütüncül yaklaşım, böbrek hastalığında özellikle önemlidir, çünkü durum genellikle birden çok organı ve sistemi etkiler. Che'nin genellikle böbrek hastalığından etkilenen karaciğer, kalp ve kan damarları üzerinde koruyucu etkileri olduğu gösterilmiştir. Bu organların sağlığını iyileştirerek, cistanche genel böbrek fonksiyonunu iyileştirmeye ve daha fazla komplikasyonu önlemeye yardımcı olur.
Sonuç olarak cistanche, yüzyıllardır böbrek hastalığını tedavi etmek için kullanılan geleneksel bir Çin bitkisel ilacıdır. Aktif bileşenleri, böbrek fonksiyonunu iyileştirmeye ve böbrekleri daha fazla hasardan korumaya yardımcı olan idrar söktürücü, antioksidan, antienflamatuar, immünomodülatör ve rejeneratif etkilere sahiptir. , cistanche'nin diğer organlar ve sistemler üzerinde yararlı etkileri vardır, bu da onu böbrek hastalığının tedavisinde bütüncül bir yaklaşım haline getirir.
Referanslar:
1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D ve ark. Glomerüler Hastalıkların Yönetimi için 2021 KDIGO Klinik Uygulama Kılavuzuna ilişkin KDOQI ABD Yorumu. Ben J Böbrek Dis. 2023 9 Haz:S0272-6386(23)00591-7 .
