Soyut

Von Hippel-Lindau (VHL) hastalığı, multisistemik vasküler neoplastik bozukluk ile karakterize karmaşık bir genetik sendromdur. Etkilenen popülasyon, esas olarak merkezi sinir sistemi, adrenal bezler, pankreas ve böbrekleri içeren tümörler geliştirme eğilimindedir. Von Hippel-Lindau (VHL) sendromu öyküsü olan, yakın zamanda teşhis edilmiş 25- yaşındaki bir kadın hastada beyin sapına baskı yapan serebellar kitlenin rezeksiyonu için anestezi yönetimini açıklıyoruz. Serebellar tümör rezeksiyonu için komplikasyonsuz bir oksipital kraniyektomi total intravenöz anestezi altında yapıldı. Hasta postoperatif beşinci günde evine taburcu edildi. Bu vaka, beyin sapına bası yapan bir lezyonun acilen ele alınması gereken bir durumu ve bu prosedür için kullanılan farmakolojik nöroprotektif tekniği göstermektedir.

İlgili araştırmalara göre,cistancheyüzyıllardır çeşitli hastalıkları tedavi etmek için kullanılan geleneksel bir Çin bitkisidir. sahip olduğu bilimsel olarak kanıtlanmıştır.antienflamatuvar, yaşlanma karşıtı, Veantioksidanözellikler. Araştırmalar, cistanche'nin ağrılı hastalarda faydalı olduğunu göstermiştir.böbrek hastalığı. Cistanche'nin aktif bileşenlerinin iltihaplanmayı azalttığı bilinmektedir,böbrek fonksiyonunu iyileştirmekve bozulmuş böbrek hücrelerini geri yükleyin. Bu nedenle, bir böbrek hastalığı tedavi planına sisteni entegre etmek, hastalara durumlarını yönetmede büyük faydalar sağlayabilir. Cistanche proteinüriyi azaltmaya yardımcı olur, BUN ve kreatinin düzeylerini düşürür ve daha fazla böbrek hasarı riskini azaltır. Ayrıca cistanche, böbrek hastalığı olan hastalar için tehlikeli olabilecek kolesterol ve trigliserit düzeylerini düşürmeye de yardımcı olur.

Böbrek Hastalığı İçin Cistanche Nereden Alabilirim Tıklayın

Daha fazla bilgi için:

david.deng@wecistanche.com WhatsApp:86 13632399501

Cistanche'nin antioksidan ve yaşlanma karşıtı özellikleri, böbrekleri oksidasyondan ve serbest radikallerin neden olduğu hasarlardan korumaya yardımcı olur. Bu, böbrek sağlığını iyileştirir ve komplikasyon geliştirme risklerini azaltır. Cistanche ayrıca böbrek enfeksiyonlarıyla mücadelede ve böbrek sağlığını geliştirmede gerekli olan bağışıklık sistemini güçlendirmeye yardımcı olur. Geleneksel Çin bitkisel tıbbı ile modern Batı tıbbını birleştirerek, böbrek hastalığından muzdarip olanlar, durumu tedavi etmek ve yaşam kalitelerini iyileştirmek için daha kapsamlı bir yaklaşıma sahip olabilirler. Cistanche bir tedavi planının parçası olarak kullanılmalıdır, ancak geleneksel tıbbi tedavilere bir alternatif olarak kullanılmamalıdır.

Kategoriler:Anesteziyoloji, Genetik, Nöroşirürji

anahtar kelimeler:beyin sapı sıkışması, von Hippel-Lindau sendromu, nöromonitoring, serebellar hemanjiyoblastom, anestezi yönetimi

giriiş

Von Hippel-Lindau [1] adlı multiorgan, otozomal dominant, kalıtsal neoplastik sendrom ilk olarak 1925 yılında İsveçli doktor Arvid Vilhelm Lindau tarafından serebellar kistlerin patogenezi ve retinal anjiyomatozis ile ilişkisi üzerine yaptığı çalışmalarda tanımlanmıştır [2]. Üç yıl sonra, anjiyoblastoma terimi literatüre Drs tarafından girmiştir. Cushing ve Bailey [3]. Bozukluk başlangıçta Lindau hastalığı olarak adlandırıldı ve Amerika Birleşik Devletleri'nde Dr. Cushing'in "Beyincik ve retina hemanjiyomları (Lindau hastalığı): bir vaka raporuyla [4]" başlıklı yayınını takiben kabul edildi.

Sendrom, kromozom 3'ün (3p25-26) [5-6] kısa kolunda bulunan tümör baskılayıcı gen VHL'de gözlenen bir germ hattı mutasyonu nedeniyle oluşur. Yaklaşık olarak 36,000 canlı doğumda bir insidans sunduğundan [7] ve 65 yaşında gözlemlenen penetrans yüzde 90'ın üzerinde olduğundan, nadir sayılmaz [8]. Yukarıda açıklanan mutasyon, etkilenen popülasyonu merkezi sinir sisteminde (CNS) ve iç organlarda lezyonlar geliştirmeye yatkın hale getirir [1]. MSS'de en sık gözlenen lezyonlar retinal hemanjiyoblastomlar, endolenfatik kese tümörleri ve kraniyospinal hemanjiyoblastomlardır (serebellum, beyin sapı, omurilik, lumbosakral sinir kökleri ve supratentoriyal), visseral lezyonlar ise genellikle renal hücreli karsinomlar ve kistler, feokromositomalar, pankreatik tümör veya kist ve ependimal kistadenom [9-10].

Kalıtsal (ailesel) VHL, etkilenen hastaların yüzde 80'ine tekabül ederken, VHL vakalarının yüzde 20'si yeni ve sporadik mutasyonlarla ilişkilidir [1]. Yaşamın ikinci on yılında ortaya çıkan semptomlar, sendromun erken belirtileri olarak kabul edilir ve bu popülasyonun yaklaşık yüzde 50'si ilk sunumda klinik belirtiler gösterir [1]. VHL'nin en tipik başlangıç ​​semptomu serebellar hemanjiyoblastomlarla ilişkilidir [11]. VHL sendromlu hastaların ortalama yaşam süresi erkekler için 59.4 yıl ve kadınlar için 48.4 yıldır [12]. Merkezi sinir sisteminin renal hücreli karsinomları ve hemanjiyoblastomları ile ilişkili komplikasyonlar başlıca ölüm nedenleridir [8-13].

VHL sendromunun tanısı genellikle, pozitif bir VHL hastalığı aile öyküsü ve VHL ile ilişkili en az bir tümörün varlığı gibi klinik unsurlar üzerine kurulur [1]. Hastalık, etkilenen hastalarda gözlenen genotip-fenotip özelliklerini ayırt etmek için buna göre tipler ve alt tipler halinde sınıflandırılır [1]. Tip 1 ve 2 olarak ilk sınıflandırma, bir feokromositoma geliştirme riskine (artmış veya azalmış) dayanmaktadır [14]. Tip 1'de feokromositoma gelişme riski azalırken, retinal ve CNS hemanjiyoblastomları, renal hücreli karsinomlar, pankreatik kistler ve nöroendokrin tümörler diğer yaygın klinik bulgulardır [1-14]. Ayrıca, tip 2 feokromositoma gelişme riskini artırır ve alt türleri renal hücreli karsinom gelişme riski ile ilişkilidir [1-14]. Alt tip 2A, düşük bir böbrek hücreli karsinom riski sunar, 2B, yüksek bir renal hücreli karsinom riski gösterirken, alt tip 2C, başka herhangi bir tümör olmadan yalnızca feokromositoma sunar [1-14]. Durum teşhis edildikten sonra, multidisipliner bakımı güçlendirici tarama kılavuzları, bozukluğun klinik özelliklerinin erken saptanmasına ve sonuç olarak morbidite ve mortalite oranlarının azalmasına yol açacaktır [15].

Bu sendromda en sık gözlenen tümör, etkilenen tüm bireylerin yüzde 60- 80 oranında mevcut olan CNS'nin hemanjiyoblastomasıdır [16]. Hemanjiyoblastlar, bu hastalıkta gözlenen CNS hemanjiyoblastomlarının muhtemel orijinidir [17]. CNS hemanjiyoblastom tespiti için tercih edilen görüntüleme çalışması, intravenöz kontrast uygulamasını takiben manyetik rezonans görüntülemedir [18]. Histolojik olarak iyi huylu olmasına rağmen, MSS'nin sessiz olmayan alanlarındaki bası ve perilezyonel ödem nedeniyle önemli morbidite meydana gelebilir [5]. Hemanjiyoblastomlar CNS'nin herhangi bir bölümünde görünebilse de, en sık olarak omurilik, serebellum ve beyin sapında görülürler ve tümörün boyutu ve yeri, her hastada fark edilen klinik özelliklerden sorumludur [5]. Hemanjiyoblastoma davranışı, karakteristik olarak bir sıçramalı büyüme paterni olarak tanımlanan tümöral hibernasyon ile değişen hızlı genişleme ile öngörülemezdir [19]. Bu nedenle, geleneksel olarak küratif olarak kabul edilen cerrahi yaklaşım, hastalar semptomatik hale gelinceye kadar ertelenir [20].

Dava sunumu

Bu makale serebellumda yerleşimli hacimli posterior fossa kistik lezyonu olan bir hastanın başarılı anestezik yönetimini anlatmaktadır. Hasta 25-yasında bir kadındı (69 kg; 160 cm; VKİ 26.95), yakın zamanda (altı ay önce) teşhis konulan von Hippel-Lindau (VHL) sendromu öyküsüyle, hastaneye başvurdu. acil servise (AS) son beş gündür bulantı, kusma, bulanık görme ve ayaklarında dengesizliğe yol açan dengesizlik şikayeti ile başvurdu. Kafanın bilgisayarlı tomografisinde bir serebellar kistik tümör ortaya çıktı (Şekil 1) ve yatışın ardından yapılan bir beyin MRG, kitle etkisi ve dördüncü ventrikül ile dorsal beyin sapının sıkışması ile ilişkili bir katı güçlendirici bileşene sahip 6 mm'lik bir tümör gösterdi (Şekiller 2-3 ). Hastanın babasında VHL hastalığı vardı ve acil servise bu ziyaretten 12 ay önce böbrek kanseri komplikasyonları nedeniyle ölmüştü. Daha önceki ameliyatları ve hastaneye yatışları reddetti. Hasta, beyin cerrahisi bölümü tarafından yönetilen çok uzmanlıklı değerlendirme ile nörolojik yoğun bakım ünitesine (NICU) kabul edildi. VHL hastalığının retinal hemanjiyoblastom veya feokromositoma gibi diğer yaygın belirtilerini ekarte etmek için oftalmoloji ve endokrinolojiye danışıldı. Kapsamlı laboratuvar çalışmaları ve görüntüleme çalışmaları yapıldı. Eşlik eden başka bir lezyon gözlenmedi ve serebellar kistik kitle rezeksiyonu için oksipital kranyektomi planlandı. Tümörün vasküler doğası nedeniyle, tiplendirmek ve taramak için daha önce kan transfüzyonu onayı alındı ​​ve iki ünite paketlenmiş kırmızı kan hücresi (pRBC) ve iki ünite taze donmuş plazma (TDP) için çapraz karşılaştırma talep edildi. Bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra hasta ana ameliyathane alanına transfer edildi.

Standart American Society of Anesthesiologists monitorizasyonunun yerleştirilmesinin ardından preoksijenasyon başlatıldı. İndüksiyon öncesi vital bulguları normal sınırlardaydı. Genel endotrakeal anestezi yüzde 1 lidokain (1 mg/kg), fentanil (1 µg/kg), propofol (3 mg/kg) ve süksinilkolin (1 mg/kg) verilerek indüklendi. Direkt laringoskopi ile Cormack-Lehane derece I görünümü [21] gösteren güvenli bir hava yolu oluşturuldu, ardından ısırma bloğu yerleştirildi. Cerrahi-anestezi planı, nörofizyoloji ekibi tarafından yürütülen somatosensoriyel uyarılmış potansiyelleri (SSEP) ve motor uyarılmış potansiyelleri (MEP) içeriyordu. Nöromonitörizasyon planı, nöromüsküler blok ajanını (depolarizan) ve anestezi idamesini (total intravenöz anestezi) belirledi. Endotrakeal entübasyondan sonra, bir radyal arter hattı yerleştirildi, ardından kan örneği analizi (temel arteriyel kan gazı ve tromboelastografi) yapıldı. Anestezi idamesi propofol (50-80 µg/kg/dk) ve remifentanil (0.08-0,1 µg/kg/dk) infüzyonları ile sağlandı. Kafa tutucu (Mayfield) yerleşimi, yüzde 0,5 (toplam 15 mililitre) üç noktalı ropivakain enjeksiyonundan sonra gerçekleşti. Hasta dikkatli bir şekilde yüzüstü pozisyona getirildi ve serebellar kitle rezeksiyonu için sorunsuz bir oksipital kraniyektomi başarıyla gerçekleştirildi. Beyin cerrahının isteği üzerine 10 dakikada intravenöz mannitol uygulandı (0.5 mg/kg). Hasta, vaka boyunca 1,5 L normal salin aldı. İdrar çıkışı 800 ml idi. Tahmini kan kaybı 500 ml idi. Her iki nöromonitörizasyon modalitesi de vaka boyunca belirgin değildi. İşlem sonunda hasta ekstübe edildi ve intravenöz hidromorfon 0,5 mg ile ağrı kontrolü sağlandı. Remifentanil kaynaklı hiperaljeziyi önlemek için deksmedetomidin 1 µg/kg (10 dakikalık infüzyon) uygulandı. Daha sonra hasta, sonraki 24 saat boyunca kaldığı NSICU'ya transfer edildi. Kısa bir süre sonra, yere taşındı ve ameliyat sonrası beşinci günde taburcu edildi.

Tartışma

Yüksek kafa içi basıncı (ICP) olan hastaların anestezi yönetimi her zaman zordur. Serebral perfüzyon basıncının (CPP) ortalama arter basıncı (MAP) eksi ICP (CPP=MAP - ICP) olduğu iyi bilinmektedir [22]. Burada açıklanan senaryo, posterior fossada lokalize olan yüksek basınç nedeniyle daha da karmaşıktır. Dördüncü ventrikül üzerindeki kütle etkisi ve beyin sapı sıkışması dikkate alınması gereken önemli radyolojik noktalardır. Vakadan sorumlu anesteziste, anestezi planının, ICP'de azalma ve CPP'de yükselme ile birlikte serebral kan akışının azalmasını teşvik edebilecek farmakolojik bir yaklaşımı tasarlaması gerektiği konusunda güvence verirler. Radyoloji tarafından sağlanan bir başka kritik bilgi de lezyon çevresindeki ödemin varlığıdır. Yüzde 20 (0.{6}} g/kg) mannitol gibi güçlü bir ozmotik diüretiğin intravenöz uygulamasının alt tentoryal basıncın hafifletilmesinde son derece değerli olacağını düşündürmektedir. Aynı zamanda kitle etkisini ve kompresyonunu azaltarak beyin sapı perfüzyonunun optimizasyonunu teşvik eder [23].

Ameliyat sırasında sürekli intravenöz infüzyon yoluyla propofol uygulamasının nöroprotektif özellikleri, tip A gama-aminobutirik asit (GABA) reseptörünün aktivasyonunu, bunun sonucunda klorür kanallarının açılmasını ve nöronal hiperpolarizasyonu teşvik eder ve CNS'yi oksidatif strese karşı korur [24]. Metabolik talepteki bu düşüş, nöronal veya glial hipoksik-iskemik sonuçlar olmaksızın azalan serebral kan akışı (CBF) ile önemli ölçüde ilişkilidir. Bu, antiemetik özelliklere sahip kısa etkili bir anestezik ajan olduğundan, vakanın sonunda ekstübasyon beklenir. Ek olarak, ilaç sadece intraoperatif olarak uygulandığında propofol infüzyon sendromu riski azalır [25].

Remifentanil, fentanil ve sufentanil gibi diğer opioidlerle karşılaştırıldığında, ekstübasyondan sonra hemen nörolojik fizik muayeneyi destekleyen, hızlı anestezik çıkışı sağlamaktan sorumlu ultra kısa etkili bir opioiddir [26]. Remifentanil, kanda ve dokularda bulunan spesifik olmayan esterazlar tarafından hızlı bir şekilde metabolize edilir ve CNS'nin karbondioksit varyasyonlarına yanıt vermesini bozamaz [26]. Remifentanil ve propofol arasındaki ilişki, serebral kan akış hızını etkilemez ve olumsuz durumlarda bile olağanüstü nöro koruma sağlayan CBF otoregülasyonunu korur. Remifentanil uygulamasının bir dezavantajı, postoperatif opioid kaynaklı hiperaljezi riskinin artmasıdır. Literatür, deksmedetomidinin (10 dakikalık infüzyonda 1 µg/kg) intravenöz uygulamasıyla etkili bir şekilde önlenmesini tanımlamıştır [27].

Tıp literatürü, total intravenöz anestezinin (TIVA), beyin cerrahisi prosedürleri sırasında uçucu maddelerin uygulanmasına kıyasla CBF'nin azalması ve sonuç olarak ICP'nin azalması nedeniyle CPP'nin iyileştirilmesindeki faydalarını geniş ölçüde önermiştir [28].

CNS'nin önemli bölümleri intraoperatif yaralanma riski altında olduğunda, ameliyat sırasında nörofizyolojik izleme çok önemlidir. Anestezinin derinliğinden etkilenebilir ve bu istenmeyen intraoperatif olaydan kaçınmak için anestezistler ile nörofizyoloji arasında kapalı döngü bir iletişim çok önemlidir. Duyarlılık ve motor fonksiyonla ilgili kraniyal sinirler ve inen ve çıkan yollar gibi nöral yapıların doğru tanımlanması, morbiditenin azalmasıyla doğrudan ilişkilidir [29].

Sonuçlar

VHL sendromu, CNS'deki iyi huylu tümörlerle bağlantılı olmasına rağmen, bu hemanjiyoblastomlar, konumları ve öngörülemeyen büyümeleri nedeniyle potansiyel olarak nörolojik yıkıcı bir durum taşıyabilir. Cerrahi yaklaşım semptomatik popülasyon için ayrıldığından, anestezi uzmanı her zaman kapsamlı nörofarmakolojik anlayış gerektiren, bozulmuş nörofizyolojisi olan bir hastayla karşılaşacaktır. Nöroprotektif teknikler, morbidite ve mortalite oranlarını azaltarak hastaya büyük fayda sağlayacaktır. Hastalığın karmaşıklığı ve yaşamı tehdit edici özellikleri nedeniyle çok uzmanlıklı düşünme teşvik edilmektedir. Dengeli genel anesteziye kıyasla bu CNS lezyonlarının anestezi yönetiminin TIVA'dan fayda sağlayacağını kuvvetle öneriyoruz. Propofol ve remifentanil birlikteliğinin yararı, bu ilaçların risklerinden ve yan etkilerinden daha fazladır.

Ek Bilgiler

Açıklamalar

İnsan denekler:Onay, bu çalışmadaki tüm katılımcılar tarafından alındı ​​veya feragat edildi.

Çıkar çatışmaları:ICMJE tek tip açıklama formuna uygun olarak, tüm yazarlar aşağıdakileri beyan eder:

Ödeme/hizmet bilgileri:Tüm yazarlar, gönderilen çalışma için herhangi bir kuruluştan mali destek alınmadığını beyan etmişlerdir.

Mali ilişkiler:Tüm yazarlar, sunulan eserle ilgisi olabilecek herhangi bir kuruluşla şu anda veya son üç yıl içinde herhangi bir mali ilişkisinin olmadığını beyan etmiştir.

Diğer ilişkiler:Tüm yazarlar, gönderilen çalışmayı etkilemiş gibi görünebilecek başka hiçbir ilişki veya faaliyet olmadığını beyan etmişlerdir.

Referanslar

1. Varshney N, Kebede AA, Owusu-Dapaah H, Lather J, Kaushik M, Bhullar JS: Von Hippel-Lindau sendromunun gözden geçirilmesi. J Böbrek Kanseri VHL. 2017, 4:20-9.

2. Huntoon K, Oldfield EH, Lonser RR: Dr. Arvid Lindau ve von Hippel-Lindau hastalığının keşfi. J Beyin cerrahı. 2015, 123:1093-7.

3. Cushing H, Bailey P, Thomas CC, ve ark.: Beynin kan damarlarından kaynaklanan tümörler: anjiyomatöz malformasyonlar ve hemanjiyoblastomlar. JAMA. 1930, 1212.

4. Cushing H, Bailey P: Beyincik ve retina hemanjiyomları (Lindau Hastalığı). Bir vaka raporu ile. Trans Am Oftalmol Soc. 1928, 26:182-202.

5. Lonser RR, Glenn GM, McClellan Walther, Chew EY, Libutti SK, Marston Linehan WM, Oldfield EH: von Hippel-Lindau hastalığı. Lancet. 2003, 361:2059-67.

6. Knudson AG Jr: İnsan kanserinin genetiği. Annu Rev Genet. 1986, 20:231-51.

7. Neumann HP, Wiestler OD: Von Hippel-Lindau sendromunun özelliklerinin kümelenmesi: karmaşık bir genetik lokus için kanıt. Lancet. 1991, 337:1052-4.

8. Maher ER, Yates JR, Harries R, Benjamin C, Harris R, Moore AT, Ferguson-Smith MA: Von Hippel-Lindau hastalığının klinik özellikleri ve doğal öyküsü. QJ Med. 1990, 77:1151-63.

9. Friedrich CA: Von Hippel-Lindau sendromu. Pleomorfik bir durum. Kanser. 1999, 6:2478-82.

10. Maher ER, Kaelin WG Jr: von Hippel-Lindau hastalığı. Tıp (Baltimore). 1997, 76:381-91.

11. Poulsen ML, Budtz-Jørgensen E, Bisgaard ML: Von Hippel-Lindau hastalığında (NHL) sürveyans. Clin Genet. 2010, 77:49-59.

12. Wilding A, Ingham SL, Lalloo F, Clancy T, Huson SM, Moran A, Evans DG: Hastalıklara predispozan kalıtsal kanserde yaşam beklentisi: gözlemsel bir çalışma. J Med Genet. 2012, 49:264-9.

13. Maddock IR, Moran A, Maher ER, ve diğ.: Von Hippel-Lindau hastalığı için bir genetik kayıt. J Med Genet. 1996, 33:120-7.

14. Maher ER, Neumann HP, Richard S: von Hippel-Lindau hastalığı: klinik ve bilimsel bir inceleme. Eur J Hum Genet. 2011, 19:617-23.

15. Stéphane Richard, Joyce Graff, Jan Lindau, Resche F: Von Hippel-Lindau hastalığı. Lancet. 2004, 363:1231-4.

16. Wanebo JE, Lonser RR, Glenn GM, Oldfield EH: Von Hippel-Lindau hastalığı olan hastalarda merkezi sinir sisteminin hemanjiyoblastomlarının doğal öyküsü. J Beyin cerrahı. 2003, 98:82-94.

17. Park DM, Zhuang Z, Chen L, ve diğ.: von Hippel-Lindau hastalığı ile ilişkili hemanjiyoblastomalar, embriyolojik multipotent hücrelerden türetilmiştir. PLoS Med. 2007, 4:e60.

18. Butman JA, Linehan WM, Lonser RR: Von Hippel-Lindau hastalığının nörolojik belirtileri. JAMA. 2008, 300:1334-42.

19. Wind JJ, Lonser RR: Von Hippel-Lindau hastalığı ile ilişkili CNS lezyonlarının yönetimi. Uzman Rev Neurother. 2011, 11:1433-41.

20. Lonser RR, Butman JA, Huntoon K, ve diğ.: Von Hippel-Lindau hastalığında merkezi sinir sistemi hemanjiyoblastomlarının prospektif doğal tarih çalışması. J Beyin cerrahı. 2014, 120:1055-62.

21. Cormack RS: Cormack-Lehane sınıflandırması yeniden gözden geçirildi. Br J Anaesth. 2010, 105:867-8.

22. Robertson CS: Travmatik beyin hasarından sonra serebral perfüzyon basıncının yönetimi. anesteziyoloji. 2001, 95:1513-7.

23. Koenig MA: Beyin ödemi ve artmış kafa içi basıncı. Süreklilik (Minneap Minn). 2018, 24:1588- 602.

24. Fan W, Zhu X, Wu L, ve diğ.: Propofol: nöroprotektif etkilere sahip bir anestetik. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015, 19:1520-9.

25. Kam PC, Cardone D: Propofol infüzyon sendromu. Anestezi. 2007, 62:690-701.

26. Lagace A, Karslı C, Luginbuehl I, Bissonnette B: Propofol ile anestezi uygulanan çocuklarda remifentanilin serebral kan akış hızı üzerindeki etkisi. Çocuk Anestezi. 2004, 14:861-5.

27. Lee C, Kim YD, Kim JN: Deksmedetomidinin yüksek doz remifentanilin neden olduğu hiperaljezi üzerindeki antihiperaljezik etkileri. Korece J Anesteziol. 2013, 64:301-7.

28. Cole CD, Gottfried ON, Gupta DK, Couldwell WT: Total intravenöz anestezi: intrakranial cerrahi için avantajlar. beyin cerrahisi 2007, 61:369-77; tartışma 377-8.

29. Klingler JH, Gläsker S, Bausch B, ve diğ.: Hemanjiyoblastoma ve von Hippel-Lindau hastalığı: genetik arka plan, hastalık spektrumu ve beyin cerrahisi tedavisi. Childs Sinir Sist. 2020, 36:2537-52.

Daha fazla bilgi için: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501