Prematüre Bebeklerde Patent Ductus Arteriosus ile İlgili NIRS ile Ölçülen Beyin ve Böbrek Oksijenasyonu: Prospektif Bir Gözlem Çalışması
Feb 23, 2022
Arka fonDört günlük erken doğmuş bebeklerde patent duktus arteriozus (PDA) prevalans oranları 30 ila 37. gebelik haftaları arasında doğan bebeklerde yaklaşık yüzde 10, 25 ila 28. 24. gebelik haftasında doğanlar [1]. PDA'nın varlığı, hemodinamik olarak önemli PDA (hsPDA) olarak da bilinen ve pulmoner hiperperfüzyona ve sistemik hipoperfüzyona yol açan duktal çalma fenomeni ile sonuçlanabilir. Te duktal çalma fenomeni serebral veböbrek bölgesel kan akışı ve pulmoner ve intraventriküler kanama (IVH), nekrotizan enterokolit (NEC), akutböbrek hasarı,bronkopulmoner displazi (BPD) ve ölüm [2-6].
Yatak başında duktus arteriozus (DA) açıklığının teşhisi için noninvaziv ve nispeten basit bir yöntem olan ekokardiyografi, yenidoğan popülasyonunda yaygın olarak kullanılmaktadır. Kan akışı Doppler ile anatomik DA özelliklerini (duktal boyut ve sol atriyum/aort kök oranı (LA/Ao)) ve hemodinamik etkileri (şant yönü ve boyutu) ele alabilir. Ancak ekokardiyografi deneyim ve özel eğitim gerektirir ve çoğu zaman pediatrik kardiyologlar tarafından zamanında yapılamaz.
Çok önemli bir faktör olan PDA'nın hemodinamik önemi, gestasyonel ve kronolojik yaş ve diğer olası katkılar göz önünde bulundurularak yorumlanmalıdır; ancak hsPDA'nın en uygun tespit yöntemi ve hatta tanımı konusundaki tartışmalar halen devam etmektedir [7]. Daha da önemlisi, prematüre bebeklerin en savunmasız organlarında, yani beyinde, hsPDA'nın bölgesel kan akışını nasıl etkilediği şu anda bilinmemektedir.böbrekler, ve bağırsak ve mevcut klinik araştırmalar tartışmalıdır.
Yakın kızılötesi spektroskopisi (NIRS), bölgesel doku oksijen satürasyonu (rSpO2) ve bölgesel organ perfüzyonu hakkında dolaylı olarak bilgi ile ilgili sürekli ve gerçek zamanlı bilgi sağlayabilen, invazif olmayan bir klinik araçtır. Biyolojik dokuların (kemik, deri ve yumuşak doku) nispi şeffaflığına ve farklı absorpsiyon spektrumlarına sahip oldukları için oksijenli hemoglobini oksijensiz hemoglobinden ayırma yeteneğine dayanır. Oksijenli ve toplam hemoglobinin Te oranı, rSpO2'yi temsil eder [8]. Preterm yenidoğanlar için normal NIRS değerlerini belirlemek ve bölgesel beyin ve beyin dokusunu değerlendirmek için NIRS kullanımını değerlendirmek için çok sayıda klinik çalışma yapılmıştır.böbrekPDA dahil olmak üzere farklı patolojik koşullarda oksijenasyon [9, 10]. Prematüre bebeklerde serebral ve periferik NIRS monitörizasyonunun artan klinik kullanımına rağmen, rutin kullanımı ve PDA'nın önemini belirlemedeki önemi hala tartışmalıdır [11-13].
Bu çalışmanın amacı, ekokardiyografiye ek bir araç olarak 72 saatten büyük erken doğmuş bebeklerde iki bölgeli NIRS ölçümlerini kullanarak DA açıklığını ve önemini değerlendirmektir. hsPDA'nın önemli serebral veböbrekNIRS ölçümlerinin yansıttığı hipoperfüzyon.
Anahtar Kelimeler:Patent duktus arteriozus, Prematüre bebek, Serebral oksijenasyon, Renal oksijenasyon, Yakın kızılötesi spektroskopi, Böbrek, Renal.
yöntemler
HastalarÜçüncü düzey bir YYBÜ'de ileriye dönük gözlemsel merkez tabanlı bir çalışma yürütülmüştür. Bu çalışma, bölgesel etik kurul tarafından onaylandı ve clini caltrials.com'da (kayıt No. NCT04295395) tescil edildi. Kayıttan önce bilgilendirilmiş ebeveyn onayı alındı. Çok düşük doğum ağırlığı (VLBW) (<1500g) infants="" with="" gestational="" ages="" (gas)="" less="" than="" 32weeks="" and="" older="" than="" 72h="" who="" underwent="" echocardiographic="" screening="" for="" pda="" were="" included="" in="" the="" study.="" te="" exclusion="" criteria="" were="" major="" congenital="" anomalies,="" the="" need="" for="" cardiovascular="" support="" with="" vasopressor="" medication="" and="" culture-proven="">
Çalışma tasarımı Study participants were classifed into 3 groups: infants with no PDA (1), infants with haemodynamically insignifcant PDA (2) and infants with hsPDA (3). According to the clinical protocol used in our NICU, haemody namic signifcance was determined by echocardiographic ductal left-to-right shunt, volume overload according to a LA/Ao ratio≥1.4 and DA size >2 mm. Geçiş döneminde olası çift yönlü şantları önlemek için yaşamın 3. gününden sonra ekokardiyografi çekildi. Yukarıda belirtilen hemodinamik önem kriterlerine sahip olmayan açık DA'lı hastalar PDA grubuna atandı. Tüm ekokardiyografik çalışmalar bir pediatrik kardiyolog tarafından yapıldı. DA, renkli Doppler değerlendirmesi kullanılarak yüksek parasternal görünümden değerlendirildi. Te DA çapı en dar noktada ölçülmüştür. Te LA/Ao oranı, M-Modu kullanılarak parasternal uzun eksen görünümünde ölçülmüştür. Duktal kapanma, renkli Doppler taramasında duktal kan akışı olmamasıyla belgelendi. Ekokardiyografi kapalı DA veya duktus açıklığı gösteriyorsa, ölçümler 24 saat için geçerli kabul edildi. Te dirençli indeks (RI), NIRS izleme gününde darbeli dalga Doppler kullanılarak anterior serebral arterde (ACA) değerlendirildi. Veri toplama: Perinatal ve demografik veriler toplandı ve kayıttan sonra kraniyal bazal ultrason verileri elde edildi. İki bölgeli bölgesel doku oksijenasyonu ölçümleri için NIRS (NONIN SenSmart, X-100, ABD) kullanıldı. Yenidoğan/pediatrik sensörler (EQUANOX™ teknolojisine sahip SenSmart 8004CB-NA yapışkan olmayan) orta hattın lateralinde, kaşın üstünde ve saç çizgisinin altında ya sol veya sağ arka fank üzerinde iliak krestin üzerinde ve alnın altına uygulandı. serebral ölçmek için kosta marjı veböbrekSensörü sabitlemek için bir sargı kullanarak sırasıyla rSpO2. Te NIRS aparatı, sürekli veri alımı için 12 saat yerinde bırakıldı. Cildin morarmasını veya bozulmasını önlemek için sensörü medial veya lateral olarak yeniden konumlandırmak için kayıtlar her 3 saatte bir kısa süreliğine kesintiye uğradı. Veri kaydı sırasında, minimal bakım hemşirelik bakımı yönergeleri izlendi [14]. 12 saatlik toplanan verilerin tümü, 1 saatlik analizin kullanıldığı hsPDA grubu hariç her grupta analiz edildi (hemen tedavi başlatmak için). Eş zamanlı olarak, doku oksijen dağıtımı ve doku oksijen tüketimi arasındaki dengeyi yansıtan ve dolaylı olarak doku perfüzyonunu yansıtan fraksiyonel doku oksijen ekstraksiyonunu (FTOE) hesaplamak için SpO2 ölçüldü [15]. Tüm gruplar, olası en düşük FiO2 ve sırasıyla yüzde 88 ve yüzde 96 alt ve üst alarm limitleri ile yüzde 89-95'lik aynı satürasyon hedefine sahipti. serebral-to-böbrekoksijenasyon oranı (CROR) bölgesel olarak hesaplandı.böbrekve serebral doku oksijenasyon seviyeleri. Çalışılan her bebek için GA, doğum ağırlığı, cinsiyet, doğum şekli, antenatal steroidler, 1 ve 5 dakika Apgar skorları, sürfaktan uygulaması, kan pH'sı, laktat, trombosit sayısı, hemoglobin, hematokrit, kayıt sırasındaki FiO2 gereksinimi, solunum desteği ihtiyacı (invaziv olmayan (nazal sürekli pozitif hava yolu basıncı (NCPAP)) veya invaziv (mekanik ventilasyon)) ve idrar çıkışı.
İstatistiksel analiz:Sıklık ve ortalama (standart sapma), sırasıyla nicel ve nitel verileri tanımlamak için kullanılır. Denek grupları arasında nicel parametreleri karşılaştırmak için ki-kare testi kullanıldı. Denek grupları arasındaki ortalama farkları değerlendirmek için tek yönlü ANOVA kullanıldı. Çoklu karşılaştırmalar için Bonferroni ayarlamalı post hoc analiz, ikili karşılaştırmalar için kullanıldı. 0.05'ten küçük iki uçlu bir p değeri anlamlı olarak kabul edildi. İstatistiksel analiz, İstatistiksel Analiz Sistemi (SAS) paket versiyonu 9.2 kullanılarak yapıldı.
SonuçlarToplam 147 hasta dahil etme kriterlerini karşıladı ve 24 hasta onam geri çekilmesi (n=10), konjenital malformasyonlar (n=5) ve sepsis/hemodinamik instabilite (n=9) nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. ) (Şek. 1). Altmış dört yenidoğanda PDA yoktu ve sırasıyla 41 ve 18 hasta PDA ve hsPDA gruplarına ayrıldı. Genel hasta özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir. Gruplar arasında cinsiyet, Apgar skoru, trombosit sayısı veya idrar çıkışı açısından anlamlı fark yoktu. GA ve doğum ağırlığı en düşük iken, sürfaktan uygulaması
oranları ve oksijen gereksinimleri HsPDA grubunda en yüksekti ve önemli ölçüde farklıydı. DA'sı olmayan hastalarda daha yüksekböbrekrSpO2 ve daha düşükböbrekPDA ve hsPDA gruplarından daha FTOE değerleri. Serebral rSpO2 hsPDA grubunda diğer gruplara göre anlamlı derecede düşüktü (Tablo 2). Gruplar arasında serebral FTOE'de önemli bir fark yoktu. Kanal çapı ve LA/Ao oranı ile önemli ölçüde ilişkiliydi.böbrekFTOE veböbrekrSpO2, ancak serebral NIRS ölçümleriyle değil. Spearman'ın hemodinamik anlamlılığın ekokardiyografik parametreleri ile NIRS ölçümleri arasındaki korelasyon katsayıları Tablo 3'te sunulmuştur.
Tartışma Çalışmamız, VLBW erken doğmuş bebeklerde (<32weeks of="" gestation)="" older="" than="" 72h="" of="" life="" cerebral="" oxygen="" saturation="" is="" signifcantly="" lower="" in="" infants="" with="" echocardiographic="" signs="" of="" highly="" signifcant="" pda="" compared="" to="" patients="" with="" no="" pda="" and="" closed="" da.="" we="" also="" demonstrated="" that="">böbrekPDA'sı olmayan veya kapalı DA'sı olmayan hastalarda bölgesel oksijenasyon, PDA ve hsPDA'lı bebeklere göre daha yüksektir. Buna karşılık, hemodinamik olarak önemsiz PDA'lı bebeklerde serebral oksijenasyonun kapalı DA'lı yenidoğanlarınkinden farklı olmadığı bulundu. Bölgesel oksijenasyon, doku tarafından kullanılan oksijen miktarını yansıtır. Çalışmamız hsPDA grubunda önemli ölçüde daha düşük serebral rSpO2 buldu. Bu bulgu, gruplarda serebral bölgesel oksijenasyonda hiçbir fark bulmayan birkaç çalışmanın bulgularına aykırıdır [11, 13, 16, 17]. Bu bulgunun bir açıklaması olabilir
hsPDA grubu hastaların daha fazla ek oksijen ve invaziv solunum desteği almasına rağmen daha düşük SpO2'ye sahip olması. Ancak bizim çalışmamızda yukarıda bahsedilen çalışmalarla uyumlu olarak serebral FTOE gruplar arasında anlamlı farklılık göstermedi. Teoride, daha düşük serebral rSpO2, yayınlanmış araştırmalara göre, bozulmuş serebral perfüzyonu yansıtan daha yüksek serebral FTOE ile sonuçlanmalıdır [18, 19]. Buna karşılık, bozulmamış serebral otoregülasyon, kan basıncı dalgalanmalarına rağmen stabil kan akışını sağlar. Bununla birlikte, önceki çalışmalar, erken doğmuş yenidoğanlarda otoregülasyon kapasitesinin bilinmeyen bir ölçüde azaldığını ortaya koymuştur [20]. Ek olarak, erken doğmuş bebeklerde büyük PDA, beyin dolaşımını olumsuz etkiler ve bu da daha düşük bölgesel serebral oksijenasyona neden olabilir [21]. Çalışmamızda hsPDA grubu, çoğunluğu mekanik ventilasyon gerektiren en küçük ve "en hasta" bebeklerden oluşuyordu. Önceki araştırmalar, respiratuar distres sendromunun (RDS) hastaları serebral otoregülasyon eksikliğine yatkın hale getirdiğini göstermektedir, bu da bizim hastalarımızda serebral rSpO2 ve FTOE arasında bir korelasyon olmamasını açıklayabilir [22]. Ancak Schwarz ve ark. [23] daha düşük rSpO2 olmadan daha yüksek serebral FTOE buldular ve Arman ve ark. [24] ve Poon & Tagamolila [25], PDA'nın tıbbi ve/veya cerrahi olarak kapatılmasından önce hsPDA'lı VLBW erken doğmuş bebeklerde önemli ölçüde daha düşük serebral rSpO2 ve daha yüksek serebral FTOE bulmuştur.
Çalışmamız ayrıca PDA ve hsPDA'lı yenidoğanların önemli ölçüde daha düşük olduğunu gösterdi.böbrekPDA'sı olmayan bebeklere göre doygunluk seviyeleri ve daha yüksek FTOE. Bu bulgular Chock VY ve diğerlerinin bulgularına aykırıdır, buradaböbrekyüzde 66'nın altındaki satürasyon hsPDA ile ilişkilendirildi [11]. DA boyutu ve hemodinamik önemi ne olursa olsun, PDA'nın aşağıdakiler üzerinde olumsuz bir etkisi olduğunu düşünüyoruz.böbrekkan akışı. İstatistiksel anlamlılığa ulaşılamamasına rağmen, van der Laan da daha yüksek olduğunu bildirdi.böbrekdoygunluk ve daha düşükböbrekPDA'sı olmayan bebeklerde FTOE, PDA ve hsPDA'lı bebeklere göre bizimkine paralel bir sonuçtur [13]. Bu bulgu, Petrova ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada daha fazla ima edilebilir. bu hayır gösterdiböbrekorta ve büyük boyutlu PDA'lar arasındaki bölgesel doygunluk veya renal FTOE farklılıkları [16]. Bu bulgular, PDA'nın distalinde önemli ölçüde azalmış kan akışına yol açan duktal çelik fenomenini temsil eden kesindir.böbrekler.Buna karşılık, korunmuş serebral otoregülasyon, hsPDA'lı bebeklerde renal rSpO2 ve FTOE'nin serebral ölçümlere göre daha yüksek duyarlılığını muhtemelen açıklamaktadır [11]. Renal satürasyon ve FTOE üzerindeki etkilere rağmen, her üç grupta da idrar çıkışı normal sınırlar içindeydi. ACA'nın RI'si ile serebral rSpO2 arasında herhangi bir korelasyon bulamadık, ancak Arman ve ark. Doppler ve NIRS ölçümlerinin önemli ölçüde ilişkili olduğunu bulmuşlardır [24].
Bu tutarsız bulguların birkaç olası nedeni vardır. Bazı çalışmalar sadece duktal boyutu değerlendirdi ve fow paterni ve/veya olası volüm aşırı yüklenmesini değerlendirmedi [16, 17]. Ayrıca, çalışmalar arasında NIRS uygulama sürelerinde önemli farklılıklar vardı – çoğu NIRS 1 saate kadar kullanıldı ve sadece Chock ve diğerleri, Arman ve diğerleri. ve Poon & Tagamolila, NIRS'yi 24 saat veya daha uzun süre kullandı. Ek olarak, bazı çalışmalarda vazopresör ilaçlar alan bebekler, serebral oksijenasyonu etkileyebilecek şekilde hsPDA gruplarına kontrol gruplarına göre daha sık dahil edilmiştir [17, 26]. Ayrıca, dahil etme zamanlaması çalışmalar arasında farklılık göstermiştir ve çoğu NIRS izlemesi doğumdan sonraki ilk 72 saatte gerçekleştirilmiştir, bu bir geçiş dönemi olarak kabul edilebilir [13, 16]. Son olarak, yenidoğan araştırmalarında tipik olduğu gibi, çalışmaların çoğu, önemli farklılıklar elde etme yeteneğini azaltabilecek nispeten küçük örneklem büyüklüklerinden oluşuyordu.
hsPDA veya PDA ile ilişkili diğer bulgular önceki bulgulardan farklı değildi. Laktat düzeyi gruplar arasında farklılık göstermedi, çünkü önceki çalışmalar bunun PDA'nın zayıf bir göstergesi olduğunu gösterdi [27]. Trombosit sayıları gruplarımız arasında farklı değildi, ancak bazı çalışmalar yaşamın ilk günlerinde PDA ile düşük trombosit sayıları arasında marjinal bir ilişki olduğunu gösterdi [28]. Muhtemelen hastalarımız geçiş döneminin ötesinde olduğu için bu sonuca ulaşılamadı. Önceki araştırmalarda açıklandığı gibi, hsPDA hastaları daha yüksek oksijen gereksinimine ve artan mekanik ventilasyon oranına sahipti [7, 29]. Bununla birlikte, bazı çalışmalar noPDA ve PDA grupları arasında hiçbir fark olmadığını bildirdiğinden, bu daha düşük doğum ağırlığı ve GA gibi diğer faktörlere atfedilebilir [30, 31].
Çalışmamızın sınırlamalarını kabul ediyoruz. İlk olarak, dahil edilmeden önce numunenin gruplandırılmasını etkilemiş olabilecek sıvı tedavisi verileri elde etmedik. Ayrıca, hemodinamik önemi ve PDA'nın olası kapanmasını değerlendiren pediatrik kardiyologlar yerine neonatologların neden olduğu kafa karıştırıcı önyargıdan kaçınmak için 3-günlük bir geçiş döneminden sonra PDA'yı değerlendirmeyi seçtik. Ayrıca, çalışılan gruplardaki yenidoğanlar önemli ölçüde farklılık gösterdi ve hsPDA grubu, en düşük GA'ları ve doğum ağırlıkları olan bebeklerden oluşuyordu. Bununla birlikte, GA ve doğum ağırlığı ile bu ters korelasyon iyi bilinmektedir ve nispeten büyük örneklem büyüklüğü göz önüne alındığında bu beklenebilir [32, 33]. İkincisi, hastalar olası spontan duktal kapanmayı beklemek yerine hsPDA'nın agresif yönetimini destekleyen tek bir kuruma dahil edildi. Son olarak, hsPDA grup boyutu nispeten küçüktü ve yeterince temsil edilmemiş olabilir. Bununla birlikte, çalışma bulgularımız, serebral veböbrekbölgesel NIRS ölçümleri, h sPDA değerlendirmesi ve tedavi kararları için ek bilgi sağlayabilir. İleriye dönük çok merkezli çalışmalar, NIRS'nin PDA yönetimindeki rolünü netleştirebilir. Çalışmamızın da bazı güçlü yönleri var. Tüm bebeklere duktal boyut, fow paterni ve LA/Ao oranı incelemelerini içeren ekokardiyografik değerlendirmeler yapılırken, önceki çalışmalardan bazıları hemodinamik anlamlılığın tek belirleyicisi olarak sadece duktal boyutu içermiştir. Çalışmaya alınan hastaların hiçbiri serebral ve/veyaböbrekotoregülasyon. Son olarak, tüm veriler ileriye dönük olarak toplanmıştır.
SonuçlarKohortumuzda, hsPDA grubu ile PDA ve noPDA grupları arasında serebral oksijenasyonda istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulduk. Ayrıca, şunu öneriyoruzböbrekrSpO2 ve FTOE, duktus varlığından daha erken etkilenir ve duktal çalmaya serebral rSpO2'den daha duyarlıdır. Yazarlar, NIRS'nin VLBW, < 32-hafta="" ga,="" 72="" saatten="" büyük="" erken="" doğmuş="" bebeklerde="" tedaviye="" başlama="" ile="" ilgili="" ek="" bilgi="" sağlamak="" için="" ek="" bir="" araç="" olarak="" kullanılabileceği="" sonucuna="">
