Kritik Hastalarda Cistanche ve Akut Böbrek Hasarı: Patofizyoloji ve Tedavi Üzerine Güncel Bir İnceleme

Kritik hastalarda Cistanche ve Akut böbrek hasarı: patofizyoloji ve yönetim üzerine güncel bir inceleme

İletişim:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Soyut

Geleneksel Çin tıbbının ana etkisicistancheböbrekleri korumak ve çeşitli tedavileri tedavi etmektir.böbrek hastalıkları, gibikronik böbrek hastalığı,nefrit ve böbrek kanseri. Bu etkilercistancheiki bin yıl önce geleneksel tıpta kaydedildi. Modern tıp da koruyucu etkileri hakkında birçok araştırma yaptı.cistancheböbrekler üzerinde. Akademik çevreler bunun etkisinin olduğuna inanıyor.cistancheböbrek fonksiyonunun korunmasında toplam glikozitlerden gelircistanche, Verbascoside, echinacoside ve flavonoidler. Akut böbrek hasarı (AK) artık sadece akut morbidite ve mortaliteyi değil, aynı zamanda hastanın uzun vadeli prognozunu da etkileyen heterojen bir sendrom olarak kabul edilmektedir. Bu anlatı incelemesinde, kritik hastalarda AKI'nin çeşitli yönleri hakkında bir güncelleme sağlanacaktır. Odak noktası, AKI'nin öngörülmesi ve erken tespiti (örneğin, yüksek riskli hastaları belirlemede biyobelirteçlerin rolü ve AK'yi tahmin etmek için makine öğreniminin kullanımı), patofizyolojinin yönleri ve AK'nin farklı fenotiplerinin tanınmasında ilerleme, yanı sıra nefrotoksisite ve organ karışması üzerine bir güncelleme. Ayrıca AK'nin önlenmesi (sıvı yönetimi, böbrek perfüzyon basıncı ve vazopresör seçimine odaklanarak) ve AK'nin destekleyici tedavisi tartışılmaktadır. Son olarak, vaka veya progresyon dahil olmak üzere AK sonrası uzun vadeli sekel riskikronik böbrek hastalığı, kardiyovasküler olaylar ve mortalite ele alınacaktır.

Anahtar Kelimeler:Akutböbrekincinme, Tanı, Biyobelirteçler, Makine öğrenimi, Heterojenlik, Fenotipler, Patofizyoloji, Nefrotoksisite, Organ çapraz konuşma, Sıvı tedavisi, Kan basıncı yönetimi, Vazopresör, Uzun vadeli sonuçlar,cistanche, böbrek hastalığı

cistanchetubulosa önlerböbrekhastalık, örnek almak için buraya tıklayın

giriiş

Akut böbrek hasarının (AKI) [1] bir konsensüs tanımının mevcudiyeti, AKI epidemiyolojisinin oluşturulmasında önemli bir adım olmuştur. AKI, kritik hastaların yüzde 30-60'ını etkiler ve akut morbidite ve mortalite ile ilişkilidir [2]. AKI yükünün akut fazın ötesine geçerek akut fazın ötesine geçtiğine dair kanıtlar da birikmektedir.kronik böbrek hastalığı(KBH), artmış kardiyovasküler komplikasyon riski, tekrarlayan ABH atakları ve uzun süreli mortalite [3]. Gelişim ve/veya ilerlemenin önlenmesi şu anda hemodinamik ve sıvı durumu optimizasyonu ve nefrotoksinlerden kaçınma ile sınırlıdır. Spesifik bir farmakolojik tedavi arayışı, geç tanı ve karmaşık ve tam olarak aydınlatılamayan patofizyoloji nedeniyle engellenmektedir. AKI'nin yönetiminde ilerleme, AKI'nin değişken etiyoloji, patofizyoloji ve klinik prezentasyona sahip çok heterojen bir sendrom olduğunun anlaşılmasından beklenebilir [4].

Tavşan renal tübüler epitel hücrelerinin in vitro kültürü ile H2O2'nin hücre proliferasyonu üzerindeki etkisi vecistancheDeserticola özütü H2O2 ile indüklenen renal tübüler epitel hücrelerinin hasarı üzerine çalışılmıştır. Hücre morfolojisi gözlemi yoluyla, H2O2'nin tavşan renal tübüler epitel hücrelerinin proliferasyonu üzerindeki etkisini ve üç dozluk grupların koruyucu etkisini belirlemek için MTT yöntemi kullanıldı.cistanchesu özü ve alkol özü 2, 20 ve 200 mg! L -1 ve hücre LDH salınımı belirlendi. . Sonuçlar, H2O2 konsantrasyonunun artmasıyla morfolojik olarak değişen hücre sayısının giderek arttığını ve yapışık hücre sayısının giderek azaldığını göstermiştir. Hücre proliferasyonunun inhibisyon hızı ne kadar yüksekse, hücrelerden konsantrasyona bağlı olan daha fazla LDH salınır. Yüksek konsantrasyonlu su özü grubu, H2O2'nin tavşan renal tübüler epitel hücrelerinin proliferasyonu üzerindeki inhibitör etkisini önemli ölçüde azaltabilir (P<0.01). the="" high,="" medium,="" and="" low-dose="" groups="" of="" the="" alcohol="" extract="" and="" water="" extract="" of="" cistanche="" can="" make="" h2o2="" after="" the="" action="" the="" ldh="" release="" of="" rabbit="" renal="" tubular="" epithelial="" cells="" was="" extremely="" significantly="" lower="" than="" that="" of="" the="" model="" group="" (p=""><0.01), and="" the="" results="" were="" concentration-dependent.="" h2o2="" has="" varying="" degrees="" of="" effects="" on="" the="" proliferation="" of="" rabbit="" renal="" tubular="" epithelial="" cells.="" cistanche="" has="" a="" protective="" effect="" on="" h2o2-induced="" damage="" to="" rabbit="" renal="" tubular="" epithelial="">

Şekil 1 AKI gelişimi ve ilerlemesinin farklı aşamaları ve ilgili tanı testleri. AKI akut böbrek hasarı, metal proteinazların TIMP doku inhibitörü, IGFBP insülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein, NGAL nötrofil jelatinaz ile ilişkili lipokalin, UO idrar çıkışı

Gelişmiş bir AKI teşhisine doğru mu?

Böbreğin birçok işlevi olmasına rağmen ABH çoğunlukla glomerüler filtrasyon hızının (GFR) azalması olarak tanımlanır.

KDIGO çalışma grubu, her ikisi de GFR'nin vekil belirteçleri olan 7 gün içinde serum kreatinin (Scr) artışına ve/veya oligüri varlığına (Şekil 1) dayanan klinik uygulama için bir konsensüs tanımı ve evreleme sistemi (KDIGO tanımı) önerdi. [1]. Bu tanım, alandaki araştırmaları düzene koymayı mümkün kılmıştır. Bununla birlikte, hem Scr hem de idrar çıkışı, böbrek dışı ve GFR ile ilgili olmayan faktörlerden de etkilenebilir ve bu nedenle, azalmış GFR'nin kusurlu belirteçleridir[5]. Sonuç olarak, KDIGO kriterlerine göre AKI tanısı klinik bağlamda yorumlanmalıdır. Temel böbrek fonksiyonunun nasıl belirleneceği konusundaki tartışma, fikir birliği tanımının bir başka dezavantajıdır. Oligürinin böbrek fonksiyonunun bir belirteci olduğu konusundaki endişelere rağmen, oligürinin daha kötü sonuçları olan hastaları belirlediğine dair kanıtlar vardır [6,7]. bazal GFR tanımlamaya başlamadan önce [8] alınabilen kapasite), Scr, GFR'yi doğru bir şekilde yansıtmak için zamana ihtiyaç duyar ve bu da böbrek fonksiyon bozukluğunun gecikmeli tanınmasına neden olur. Azaltılmış bir GFR'nin daha zamanında tespiti için potansiyel çözümler, 2 veya 4 saat boyunca kreatinin klirensinin ölçümü, iki seri kreatinin ölçümünden hesaplanan kinetik eGFR [9] veya bağımlı olan ioheksol gibi enjekte edilen bir bileşiğin plazma kaybolmasının kullanılması olabilir. böbrek klirensi. Bu yöntemler yoğun bir şekilde araştırılmamış veya yoğun bakım ortamında kullanılmamıştır. Bir boya ve floresan prob enjeksiyonu kullanan ve böbrek fonksiyon bozukluğunun erken teşhisini sağlayan yatak başı gerçek zamanlı GFR ölçümleri araştırılmakta ancak henüz yasal onaya sahip değildir [10]. Glomerüler filtrasyonun başka bir belirteci olan sistatin-C, kas kaybı durumlarında faydalı olabilir, ancak aynı zamanda komorbiditeden de etkilenir.

Tablo 1 Mevcut AKI biyobelirteçlerine ve testlerine genel bakış; mekanizmalar ve klinik uygulamalar

Late AKI diagnosis has been implicated for the lack of efficacy success in drug trials. This explains the interest in biomarkers to predict KDIGO AKI(with 1700 publications over the past 5 years). Ideally, increased biomarker levels indicate kidney injury before the KDIGO criteria for AKI are met (so-called"subclinical AKI"), and thus might trigger early diagnostic and preventive measures [11]. The most widely investigated markers are neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), kidney injury molecule-1(KIM-1), liver fatty acid-binding protein (LFABP), and the product of and tissue inhibitor of metalloproteinase 2 and insulin-like growth factor-binding protein 7(TIMP-2IGFBP7; Nephrocheck)(Fig,1)(Table 1). Only NGAL and TIMP-2*IGFBP7 are available for clinical use. TIMP-2*IGFBP7 is a urinary marker of cell cycle arrest, reflecting cellular stress that precedes tissue damage (Fig.1). It has FDA and EMEA approval for the prediction of AKI stage2and 3 within 12 hin critically ill patients with cardiac and respiratory failure [12]. High sensitivity (>0.3) and high specificity(>2.0) risk sınıflandırmasına izin veren sınır değerler tanımlanmıştır [13]. Yakın zamanda yapılan iki meta-analiz, kalp cerrahisinde 24 saat içinde AKI tahmini için 0.83 ve kritik olarak 12 saat içinde evre2 ve 3 tahmini için 0.74 bir AUROC gösterdi. hasta[15]. Üriner NGAL'nin doğruluğuna ilişkin bir meta-analiz, yüzde 95 duyarlılık için 12 ng/ml ve yüzde 95 özgüllük için 580 ng/ml kesme değerleriyle şiddetli AKI için 0.75'lik bir AUROC gösterdi [16]. Bununla birlikte, çalışma popülasyonu (ön test olasılığı), örnekleme zamanlaması, tahmin penceresi ve tahmin edilen AKI'nin ciddiyeti ile ilgili olarak önemli heterojenlik rapor edilmiştir. Altın standart tanımın (KDIGO kriterleri) hasarı değil böbrek fonksiyonunu ifade ettiği de kabul edilmelidir. "Yanlış pozitifler" "subklinik" hasarı yansıtabilir ve yanlış negatifler "hemodinamik" (önceden prerenal olarak adlandırılır) AKI'yi yansıtabilir. Hasar biyobelirteçlerini fonksiyonel KDIGO kriterleri ile birleştirmek, AKI fenotiplerinin daha iyi karakterizasyonuna izin verebilir ve tanı doğruluğunu iyileştirebilir [11]. Bu nedenle AKI tanımına biyobelirteçlerin dahil edilmesi önerilmiştir [11].

Kapsamlı araştırmalara rağmen, AKI biyobelirteçlerinin klinik uygulamada nasıl kullanılması gerektiğine dair rehberlik eksiktir. Şu anda, bu biyobelirteçler, erken önleme stratejilerini araştıran klinik araştırmalar için yüksek riskli hastaları belirlemede başarılı olmuştur [17, 18]. Ancak gerçek dünya ortamında fayda/etkililiğin gösterilmesi, klinisyenlerin biyobelirteç sonucuna erişiminin olduğu veya olmadığı iki stratejinin karşılaştırmasını gerektirecektir. Maliyetler, bulunabilirlik ve terapötik seçeneklerin azlığı, yaygın klinik kullanımın önündeki diğer engellerdir.

Yakın zamanda önerilen bir diğer AKI belirleyicisi, kalp cerrahisinde postoperatif AKI'yi öngördüğü gösterilen [19] ve eksik iyileşmenin bir belirteci [20] olabilen renal fonksiyonel rezerv kaybıdır (yüksek oral protein yükü ile ölçülür). Bununla birlikte, bu parametrenin bu klinik kullanımı da değerlendirilmeyi beklemektedir.

AKI'nin erken teşhisi için çözümler olarak elektronik uyarılar (e-uyarılar) önerilmiştir [21]. Yaygın KDIGO kriterlerine dayanırlar ve ana avantajları, daha az izlenen yoğun bakım ünitesi olmayan ortamlarda ve yalnızca bir sipariş seti ve/veya eylemle bağlantılı olduklarında beklenebilir [22]. Yoğun bakım ünitesinde yarar için kanıtlar sınırlıdır [23].

Tablo 2 Yoğun bakım ünitesinde AKI tahmini için mevcut makine öğrenimi modellerinin özelliklerinin özetlenmesi

Daha umut verici olan, ya lojistik regresyona ya da elektronik sağlık kayıtlarında (EHR) bulunan büyük miktarda veriden yararlanan makine öğrenimi metodolojilerine dayanan tahmin modelleridir. Geçmiş yıllarda yapay zekaya dayalı AKI tahmin modellerinde bir artış görüldü [24, 25]. Sadece birkaçı yoğun bakım hastalarına odaklanmıştır (Tablo 2). Çoğu model, önceden işlenmiş bir veri kümesinde (araştırma veri kümesi veya elektronik sağlık kayıtları) geriye dönük olarak geliştirilmiştir ve yalnızca kreatinin kriterlerini kullanır. Orta ila mükemmel doğruluk (AUC 0.75– 0.90) ve iyi kalibrasyon gösterir. Doğruluk, genellikle daha kısa bir tahmin penceresi (teslim süresi) ve daha şiddetli AKI ile daha yüksektir. Bu modeller, anlık görüntü puanları [26], hareketli pencereler [27] veya sürekli AKI tahmini [28] sağlar. Bu YBÜ modellerinden yalnızca biri, çok merkezli bağımsız bir veri setinde iyi doğruluğu teyit eden harici doğrulamadan geçmiştir [29]. Bu tahmin modellerinin doğrulama sürecindeki, hala atılması gereken son adım, sürekli olarak güncellenen AKI olasılığını belirsizlik seviyeleriyle sağlayan ("temizlenmemiş" EHR kullanarak) bir başucu gerçek zamanlı tahmin aracına çevrilmesidir. Bu model daha sonra, gerçek dünyadaki klinik iş akışına entegre edildiğinde, nihayetinde bir klinik karar destek sistemine ("tahminleri eyleme dönüştürme") bağlı olduğunda, kullanımının hasta merkezli sonuçlar üzerindeki etkisini test eden RCT'lerde değerlendirilmelidir. Böyle bir deneme şu anda devam etmektedir (NCT03590028) (Tablo 3).

Tablo 3 Gelecekteki AKI araştırmaları için öneriler

Klinik fenotipler

Son on yılda, ABH'nin yalnızca maruziyet (düşük kardiyak debi, sepsis, majör cerrahi, toksisite vb.) ve patofizyoloji (hipoperfüzyon, inflamasyon, vb.) açısından değil, aynı zamanda hem klinik sunuma (şiddet ve evrim). Klinik fenotipleri ayırt etmeye yönelik potansiyel bir yaklaşım, farklı sonuçlara ve tedavi yanıtlarına sahip alt grupları tanımlamak için bir dizi klinik ve biyolojik değişkene gizli sınıf analizinin uygulanmasıdır [30, 31]. AKI süresinin ve iyileşme modelinin prognostik önemi birçok analizde gösterilmiştir. Yakın tarihli bir ADQI konferansı, 48 saatten fazla veya daha kısa bir süreye dayalı olarak geçici AKI ve kalıcı AKI tanımlamıştır [32]. AKI'nin seyrini tahmin etmek, farklı yönetim gerektiren farklı fenotiplerin tanımlanmasını sağlayabilir. Geleneksel üriner biyokimya [33] ve renal rezistif indeks [34], özellikle sepsiste bu açıdan kötü performans gösterir. Biyobelirteçler yardımcı olabilir [35, 36], ancak sonuçlar tek tip pozitif olmasa da [37, 38]. Yeni bir biyobelirteç, üriner C–C motifli kemokin ligandı-14 (CCL14), şiddetli AKI'li YBÜ hastalarında kalıcı AKI evre 3'ün çok doğru bir öngördürücüsü (diğer tüm biyobelirteçlerden daha iyi performans gösterir) olarak tanımlanmıştır [39]. Sınırlı veriler, kinetik eGFR'nin AKI ilerlemesini bazı biyobelirteçlerden [40] daha iyi tahmin ettiğini ve aynısı, AKI evre 3'e ilerlemeyi öngörmede biyokimyasal biyobelirteçlerden daha iyi performans gösteren furosemid stres testi (FST) için de geçerlidir [41, 42]. Gerçek zamanlı GFR'nin ölçülmesinde veya gerçek zamanlı AKI tahmin modellerinin kullanılmasında gelecekteki gelişmeler kesinlikle bu alana katkıda bulunacaktır.

cistancherahatlatabilirböbrek hastalığı

Akut böbrek hastalığı: yeni bir varlık

Akut böbrek hastalığı7 günden uzun ama 90 günden az süren bir ABH atağı olarak tanımlanan (AKD) son zamanlarda bir kavram olarak öne sürülmüştür (Şekil 1) [32]. AKI ve KBH arasındaki farkı kapatmayı amaçlar (tanı konması 3 ay sürer). AKD, KDIGO tanımının kreatinin kriterlerini kullanır. AKD (şiddeti) veya belirgin iyileşme tanısının, kronik kritik hastalık ile ilişkili kas kütlesi kaybıyla ilgili Scr'nin azalmasından etkilenebileceğini belirtmek önemlidir [5]. Kalıcı AKI, AKD ve CKD arasındaki ilişkinin yanı sıra bu evrime müdahale edebilecek müdahaleler daha fazla çalışma gerektirir (Şekil 2).

Heterojen bir sendromun patofizyolojisi

AKI'nin patofizyolojisi, en azından böbrekler karmaşık ve erişilemez organlar olduğu için yeterince aydınlatılamamıştır. Hayvan modelleri insan patofizyolojisini (komorbiditelerin önemli bir rol oynadığı) zayıf bir şekilde yansıtır ve AKI sendromu heterojendir [43], hacim azalmasında farklı genomik yanıtları gösteren son çalışmalar, AKI'nin iskemik ve septik hayvan modellerinde [44, 45] gösterilmiştir. Klinik uygulamada, bireyselleştirilmiş tedaviler gerektirebilecek farklı, ancak örtüşen AKI patofizyolojik paradigmaları olması muhtemeldir [4], bu da kısmen klinik deneylerdeki birçok müdahalenin başarısızlığını açıklamaktadır. Spesifik intrinsik böbrek hastalığı dışında, AKI patolojisi, tamamen sistemik veya lokal hemodinamik değişikliklerin aracılık ettiği azalmış GFR'den geri dönüşümlü tübüler stres/yaralanma yoluyla açık tübüler nekroza kadar değişebilir. Kritik hastalığın ABH'sindeki histolojik değişiklikler genellikle odaksal ve orta düzeydedir [46]. Bu karmaşık patofizyoloji içinde, sırayla ve eşzamanlı olarak ortaya çıkabilen ve altta yatan hastalıklardan farklı şekilde etkilenebilen inflamatuar, iskemik ve nefrotoksik böbrek hasarı paternleri ile bir dizi ortak tema ortaya çıkmaktadır (Şekil 3).

Farklı patofizyoloji ve sonuçlara sahip klinik fenotiplerin tanımlanması, yeni terapötik hedeflerin belirlenmesi için esastır [4]. Klinik bağlamın önemi, kronik kalp yetmezliğinin akut dekompansasyonuna bağlı kardiyorenal sendromda gösterilmektedir; burada böbrek tıkanıklığı, böbrek fonksiyonunun kötüleşmesinin baskın itici gücüdür. Diüretikler veya ultrafiltrasyon ile sıvı yüklenmesinin başarılı bir şekilde çözülmesi SCR'de bir artışa neden olabilse de, böbrek hasarı belirteçleri yükselmiş hastalarda bile [48] daha uzun vadeli böbrek fonksiyonunda iyileşme ile ilişkilidir [47]. Bu, dekonjesyonun yararının Scr'deki mütevazı artıştan daha ağır bastığını ve örneğin NT-proBNP'nin bu spesifik ortamda böbrek hasarı belirteçlerinden daha yararlı bir prognostik biyobelirteç olabileceğini düşündürmektedir [49]. Bununla birlikte, çok sayıda AKI risk faktörünün ve klinik ortamın sıklıkla bir arada var olduğunu veya birbirini takip ettiğini, bu nedenle net klinik çıkarımlar yapmanın zor olduğunu belirtmek önemlidir; bu, terapötik rehberlik için altta yatan baskın AKI fenotiplerini tanımlamak için daha fazla araştırmanın önemini vurgulamaktadır. araya girmek.

Farklı patofizyolojik yolların etkileşimi en çok kritik hastalarda AKI'nin en yaygın nedeni olan sepsiste belirgindir [2]. Genel olarak, iskemik bileşen, küresel böbrek kan akışının azalmasından kaynaklanmaz. Bunun yerine, periglomerüler şant, glomerüler kan akışını azaltabilir ve inflamasyona bağlı endotelyal disfonksiyon, mikrovasküler rahatsızlıklara ve mikrotrombi oluşumuna neden olur [50, 51]. Tübüloglomerüler geribildirime bağlı afferent vazokonstriksiyon, tübüler disfonksiyonun bir nedeni olmaktan çok bir sonuç olarak kabul edilir [51]. Enflamatuar bileşen, peritübüler kılcal damarlarda bulunan ve glomerüler filtrasyona giren ve ardından epitel hücrelerinin fırça kenar membranında bulunan Toll benzeri reseptörlerle etkileşime giren hasarla ilişkili moleküler modellerden (DAMP'ler) ve patojenle ilişkili moleküler modellerden (PAMP'ler) kaynaklanır. proksimal tübülde [50, 51]. Bağışıklık hücrelerinin toplanması ayrıca bir immüno-patofizyolojik yanıta ve immün aracılı hasara katkıda bulunur [52]. Enflamatuar hasarın yanı sıra, son deneysel veriler, hücre döngüsü durması, yetersiz otofaji, ferroptoz, mitokondriyal disfonksiyon ve metabolik yeniden programlamanın septik AKI'de tübüler disfonksiyona katkıda bulunan mekanizmalar olduğunu ileri sürmüştür [50].

Bu yollardan bazıları, hastalarda potansiyel müdahalelerin araştırılmasıyla sonuçlanmıştır. Metabolik olarak oldukça aktif bir organ olan böbrek, son zamanlarda dikkat çeken yollardan biri, mitokondriyal disfonksiyon ve nikotinamid adenin dinükleotid (NAD plus ) eksikliği ve metabolik yeniden programlama nedeniyle bozulmuş enerji metabolizmasıdır [50, 51]. Deneysel AKI, mitokondriyal biyogenezin kritik bir düzenleyicisi olan PPAR gama-koaktivatör 1a (PGC-1a) eksikliği ile karakterize edilir. PGC-1a eksikliği, hücresel enerji metabolizmasında (esas olarak yağ asidi oksidasyonu ve glikoliz) önemli bir oyuncu olan NAD plus'ın bozulmuş senteziyle bağlantılıdır. Kalp cerrahisi sonrası ABH gelişen hastalarda azalmış NAD plus belirteçleri gösterilmiştir. Ek olarak, bir faz I RKÇ'de NAD'nin bir öncüsü olan nikotinamid artı postoperatif kreatinin düzeylerini düşürmüştür [53]. Daha büyük bir RCT şu anda devam etmektedir (NCT04342975). Metabolik yeniden programlama, azalan oksijen ve substrat kaynağına yanıt olarak glikoliz yoluyla oksidatif fosforilasyondan daha az verimli enerji üretimine geçişi ifade eder. Reaktif oksijen türlerinin (ROS) üretimini azaltır ve AKI'yi karakterize eden yapı ve fonksiyon arasındaki ayrışmayı açıklayabilen hücresel bütünlüğün korunması için bedel ödeyen hayati olmayan fonksiyonların azalmasıyla bir hayatta kalma mekanizmasıdır. Bununla birlikte, oksidatif fosforilasyona geri dönüş (AMPK'nin aracılık ettiği) hayatta kalmak için gerekli görünmektedir, ancak mitofaji ve mitokondriyal biyogenez ile fonksiyonel mitokondrinin restorasyonunu gerektirir [50, 51].

Şekil 3 Etyoloji, sunum, patoloji, ilerleme ve sonuçlardaki heterojenliği ve araştırmaların hastalığın çeşitli evrelerinde altta yatan AKI fenotiplerini anlamamıza nasıl yardımcı olabileceğini gösteren AKI patofizyolojisine basitleştirilmiş genel bakış. Yeşil, işlevsel/tersinir süreçleri gösterir; kırmızı, akut ve kronik doku hasarını gösterir. Sarı kutular AKI patogenezinde etiyolojik faktörleri gösterir, mavi kutular altta yatan patofizyolojik süreçleri gösteren tanı testleri

Biyobelirteçler, AKI'nin patofizyolojisinin çözülmesine katkıda bulunmuştur. Metabolik yeniden programlamanın yanı sıra, hücre döngüsü durdurma, DNA hasarı olan hücrelerin enerji harcamasını bölmesini ve azaltmasını önleyen başka bir koruyucu mekanizmadır. Bununla birlikte, metabolik yeniden programlamada olduğu gibi, iki ucu keskin bir kılıç gibi görünmektedir, çünkü kalıcı hücre döngüsü durdurma ile onarım uyumsuz hale gelir ve AKI'den CKD'ye geçişle sonuçlanır [54]. Kemokin C–C motif ligandı-14 (CCL14), yakın zamanda AKI kalıcılığının bir belirteci olarak tanımlandı. Öngörülen mekanizma (ve potansiyel terapötik hedef), inflamatuar mediatörlere yanıt olarak tübüler hücreler tarafından CCL14 salınımı, monositlerin infiltrasyonunu ve farklılaşmasını ve T hücre aracılı fibrozisi ve eksik böbrek iyileşmesini tetiklemektir [39]. Kronik inflamasyon ve immün aktivasyonun bir belirteci olan çözünür ürokinaz plazminojen aktivatör reseptörü (suPAR), artan yaş, diyabet, kardiyovasküler hastalık, enfeksiyon ve sigara içmeyi içeren bir dizi maruziyette artar. Ayrıca olay CKD ve CKD ilerlemesini tahmin eder. Kabul seviyeleri, çeşitli prosedürlerden sonraki ilk 7 gün içinde AKI gelişimini bağımsız olarak öngördü [55]. Önemli olarak, suPAR oksidatif yolaklarının hedeflenmesi, deneysel AKI'deki [55] hasarı azaltıyor gibi görünmektedir, bu da terapötik bir hedef olarak potansiyel olduğunu düşündürmektedir. Benzer şekilde, idrar Dickkopf-3 (DKK3), renal tübüler hücreler tarafından salgılanan, tubulointerstisyel fibrozda yer alan Wnt/b yolunu modüle eden ve CKD'de GFR kaybını ve renal fibrozisi öngören pro-fibrotik bir glikoproteindir. Yakın zamanda, AKI sonrası kalp cerrahisi için güçlü bir preoperatif prediktör ve daha da önemlisi, AKI sonrası uzun süreli böbrek fonksiyonunun kötüleşmesi olarak tanımlanmıştır [56]. Bu bulgular AKI epizodlarının ve CKD progresyonunun birbiriyle bağlantılı patofizyolojisini vurgulamaktadır. Klinik fenotiplerin saptanması için gizli sınıf analizi kullanan daha önce bahsedilen çalışmada, farklı biyobelirteç profilleri (tümör nekroz faktör reseptörü-1, anjiyopoietin gibi endotelyal işlev bozukluğunun belirteçleri) olan iki alt fenotip (AKI-SP1 ve AKI-SP2) bulundu. {23}} ve 2), böbrek ve hasta sonucu ve vazopressin ile tedaviye yanıt [57], görünüşe göre genetik olarak belirlenmiş [58]. Bunlar, hassas tıp ve klinik faydaya yol açabilecek patofizyolojik yolların araştırılmasındaki ilk adımlardır.

Nefrotoksisitede yeni olan nedir?

Doğrudan nefrotoksik olan ilaçlar, nefrotoksik olmayan ancak intrarenal hemodinamiklere müdahale eden ilaçlar (yani, ACE inhibitörleri, NSAID'ler) ve nefrotoksik olmayan ancak böbrek yetmezliğinde biriken ilaçlar vardır ve bu nedenle de dikkatle reçete edilmelidir. . En sık suçlanan ilaçlar kontrast ajanlar ve antibiyotiklerdir, ancak çoklu ilaç toksisitesi baskın sorun olabilir. Klinisyenler ilaçları reçete ederken, böbrek fonksiyonlarını nasıl etkilediklerini ve klirenslerinin AKI varlığından etkilenip etkilenmediğini göz önünde bulundurmalıdır. Nefrotoksik ilaçların reçetelenmesi, sıklık ve süre açısından en aza indirilmelidir, ancak AKI endişesi nedeniyle yaşamı tehdit eden durumlarda verilmemelidir [59]. Potansiyel olarak renoprotektif etkileri olan ilaçlara, serum kreatininde hafif bir artışla (yani diyabetik nefropatide ACE inhibitörleri) eşlik etseler bile devam edilmelidir.

Tarihsel olarak, kontrast ajanlar AKI'nin önemli bir nedeni olarak kabul edilmiştir. Bununla birlikte, eğilim skoru ayarlı modellerle yapılan son gözlemsel çalışmalar, septik ve YBÜ hastalarında bile, modern kontrast ajanlarına maruz kalanlar ve kalmayanlar arasında ABH insidansında anlamlı bir fark bulamamış [60-62], kontrast kaynaklı ABH riskinin yüksek olduğunu düşündürmektedir. (nedensel ilişki) önceden düşünülenden çok daha düşüktür ve bu kontrastla ilişkili AKI (zamansal ilişki) sıklıkla başka nedenlere sahiptir. Böbrek hasarının biyobelirteçlerinde kontrast sonrası artışın olmaması [63] bu kavramı desteklemektedir. Bu nedenle, yaşamı tehdit eden bir durumun teşhisi için gerekirse kontrastlı BT taraması ertelenmemelidir. Diğer tüm durumlarda, kontrast kaynaklı ABH'nin belirsiz riski, alternatif görüntüleme prosedürleri olasılığı göz önünde bulundurularak önemli bir tanıyı kaçırma riskine karşı dengelenmelidir [64]. Son kılavuzlar, risk altındaki hastalarda [65] orta düzeyde kontrast dozları ve profilaktik izotonik hidrasyon kullanılmasını önermektedir, ancak ikincisi bile sorgulanmıştır [66]. Kritik hastalarda hidrasyonun, böbrek hipoperfüzyonu riskini aşırı sıvı yüklenmesi riskine karşı dengeleyerek bireysel hastanın hacim durumunu hesaba katması gerektiği açıktır. Geniş bir RKÇ, asetilsisteinin hiçbir yararı olmadığını ve kontrast nefropatisini önlemede bikarbonatın salinden daha iyi olmadığını doğrulamıştır [67].

Antibiyotiklerin dozlanması ile ilgili olarak, son literatür esas olarak, vankomisin, aminoglikozitler ve polimiksinler gibi dar bir terapötik indekse sahip antibiyotikler için dozlamayı zorlaştıran çoklu ilaca dirençli (MDR) mikroorganizmaların tedavisinde subterapötik konsantrasyonların tehlikesini vurgulamaktadır. Antibiyotiklerin optimal uygulamasını ve süresini araştırmak için denemeler devam etmektedir.

Vankomisinin nefrotoksisitesi uzun yıllardır tartışılmaktadır ve muhtemelen daha önce önerilenden daha düşüktür [68]. Yakın tarihli bir meta-analiz, AKI insidansının daha yüksek çukur konsantrasyonlarla arttığını ve 20 ug/mL'ye eşit veya daha büyük çukur konsantrasyonları için önemli ölçüde daha yüksek olduğunu göstermiştir. Ayrıca, AUC/MIC izleme stratejisinin (400 hedefini hedefleyen) daha az nefrotoksisite ile sonuçlanabileceğini öne sürmüştür [69]. Yüksek risk altındaki veya erken böbrek fonksiyon bozukluğu belirtileri olan hastalarda, daha az toksik bir alternatife geçiş düşünülmelidir. Birkaç gözlemsel çalışma, vankomisinin tek başına veya diğer beta-laktamlarla kombinasyon halinde kullanılmasına kıyasla, piperasilin/tazobaktam ile kombine edildiğinde nefrotoksisitenin arttığını göstermiştir [70]. Diğerleri, Scr artışının gerçek AKI'yi (GFR'de bir azalma) yansıtmadığını, ancak piperasilin/tazobaktam tarafından kreatinin tübüler sekresyonunun inhibisyonunu yansıttığını, ancak bunun sadece AKI'nin daha düşük evreleri için geçerli olabileceğini öne sürdü [71]. GFR'nin kreatinin olmayan belirteçleri olan gelecekteki RCT'ler konuyu açıklığa kavuşturmalıdır. Tedavisi zor MDR gram negatif bakterilerin ortaya çıkması, polimiksinler ve aminoglikozidlere, özellikle amikasine olan ilginin yeniden artmasına neden olmuştur. Amikasin üzerine yapılan en son denemeler, etkinlik açısından optimal dozlamaya odaklanırken, yoğun bakım hastalarında nefrotoksisite üzerinde yeterince çalışılmamış olmasına rağmen, küçük bir eğilim temelli çalışma, kısa süreli(<3 days)amikacin="" treatment,="" which="" might="" be="" sufficient="" to="" bridge="" the="" waiting="" time="" for="" bacteriological="" results="" [72].="" polymyxins="" are="" nephrotoxic="" [(73]="" with="" colistin="" being="" more="" harmful="" than="" polymyxin="" b="" 74].="" however,="" since="" they="" are="" mostly="" used="" as="" a="" last="" resort,="" kidney="" dysfunction="" is="" often="" an="" unavoidable="" side="" effect.="" a="" combination="" of="" injury="" biomarkers="" and="" therapeutic="" drug="" monitoring="" could="" help="" to="" reduce="" nephrotoxicity,="" although="" evidence="" from="" clinical="" studies="" is="">

Organ çapraz konuşma

AKI gelişimi ve kritik hastalarda varlığı sırasında, neredeyse tüm böbrek dışı organlar etkilenir. Bu genelleştirilmiş sistemik süreç, altta yatan hastalığın (şok, sistemik inflamasyon) çoklu organ sistemleri üzerindeki etkisini temsil ediyor olabilir. Bununla birlikte, alternatif bir açıklama, organ çapraz konuşması olarak bilinen başarısız organların karşılıklı etkisinin de bir rol oynayabileceğini öne sürüyor. AKI gerçekten de diğer organların yetmezliğinden kaynaklanabilir, en iyi bilinen örnekleri kalp yetmezliğinden kaynaklanan kardiyorenal sendrom ve başarısız bir karaciğerden kaynaklanan hepatorenal sendromdur. ARDS ve mekanik ventilasyonun (modalitesinin) böbrek fonksiyonunu etkileyebileceğine dair göstergeler de vardır [75]. Bununla birlikte, çapraz konuşma kavramı diğer yönde de çalışır ve AKI'yi kalp [76], akciğer [75], karaciğer ve beyin [77,78] gibi diğer organları etkileyen sistemik bir hastalık olarak kabul eder. Böbrekler, çoklu organ yetmezliği sürecinde masum bir seyirci olmak yerine, gerçekten de uzak organ fonksiyonunu etkileyen metabolik veya hümoral yolları başlatabilir. Potansiyel mekanizmalar, üremik toksinlerin birikmesine, aşırı sıvı yüklenmesine, elektrolit bozukluklarına ve asit-baz dengesizliğine yol açan böbrek fonksiyonunun azalmasının sonuçlarıdır. Alternatif olarak, böbrekten kaynaklanan nötrofil göçü ve inflamatuar aracıları içeren bir inflamatuar mekanizma veya renal replasman tedavisi (RRT) ile destekleyici tedavinin yan etkileri rol oynayabilir. Bir yandan AKI'nin önemli bir patofizyolojik mekanizması olarak inflamasyon ile böbrek ve bağışıklık sistemi arasında çapraz konuşma ve diğer yandan ikincil enfeksiyonlar geliştirmeye daha yüksek bir duyarlılığa neden olan AKI'nin neden olduğu immünosupresyon ile birlikte vardır. Üremik toksin resistin, bozulmuş hücresel bağışıklığın önemli bir aracısı gibi görünmektedir [79]. AKI ile indüklenen immün paralizinin klinik önemi, böbrek fonksiyon bozukluğunun kalp cerrahisini takiben ciddi enfeksiyon geliştirme şansını artırdığı [80] ve AKI'li hastaların yaklaşık yarısının hayatta kalamadığı, sepsisten öldüğü gözlemiyle gösterilmiştir [81,82]. ].

AKI'nin diğer organlar üzerindeki etkisine ilişkin doğrudan kanıt, ortak bir etiyolojinin ve organ çapraz konuşmanın etkisinin klinik durumda ayırt edilmesi zor olduğundan, çoğunlukla hayvan deneylerinden ([77,78]'de özetlenmiştir) kaynaklanmaktadır. Örneğin, galektin-3-bağımlı bir yolun reno-kardiyak sendromunda yer aldığı gösterilmiştir [83]. Yakın zamanda yapılan hayvan çalışmaları ayrıca, akut renal iskeminin akciğerde üremiden bağımsız, ancak lökosit kaçakçılığı ile ilişkili olarak hem fonksiyonel hem de transkripsiyonel değişiklikleri indükleyebileceğini düşündürmektedir [84].

Açıkça, böbrek ve diğer organlar arasındaki karşılıklı konuşma, AKI ile ilişkili artan morbidite ve mortaliteye önemli bir katkıda bulunabilir [85] ve eşleştirilmiş kontrollerle karşılaştırıldığında, AKI'li hastaların neden ölme olasılığının daha yüksek olduğunu açıklayabilir. sepsis, kanama, deliryum ve solunum yetmezliği [75,76,86].

AKI'nin Önlenmesi

Genel İlkeler

Yoğun bakım ünitesine kabul edilen tüm hastalara hipovolemi ve hipotansiyonun düzeltilmesi, nefrotoksik ajanların kesilmesi ve bunlardan kaçınılması ve hipergliseminin düzeltilmesi dahil olmak üzere genel koruyucu önlemler uygulanmalıdır [64].

sıvı yönetimi

Sıvı uygulamasının amacı, AKI'nin yeni gelişimi ve ilerlemesi dahil olmak üzere sıvı yüklenmesine ve ilişkili komplikasyonlara neden olmadan intravasküler hipovolemiyi düzeltmektir [87]. Artmış santral venöz basınç, renal venöz konjesyon ve başlıca konjestif kalp yetmezliğinde rapor edilen ABH gelişimi arasında bir ilişki, diğer YBÜ hasta kohortlarında da bulunmuştur [88,89]. ARDS hastalarında yapılan randomize bir çalışma, sıvı kısıtlayıcı stratejilerin güvenli olduğunu bulmuştur[90]. Buna karşılık, perioperatif kısıtlayıcı sıvı yönetimi, majör elektif abdominal cerrahi geçiren hastalarda AKI riskini artırmıştır[91]. Yerleşik AKI'de sıvı kısıtlamasının rolü belirsizliğini koruyor ve muhtemelen önceden var olan intravasküler hacim durumuna bağlı. AKI'li kritik hastalarda yapılan bir pilot çalışma, aşırı sıvı yüklenmesini önlemek amacıyla sıvı alımını kısıtlamanın, daha düşük yan etki insidansı ve daha az RRT ihtiyacı ile ilişkili olduğunu göstermiştir [92]. Benzer şekilde, septik şoklu hastalarda ilk sıvı resüsitasyonundan sonra aktif sıvı kısıtlaması stratejisi daha az AKI progresyonu ile ilişkilendirildi [93], ancak bu bulgu benzer bir yaklaşım kullanılarak sonraki iki çalışmada tekrarlanamadı [94,95]. Yüksek riskli hastalarda sıvı kısıtlamasının etkinliğini ve güvenliğini ve aktif resüsitasyonun rolünü inceleyen devam eden RKÇ'lerin sonuçları beklenmektedir [96].

Resüsitasyon için kristaloid sıvının tipi, kritik olmayan ve kritik durumdaki hastalarda yakın zamanda yapılan büyük RKÇ'lerde de değerlendirilmiştir. Tuzlu su ile tamponlu kristaloidleri karşılaştıran SMART çalışması, tamponlu kristaloidleri alanlarda majör advers böbrek olaylarının (MAKE) insidansının daha düşük olduğunu göstermiştir, ancak AKI'nin maksimum evresi, RRT ihtiyacı veya oranı açısından anlamlı bir fark yoktu. Scr'nin en az iki katı olan hastalar. Her iki grup arasında medyan sıvı hacminde de fark yoktu. Sepsisli hastalar arasında, tamponlu kristaloidlerin kullanımı, salin kullanımına kıyasla 30-günlük hastane mortalitesi ile ilişkiliydi [97].

Kidney perfusion pressure Conditions with non-fluid-responsive impaired cardiac output (CO) may require inotropes. Interestingly, the intervention arm of the PREV-AKI study, showing a beneficial effect of a care bundle, used more dobutamine [17]. With regards to early AKI, observational evidence suggests a higher CO and oxygen delivery (DO2) may be beneficial to prevent its progression [98], although early goal-direct therapy, in general, does not impact AKI [99]. It is important to note that AKI may also occur in situations of normal or increased kidney perfusion pressure due to the development of intrarenal shunting and microcirculatory disturbances [50]. Every effort should be made to avoid severe hypotension, a definite cause for AKI, especially in situations of disturbed autoregulation. The ideal mean arterial pressure (MAP) to avoid AKI remains to be determined and might need to be tailored to patients' characteristics [100]. In 2463 sepsis patients aged>65 yaş, "izin verilen hipotansiyon" (MAP 60–65 mm Hg), olağan bakıma kıyasla RRT ihtiyacı veya artan 90-gün mortalitesi ile ilişkili değildi; daha az şiddetli AKI değerlendirilmedi [101]. Öte yandan, septik şok hastalarında yapılan bir RCT'de, daha düşük bir MAP hedefi, kronik hipertansiyonlu hasta alt grubunda kreatinin iki katına çıkması veya RRT ihtiyacı ile ilişkiliydi [102]. Benzer şekilde, ameliyathanede sistolik KB'yi istirahat sistolik KB'sinin yüzde 10'u içinde tutmak, majör cerrahi geçiren yüksek riskli erişkinlerde sabit (80 mmHg) hedefle karşılaştırıldığında, postoperatif AKI insidansının önemli ölçüde daha düşük olmasına neden oldu [103]. Septik şok hastalarının morbid öncesi ve resüsitasyon sonrası MAP arasındaki farka göre sınıflandırılan retrospektif bir çalışması, resüsitasyon sonrası MAP'leri morbid öncesi MAP'lerine en yakın veya daha yüksek olanlar arasında AKI insidansının en düşük olduğunu göstermiştir [ 104]. Bu nedenle, esas olarak önceden var olan değerlere dayanan daha kişiselleştirilmiş bir yaklaşımın, belki de kan basıncını yönetmenin en uygun yolunun olması makul görünmektedir. Ayrıca renal perfüzyon basıncının (MAP-CVP) önemine daha fazla dikkat edilmelidir [105, 106].

Farklı vazoaktif veya inotropik ilaçların böbrek fonksiyonu üzerindeki etkisi değişir ve altta yatan duruma bağlı olabilir. Renal perfüzyon basıncını korumak için en sık kullanılan vazopressör norepinefrindir [107]. Saf bir -1 agonisti olan fenilefrinin böbrek fonksiyonu üzerindeki etkileri yeterince araştırılmamıştır, ancak yararına dair kanıt yoktur [108]. Katekolaminlerin daha yüksek dozlarda yan etkileri olabilir. Endojen bir katekolamin olmayan vazopresör olan vazopressin, tercihen efferent glomerüler arteriyolleri daraltma, böylece glomerüler perfüzyon basıncını ve idrar oluşumunu artırma yeteneğine sahiptir. Vasopressin vs Norepinephrine as Initial Therapy in Septic Shock (VANISH) çalışmasında [109] noradrenalin veya vazopressin alan hastalarda böbrek yetmezliği olmayan günlerin sayısı benzer iken, vazopressin grubundaki hastalarda ilk 7 günde daha düşük Scr seviyeleri ve daha yüksek idrar çıkışı, daha düşük RRT kullanımına yol açar (yüzde 35,3'e karşı yüzde 25,4). 4 RCT'yi içeren bir meta-analiz, vazopressinin RRT gereksinimini azalttığı sonucuna varmıştır (RR 0.86, yüzde 95 GA 0.74–0.99), ancak bu bulgu duyarlılık analizleri için sağlam değildi [110]. Daha yakın zamanlarda, Kardiyak Cerrahiden Sonra Vazoplejik Şok Olan Hastalarda Vazopressin ile Norepinefrin (VANCS) denemesi, vazopressine kıyasla norepinefrine randomize edilen hastalarda önemli ölçüde daha iyi bir birincil bileşik sonuç gösterdi, bu etki esas olarak daha düşük AKI oranı tarafından yönlendirildi [111]. Anjiyotensin II infüzyonu yakın zamanda, norepinefrin ile elde edilene eşit hemodinamik stabilizasyon sergileyen şoklu hastalarda araştırılmıştır (ATHOS-3, [112]). Bu çalışmanın post hoc analizi, RRT alan bir hasta alt grubunda, anjiyotensin-II alan hastalarda norepinefrine kıyasla RRT süresinin daha kısa ve sağkalım süresinin daha yüksek olduğunu göstermiştir [113], bu, doğrulamayı garanti eden bir bulgudur. Doğal olarak, böbrek fonksiyonu üzerindeki potansiyel etki, her zaman potansiyel olumsuz etkilere karşı tartılmalıdır.

Yönetime rehberlik edecek biyobelirteçler

Majör cerrahi geçiren hastalarda yapılan birkaç tek merkezli çalışma, biyobelirteçlerle tanımlanan yüksek riskli hastalarda bir KDIGO önleme paketinin başlatılmasının, hasta merkezli sonuç üzerinde yararlı bir etki olmaksızın AKI insidansını ve ilerlemesini azaltabileceğini öne sürdü [17, 18]. Nefrotoksik ilaçların biyobelirteç güdümlü yönetimi de nefrotoksin yönetiminin bir biçimi olarak savunulmaktadır [114]. Kanıtların gücü şu anda, RRT'nin ne zaman başlatılacağı konusunda karar vermeye rehberlik etmek için biyobelirteçlerin rutin kullanımını engellemektedir [115]. Böbrek iyileşmemesinin yeni biyobelirteçleri keşfedilmiştir, yani CCL14 [39]. RRT'nin başlatılmasına rehberlik etmedeki potansiyel rollerinin gelecekteki çalışmalarda belirlenmesi gerekmektedir. AKI'li 162 hastada yapılan bir çalışma, furosemid stres testinin (FST), RRT'nin sonraki kullanımı için mükemmel bir öngörücü yeteneğe sahip olduğunu göstermiştir [116]. Bununla birlikte, FST'ye yanıt vermeyenlerde RRT'nin erken ve standart başlatılması arasında sonuç açısından bir fark yoktu.

Yeni ilaçlar

Bugüne kadar AKI'yi önleyen veya tedavi eden spesifik ilaçlar veya tedaviler yoktur. Yakın tarihli çok merkezli bir RCT, endotoksin ve ATP'yi fosforile eden bir enzim olan insan rekombinant alkalin fosfatazın (AP) ilk 7 gün boyunca endojen kreatinin klirensinde önemli bir iyileşme ile ilişkili olmadığını göstermiştir. Ancak 28. güne kadar kreatinin klirensi daha iyiydi ve tüm nedenlere bağlı ölüm oranı daha düşüktü [117]. Diğer umut verici ajanlar arasında yeni bileşikler, yeniden tasarlanmış ilaçlar ve mitokondriyal stres, hücre metabolizması, inflamasyon, antioksidan etkiler, apoptoz, onarım mekanizmaları ve sistemik hemodinamik [118] (Ek Tablo 1) dahil olmak üzere çeşitli yolları hedefleyen hücre bazlı tedaviler bulunur. Bu bileşiklerin bazıları, erken faz klinik deneyler yoluyla ilerlemektedir.

RRT'nin başlatılması

Yakın tarihli beş RKÇ'den dördü [119–124] (Ek Tablo 2), belirgin acil endikasyonları olmayan hastalarda erken RRT başlatılmasının sağkalım yararını gösteremedi. Erken başlamanın olası zararı (hipotansiyon, hipofosfatemi, uzamış diyaliz bağımlılığı) konusunda endişeler mevcuttur ve "izle ve bekle" stratejisi belirli bir noktaya kadar güvenli görünmektedir [125]. Yakın tarihli AKIKI 2 çalışması, 'gecikmiş' ile RRT'nin 'çok gecikmiş' başlatılmasını karşılaştırdı ve her iki grup arasında RRT'siz günlerin sayısında hiçbir fark göstermedi [124] ancak 60-gün mortalitesi 'çok gecikmiş' grupta daha yüksekti. ' kol. Biyobelirteç kılavuzluğunda RRT başlatılması için sağlam kanıtlar yoktur [114]. Furosemid stres testinin rolü henüz belirlenmemiştir. Bazı hastalarda daha bireyselleştirilmiş bir karar uygun olabilir [59].

AKI sonrası uzun vadeli sonuç

Çoğunlukla idari veri tabanlarına dayanan birkaç retrospektif çalışma, AKI'nin, görünüşte tam iyileşmeden sonra bile, artan ölüm riski, kardiyovasküler olayların ortaya çıkması ve kardiyovasküler olayların gelişmesi (veya ilerlemesi) dahil olmak üzere olumsuz uzun vadeli sonuçlarla ilişkili olduğunu göstermiştir. ) CKD [2, 3]. Bu bulgular yakın zamanda, ortalama 4.7- yıllık takip ile hastaneye yatış sırasında ABH olan veya olmayan 3 ayda hastanede hayatta kalanları içeren ileriye dönük bir kohortta (ASSESS çalışması) doğrulanmıştır [126]. Artan ölüm riskinin, yeni KBH riskine üstün geldiği görülmektedir. Mortalitenin ana nedenleri kardiyovasküler olaylar ve kanserdir [3]. Beklenen risk faktörlerinin (örn. yaş, komorbiditeler, ABH şiddeti) yanı sıra ABH'nin iyileşme paterni de uzun vadeli mortalite ile ilişkili görünmektedir [127, 128].

AKI'nin uzun süreli kardiyovasküler olaylarla ilişkisinin, paylaşılan risk faktörleri (diyabet, hipertansiyon, kalp yetmezliği, önceden var olan KBH), artmış KBH insidansı (kardiyovasküler hastalık için bilinen bir risk faktörü [76]) ile ilişkili olup olmadığı veya nedensel bir ilişki ile açık bir şekilde kurulmamıştır, ancak AKI'nin kendisinin kardiyovasküler hastalığı hızlandırabileceğine dair kanıtlar birikmektedir [3, 129], muhtemelen AKI ile indüklenen uzak organ hasarı ve sistemik inflamasyon (organ karışması) ile ilişkilidir. Patofizyolojisi muhtemelen çok faktörlüdür. Kalp iltihabı, kalp fibrozu ve kalp işlev bozukluğunu indükleyen bir madde olan Galektin-3 katkıda bulunabilir [83]. AKI'den sonra RAAS'ın aktivasyonu, aynı zamanda, Anjiyotensin II'nin makrofaj infiltrasyonunu, kardiyak inflamasyonu ve nihayetinde kardiyak disfonksiyon ve kalp yetmezliğine yol açan miyokardiyal fibrozisi indüklediği için kardiyovasküler hasar AKI'nin bir aracısı olarak tanımlanmıştır [130]. Olay ve ilerleyici KBH riski geriye dönük ve ileriye dönük çalışmalarda gösterilmiştir [3, 126] ve kötü uzun vadeli sonuçlara katkıda bulunabilir. AKI, sonraki proteinüri için bir risk faktörüdür [131], olumsuz sonuçların bağımsız bir öngörücüsü [126]. AKI-KBH geçişi için diğer risk faktörleri arasında böbrek hasarının süresi ve ciddiyeti, ileri yaş ve temel böbrek fonksiyonu dahil olmak üzere kronik sağlık durumları yer alır. ASSESS çalışması, 72 saatten uzun süren AKI'li hastaların, düzelen AKI'li hastalara göre daha yüksek KBH riskine sahip olduğunu ve 3 ayda proteinürinin böbrek fonksiyonunun daha da kötüleşmesinin güçlü bir öngörücüsü olduğunu göstermiştir [132]. AKI-CKD geçişinin altında yatan mekanizmalar tam olarak aydınlatılamamıştır ancak uyumsuz tübüler onarım, kalıcı mikrovasküler hasar ve fibrozise yol açan inflamasyonu içerdiği düşünülmektedir [133].

AKI veya AKD'den iyileşen hastaların daha iyi takip ve uzun süreli bakımına duyulan ihtiyaç giderek daha fazla kabul görmektedir. Birkaç kurum ve sağlık sistemi AKI takip klinikleri geliştirmiştir [134]. Bununla birlikte, belirli kalite göstergelerine ve kalite ölçülerine ve bu kuruluşların hasta merkezli sonuçlar üzerindeki etkisinin daha iyi ölçülmesine de ihtiyaç vardır [135]. AKI'nin uzun vadeli komplikasyonlarını önleme stratejileri son zamanlarda ortaya çıkmıştır. İlk olarak, yeni AKI epizodlarının önlenmesi (örn. nefrotoksinlerden kaçınılarak) önemlidir [64, 136]. Hipertansiyon, diyabet veya obezitenin tanınması ve tedavisi, uzun vadeli sonuçları iyileştirmek için potansiyel anahtar faktörlerdir. Bu doğrultuda, gözlemsel bir çalışma, bir nefrolog tarafından takip edilmesinin AKI sonrası daha düşük uzun vadeli tüm nedenlere bağlı mortalite ile ilişkili olduğunu göstermiştir [137], ancak klinik pratikte uygulama nefroloji topluluğu üzerinde önemli bir yük oluşturacaktır. Bu, proteinüri [129] ve taburculukta tahmini GFR tarafından yönlendirilen, potansiyel olarak biyobelirteç seviyeleri [11, 56, 139] tarafından desteklenen, risk-katmanlı takip [138] gerektirir.

Birkaç kardiyo ve renoprotektif farmakolojik strateji, AKI sonrası sonuçları iyileştirme sözü vermektedir. AKI'den sonra RAAS aktivasyonunun sonuçlarının azaltılması, AKI'den iyileşen hastalarda uzun vadeli mortaliteyi iyileştiriyor gibi görünmektedir [140]. Seçici mineralokortikoid reseptör antagonistleri veya sodyum-glukoz ko-taşıyıcı-2 inhibitörleri ile yapılan tedavilerin, son zamanlarda KBH hastalarında klinik sonuçları (KBH ve kardiyovasküler olayların mortalitesi veya ilerlemesi) iyileştirdiği gösterilmiştir [141, 142]. Bu sonuçların AKI sonrası sonuçların daha iyi olup olmadığı araştırılmalıdır.

Çözüm

AKI, AKI'yi tanımlayan mevcut kriterlerde yansıtılmayan, farklı fenotiplerde ortaya çıkabilen heterojen bir sendromdur. Biyo-belirteçler ve makine öğrenimi gibi yeni gelişmeler, AKI'nin gelişimi konusunda daha duyarlı ve öngörülü olma sözü veriyor. Ek olarak, biyobelirteç kinetiği, tanımlanan subklinik AKI gruplarında gözlendiği gibi patogenez hakkında daha fazla bilgi verebilir. Bununla birlikte, gerçek faydalarını değerlendirmek için klinik deneylere ihtiyaç vardır. Eğer öyleyse, altta yatan patofizyolojiyi hesaba katan daha kişiselleştirilmiş bir yaklaşım gelecekte AKI'nin görülme ve yönetilme şeklini değiştirebilir. RRI'ye ihtiyaç duyabilecek hastalarda, başlama zamanına ilişkin daha fazla klinik veri, bir şekilde ihtiyatlı bir yaklaşımın kabul edilebilir olduğunu gösteren artık mevcuttur. Ek olarak, AKI'nin kısa vadeli sonuçlarından ayrı olarak, AKI'den kurtulanlarda uzun vadeli sekellerin ortaya çıkabileceği açık hale geliyor ve bu spesifik hasta grubunun takibi daha fazla dikkat gerektiriyor.

Referanslar

1 Hastalık K (2012) Küresel sonuçların iyileştirilmesi (KDIGO) akut böbrek hasarı çalışma grubu (2012) KDIGO klinik uygulama kılavuzları AKI: AKI tanımı. Böbrek İnt Takviyeleri 2(1):19–36

2. Hoste EAJ, Kellum JA, Selby NM, Zarbock A, Palevsky PM, Bagshaw SM, et al (2018) Küresel epidemiyoloji ve akut böbrek hasarının sonuçları. Nat Rev Nephrol 14(10):607–625

3. James MT, Bhatt M, Pannu N, Tonelli M (2020) Akut böbrek hasarının uzun vadeli sonuçları ve daha iyi bakım için stratejiler. Nat Rev Nephrol 16(4):193–205

4. Kellum JA, Prowle JR (2018) Yoğun bakım ortamında akut böbrek hasarı paradigmaları. Nat Rev Nephrol 14(4):217–230

5. Schetz M, Schortgen F (2017) Mevcut AKI tanımının on eksikliği. Yoğun Bakım Med 43(6):911-913

6. Priyanka P, Zarbock A, Izawa J, Gleason TG, Renfurm RW, Kellum JA (2020) Kalp cerrahisi hastalarında serum kreatinin veya idrar çıkışı kriterlerine göre akut böbrek hasarının majör olumsuz böbrek olayları üzerindeki etkisi. J Toraks Kardiyovasküler Cerrahi. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019. 11.137

7. Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R, Lucko N, Shaw AD, Clermont G (2015) AKI'yi idrar çıkışına karşı serum kreatinin düzeyine göre sınıflandırma. J Am Soc Nephrol 26(9):2231–2238

8. Ronco C, Bellomo R, Kellum J (2017) Renal fonksiyonel rezervi anlamak. Yoğun Bakım Med 43(6):917–920

9. Chen S (2013) Plazma kreatinin keskin bir şekilde değiştiğinde kinetik GFR'yi tahmin etmek için kreatinin klirens denkleminin yeniden düzenlenmesi. J Am Soc Nephrol 24(6):877–888

10. Schneider AG, Molitoris BA (2020) Gerçek zamanlı glomerüler filtrasyon hızı: akut böbrek hasarında duyarlılığı, doğruluğu ve prognostik değeri iyileştirme. Curr Opin Kritik Bakım 26(6):549–555

11. Ostermann M, Zarbock A, Goldstein S, Kashani K, Macedo E, Murugan R, et al. Akut hastalık kalite girişimi konsensüs konferansından akut böbrek hasarı biyobelirteçleri üzerine öneriler: bir konsensüs beyanı. JAMA Ağı Açık. 2020;3(10):e2019209.

12. Kashani K, Al-Khafaji A, Ardiles T, Artigas A, Bagshaw SM, Bell M, ve diğerleri (2013) İnsan akut böbrek hasarında hücre döngüsü durdurma biyobelirteçlerinin keşfi ve doğrulanması. Yoğun bakım (Londra, İngiltere) 17(1): R25

13. Hoste EA, McCullough PA, Kashani K, Chawla LS, Joannidis M, Shaw AD, ve diğerleri (2014) Hücre döngüsü durdurma biyobelirteçlerinin klinik kullanımı için kesimlerin türetilmesi ve doğrulanması. Nefrol Kadran Transpl 29(11):2054–2061

14. Su LJ, Li YM, Kellum JA, Peng ZY (2018) Kalp cerrahisi ile ilişkili akut böbrek hasarı için hücre döngüsü durdurma biyobelirteçlerinin tahmini değeri: bir meta-analiz. Br J Anaesth 121(2):350–357

15. Zhang D, Yuan Y, Guo L, Wang Q (2019) Kritik hastalarda akut böbrek hasarını tahmin etmek için üriner TIMP-2 ve IGFBP7 cut-off karşılaştırması: PRISMA uyumlu sistematik bir inceleme ve meta-analiz . Tıp (Baltimore) 98(26):e16232

16. Albert C, Zapf A, Haase M, Rover C, Pickering JW, Albert A, et al. (2020) Akut böbrek hasarının tahmini için klinik laboratuvar platformlarında ölçülen nötrofil jelatinaz ile ilişkili lipokalin ve bununla ilişkili diyaliz tedavisi ihtiyacı: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Am J Böbrek Dis 76(6):826–41 e1.

17. Meersch M, Schmidt C, Hofmeier A, Van Aken H, Wempe C, Gerss J, et al (2017) Biyobelirteçlerle tanımlanan yüksek riskli hastalarda KDIGO kılavuzlarını uygulayarak kalp cerrahisiyle ilişkili AKI'nin önlenmesi: PrevAKI randomize kontrollü deneme Yoğun Bakım Med 43(11):1551–1561

18. Göcze I, Jauch D, Götz M, Kennedy P, Jung B, Zeman F, ve diğerleri (2018) Majör cerrahi sonrası akut böbrek hasarını önlemek için biomarker-guided Intervention: the prospektif randomize BigpAK çalışması. Ann Surg 267(6):1013–1020

19. Husain-Syed F, Ferrari F, Sharma A, Danesi TH, Bezerra P, Lopez-Giacoman S, ve diğerleri (2018) Preoperatif renal fonksiyonel rezerv, kalp ameliyatından sonra akut böbrek hasarı riskini öngörmektedir. Ann Göğüs Cerrahisi 105(4):1094–1101

20. Husain-Syed F, Ferrari F, Sharma A, Hinna Danesi T, Bezerra P, Lopez-Giacoman S, et al (2019) Klinik iyileşmeye rağmen kalp cerrahisi ile ilişkili akut böbrek hasarı sonrası hastalarda renal fonksiyonel rezervin kalıcı azalması . Nefrol Diyaliz Transpl 34(2):308–317

21. Hoste EA, Kashani K, Gibney N, Wilson FP, Ronco C, Goldstein SL ve diğerleri (2016) Akut böbrek hasarının elektronik uyarısının etkisi: 15(th) ADQI Konsensüs Konferansı'ndan çalışma grubu açıklamaları. Can J Böbrek Sağlığı Dis 3:10

22. Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, Ambrosino R, Kellum JA (2018) Hastane içi AKI için klinik karar desteği. J Am Soc Nephrol 29(2):654–660

23. Colpaert K, Hoste EA, Steurbaut K, Benoit D, Van Hoecke S, De Turck F ve diğerleri (2012) Akut böbrek hasarının gerçek zamanlı elektronik uyarısının terapötik müdahale ve RIFLE sınıfının ilerlemesi üzerindeki etkisi. Kritik Bakım Med 40(4):1164–1170

24. De Vlieger G, Kashani K, Meyfroidt G (2020) Yoğun bakım ünitesinde akut böbrek hasarının yönetimine rehberlik edecek yapay zeka: bir anlatı incelemesi. Curr Opin Kritik Bakım 26(6):563–573

25. Gameiro J, Branco T, Lopes JA (2020) Akut böbrek hasarı risk tahmininde yapay zeka. J Clin Med. 9(3):678.

26. Flechet M, Guiza F, Schetz M, Wouters P, Vanhorebeek I, Derese I ve diğerleri (2017) AKIpredictor, yetişkin kritik hastalarda akut böbrek hasarı için çevrimiçi prognostik hesaplayıcı: geliştirme, doğrulama ve serum nötrofil jelatinaz ile karşılaştırma -ilişkili lipokalin. Yoğun Bakım Med 43(6):764-773

27. Koyner JL, Carey KA, Edelson DP, Churpek MM (2018) Bir makine öğrenimi yatan hasta akut böbrek hasarı tahmin modelinin geliştirilmesi. Crit Care Med 46(7):1070–1077

28. Chiofolo C, Chbat N, Ghosh E, Eshelman L, Kashani K (2019) Otomatikleştirilmiş sürekli akut böbrek hasarı tahmini ve gözetimi: rastgele bir orman modeli. Mayo Clin Proc 94(5):783–792

29. Churpek MM, Carey KA, Edelson DP, Singh T, Astor BC, Gilbert ER, et al (2020) Akut böbrek hasarı için bir makine öğrenimi risk puanının dahili ve harici doğrulaması. JAMA Netw Açık 3(8):e2012892

30. Chaudhary K, Vaid A, Dufy A, Paranjpe I, Jaladanki S, Paranjpe M, et al (2020) Sepsis ile ilişkili akut böbrek hasarında alt fenotip tanımlaması için derin öğrenme kullanımı. Clin J Am Soc Nephrol 15(11):1557–1565

31. Wiersema R, Jukarainen S, Vaara ST, Poukkanen M, Lakkisto P, Wong H, ve diğerleri (2020) Septik akut böbrek hasarının iki alt fenotipi, farklı 90-günlük mortalite ve böbrek iyileşmesi ile ilişkilidir. Yoğun bakım (Londra, İngiltere) 24(1):150

32. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM, et al (2017) Akut böbrek hastalığı ve böbrek iyileşmesi: akut hastalık kalite girişiminin (ADQI) fikir birliği raporu 16 Çalışma Grubu. Nat Rev Nephrol 13(4):241–257

33. Pons B, Lautrette A, Oziel J, Dellamonica J, Vermesch R, Ezingeard E, et al (2013) Kritik hastalarda geçici akut böbrek hasarını kalıcı akut böbrek hasarından ayırmada erken üriner indeks değişikliklerinin tanısal doğruluğu: çok merkezli kohort çalışması. Yoğun bakım (Londra, İngiltere) 17(2): R56

34. Darmon M, Bourmaud A, Reynaud M, Rouleau S, Meziani F, Boivin A, et al (2018) Performance of Doppler-based rezistif index and semi-nicantitative renal perfusion in persistan AKI: prospektif çok merkezli bir çalışmanın sonuçları. Yoğun Bakım Med 44(11):1904–1913

35. Coca SG, Nadkarni GN, Garg AX, Koyner J, Thiessen-Philbrook H, McArthur E, ve diğerleri (2016) TRIBE-AKI Kohortunda AKI süresi ile ameliyat sonrası ilk üriner böbrek hasarı biyobelirteçleri ve ilişkisi. PLoS BİR 11(8):e0161098

36. Meersch M, Schmidt C, Van Aken H, Martens S, Rossaint J, Singbartl K, ve diğerleri (2014) Urinary TIMP-2 ve IGFBP7, kalp cerrahisi sonrası akut böbrek hasarı ve böbrek iyileşmesinin erken biyobelirteçleri olarak. PLoS BİR 9(3):e93460

37. Legrand M, Jacquemod A, Gayat E, Collet C, Giraudeaux V, Launay JM, ve diğerleri (2015) Oligüri ile başvuran yüksek riskli hastalarda böbrek biyobelirteçlerinin kötüleşen böbrek fonksiyonunu öngörmedeki başarısızlığı. Yoğun Bakım Med 41(1):68-76

38. Titeca-Beauport D, Daubin D, Van Vong L, Belliard G, Bruel C, Alaya S ve diğerleri (2020) İdrar hücre döngüsü durdurma biyobelirteçleri, erken septik şokta geçici ve kalıcı AKI arasında zayıf bir ayrım yapar: prospektif, çok merkezli bir çalışma. Yoğun bakım (Londra, İngiltere) 24(1):280

39. Hoste E, Bihorac A, Al-Khafaji A, Ortega LM, Ostermann M, Haase M, et al (2020) Kalıcı akut böbrek hasarının biyobelirteçlerinin tanımlanması ve doğrulanması: RUBY çalışması. Yoğun Bakım Med 46(5):943–953

40. Dewitte A, Joannes-Boyau O, Sidobre C, Fleureau C, Bats ML, Derache P, ve diğerleri (2015) Renal iyileşmeyi tahmin etmek için Kinetic eGFR ve yeni AKI biyobelirteçleri. Clin J Am Soc Nephrol 10(11)::1900–1910

41. Koyner JL, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Chalikonda DM, Arthur JM, Shaw AD, ve diğerleri (2015) AKI şiddetinin tahmini için Furosemide stres testi ve biyobelirteçleri. J Am Soc Nephrol 26(8):2023–2031

42. Chen JJ, Chang CH, Huang YT, Kuo G (2020) Furosemid stres testi, akut böbrek hasarı ilerlemesinin veya renal replasman tedavisinin öngörücü bir belirteci olarak: sistemik bir inceleme ve meta-analiz. Yoğun bakım (Londra, İngiltere) 24(1):202

43. Barasch J, Zager R, Bonventre JV (2017) Akut böbrek hasarı: bir tanım sorunu. Lanset 389(10071):779–781

44. Xu K, Rosenstiel P, Paragas N, Hinze C, Gao X, Huai Shen T, et al (2017) Benzersiz transkripsiyonel programlar AKI'nin alt tiplerini tanımlar. J Am Soc Nephrol 28(6):1729–1740

45. Mar D, Gharib SA, Zager RA, Johnson A, Denisenko O, Bomsztyk K (2015) İskemi/reperfüzyon ve endotoksin kaynaklı akut böbrek hasarı genlerinde epigenetik değişikliklerin heterojenliği. Böbrek Int 88(4):734–744

46. ​​Garofalo AM, Lorente-Ros M, Goncalvez G, Carriedo D, Ballén-Barragán A, Villar-Fernández A ve diğerleri (2019) Sepsiste organ disfonksiyonunun histopatolojik değişiklikleri. Yoğun Bakım Med Exp 7(Ek 1):45

47. Ahmad T, Jackson K, Rao VS, Tang WHW, Brisco-Bacik MA, Chen HH ve diğerleri (2018) Agresif diürez uygulanan akut kalp yetmezliği olan hastalarda kötüleşen böbrek fonksiyonu tübüler yaralanma ile ilişkili değildir. Dolaşım 137(19):2016–2028

48. Rao VS, Ahmad T, Brisco-Bacik MA, Bonventre JV, Wilson FP, Siew ED, et al (2019) Önceden var olan kötüleşen böbrek fonksiyonu olan kalp yetmezliği hastalarında yoğun volüm çıkarılmasının renal etkileri. Circ Heart Fail 2(6):e005552

49. Yoshioka K, Matsue Y, Okumura T, Kida K, Oishi S, Akiyama E ve diğerleri (2020) Akut kalp yetmezliği olan hastalarda beyin natriüretik peptit azalmasının kötüleşen böbrek fonksiyonu üzerindeki etkisi. PLoS BİR 15(6):e0235493

50. Peerapornratana S, Manrique-Caballero CL, Gómez H, Kellum JA (2019) Sepsisten akut böbrek hasarı: güncel kavramlar, epidemiyoloji, patofizyoloji, önleme ve tedavi. Böbrek İnt

96(5):1083-1099 epidemiyoloji, patofizyoloji, önleme ve tedavi. Böbrek İnt

96(5):1083–1099

51. Gomez H, Ince C, De Backer D, Pickkers P, Payen D, Hotchkiss J ve diğerleri (2014) Sepsis kaynaklı akut böbrek hasarının birleşik teorisi: inflamasyon, mikro dolaşım bozukluğu, biyoenerjetik ve yaralanmaya tübüler hücre adaptasyonu . Şok (Ağustos, Ga) 41(1):3–11

52. Radi ZA (2018) Akut Böbrek Hasarının İmmünopatogenezi. Toksikol Patol 46(8):930–943

53. Poyan Mehr A, Tran MT, Ralto KM, Leaf DE, Washco V, Messmer J, et al (2018) De novo NAD(artı) insanlarda akut böbrek hasarında biyosentetik bozulma. Nat Med 24(9):1351-1359

54. Kellum JA, Chawla LS (2016) Hücre döngüsü durması ve akut böbrek hasarı: aydınlık ve karanlık taraflar. Nefrol Kadran Nakli 31(1):16–22

55. Hayek SS, Leaf DE, Samman Tahhan A, Raad M, Sharma S, Waikar SS ve diğerleri (2020) Çözünür ürokinaz reseptörü ve akut böbrek hasarı. N Engl J Med 382(5):416–426

56. Schunk SJ, Zarbock A, Meersch M, Kullmar M, Kellum JA, Schmit D ve diğerleri (2019) Kalp ameliyatı geçiren hastalarda üriner dickko pf-3, akut böbrek hasarı ve müteakip böbrek fonksiyon kaybı arasındaki ilişki : gözlemsel bir kohort çalışması. Lancet (Londra, İngiltere) 394(10197):488–496

57. Bhatraju PK, Zelnick LR, Herting J, Katz R, Mikacenic C, Kosamo S, et al (2019) Farklı moleküler imzaları ve vazopressin tedavisine yanıtları olan akut böbrek hasarı alt fenotiplerinin belirlenmesi. Am J Respir Crit Care Med 199(7):863–872

58. Bhatraju PK, Cohen M, Nagao RJ, Morrell ED, Kosamo S, Chai XY, et al (2020) Genetik varyasyon, akut böbrek hasarı alt fenotiplerinin gelişiminde plazma anjiyopoietini-2 içerir. BMC Nefrol 21(1):284

59. Ostermann M, Bellomo R, Burdmann EA, Doi K, Endre ZH, Goldstein SL, et al. Akut böbrek hasarındaki tartışmalar: Böbrek Hastalığından sonuçlar: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) Konferansı. Böbrek uluslararası. 2020;98(2):294–309.

60. McDonald JS, McDonald RJ, Williamson EE, Kallmes DF, Kashani K (2017) Yoğun bakım ünitesi hastalarında kontrast sonrası akut böbrek hasarı: eğilim skoru ayarlı bir çalışma. Yoğun Bakım Med 43(6):774–784

61. Hinson JS, Al Jalbout N, Ehmann MR, Klein EY (2019) Septik hastada kontrast madde uygulamasını takiben akut böbrek hasarı: geriye dönük eğilim uyumlu bir analiz. J Kritik Bakım 51:111–116

62. Miyamoto Y, Iwagami M, Aso S, Yasunaga H, Matsui H, Fushimi K, et al (2019) İntravenöz kontrast maddeye maruz kalma ile diyaliz gerektiren septik akut böbrek hasarının iyileşmemesi arasındaki ilişki: ülke çapında gözlemsel bir çalışma. Yoğun Bakım 45(11):1570–1579

63. Rouve E, Lakhal K, Salmon Gandonnière C, Jouan Y, Bodet-Contentin L, Ehrmann S (2018) Kritik hastalarda iyotlu kontrast maddenin böbrek hücre döngüsü durdurma biyobelirteçleri üzerindeki etkisinin olmaması. BMC Nefrol 19(1):308

64. Joannidis M, Druml W, Forni LG, Groeneveld ABJ, Honore PM, Hoste E, et al (2017) Yoğun bakım ünitesinde akut böbrek hasarının önlenmesi ve böbrek fonksiyonunun korunması: güncelleme 2017: çalışma grubunun uzman görüşü önleme üzerine, AKI bölümü, Avrupa yoğun bakım tıbbı derneği. Yoğun Bakım Med 43(6):730–749

65. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, Dillman JR, Fine D, McDonald RJ ve diğerleri (2020) Böbrek hastalığı olan hastalarda intravenöz iyotlu kontrast madde kullanımı: Amerikan radyoloji kolejinden ve ulusal böbrek vakfından fikir birliği açıklamaları. Radyoloji 294(3):660–668

66. Tamil RJ, Kooiman J, Sijpkens YWJ, de Vries JPM, Verberk-Jonkers I, Brulez HFH ve diğerleri (2020) Kontrast sonrası akut böbreğin önlenmesinde kontrastlı bilgisayarlı tomografi öncesi ön hidrasyona karşı sodyum bikarbonat hidrasyonun etkisi kronik hastalığı olan yetişkinlerde yaralanma

böbrek hastalığı: Kompas randomize klinik çalışması. JAMA Stajyer Med 180(4):533–541

67. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, Garcia S, Cass A, Thwin SS, et al (2018) Sodyum bikarbonat ve asetilsistein ile anjiyografi sonrası sonuçlar. N Engl J Med 378(7):603–614

68. Arnaud FCS, Libório AB (2020) Kritik hastalarda vankomisinin atfedilebilir nefrotoksisitesi: marjinal bir yapısal model çalışması. J Antimicrob Chemother 75(4):1031–1037

69. Tsutsuura M, Moriyama H, Kojima N, Mizukami Y, Tashiro S, Osa S ve diğerleri (2021) Vankomisinin izlenmesi: konsantrasyon-zaman eğrisi kılavuzlu dozlama ve çukur altındaki alanın sistematik bir incelemesi ve meta-analizleri - rehberli dozlama. BMC Bulaş Dis 21(1):153