Cistanche Bir COVID-19 Hastasında Çöken Glomerülopatiye Yardımcı Olabilir

İletişim: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-posta:audrey.hu@wecistanche.com

Daha fazla çalışma, hastanın risk altındaki apolipoprotein A (APOL1) G1 varyantı (A342G ve I348M) için homozigot olduğunu gösterdi. Spesifik bir tedavi uygulanmadı. Hasta idrar çıkışını sürdürdü ve diyaliz gerektirmedi. Ardından böbrek fonksiyonu düzeldi ve proteinüri azaldı (Şekil 1a). Hasta serum kreatinin 5.5 mg/dl ve kalıcı proteinüri (1.8 g/l) ile 17. günde taburcu edildi.

Bildiğimiz kadarıyla, bu, otopsi serileri dışında COVID-19 ortamında böbrek hasarının patolojik özelliklerinin ilk açıklamasıdır. Hastamızda en çarpıcı bulgu çöken FSGS idi. Bu bulgu, FSGS'nin COVID'li hastaların önemli bir bölümünde bildirilen ağır proteinüriyi açıklayabileceğini düşündürmektedir-19.1 Çöken FSGS, diğer viral enfeksiyonların, özellikle HIV4 ve sitomegalovirüsün5 bilinen bir komplikasyonudur. parvovirus B19.6 HIV için podositler üzerinde doğrudan toksik viral etki belgelenmiştir.7 SARS-CoV-2 reseptörü, membrana bağlı anjiyotensin dönüştürücü enzim 2, podositlerde eksprese edilir.8,9 Bununla birlikte, polimeraz SARS-CoV-2 için zincirleme reaksiyon şu anda negatiftiböbrekbiyopsi örnekleri, ancak tekniğin solunumla ilgili olmayan örneklerde (kan ve idrar dahil) çok düşük bir saptama oranı vardır ve çıkarılan RNA materyalinin kalitesi kötüydü. Ayrıca, hastalarımızdaki elektron mikroskobu bulguları, podositlerde SARS-CoV-2 varlığına dair kesin bir kanıt sağlamamaktadır ve podositlerde saptanan veziküllerin viral olmayan partiküllere karşılık gelebileceği de göz ardı edilemez. Akut tübüler nekrozlu veya akut tübüler nekrozsuz çöken FSGS, geniş bir sitokin aralığının artan salınımı ile karakterize edilen bir hastalık olan hemofagositik sendromun11 seyrini de karmaşıklaştırabilir. Bizim hastamızda normal sitokin seviyeleri, özellikle interlökin-6, inflamasyon belirteçleri hala yüksek iken, bu hipoteze karşı çıkmaktadır. Bununla birlikte, virüs kaynaklı potansiyel bir intrarenal sitokin salınımı göz ardı edilemez.

DAHA İYİ BÖBREK FONKSİYONU İÇİN BÖBREK HASTALIKLARININ TEDAVİSİ

Ayrıca hastamız Afrika kökenlidir ve APOL1 risk altındaki G1 varyantı için homozigottur. Bu varyant, çöken FSGS'nin patogenezine katkıda bulunmuş olabilir, çünkü APOL1, HIV ve HIV olmayan hastalarda çöken FSGS'nin gelişimi için tanınan bir risk faktörüdür.4

Hastamızda hemodinamik bozulma veya şiddetli pulmoner tutulum olmaksızın akut tübüler nekroz gelişti. Bu, COVID-19 hastalarındaki tübüler hasarın, koronavirüs ile ilişkili SARS'ta görülenden farklı olarak12 ağırlıklı olarak iskemik olmadığını göstermektedir. Altta yatan olası mekanizmalar, aynı zamanda anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 veya sitokin aracılı tübüler hasarı da barındıran tübüler hücreler üzerindeki doğrudan viral toksisitedir. Ayrıca ilk ağır

Editöre, Eldeki ilk raporlar, yeni ortaya çıkan ciddi akut solunum sendromu koronavirüsü 2 (SARS-CoV- 2) nedeniyle yeni koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) olan hastalarda böbrek tutulumunun nispeten sık olduğunu göstermektedir. . Hastaların yüzde 43'ü proteinüri (ağır proteinüri ile yüzde 10 dahil), hematüri ile yüzde 11 ve akut ile yüzde 3.5 ila yüzde 5'i ile başvurur.böbrekyaralanma.1,2 Hem proteinüri hem deakutböbrekincinmeartmış mortalite ile ilişkilidir.1 Bununla birlikte, böbrek patolojisi verileri eksik olduğundan, COVID-19 hastalarında böbrek hasarının altında yatan kesin mekanizmalar belirsizdir.

gelişen 63-yaşındaki siyahi bir erkek hastayı rapor ediyoruz.akutböbrekincinmeCOVID-19 ortamında. Atenolol, nifedipin ve olmesartan ile tedavi edilen hipertansiyon öyküsü vardı. Başlangıçta yoğun yorgunluk, yüksek dereceli ateş (39.7 C) ve O2 takviyesi (4 l/dk) gerektiren solunum sıkıntısı (solunum hızı, 36 nefes/dk; arteriyel kan O2 doygunluğu, yüzde 86) ile başvurdu. Başvuru sırasında serum kreatinin düzeyi 1.2 mg/dl idi. Nazofaringeal sürüntü örneğinde SARS-CoV-2 için pozitif bir ters transkriptaz-polimeraz zincir reaksiyonu testine dayanarak COVID-19 teşhisi kondu.

DAHA İYİ BÖBREK FONKSİYONU İÇİN BÖBREK HASTALIKLARININ TEDAVİSİ

Yatışından kısa bir süre sonra oligüri gelişti ve hızla ilerleyiciakutböbrekincinme (BöbrekHastalık: 4. günde 4,4 mg/dl serum kreatinin ile Küresel Sonuçların İyileştirilmesi evre 3) (Şekil 1a). Laboratuvar testleri C-reaktif protein seviyesinde bir artış, lenfopeni, artan D-dimer serum seviyesi, hipo-albüminemi, masif proteinüri (albüminin yüzde 5'inden 0 oluşan 5 g/l) ve azaltılmış sodyum gösterdi. idrar atılımı (sodyum atılım fraksiyonu: 0.4 yüzde). Hastanın hipotansiyon epizodu yoktu ve hastanede kalış süresinin çoğunda hipertansif kaldı. Solunum durumu giderek düzeldi ve O2 takviyesi azaldı (8. günde 0,5 l/dk). İnterlökin-6 dahil bir dizi sitokinin serum seviyeleri normaldi. Bununla birlikte, C-reaktif protein serum seviyelerinin daha fazla artması, sistemik kompleman aktivasyonu (çözünür C5b-9, Bb fragmanı) ve akut böbrek hasarının kötüleşmesi ile 8. günde 8.4 mg/dl'de zirve yapan bir serum kreatinin ile ilişkilendirilmiştir ( Şekil 1a). Hastaya SARS-CoV-2'ya özgü deneysel tedavi (proteaz inhibitörleri, yeniden iletici ve hidroksiklorokin) veya herhangi bir nefrotoksik ilaç uygulanmadı.

A böbrekbiyopsi 8. günde yapıldı. Işık mikroskobu incelemesi 2 ana özelliği ortaya çıkardı: belirgin bir interstisyel inflamasyon olmaksızın şiddetli çöken fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) (Şekil 1b ve c) ve akut tübüler nekroz (Şekil 1d). İmmünofloresan çalışması, önemli hiçbir immün birikinti göstermedi (anti-C5b- 9 boyama dahil). Hastamızda donmuş biyopsi doku proteinürisinden ekstrakte edilen RNA'da SARS-CoV-2 için bir ters transkriptaz-polimeraz zincir reaksiyonu da tübüler nekroza katkıda bulunmuş olabilir.

Şekil 1| 63-yaşında siyahi bir erkek hasta, yeni koronavirüs hastalığı 2019 ile ilişkili akut solunum sıkıntısı nedeniyle kabul edildi. (a) Bu hasta için ana laboratuvar sonuçları gösterilmektedir. Hemodinamik bozulma olmadan hızla akut böbrek hasarı geliştirdi. Solunum durumu düzeldi ancak inflamatuar sendrom devam etti ve böbrek fonksiyonu daha da kötüleşti. (Devam etti).

Genel olarak, akciğer hasarının aksine, COVID-19'deki böbrek hasarı, baskın bir Kidney International (2020) 98, 228–239) inflamatuar bileşen içermiyor gibi görünmektedir. Bu gözlem, potansiyel olarak podositler üzerindeki doğrudan viral etkiden kaynaklanan çöken FSGS'nin muhtemelen COVID- 19 ile ilişkili böbrek tutulumu spektrumuna ait olduğunu göstermektedir.

Şekil 1| (Devam ediyor) (b–d) Böbrek biyopsisinin açıklayıcı görüntüleri gösterilmektedir. Işık mikroskobu çalışması (Masson'ın trikrom boyası, orijinal büyütme [b,d] 200 ve [c] 400) aşağıdakileri gösterdi: ilki, ciddi bir çökmeglomerülopati(b,c) büzülen kılcal halkaların küresel çökmesi ve (b) hipertrofik, çoğalan podositlerin (veya "parke taşı deseni" [yıldız]) bazal membranından ayrılması ile karakterize edilen (fokal segmental glomerüloskleroz) çok sayıda ( c) protein yeniden emilim vakuolleri (yıldız). (d) İkincisi, fokal tübüler nekrozlu akut tübüler lezyonlar, dilatasyon ve ağır proteinüriyi yansıtan intratübüler yeniden emilim vakuollerinin (yıldız işaretleri) varlığı. İmmünofloresan çalışması herhangi bir önemli immün birikim göstermedi. (e,f) Elektron mikroskopi çalışması (orijinal büyütme [e] 15,000 ve [f] 73,000) viral inklüzyona karşılık gelen çok sayıda (e) küresel partikül içeren podosit sitoplazma vakuolleri içinde ifşa edilmiştir. ortaya çıkan şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) ile bildirilen vücutlar.3 AP50, alternatif yol aktivitesi yüzde 50; Bb, Bb parçası; CCL, CC kemokin ligandı; CH50, hemolitik tamamlayıcı aktivite yüzde 50; CMV, sitomegalovirüs; CXCL, CXC kemokin ligandı; CRP, C-reaktif protein; G, 109; Hb, hemoglobin; IFN, interferon; IL, interlökin; Lym, lenfositler; PCR, polimeraz zincir reaksiyonu; Plt, trombosit sayısı; PN, polinükleer nötrofiller; SAlb, serum albümini; sC5b-9, çözünür C5b-9; SCr, serum kreatinin; TNF-b, tümör nekroz faktörü-b; UAlb/Cr, üriner albümini aşırı kreatinin oranı; UP/Cr, kreatinin oranı üzerinde idrar proteini; WBC, beyaz kan hücresi sayımı. Bu resmin görüntülenmesini optimize etmek için lütfen bu makalenin çevrimiçi versiyonuna www.kidney-international.org adresinden bakın.

DAHA İYİ BÖBREK FONKSİYONU İÇİN BÖBREK HASTALIKLARININ TEDAVİSİ

TEŞEKKÜRLER

1. Cheng Y, Luo R, Wang K, et al.BöbrekhastalıkCOMD-19 hastalarının hastane içi ölümüyle ilişkilidir.Böbreknt.2020;97:829-838. 2. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Hastaneye kaldırılan 138 kişinin klinik özellikleri

2. Wuhan, Çin'de 2019 yeni koronavirüs bulaşmış pnömonisi olan hastalar.JAMA.2020;323:1061-1069.

3. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al.Çin'deki pnömonili hastalardan yeni bir koronavirüs,2019.N Engl J Med. 2020:382727-733.

4.Rosenberg AZ, Naicker S, Winkler CA, Kopp JB.HIV ile ilişkili nefropatiler: epidemiyoloji, patoloji, mekanizmalar ve tedavi. Nat Rev Nephrol.2015;11:150-160.

5. Tomlinson, Boriskin Y, McPhee, et al. Akut sitomegalovirüs enfeksiyonu, çökerek komplikeglomerülopati. Nefrol Kadran Nakli. 2003;18:187-189.

6. Waldman M Kopp JB, böbrek nakli alıcılarında Parvovirus-B19-ilişkili komplikasyonlar. Nat Gin Pract Nephrol.2007;3:540-550.

7. Lu TC, He C, Wang ZH, et al.HIV-1 Nef, diyafanöz etkileşimli protein ile etkileşerek podosit aktin hücre iskeletini bozar. J Biol Chem.2008;283:8173-8182.

8. Ye M.WysockiJ, William J, et al. Anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 ve anjiyotensin dönüştürücü enzimin Gbmerüler lokalizasyonu ve ifadesi: diyabette albüminüri için çıkarımlar.JAm Soc Nephrol. 2006;17:3067-3075.

9.Perico L,Benigni A, Remuzzi G.COVID-19 nefrologları ilgilendirmeli mi? Neden ve ne ölçüde? Anjiyotensin blokajının ortaya çıkan çıkmazı. Nephron.2020;144:213-221.

10. Wang W, Xue, Gao R, ve diğerleri. Farklı klinik örnek türlerinde SARS-CoV-2 Tespiti. JAMA.2020:323:1843-1844.

11. ThaunatO, DelahousseM, FakhouriEet al Hemofagositik sendromla ilişkili Nefrotik sendrom.BöbrekInt.2006;69:1892-1898

12. Chu KH, Tsang WK, Tang CS, et al. Koronavirüs ile ilişkili şiddetli akut solunum sendromunda akut böbrek yetmezliği,BöbrekUluslararası 200567698-705.

Editörlere: Türkiye'de koronavirüsün varlığını bildiren makaleleri endişeyle okuyoruz.böbreklerelektron mikroskobik kanıtlara dayalıdır.1,2 Makalelerin hiçbirinde koronavirüsün varlığı gösterilmemiştir.böbrek. Su ve ark.1, böbrek tübüler epitelyum ve podositlerin sitoplazmasında sözde virüs partiküllerini göstermektedir. Bu yapılar viral partiküller değil, daha çok klatrin kaplı veziküller, hücre içi taşımada yer alan normal hücre organelleridir. Şekil 2a ve b'deki nesneler ( w60 nm), koronavirüslerden ( w80 ila 140+ nm) biraz daha küçüktür, ancak daha da önemlisi, onların "sivri uçları" (peplomerler), klatrin kaplı veziküller üzerindekiler gibi sitozol ile temas halindedir; Şekil 2d'deki daha büyük parçacık aynı zamanda sitozole temas eden sivri uçlara sahiptir ve çapraz kesitte kesilmiş, sarmal nükleokapside karşılık gelen parçacıkların içinde yoğun noktalara sahip değildir. Coronavirüsler ise çıkıntılarını ya hücreler arasındaki hücre dışı boşluğa ya da hücrelerdeki vakuollerin içindeki boşluğa bakar.3–5 Bu fenomen, koronavirüslerin dış kaplamalarını hücre zarlarının içine veya üzerinde tomurcuklanarak alması ve böylece hücre içi vakuoller oluşturmasıdır. sitozolle değil, vakuolar içerikle temas halinde olan viral projeksiyonlarla. Birleşme sırasında, viral yapısal proteinler, enfekte olmuş hücrenin endoplazmik retikulum-Golgi kompleksine dahil edilir ve başka bir proteinle paketlenmiş viral RNA, bu zarlara tomurcuklanır ve olgun viryonlar içeren zara bağlı bir kese oluşturur; sivri uçlar virionun dışındadır, ancak vakuolün içindedir ve sitozol ile doğrudan temas halinde değildir (Şekil 1). Bu viryonlar, vakuol zarı plazma zarı ile birleşip içeriğini dışarıya açtığında ekzositoz yoluyla hücre dışına çıkar; bu nedenle, peplomerli tam viryonlar, hücre içinde zar kabının içinde (sitozolden ayrılmış) ve hücrelerin dışında görülür, sıklıkla hala plazma zarı ile kaynaşmış olan açık vakuolar zara bağlıdır. Su ve arkadaşlarının makalesindeki elektron mikrograflarında gösterilen parçacıkların sivri uçları, endositotik veziküller, yani klatrin kaplı veziküller gibi sitoplazmik sıvı ile temas halindedir (bkz. Plaka 523, Şekil 3-5, s. 1214– 1215, Ghadally6'da; Şekil 18c ve d, Miller7'de ve Miller8).

Şekil 1| Burada vakuoller (oklar) içinde görülen şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 izolatının elektron mikroskobik görüntüsü. Viral partiküllerin etrafındaki yoğun membran kaplamaya dikkat edin. Bu mikrograf, enfekte hasta nazofaringeal ve orofaringeal sıvılarla aşılanmış bir hücre kültüründeki viral partiküllerin görüntüsüdür. Çubuk ¼ 200 nm. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinden Cynthia S. Goldsmith tarafından sağlanan resim. Bu resmin görüntülenmesini optimize etmek için lütfen bu makalenin çevrimiçi versiyonuna www.kidney-international.org adresinden bakın.

Aynı şekilde Kissling ve ark.2'deki parçacıklar da koronavirüs değildir. Bir vakuol içindeyken, sivri uçlara sahipken ve yaklaşık olarak doğru boyutta olsalar da, zar dış kaplaması ve içlerinde nükleokapsidi gösteren noktalar bulunan virüs parçacıklarının tek tip görünümüne sahip değillerdir.3–5 Bu nesneler, bir vezikül adı verilen bir keseciğin içindedir. multiveziküler gövde (bkz. Plates 277-278, pp. 632-634, Ghadially6; Calomeni ve diğerleri.9 ve Haguenau10'da Şekil 3, s. 393). Kissling ve ark.2'nin makalesi, elektron mikroskobunun bu maddede koronavirüslerin mevcut olduğu önerisini desteklemek için sunulan tek iddia edilen kanıt olduğu için konuyla ilgilidir.böbrekdoku; koronavirüs için yapılan diğer tüm testlerböbreknegatifti. Bu mikrograflar, parçacıkların gerçekten virüs olduğu iddiasını desteklememektedir.

Virüs morfolojisi ve morfogenezinin yanı sıra hücresel mimari bilgisi, viral patojenleri normal hücre altı organellerinden ayırt etmek için gereklidir. Bu ayrım genellikle zordur çünkü çok sayıda hücresel bileşen virüs gibi görünebilir.7-11

DAHA İYİ BÖBREK FONKSİYONU İÇİN BÖBREK HASTALIKLARININ TEDAVİSİ

TEŞEKKÜRLER

Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinden Cynthia S. Goldsmith'e bu mektubu eleştirel bir gözle incelediği, faydalı önerilerde bulunduğu ve şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 rakamını sağladığı için minnettarız. el yazması.

1. Su H, Yang M, Wan C, et al. Çin'de COVID-19 olan hastaların 26 ölüm sonrası bulgusunun böbrek histopatolojik analizi.BöbrekInt. 2020;98:219–227.

2. Kissling S, Rotman S, Gerber C, et al. Bir COVID-19 hastasında çöken glomerülopati.BöbrekInt. 2020;98:228–231.