KBH ve Hamileliği Tek Makalede Açıklamak
Feb 17, 2023
Vaka özeti
Ocak 2015'te 32- yaşındaki hamile bir kadına "artan kan basıncı ve bel ağrısı" nedeniyle kronik nefritik sendrom (renal hipertansiyon, renal anemi) teşhisi kondu. Ultrason böbrek atrofisi gösterdi ve biyopsi yapılmadı. Son adet tarihi: 28 Şubat 2022, 40 artı postmenopozal gebelik günü, idrar gebelik testi pozitif, serum kreatinin 213 μmol/l; proteinüri 1.4 g/24 saat; benazepril 10 mg/d, oral antihipertansif, Kan basıncı kontrol edilebilir.
Böbrek hastalığı için biyoflavonoid tabletleri için tıklayın
Gebeliği değerlendirmek için multidisipliner konsültasyon (doğum, böbrek, genetik, neonatoloji, ultrason görüntüleme): yüksek riskli gebelik yönetimi de dahil olmak üzere gebeliğin devam etme riskini tam olarak bildirdikten sonra kronik böbrek hastalığı, KBH evre 4'ü düşünün. Hamilelik sırasında düzenli antenatal muayene, normal NT, düşük riskli trizomi 21-gebeliğin ortasında trizomi riski sınırda olan Tang taraması, düşük riskli non-invaziv DNA hiçbir belirgin anormallik göstermedi.
Hamilelik Yönetimi
Kan basıncını günlük olarak izleyin. Böbrek fonksiyonunun izlenmesi Üriner sediment analizi, böbrek hastalığının tam seti, karaciğer ve böbrek fonksiyonu ve kan rutini, birinci ve ikinci trimesterde her 3-4 haftada bir yeniden kontrol edilir; üçüncü trimesterde her 1-2 haftada bir. Obstetrik ultrason, 26 artı gebelik haftasından sonra her 2 haftada bir değerlendirilir. İzleme durumuna göre tanı ve tedavi şu şekildedir:
7 artı gebelik haftası: Bağışıklığı düzenlemek için 200 mg QD hidroksiklorokin oral uygulaması; Belazapril kesildi, antihipertansif ilaç kullanılmadı ve kan basıncı normal sınırlardaydı. Renal anemi için polisakkarit demir kapsüllerini ağızdan alın, kanı yenilemek için aralıklı olarak eritropoietin kullanın ve 90-100 g/l'de hemoglobin dalgalanmalarını izleyin.
13 artı gebelik haftası: Oral amoksisilin ile tedavi edilen idrar yolu enfeksiyonu;
Karın ultrasonu artı üroloji: her iki böbrekte renal parankimal lezyonlar (derece B), sağ böbrek atrofisi, sol böbrek kapsülü.
18 artı gebelik haftası: enoksaparin 4000u enjeksiyon Q12 H-QD antikoagülan tedavisi ekleyin.
32 haftalık gebelik: kan basıncı 145/95 mmHg arttı, labetalol 100 mg Q8 h oral olarak kan basıncını düşürdü; deksametazon akciğer olgunlaşmasını destekledi; kan rutini: hemoglobin 90,0 g/L; idrar tahlili: gizli kan 1 artı , protein 2 artı (1,0)g/L; tam nefropati seti: kalitatif protein artı , 24-saatlik idrar toplam protein kantitatif 1,77 g/24 H. Böbrek fonksiyonu: Serum kreatinin 210 μmol/l idi.
33. gebelik haftasında yeniden muayene ile ilgili göstergeler: kan rutini: hemoglobin 92.0 g/L; idrar tahlili: gizli kan 2 artı , protein 2 artı (1.0) g/L; tam bir böbrek hastalığı seti: protein kalitatif artı artı , 24-saatlik idrar toplam protein kantitatif 2,21 g /24 sa. Böbrek fonksiyonu: Serum kreatinin değeri 233 μmol/l idi.
Kardiyak ultrason: sol atriyumun yüksek değeri, ikinci ve triküspit kapakların hafif yetersizliği. Karın ultrasonu artı üroloji: her iki böbrekte renal parankimal lezyonlar (derece c), sağ böbrek atrofisi, sol böbrek kisti.
Obstetrik ultrason: 1. Rahim içi gebelik, tek canlı fetüs, ROA; 2. Fetal umbilikal arter ve orta serebral arterin kan akış direncinde bariz anormallikler bulunmadı.
Artan kan basıncı ve kötüleşen böbrek fonksiyonu eğilimi göz önünde bulundurularak, 33 hafta 3 günlük gebelikte sezaryen uygulandı ve Apgar skorları 1-10, {{4} olan 1890 g ağırlığında canlı bir erkek doğurtuldu. } ve 10-10. Enoxaparin 4000u, trombozu önlemek için ameliyattan sonraki ilk gün QD olarak deri altına enjekte edildi; kan basıncı 120-147/75-90 mmHg'de izlendi; ameliyat sonrası dördüncü gün nefroloji değerlendirmesi yapıldıktan sonra hastaneden taburcu edildi.
Evre 4 KBH'li bu hastanın gebelik sonucu kuşkusuz sevindiricidir. Böyle bir sonuç bir mucize mi yoksa kaçınılmaz mı? Klinik olarak doğurganlık gereksinimleri olan KBH hastaları nasıl yönetilmelidir?
Ülkemde kronik böbrek hastalığı olan hastaların gebelik yönetimine yönelik 2017 kılavuzu, BMJ, AJOG ile ilgili literatür taraması ile birlikte özet şu şekildedir:
Kronik böbrek hastalığının tanımı ve evrelemesi
The Kidney Disease-Improving Global Outcomes (KDIGO) organization defines CKD as a health-impacting abnormality of kidney structure or function lasting >3 ay. Gebe olmayan durumda, böbrek yetmezliğinin göstergeleri şunları içerir:
Anormal idrar albümin seviyeleri (24-saatlik idrar albümin miktarı 30 mg'a eşit veya daha yüksek; albümin/kreatinin oranı 30 mg/g'ye eşit veya daha yüksek).
Anormal idrar tortusu.
Renal tübüler hastalığa bağlı elektrolit ve diğer anormallikler.
Histolojik olarak doğrulanmış renal yapısal anormallikler.
Görüntüleme çalışmaları böbreklerde yapısal anormallikler ortaya çıkardı.
Böbrek nakli öyküsü.
Tahmini glomerüler filtrasyon hızı (tahmini glomerüler filtrasyon hızı, eGFR) azaldı,<60 mL (/min·1.73m2).
Gebelikte KBH insidansını ciddi şekilde hafife almak
1. ve 2. evre KBH, üreme çağındaki (20-39 yıl) kadınların yüzde 3'üne kadarını etkiler; Üreme çağındaki 150 kadından 1'i KBH evrelerinden 3-5 etkilenebilir, ancak klinik olarak kadınlarda bu Gebelik yaygın değildir. Ek olarak, hamilelik sırasında kadınların yaklaşık yüzde 20'sinde, özellikle de ağır proteinürisi olanlarda KBH bulunur.
Gebelikte böbrekte meydana gelen fizyolojik değişiklikler
Fetal gelişim ve anne sağlığı ihtiyaçlarını karşılamak için gebelik sırasında böbrekte bir dizi fizyolojik değişiklik meydana gelir; böbreğin hacmi artacak ve böbrek kan akışı ve glomerüler filtrasyon hızı önemli ölçüde artacak, vücuttaki metabolitlerin atılımını artırmak için ikinci trimesterde zirveye ulaşacak (% 50'den fazla bir artış) ve serum kreatinin, üre azotu ve ürik asit seviyeleri gebelik olmayanlara göre biraz daha düşük olacaktır.
Bu nedenle, serum kreatinin seviyeleri normal aralıkta olsa bile hamile bir kadında zaten böbrek hasarı olabilir. Ayrıca normal gebelik koşullarında böbrekler eritropoietin salgısını artıracak ve aynı zamanda plazma albümini 5-10 g/L azalacak ve serum kolesterolü artacaktır.
KBH gebelik sonuçlarını nasıl etkiler?
KBH hastalarında gebelik riskleri, KBH anneleri ve fetüslerini içerir. KBH olan annelerin riskleri başlıca böbrek fonksiyonlarında daha fazla bozulma, doğumdan sonra devam eden eş zamanlı hipertansiyon ve ortaya çıkan veya kötüleşen proteinüriyi içerir. Fetüse yönelik riskler esas olarak intrauterin ölüm, erken doğum (ve bundan kaynaklanan çeşitli komplikasyonlar) vb.
Journal of Obstetrics and Gynecology, 31 çalışma dahil olmak üzere KBH ve gebelik sonuçlarının bir meta-analizini bildirdi ve KBH gebeliğinin şu durumların riskini artırdığını buldu: preeklampsi, sezaryen, erken doğum ve gebelik yaşına göre küçük bebekler Alt grup analizi, KBH'nin şiddeti ne kadar yüksekse, preeklampsi, erken doğum ve gebelik yaşına göre küçük bebekler riskinin o kadar yüksek olduğunu gösterdi. Şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğu olan kadınlar hamile kalmakta en büyük güçlükleri yaşayan, en yüksek düşük oranlarına sahip olan ve en kötü gebelik sonuçlarına sahip olan kadınlardı.
Gebeliğin KBH Üzerindeki Etkisi
Pregnancy accelerates CKD progression and the risk depends on baseline GFR, proteinuria, and hypertension. Patients with only mildly reduced GFR, i.e., eGFR>60 mL/(dk.1.73m2), düşük KBH alevlenme riski vardı.
İyi korunmuş böbrek fonksiyonu olan 1268 KBH hastasının 8 kohort çalışmasının bir meta-analizi, hamile hastalarda olumsuz böbrek sonuçları (serum kreatinin düzeylerinin iki katına çıkması, kreatinin klirensinde veya eGFR'de yüzde 50 azalma veya son dönem böbrek hastalığı gelişimi) buldu. Gebe olmayan kadınlara kıyasla KBH hastalarında artış olmamıştır.
Buna karşılık, başlangıç GFR'si daha düşük olan hastalarda gebelik sırasında KBH alevlenmesi riski çok daha yüksekti. Serum kreatinin düzeyleri 124 μmol/L'den yüksek olan hastaların yüzde 43'ünde gebelikle ilişkili böbrek fonksiyon kaybı ve yüzde 10'unda doğumdan sonraki 12 ay içinde son dönem böbrek hastalığı gelişti.
Hamilelik sırasında proteinüri ve hipertansiyon da KBH alevlenme riskini artırır. Kontrolsüz hipertansiyonu olan hastalarda KBH'nin kötüleşme riski yüzde 50'yi geçebilir. Hastaların yaklaşık 1/2'sinde gebelikten sonra proteinüri gelişir ve yaklaşık 1/4'ünde hipertansiyon gelişir veya hipertansiyon kötüleşir. Şiddetli hipertansiyon oluşursa, daha fazla böbrek fonksiyon kaybına yol açabilir ve hatta annede kardiyovasküler komplikasyonlara neden olabilir. Bu değişiklikler genellikle doğumdan sonra düzelir, ancak bazı kadınlarda lohusalık döneminde hızla son dönem böbrek hastalığı gelişir.
KBH hastalarında gebelik zamanlaması ve gebelik kontrendikasyonları (Çin yönergeleri)
Kan basıncı ve idrar proteini normal olan hastaların kullanması önerilir.<1 g/24 h in the early stage of CKD may consider pregnancy, but the maternal and fetal risks of pregnancy should be recognized. In 2017, my country's "Guidelines for Pregnancy Management of Chronic Kidney Disease Patients" pointed out that pregnancy is not recommended for the following CKD patients:
1. KBH evresi 3-5 olan hastalar.
2. Kontrol edilmesi zor hipertansiyonu olan hastalarda, kan basıncı normale dönene kadar hamileliğin ertelenmesi önerilir.
3. Proteinürisi olan hastalarda, tedavi idrar protein miktarını kontrol edene kadar gebeliğin askıya alınması önerilir.<1 g/24 h for at least 6 months.
4. Aktif LN, böbrek hastalığının tekrarlaması, erken doğum ve PE riskini artırır. Hamilelik tavsiye edilmez. En az 6 ay hastalık tedavisi tam remisyona girene veya hastalık stabil ve tam remisyona yakın olana kadar gebeliğin ertelenmesi önerilir.
5. Orta ila şiddetli böbrek yetmezliği olan diyabetik nefropatili hastalarda böbrek fonksiyonunda geri dönüşümsüz düşüş ve hamilelikten sonra nefrotik proteinüri aralığına ilerleme riski yüksektir ve hamilelik önerilmez.
6. Böbrek dışı hastalıkların LN ve diyabetik nefropati gibi sistemik hastalıklarla birlikte değerlendirilmesi gebelik için uygun değildir, ilgili kılavuzlara bakınız.
Yukarıdaki koşullar altında KBH hastalarında hala güçlü bir gebe kalma isteği varsa, nefrologlar ve yüksek riskli gebelik doğum uzmanları tarafından yakın takip ve YYBÜ'de destekleyici tedavi gereklidir.
KBH olan hastaların gebelik yönetimi
KBH hastalarının gebelik yönetimi, kan basıncı yönetimi, ilaç yönetimi, laboratuvar testleri, fetal izleme ve doğum sırasındaki önlemleri içerir. Nefrologlar hamilelik sırasında ilaç yönetimine, özellikle immün baskılayıcıların kullanımına ve kan basıncı kontrolüne odaklanmalıdır.
Gebeliğin sonlandırılması için endikasyonlar özellikle vurgulanmaktadır:
KBH olan hastalarda, 32. gebelik haftasından önce ciddi maternal veya fetal bozulma veya 32. gebelik haftasından sonra daha az şiddetli maternal veya fetal bozulma, gebeliği sonlandırmalıdır.
Ek olarak, tipik PE veya HELLP sendromunda, şiddetli ve kontrolsüz hipertansiyon ve hızla artan proteinüri ve/veya hızla artan SKr ile nefrotik sendrom dahil olmak üzere, annenin durumu giderek kötüleşti; hamile kadınlar da dahil olmak üzere fetüsün durumu giderek kötüleşti. 32 hafta veya daha büyük anormal fetal kalp hızı, 32 hafta veya daha büyük ultrason Doppler ile umbilikal arterde diyastolik kan akışının olmaması ve üçüncü trimesterde iki haftadan fazla fetal büyüme olmaması.
Yukarıdaki durumlarda, fetal akciğer olgunlaşmasını desteklemek için rutin olarak tam bir deksametazon kürü kullanılmalıdır. Doğum öncesi veya sırasında fetüste anormallikler varsa, doğum indüksiyonu sırasında elverişsiz koşullar varsa veya doğum indüksiyonu başarısız olursa doğum sezaryen ile sonlandırılmalıdır.
KBH olan hastaların doğum sonrası yönetimi
KBH olan hastalarda emzirme kontrendike değildir ve emzirme teşvik edilir. KBH hastalarının doğum sonrası yönetimi böbrek hastalığı aktivitesinin, kan basıncının, idrar testinin ve böbrek fonksiyonunun izlenmesini içerir; kalmodulin inhibitörleri alan hastalar için ilaç konsantrasyonlarını izlemeye dikkat edin; yüksek tromboz riski olan hastalarda, gerekirse doğum sonrası 6 haftaya kadar trombozu önlemeye devam edin; Doğum sonrası depresyon durumunda duygusal destek sağlayın.
daha fazla bilgi için:ali.ma@wecistanche.com
