SOYUT

Cıva, cilt aydınlatma ürünlerinde yaygın olarak kullanılan toksik bir maddedir. İnsanlar üzerinde hem kullanıcıları hem de kullanıcı olmayanları etkileyen çeşitli etkiler gözlemlenmiştir. Birçok çalışma, haftalarca hastanede yattıktan sonra bile tanı ve tedavinin geciktiğini bildirmiştir. Muhtemel nedenler, spesifik olmayan klinik belirtiler ve cilt beyazlatıcı ürünlere ikincil kronik cıva zehirlenmesine ilişkin farkındalık ve bilgi eksikliğidir. Kapsamlı bir cıva maruziyeti öyküsü çok önemlidir. Teşhis koymak için fiziksel değerlendirme ve ilgili destekleyici testler belirtilir. Kan ve idrar cıva seviyeleri, tanı ve ilerlemenin izlenmesi ve tedaviye yanıt için temel incelemelerdir. Birincil tedavi, cilt aydınlatıcı ürünlerin kesilmesidir. Şelasyon tedavisi zorunlu değildir ve genellikle semptomatik hastalarda endikedir. Prognoz, ürünün kullanım süresine, cilt ürünündeki cıva konsantrasyonuna ve klinik tablonun ciddiyetine bağlıdır.

İlgili araştırmalara göre cistanche, "ömrü uzatan mucizevi bitki" olarak bilinen yaygın bir bitkidir. Ana bileşeni, antioksidan, antienflamatuar ve bağışıklık fonksiyonunun teşviki gibi çeşitli etkilere sahip olan kistanosiddir. Cistanche ve cilt beyazlatma arasındaki mekanizma, cistanche glikozitlerinin antioksidan etkisinde yatmaktadır. İnsan derisindeki melanin, tirozinaz tarafından katalize edilen tirozinin oksidasyonu ile üretilir ve oksidasyon reaksiyonu oksijenin katılımını gerektirir, bu nedenle vücuttaki oksijensiz radikaller melanin üretimini etkileyen önemli bir faktör haline gelir. Cistanche, bir antioksidan olan ve vücuttaki serbest radikallerin oluşumunu azaltabilen ve böylece melanin üretimini engelleyen cistanoside içerir.

Beyazlatma İçin Cong Rong Cistanche'a Tıklayın

Daha fazla bilgi için:

david.deng@wecistanche.com WhatsApp:86 13632399501

ANAHTAR KELİMELER:Merkür; makyaj malzemeleri; cilt aydınlatma; cilt beyazlatmak; ağartma; nefrotik sendrom; nöropsikiyatri; bunama

GİRİİŞ

Cıva, cilt aydınlatma ürünlerinde yaygın olarak kullanılan toksik bir maddedir. Cıva kullanımı, esasen çok yüksek miktarda kullanıldığında dramatik bir beyazlatma etkisi yaratma kabiliyeti nedeniyle baskındır. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, cilt aydınlatma ürünlerindeki cıva seviyeleri milyonda birden (ppm) daha az olmalıdır [1]. Pek çok ülkedeki sıkı düzenlemelere rağmen, çok sayıda cilt aydınlatma ürünü binlerce kabul edilebilir sınırlı cıva seviyesi içerir. ABD'de yapılan bir araştırmaya göre, cıva içeren ürünlerin yaklaşık yarısında 10,000 ppm'yi [2] aşan çok yüksek bir cıva seviyesi vardı. Cilt aydınlatma ürünleri, Birleşik Krallık [3], Meksika [4-8], Lübnan [9], Tayvan [9], Endonezya [10], Çin [2,11,12] gibi birçok ülkede üretilmektedir. , Japonya, Tayland, Filipinler ve Jamaika [2]. Güzellik salonları, mağazalar [13] ve bit pazarları gibi hem çevrimiçi hem de fiziksel mağazalar ile akrabalar ve arkadaşlar [14] cilt aydınlatıcı ürünlerin mevcudiyetine ve yaygın kullanımına katkıda bulunur.

Cilt aydınlatıcı ürünlerde kullanılan inorganik cıvanın insanlar üzerinde çeşitli etkileri vardır. İnorganik civanın iki yaygın formu civa (Hg plus) ve civa (Hg2 plus) tuzlarıdır [15]. Etkiler yalnızca kullanıcılarla sınırlı değildir, kullanıcıyla yakın temas halinde olan kişiler de etkilenebilir [4,16-18]. Hem kullanıcı hem de kullanıcı olmayan herhangi bir semptom göstermeyebilir veya hafif ila şiddetli semptom ve bulgular geliştirebilir. Nörolojik ve böbrek yetmezliği, kronik cıva zehirlenmesinin yaygın tezahürüdür. Kardiyovasküler [4,19] ve dermatolojik durumlar [20] da daha az ölçüde gelişebilir. İşaret ve semptom tezahürünün gecikmesi aylardan yıllara kadar değişir. Ayrıca vücuttaki cıva seviyeleri semptomlarla ilişkili olmayabilir çünkü anormal seviyeler hiçbir semptom göstermeyebilir [14].

Birçok vaka raporu, kronik cıva zehirlenmesi olan hastaların mevcut durumlarıyla ilişkili semptomlar nedeniyle doktora gittiklerini ancak tespit edilmediklerini göstermiştir. Hastaneye yatmayı gerektiren ciddi prezentasyonlu hastaların bir kısmı, gecikmiş tespit nedeniyle, uygun şelasyon tedavisini ancak yatıştan 2-3 hafta sonra alırlar [6,14]. Teşhis ve tedavinin gecikmesinin nedenleri 1) baş ağrısı ve ağrı gibi nonspesifik klinik belirti ve bulguların olması, 2) klinik tablonun nefrotik sendrom ve sistemik lupus eritematozus gibi diğer etiyolojilerin neden olabileceği hastalıklara benzemesi ve 3) kronik cıva zehirlenmesi konusunda bilgi ve farkındalık eksikliği. Bu derleme, önceki vaka raporlarına ve çalışmalara dayanarak cilt beyazlatıcı ürünlere ikincil kronik cıva zehirlenmesini detaylandırmayı amaçlamaktadır. Detaylandırma, kronik cıva zehirlenmesinin mekanizmalarını, patofizyolojisini, klinik belirtilerini ve semptomlarını ve yönetimini içerir. Bildiğim kadarıyla, bu durumun yönetimi için formüle edilmiş özel bir algoritma yoktur. Önerilen algoritma, cilt aydınlatma ürünlerine ikincil kronik cıva zehirlenmesinin yönetimi konusunda sağlık uzmanlarına bir kılavuz sağlamayı amaçlamaktadır.

MEKANİZMA

Cıva, melanogenezde yer alan bir enzim olan tirozinaz için bakır iyonlarıyla rekabet eder [15,21]. Cıva iyonlarının bağlanması, tirozinaz enzimlerinin inaktivasyonuna neden olur. Azaltılmış melanin içeriği cildi daha adil hale getirir. Cilt aydınlatma ürünlerinden gelen cıva, epidermis, yağ bezi, ter bezi ve saç folikülleri yoluyla cildin penetrasyonu yoluyla sistemik dolaşıma girer [22]. Cıva absorpsiyonunun derecesi, ürün formülasyonuna [23], cilt bütünlüğüne ve aracın lipid çözünürlüğüne [22] bağlıdır.

PATOFİZYOLOJİ

Cıva elementel, inorganik ve organik olmak üzere üç şekilde bulunur. Cilt beyazlatıcı ürünlerle ilgili çalışmaların çoğu, inorganik formların varlığını bildirdi. Bu cıva formunun lipid çözünürlüğü düşüktür, bu nedenle kan-beyin bariyerini (BBB) ​​kolayca geçemez. Peki, inorganik cıva nörolojik belirti ve bulgulara nasıl katkıda bulunur? Cıva iyonları serebral kortikal mikrovasküler alanda Na artı -K artı -ATPaz'ı inhibe edebilir [24]. Na artı -K artı -ATPaz'ın inhibisyonu bu alanda hasara neden olur, çünkü 1) endotel hücrelerinde Na artı iyonlarının birikmesi BBB'de hasara neden olur ve 2) hücreler arası bölmede K artı iyonlarının birikmesi K yoluyla klorür kaymasına neden olur artı bağımlı yardımcı taşıyıcı glial hücrelere. Astrositler gibi glial hücrelerde potasyum ve klorür iyonlarının birikmesi, hücre içi ozmotik basıncı artırarak suyun hücre içinde hareketine yol açar ve şişmeye neden olur [25]. BBB'deki morfolojik değişiklikler beyne cıva transferini kolaylaştırır [24,26]. İnorganik cıva motor parankiminde birikme eğilimindedir. Bu alandaki birikme, oksidatif stresin artmasına ve sitotoksisite ve apoptoza neden olarak motor nöronların ve astrositlerin fonksiyonel kaybına neden olur [27].

Ayrıca, inorganik cıvanın, erken başlangıçlı demans olarak ortaya çıkabilen nöronal dejenerasyonu indüklediği gösterilmiştir [9]. İnorganik cıvanın demans üzerindeki etkisinin mekanizması, selenyum ve selenoproteinlere yüksek afinitesi ile ilişkilidir. Selenoprotein P (SelP), tioredoksin redüktaz ve glutatyon (GSH) peroksidaz gibi selenoproteinler, redoks reaksiyonlarında antioksidanlar olarak ve beyinde yeterli GSH seviyesini korumak için gereklidir. Cıvanın SelP ile etkileşimi oksidatif streste artışa, amiloid plak ve nörofibriler yumakların (NFT) birikmesine ve apoptozise yol açar. Amiloid plak ve NFT'nin ilerleyici birikimi, bilişsel işlevi, kısa süreli hafızayı ve dikkati etkileyen nöroinflamasyona ve dejenerasyona neden olur [28].

Böbrek, inorganik cıva birikimi için ana organdır. Cıva ile temas halinde zar bozulması meydana gelebilir. Proksimal kıvrımlı tübüldeki serbest cıva, pinositoz yoluyla epitel hücreleri tarafından hızla alınır [29]. İnorganik cıva, GSH gibi serbest sülfhidril grupları ile hücre içi proteinlere bağlanır. GSH'nin tükenmesi, hücre içi oksidatif stresi arttırır [30], hücresel dejenerasyona, apoptoza veya nekroza yol açar [29,31].

Ayrıca, sülfidril grupları içeren diğer proteinler de etkilenir - tubulin gibi hücre iskeleti yapılarıyla etkileşim, hücresel aktiviteleri ve yapıları daha da tehlikeye atar [31]. Tübüler yaralanma esas olarak gözlemlenir ve 2 mikroglobulin ve N-asetil- -D-glukosaminidaz (NAG) [32] gibi yüksek seviyelerde tübüler belirteçlerle karakterize edilir. Cıva, yüksek düzeyde immünoglobulin (Ig)E ve otoantikorların üretimi ile karakterize edilen, bağışıklık tepkisine sekonder glomerülopatiyi indükleyebilir. Proteinüri, glomerüler bazal membran boyunca IgG birikimine sekonder gelişir [33].

Böbrek ve sinir sistemi dışında inorganik cıvaya maruz kalmak cilt lezyonlarına neden olabilir. Hwang ve ark. [34], inorganik cıvanın keratinositlerin hücre ölümüne olduğu kadar membran hücre hasarına da neden olabileceğini bildirmiştir. Metallothionein protein ekspresyonu artarak keratinositleri cıvanın zararlı etkilerinden korur [34]. Dermiste cıva granüllerinin birikmesi, yağ bezlerinden ve kıl foliküllerinden emilim nedeniyle ciltte hiperpigmentasyona neden olur. Keratinde cıva birikimine ikincil olarak tırnakta renk değişikliği ve kırılganlık gelişebilir [35]. Sempatik aktivasyon, katekolaminler ve vanilmandelik asit katekolamin-O-metiltransferaz (COMT) inhibisyonuna sekonder olarak biriktikçe meydana gelebilir. İnorganik cıva, COMT kofaktörünün sülfidril grubuna bağlanarak onu etkisiz hale getirir [36]. Bu durum çocuklarda sık görülür, ancak yetişkinlerde nadirdir ve nedeni tam olarak anlaşılamamıştır.

TEŞHİS

Tarih

Anamnez alma, hastalığın tanı ve tedavisi için temel bir adımdır. Hastanın ana şikayeti ve diğer ilişkili semptomlar elde edilmelidir. Diabetes mellitus, hipertansiyon ve böbrek hastalığı gibi altta yatan hastalıklar araştırılmalıdır [37]. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar ve bitkisel ilaçlar gibi kendi kendine tedavi öyküsü, nefrotik sendromun olası etiyolojisi hakkında fikir verebilir. Özellikle spesifik olmayan nöropsikiyatri semptomları ve nefrotik sendrom ile başvuranlar için mesleki, diyet ve ev içi veya cilt aydınlatma ürünlerinin kullanımı gibi potansiyel cıva maruziyeti hakkında bilgi edinmek önemlidir. Sıklık ve süre gibi daha fazla bilgi edinilmelidir [10]. Ayrıca ürünün markası, üreticisi, menşe ülkesi ve kaynağı da öğrenilmelidir.

Belirti ve bulgular

Kronik cıva intoksikasyonu olan hastalarda vücuttaki yüksek cıva seviyelerine rağmen hiçbir semptom görülmeyebilir [5,14]. Semptom geliştirenler için, genellikle spesifik olmayan ve nefrotik sendrom [3,37], sistemik lupus eritematozus [3], feokromositoma [14,19], polinöropati gibi bozukluklara veya hastalıklara benzeyebilen çok çeşitli semptomlar vardır. ve demans [9] (Tablo 1).

Kronik cıva zehirlenmesinin ana semptomları nörolojik ve böbrek yetmezliğidir. Nöropsikiyatrik sunumlar genellikle spesifik değildir ve baş ağrısı [4,8,9,17,18], baş dönmesi [4,17,18], sinirlilik [4,8,13,18], ajitasyon [4,19], deliryum [4,6], nöbetler [9,19], demans [9], yorgunluk [8,16], ağrı [9,13], bulanık görme [6], görme değişiklikleri [16], konuşma bozukluğu [6, 9], hafıza kaybı [8,9,13,16], unutkanlık [4,17], yönelim bozukluğu [9], duygusal sorumluluk [7], utangaçlık [14,19], distimi [19], depresyon [4,13 ,17,18], anksiyete [4,13,18], sinirlilik [8,16], endişe [18], kişilik değişiklikleri [18], konsantrasyonda azalma [18], karar vermede güçlük [18], uyku bozukluğu [ 4], uykusuzluk [7,8,13], rüyalar [13], titreme [7,8,13,19], kas seğirmesi [4], halsizlik [4,6,8,16,18], kas hipotansiyonu [ 19], felç [18], uyuşma [4,17], karıncalanma hissi veya yanma hissi [4,7,8,17], yürüme bozukluğu [4,6] ve yürümeyi reddetme [4]. Böbrek tutulumu, köpüklü idrar [10] ve yüz [3,32] ve uzuv ödemi [3,12,32,37,38] ile karakterizedir.

Cilt tezahürü paylaşılmaz. Dermatolojik semptom ve bulgular arasında kaşıntı [7,19,20], malar döküntü [7], aralıklı kızarma [7], avuç içi döküntüsü [19], papülovesiküler lezyonlar [20], avuç içi ve ayak tabanında eritem [7] ve saç yer alır. kayıp [18]. Sistemik alerjik dermatit veya babun sendromu, inorganik cıva zehirlenmesinde nadir görülen bir dermatolojik bulgudur, ancak daha önce bildirilmiştir [20].

İnorganik cıva zehirlenmesi olan erişkinlerde kardiyovasküler belirtiler nadirdir, ancak çocuklarda bildirilmiştir [4,14,19]. Üç çalışma, 17 ay-17 yaş arası çocukların hipertansiyon [4,14,19], taşikardi [4,19] ve aşırı terleme [4] gibi belirgin nörolojik semptomlarla başvurduğunu bildirmiştir.

Diğer semptomlar arasında ateş [14], metalik tat [8], diş eti iltihabı [13], diş eti ağrısı [16], diş eti kanaması [18], hipersalivasyon [7], siyalore [7], göz tahrişi [18], göz seğirmesi [ 18], burun akıntısı [14], tıkanıklık [14], iştahsızlık [4,14,19] ve kilo kaybı [19], kabızlık [14] ve artralji [14]. Çok çeşitli semptomlar göz önüne alındığında, ayırıcı tanıyı dışlamak için daha fazla araştırma şarttır.

Fiziksel Muayene

Genel bir muayene, daha sonra tanı koymak için bize bazı ipuçları verebileceği için hayati önem taşır. Hastanın bilinç düzeyi, oryantasyonu (zaman, kişi ve yer), davranış, yürüyüş ve cilt rengini içerir. Vücudun diğer bölgelerine kıyasla açık veya açık renkli yüz derisi, Asyalı kullanıcılarda cilt aydınlatıcı ürün kullanımına dair bize bir ipucu verebilir [3,10,37]. Kalp atış hızı, kan basıncı, solunum hızı ve sıcaklık gibi hayati belirti ölçümleri önemlidir. Hipertansiyon ve taşikardi çocuklarda yaygın olarak mevcuttur [4,14,19]. Solunum, kardiyovasküler, karın ve merkezi sinir sistemleri gibi diğer sistemlerin incelenmesi, diğer durumlardan ayırt etmek için çok önemlidir, ancak bazı durumlarda normal görünür [10,37].

Soruşturma

Kronik cıva zehirlenmesinin spesifik olmayan özelliklerinden dolayı uygun araştırmalar yapılmalıdır. Semptomlarla ilişkili diğer hastalıkları dışlamak için tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, idrar tahlili ve göğüs ve karın radyografisi yapılabilir. Bu sonuçlar bazı hastalarda normal olabilir.

Elektromiyografi incelemesi gibi nörolojik testler yapılabilir [13]. Sonuçlar, yavaş duyusal sinir iletim hızı [13] ve azalmış amplitüd özellikleri ile normal veya anormal olabilir.

Açıklanamayan ensefalopati ve nöbetlerde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) endikedir [19]. MRG kullanımı, nöroblastom veya küçük hücreli akciğer kanseri gibi artmış serum nöron-spesifik enolaz seviyeleri ile ilişkili diğer beyin patolojilerini ekarte etmek için esastır [9]. Şelasyon tedavisinden sonra beyin lezyonunun ilerlemesini veya iyileşmesini izlemek için seri MRG önerilir [9,19]. Benz ve ark. [19], üç ay cilt beyazlatıcı ürünler kullandıktan sonra cıvaya maruz kalmaya ikincil klonik nöbetler geçiren 4- yaşındaki bir çocuğun ilk değerlendirmesi sırasında hiçbir beyin lezyonu bildirmedi. Şelasyon tedavisinin 7. gününde sağ hemisfer parieto-oksipital ve temporal bölgede subkortikal beyaz cevherde ve parietal lobun paramedian yüzünde hiperintens lezyonlar gelişti. Kötüleşen nörolojik durumlar ve artan cıvalı idrar seviyeleri de gözlendi. 4 ay sonra beyin MRG ile yapılan takipte beyin lezyonlarının tamamen düzeldiği görüldü. Buna karşılık, Zellner ve ark. [9], 6-yıl cıva maruziyetine sekonder bunama ve epilepsisi olan bir hastada 3-aylık bir takip sırasında yeni hiperintens beyin lezyonlarının ortaya çıktığını bildirdi. Başlangıçta hiperintens beyin lezyonları supra tentoryal bölgelerde, özellikle frontal bölgelerde ve semioval merkezde görüldü. Görülen yeni lezyonlar sol temporo-oksipitalin subkortikal bölgesinde yerleşmişti. Ancak bu hastanın klinik semptomları yeni lezyonların ortaya çıkmasına rağmen düzeldi. Bu çelişkili bulgu, maruz kalma süresi ve yaş açısından açıklanabilir. Daha uzun süre ve ileri yaş, yavaş ve daha azaltılmış bir yanıt için potansiyeldir.

Nöbetlerle başvuran hastaya bir elektroensefalogram (EEG) endikedir. Benz ve ark. [19], nöbetle başvuran 4- yaşındaki bir çocukta anormal yavaş genelleştirilmiş (5-6/sn) bir dalga bildirdi. Buna karşılık, Zellner ve ark. [9] epilepsi ve demansı olan kronik cıva intoksikasyonu olan bir hastanın EEG'sinde anormallik olmadığını bildirdi.

Hamilton Depresyon Ölçeği-17 (HAMD-17) gibi psikiyatri değerlendirmesi aracı, psikiyatrik belirtiler gösteren hastalarda kullanılabilir. Güneş ve ark. [13], çeşitli nöropsikiyatri semptomlarıyla başvuran 16 Çinli hastanın hepsinin anormal HAMD-17 değerlerine sahip olduğunu bildirmiştir.

Proteinüri [10,12,13,18,32,37,38] böbrek tutulumu olan hastalarda en sık görülen pozitif bulgulardan biridir. Bazı hastalarda klinik olarak ödem [37] ile birlikte hipoalbuminemi [37,38], hiperkolesterolemi [37] ve proteinüri [37] gibi nefrotik sendrom belirtileri gelişti. Antinükleer antikorlar [10,32,37], anti-deoksiribonükleik asit (DNA) antikorları [32], anti-çift sarmallı DNA antikorları [32,37], anti-nötrofil gibi nefrotik sendromun potansiyel nedenini dışlayan diğer testler sitoplazmik antikor [10,37], streptococcus hemolysin O antikorları [32], anti-glomerüler bazal membran antikoru [32], serum komplemanı [10,37], anti-hemorajik ateş virüsü antikoru [32], hepatit B [3,10 ] ve hepatit C [3,10] genellikle negatiftir. Böbrek biyopsisi, özellikle 2 ila 11 ay arasında kısa süreli maruz kalan hastalarda hastalıkta minimal değişiklikler ortaya çıkardı [12,32,37]. Glomerüler bulgular normalden [12,32] minimal anormalliğe [10] kadar değişir. Diğer değişiklikler arasında mezangium [12], kapiller duvar [10] ve subepitelyal bölgede [10] immünoglobulinlerin ve komplemanın granüler birikimi yer alır. Podosit ayak çıkıntılarının difüzyonu başka bir yaygın bulgudur [12,32]. Diğer çalışmalar membranöz nefropati bildirmiştir [3,10]. Membranöz glomerülopatinin ayırt edici özellikleri, bazal membranın kalınlaşması ve subepitelyal yoğun birikintilerdir [3,38].

Hipertansiyon ile kilo kaybı durumunda tiroid fonksiyon testi ve katekolamin seviyeleri gibi endokrin parametrelerin ölçülmesi esastır [14,19]. Bu durumdaki çocuklarda epinefrin, norepinefrin ve dopamin gibi katekolaminlerin yükselmesi sık görülür [14,19]. Feokromositoma, kilo kaybı, hipertansiyon ve yüksek katekolaminlerle ayırıcı tanıyı ekarte etmek için görüntüleme gereklidir. Ultrason ve karın MRG'de adrenal kitlenin olmaması feokromositoma olasılığını ekarte eder [14,19].

Şelatlama tedavisine olan ihtiyacı belirlemek ve tedavinin etkisini izlemek için cıva seviyeleri gereklidir. Seviyeler saç, kan ve idrar kullanılarak elde edilebilir. Cıvanın saçtaki keratinin sülfidril gruplarına bağlanma kabiliyeti nedeniyle saç, cıva seviyelerinin ölçümü için kullanılır. Bununla birlikte, saçta kolayca biriktiği ve kandaki organik cıva ile yüksek bir korelasyona sahip olduğu için saçın kullanımı sadece organik cıva vakalarıyla sınırlıdır [39]. İnorganik cıva intoksikasyonu değerlendirmesinde saçın kullanımı, 1) olası eksojen kontaminasyon, 2) analiz öncesi hazırlık gerekliliği, 3) inorganik cıvanın esas olarak böbrekte birikmesi ve 4) geniş bir normal değerler aralığı nedeniyle sınırlıdır [39]. İdrar cıva, inorganik cıva düzeylerini değerlendirmek için daha uygundur, çünkü böbrek cıva birikimi için ana organdır [39]. İdrar cıva seviyelerini ölçmek için hem rastgele hem de 24-saatlik idrar örnekleri kullanılabilir.

Cilt beyazlatıcı ürünlerdeki cıva düzeylerinin ölçümü, vücuttaki cıva düzeyleri ile hastanın klinik sunumu arasında bir ilişki bulmak için esastır. Orantısız klinik belirtiler ve cıva seviyeleri, daha ciddi bir tabloya katkıda bulunabilecek diğer elementlerin varlığına işaret edebilir. Mudan ve ark. [6] ciddi nörolojik semptomlarla başvuran bir hasta tarafından kullanılan cilt aydınlatma ürünlerinde organik cıva elementlerinin varlığını bildirmiştir. Bu durumda, ilk analiz, vücuttaki cıva seviyelerine kıyasla üründe nispeten düşük cıva içeriği bulmuştur. Orantısız klinik tezahür durumunda, organik cıva seviyeleri gibi diğer formların ölçülmesi esastır. Kronik semptomatik vakalarla ilgili çalışmaların çoğu, cıva seviyeleri 1000 ppm'i aşan cilt aydınlatıcı ürünlerin kullanıldığını bildirmiştir [3,4,6-10,12,14,16-19,37,38]. Bununla birlikte, 6.8 ppm kadar düşük cıva düzeylerinin daha uzun süreli semptomlar ürettiği bildirilmiştir [32].

YÖNETMEK

Kronik cıva zehirlenmesinin başlıca tedavisi, cıva içeren ürünlerin çıkarılmasıdır (Şekil 1). Tek başına tedavinin kesilmesi, kan ve idrar cıvasında spontan azalmaya ve semptomların düzelmesine katkıda bulunabilir [11,17,18]. Hastanın hava yolunu, solunumunu, dolaşımını ve beslenmesini sürdürmek için destekleyici tedavi esastır [6].

Chelation therapy may be considered in certain conditions, such as in the case of 1) symptomatic patients with abnormal urine mercury levels or 2) patients with 24-urine mercury >100 ug/L, dimerkaptosüksinik asit (DMSA) ile yükleme testinde idrar cıvasında iki kat artışla [18]. Şelasyon tedavisi, cıva atılımını kolaylaştırmak için şelatör ve cıva arasında stabil bir kompleks oluşturmayı amaçlar [40,41]. DMSA [6,9,18] ve D-penisilamin (DPA) [7,12,37], kronik cıva zehirlenmesi için tercih edilen şelatlayıcı ajanlardır. Dimerkapto-1-propan sülfonik asit (DMPS) sınırlı durumlarda kullanılır, ancak DMSA'nın yan etkisi durumunda bir alternatif olarak yararlıdır [9]. Şelasyon tedavisine verilen yanıt, tam rezolüsyondan yetersiz cevaba kadar değişir. Güneş ve ark. [13] 16 Çinli kadında 4-8 hafta içinde 3 ila 5 şelasyon küründen sonra proteinüri, ağrı, anksiyete ve depresyonun tamamen düzeldiğini bildirdi. Bu çalışma popülasyonunda semptomların başlamasından önce 4-13 haftalık gecikme süresi vardı. Bununla birlikte, şelasyon tedavisi, kronik cıva zehirlenmesinde evrensel bir tedavi olarak kullanılmamalıdır, çünkü şelatörler metale özgü olmadığından, toksik metallerin yeniden aktivasyonu ve temel elementlerin uzaklaştırılması nedeniyle zararlı yan etkiler meydana gelebilir [42,43]. Ayrıca, şelasyon tedavisine bağlı kesin ve gizli etkiler henüz belirlenmemiştir [42]. Bazı çalışmalara göre şelatlayıcı ajanların klinik faydası belirsizdir [42,44]. Şelasyon tedavisine başlamadan önce cıva maruziyetinin kaynakları, semptomlar ve bulgular, laboratuvar araştırmaları ve şelasyonun riskleri ve yararları açısından uygun değerlendirmeler çok önemlidir [42,43].

Cıva zehirlenmesine sekonder nefrotik sendromda, tek başına veya steroidler ve diüretikler gibi diğer tedavilerle kombinasyon halinde şelasyon tedavisinin (DPA, DMPS) belirti, semptom ve laboratuvar parametrelerinde tam düzelme ile iyi bir prognoza sahip olduğu gösterilmiştir [12]. ,32,37]. İdrar cıva düzeylerinin normalleşmesi, sırasıyla 6-16 ay [12,32] ve 1-7 ay [12,32] aralığında kan düzeylerinden daha uzun sürer. Cilt beyazlatıcı ürünlerin hem kullanım süresi hem de cıva seviyeleri klinik tablonun gecikmesini belirler.

Bununla birlikte, şelasyon tedavisi, hastanın durumunu geçici olarak ve daha sonra dramatik bir iyileşme ile daha da kötüleştirebilir [19]. Semptomların kötüleşmesi kısmen inorganik cıvanın böbrek ve karaciğerden DMSA [19,45] veya DMPS [45] tedavisini takiben motor aksonlara yeniden dağıtılmasına bağlı olabilir.

Buna karşılık, diğer çalışmalar tedaviye yetersiz yanıt bildirmiştir. Mudan ve ark. [6] 47- yaşındaki Hispanik-Amerikalı hastalarda ilk başvurudan sonraki 2 hafta içinde nörolojik semptomların hızla kötüleştiğini ve hastaneye yatırılması gerektiğini bildirmiştir. Daha ileri araştırmalar, referans değerlerin sırasıyla yaklaşık 1500 katı ve 120 katından fazla seviyelerde yüksek kan ve idrar cıva buldu. Şaşırtıcı bir şekilde, cilt beyazlatma ürünlerinde yaygın olarak bulunmayan bir bileşen olan yüksek kan metilcıva seviyeleri de tespit ettiler. DMSA ile uzun süreli şelasyon tedavisine rağmen zayıf iyileşme, toksik bir metilcıva seviyesinin varlığına bağlı olabilir [6]. Ori ve ark. [14], 4-5 ay boyunca 27,000 ppm seviyesinde cıva içeren bir ürüne maruz kalan 17-aylık bir kız çocuğu bildirdi. Cıva buharının solunması yoluyla cıvaya maruz kalma, annesi ve büyükannesi ile yakın cilt teması, ciltten kirlenmiş ev eşyaları ve kontamine bir yüzeye yapışmış cıvanın kazara yutulması cıva zehirlenmesine katkıda bulunmuş olabilir. Bu hasta bir aydan fazla şelasyon tedavisi DMSA aldı. Hastanın durumu düzelmiş olmasına rağmen, rezidüel nörolojik defisit, başvurudan sonraki 7. aydaki takip sırasında hala not edildi [14].

Decontamination of household items and air is required to eliminate the source of mercury and prevent the recurrence of the symptoms and signs of mercury intoxication. Removal of the products is compulsory, as this is the primary source of mercury. Moreover, an assessment of the household items and air quality is required to determine further action. Ventilation and heating can improve indoor mercury levels. Garden sulfur powder is useful for the decontamination of household items, personal items, as well as body parts with high mercury levels. Disposal of items with high levels of contamination is necessary to reduce mercury levels immediately [4,17]. In the case of a high level of contamination (mercury levels >10,000 ng/m3 ), evin geçici olarak kullanılmaması tavsiye edilir [14].

ÇÖZÜM

Kronik cıva zehirlenmesi, spesifik olmayan ve diğer yaygın nedenlere sahip hastalıklara benzeyen çok çeşitli belirti ve bulgulara neden olabilir. Cilt beyazlatıcı ürün kullanımı yoluyla cıva maruziyeti ve diyet, ev içi veya mesleki faktörlerle ilgili doğru ve kapsamlı öykü alınması esastır. Bu, doktorun daha fazla araştırma yapmasına, hastalığın nedenini ortadan kaldırmasına ve tedaviye hemen başlamasına yol açabilir. Erken teşhisin iyi bir prognoz sağladığı gösterilmiştir. Cilt beyazlatıcı ürünlere ikincil kronik cıva zehirlenmesine ilişkin farkındalık ve bilgi, ürünler yaygın olarak bulunabildiği için çok önemlidir.

REFERANSLAR

[1] Dünya Sağlık Örgütü. Cilt Aydınlatıcı Ürünlerde Cıva. Cenevre: Dünya Sağlık Örgütü; 2019.

[2] Hamann CR, Boonchhai W, Wen L, Sakanashi EN, Chu CY, Hamann K, et al. 549 cilt aydınlatma ürünündeki cıva içeriğinin spektrometrik analizi: Cıva toksisitesi gizli bir küresel sağlık tehlikesi midir? J Am Acad Dermatol 2014;70(2):281-7.e3.

[3] Chakera A, Lasserson D, Beck L Jr., Roberts I, Winearls C. Birleşik Krallık'ta üretilen cıva içeren cilt kremlerinin kullanımından sonra membranöz nefropati. QJM 2011;104(10):893-6.

[4] Copan L, Fowles J, Barreau T, McGee N. Cıva klorür (kalomel) ile karıştırılmış cilt kremlerinin kullanımından kaynaklanan cıva toksisitesi ve evlerin kirlenmesi. Int J Environ Res Halk Sağlığı 2015;12(9):10943-54.

[5] Dickenson CA, Woodruff TJ, Stotland NE, Dobraca D, Das R. Meksika'dan cilt kremine bağlı hamile kadında yüksek cıva seviyeleri. Am J Obstet Gynecol 2013;209(2):e4-5.

[6] Mudan A, Copan L, Wang R, Pugh A, Lebin J, Barreau T, et al. Sahadan notlar: Meksika-Kaliforniya'dan elde edilen bir cilt aydınlatıcı kremden elde edilen metilcıva toksisitesi, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68(50):1166-7.

[7] Tlacuilo-Parra A, Guevara-Gutiérrez E, Luna-Encinas JA. Meksika'da bir güzellik kremiyle perkütan cıva zehirlenmesi. J Am Acad Dermatol 2001;45(6):966-7.

[8] Weldon MM, Smolinski MS, Maroufi A, Hasty BW, Gilliss DL, Boulanger LL, et al. Cıva zehirlenmesi, Meksikalı bir güzellik kremi ile ilişkilendirilir. West J Med 2000;173(1):15-8.

[9] Zellner T, Zellner N, Felgenhauer N, Eyer F. Cıvaya maruz kalan bir hastada demans, epilepsi ve polinöropati: Araştırma, belirsiz bir kaynağın belirlenmesi ve tedavi. BMJ Vaka Temsilcisi 2016;2016:bcr2016216835.

[10] Soo YO, Chow KM, Lam CW, Lai FM, Szeto CC, Chan MH, et al. Nefrotik sendromlu beyaz yüzlü bir kadın. Am J Kidney Dis 2003;41(1):250-3.

[11] Chan M, Cheung R, Chan I, Lam C. Alışılmadık bir cıva zehirlenmesi vakası. Br J Dermatol 2001;144(1):192-3.

[12] Cheuk A, Chan H. Cıva içeren cilt beyazlatıcı kremlere maruz kalmanın ardından minimal değişiklik hastalığı. Hong Kong Med J 2006;12(4):316-8.

[13] Sun GF, Hu WT, Yuan ZH, Zhang BA, Lu H. Cilt aydınlatma ürünlerinin neden olduğu cıva zehirlenmesinin özellikleri. Chin Med J (İngl) 2017;130(24):3003-4.

[14] Ori MR, Larsen JB, Shirazi FM. Cilt aydınlatıcı krem ​​nedeniyle ev kontaminasyonundan yürümeye başlayan çocukta cıva zehirlenmesi. J Pediatr 2018;196:314-7.e1.

[15] Park JD, Zheng W. İnsan maruziyeti ve inorganik ve elementel cıvanın sağlık üzerindeki etkileri. J Prev Med Halk Sağlığı 2012;45(6):344-52.

[16] Balluz L, Philen R, Sewell C, Voorhees R, Falter K, Paschal D. Bir güzellik losyonuyla ilişkili cıva toksisitesi, New Mexico. Int J Epidemiol 1997;26(5):1131-2.

[17] Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC). Meksika-Kaliforniya ve Virginia'da üretilen cilt aydınlatıcı kremleri evde kullananlar ve kullanmayanlar arasında cıva maruziyeti, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61(2):33-6.

[18] McRill C, Boyer LV, Flood TJ, Ortega L. Kozmetik krem ​​kullanımına bağlı cıva toksisitesi. J Occup Environ Med 2000;42(1):4-7.

[19] Benz MR, Lee SH, Kellner L, Döhlemann C, Berwick S. Cıva klorür içeren bir cilt beyazlatıcı kreme maruz kaldıktan sonra beyin MRG'de hiperintens lezyonlar. Eur J Pediatr 2011;170(6):747-50.

[20] Özkaya E, Mirzoyeva L, Ötkür B. Bir cilt beyazlatıcı kremde 'beyaz çökelti'nin neden olduğu cıva kaynaklı sistemik alerjik dermatit. Kontakt Dermatit 2009;60(1):61-3.

[21]Lerner AB. İyonların melanin oluşumu üzerindeki etkisi. J Invest Dermatol 1952;18(1):47-52.

[22] Chan TY. İnorganik cıva zehirlenmesi, cildi aydınlatan kozmetik ürünlerle ilişkilidir. Clin Toxicol (Phila) 2011;49(10):886-91.

[23] Palmer RB, Godwin DA, McKinney PE. Bir cıva klorür güzellik kreminin transdermal kinetiği: Bir in vitro insan derisi analizi. J Toxicol Clin Toxicol 2000;38(7):701-7.

[24] Szumańska G, Gadamski R, Albrecht J. Cıva klorürün tek intraperitoneal uygulamasından sonra sıçanın serebral kortikal mikrodamarlarında Na/K ATPaz aktivitesindeki değişiklikler: Işık ve elektron mikroskobu ile histokimyasal gösterim. Açta Nöropatol 1993;86(1):65-70.

[25] Bourke R, Nelson K. Primat serebral korteksin in vivo K artı bağımlı şişmesi üzerine ileri çalışmalar: K artı bağımlı klorür taşınmasının enzimatik temeli. J Neurochem 1972;19(3):663-85.

[26] Steinwall O, Olsson Y. Cıva zehirlenmesinde kan-beyin bariyerinin bozulması. Acta Neurol Scand 1969;45(3):351-61.

[27] Teixeira FB, de Oliveira AC, Leão LK, Fagundes NC, Fernandes RM, Fernandes LM, et al. İnorganik cıvaya maruz kalmak motor kortekste oksidatif strese, hücre ölümüne ve fonksiyonel eksikliklere neden olur. Ön Mol Neurosci 2018;11:125.

[28] Mutter J, Curth A, Naumann J, Deth R, Walach H. İnorganik cıva Alzheimer hastalığında rol oynuyor mu? Sistematik bir inceleme ve entegre bir moleküler mekanizma. J Alzheimer Dis 2010;22(2):357-74.

[29] Zalups RK, Robinson MK, Barfuss D. İzole perfüze proksimal tübülde inorganik cıva taşınmasını ve toksisiteyi etkileyen faktörler. J Am Soc Nephrol 1991;2(4):866-78.

[30] Bohets HH, Van Thielen MN, Van Der Biest I, Van Landeghem GF, D'Haese PC, Nouwen EJ, et al. LLC-PK1, MDCK ve insan proksimal tübüler hücrelerinde cıva bileşiklerinin sitotoksisitesi. Böbrek Int 1995;47(2):395-403.

[31] Sutton DJ, Tchounwou PB. Cıva, insan renal proksimal tübül (HK-2) hücrelerinde fosfatidil-serinin dışsallaştırılmasını indükler. Int J Environ Res Halk Sağlığı 2007;4(2):138-44.

[32] Zhang L, Liu F, Peng Y, Sun L, Chen C. Cıva içeren cilt aydınlatıcı kreme maruz kalmanın ardından minimal değişiklik hastalığının nefrotik sendromu. Ann Suudi Med 2014;34(3):257-61.

[33] Fournié GJ, Mas M, Cautain B, Savignac M, Subra JF, Pelletier L, et al. Seyirci etkileri yoluyla otoimmünitenin uyarılması. Ağır metallerin neden olduğu immünolojik bozukluklardan çıkarılan dersler. J Otoimmun 2001;16(3):319-26.

[34] Hwang TL, Chen HY, Changchien TT, Wang CC, Wu CM. Cıva klorürün keratinositlere sitotoksisitesi, metalotiyonin ekspresyonu ile ilişkilidir. Biomed Temsilcisi 2013;1(3):379-82.

[35] Olumide YM, Akinkugbe AO, Altraide D, Mohammed T, Ahamefule N, Ayanlowo S, et al. Cildi aydınlatan kozmetiklerin kronik kullanımının komplikasyonları. Int J Dermatol 2008;47(4):344-53.

[36] Wö mann W, Kohl M, Grüning G, Bucsky P. Hipertansiyon ve taşikardi ile kendini gösteren cıva zehirlenmesi. Arch Dis Child 1999;80(6):556-7.

[37] Tang HL, Mak YF, Chu KH, Lee W, Fung S, Chan T, et al. Cıva içeren cilt beyazlatıcı kremlere maruz kalmanın neden olduğu minimal değişiklik hastalığı: 4 olgu sunumu. Clin Nephrol 2013;79(4):326-9.

[38] Oliveira D, Foster G, Savill J, Syme P, Taylor A. Cıva içeren cilt beyazlatıcı kremin neden olduğu membranöz nefropati. Yüksek Lisans Med J 1987;63(738):303-4.

[39] Morton J, Mason H, Ritchie K, White M. Dişhekimliği çalışanlarında düşük seviyeli inorganik cıva maruziyetinin biyolojik olarak izlenmesi için saç, tırnak ve idrarın karşılaştırılması. Biyobelirteçler 2004;9(1):47-55.

[40] George GN, Prince RC, Gailer J, Buttigieg GA, Denton MB, Harris HH, et al. Şelasyon tedavisi ajanları DMSA ve DMPS'ye cıva bağlanması ve cıva için özel şelatörlerin rasyonel tasarımı. Chem Res Toxicol 2004;17(8):999-1006.

[41] Flora SJ, Pachauri V. Metal zehirlenmesinde şelasyon. Int J Environ Res Halk Sağlığı 2010;7(7):2745-88.

[42] McKay CA Jr. Halk sağlığı departmanının cıva zehirlenmesine tepkisi: Şelasyon tedavisi için biyobelirteçlerin önemi ve riskler ve faydalar analizi. J Med Toxicol 2013;9(4):308-12.

[43] Kosnett M. Ağır metaller (arsenik, kurşun ve cıva) için şelasyon: Koruyucu mu yoksa tehlikeli mi? Clin Pharmacol Ther 2010;88(3):412-5.

[44] Cao Y, Chen A, Jones RL, Radcliffe J, Dietrich KN, Caldwell KL, et al. Yeni yürümeye başlayan çocuklarda arka plan maruziyetlerinde cıva süksimer şelasyonunun etkinliği: Randomize bir çalışma. J Pediatr 2011;158(3):480-5.e1.

[45] Ewan K, Pamphlett R. Şelatlama ajanlarını takiben spinal motor nöronlarda artan inorganik cıva. Nörotoksikoloji 1996;17(2):343-9

Daha fazla bilgi için: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501