COVID-19 Ve Böbrek Hasarı

COVID-19 ve Akut Böbrek Hasarı Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs-2'ün (SARS-CoV-2) neden olduğu koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) salgını Aralık ayında başladı 2019 ve dünya çapında milyonlarca insanı etkiledi, ancak hastalığın birçok yönü belirsizliğini koruyor. Mevcut veriler, hastanede yatan birçok COVID{7}} hastasının akut böbrek hasarı (ABY) şeklinde proteinüri, hematüri veya böbrek hasarı yaşadığını göstermektedir.

Akut böbrek hasarı için Rou Cong rong Cistanche'ye tıklayın

AKI, özellikle ağır ve kritik derecede hasta olan COVID-19 hastalarında yaygındır ve mortalitenin bir göstergesidir. COVID-19'de AKI'nın patofizyolojisi belirsizdir. Otopsi böbrek dokusunun histopatolojik incelemesinden elde edilen ilk raporlar, tübüler hücrelerde ve podositlerde SARS-CoV-2 viral partiküllerinin varlığını gösterdi; bu, doğrudan viral enfeksiyonu ve ayrıca rabdomiyoliz AKI ve glomerüler hastalıkla ilişkili olabilen akut tübüler nekrozu düşündürür . Bugün itibariyle, yalnızca remdesivir'in COVID-19'i tedavi etme yetkisi vardır. Devam eden araştırmalar, antiviral ve antiinflamatuar ilaçların potansiyelinin yanı sıra renin-anjiyotensin-aldosteron sistem blokerleri gibi yaygın olarak kullanılan ilaçların güvenliğini ve etkinliğini araştırmaktadır. Bu gözden geçirme, ABH insidansını ve bunun prognozla ilişkisini tartışırken ABH'nin olası mekanizmalarını vurgular ve böbrek hasarı gelişimini önlemek için organ koruma önlemleri önerir.

Aralık 2019'da, Çin'in Hubei Eyaleti, Wuhan'da yeni şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2'nin (SARS-CoV-2) neden olduğu bir dizi pnömoni vakası meydana geldi. Artık resmi olarak koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) olarak adlandırılan hastalık, Wuhan'dan dünyadaki diğer şehirlere hızla yayıldı. 10 Haziran 2020 itibarıyla dünya çapında 7,5 milyondan fazla doğrulanmış COVID{10}} vakası, 423000 ölüm (1) ve tahmini ölüm oranı yüzde 2,3'tür (2). COVID{17}}'in ana belirtileri ateş, kuru öksürük, nefes darlığı ve ishaldir, ancak sunumu asemptomatik enfeksiyon, solunum sistemi hasarı, çoklu organ yetmezliği ve yüksek mortaliteyi içerebilir (3). Şiddetli hastalığın en belirgin özelliği solunum yetmezliği olsa da, COVID{19}} tarafından enfekte olduğu en sık bildirilen ikinci organ böbrektir (4). Bu incelemede, ortaya çıkan bu kriz sırasında klinik uygulamaya rehberlik edebilecek olası patofizyolojiye ve önleyici yaklaşımlara odaklanarak COVID'de akut böbrek hasarı (ABY) gelişiminin epidemiyolojisini ve prognostik değerini tartışıyoruz.

COVID'in neden olduğu akut böbrek hasarına ilişkin epidemiyolojik çalışma-19

COVID'de Akut Böbrek Hasarının Epidemiyolojisi-19 Hastanede yatan COVID-19 vakalarının her bir serisinde, böbrek hasarı insidansı büyük ölçüde değişiklik gösterdi ve rapor edilen en yüksek insidans yüzde 69'du (5). Daha da önemlisi, 3.062 COVID{7}} hastasının meta-analizi, anormal böbrek fonksiyonu insidansının yüzde 25,5 olduğunu bulmuştur. Şu anda, COVID-19 ile hastanede yatan hastalarda ABH'nin gerçek insidansı bilinmemektedir. 701 COVID{12}} hastasından oluşan bir kohortta ABH insidansı yüzde 5,1'di (7). 467 kişilik başka bir grupta ise bu yüzde 4,7 oldu (8). Bununla birlikte, Wuhan'dan alınan erken verilerin geriye dönük analizi, ABY'nin hastanede yatan 85 COVID-19 vakasının (9) yüzde 27'sinde meydana geldiğini gösterdi ve bu, meta-analiz sonuçlarıyla (6) tutarlı.

Ne olursa olsun, tüm raporlar sürekli olarak kritik hastalarda ABH insidansının daha yüksek olduğunu gözlemledi. Çok eski veriler ABH'nin 52 Çinli kritik hastanın yüzde 29'unda meydana geldiğini gösterdi (10). Başka bir çalışmada, YBÜ dışı bakımda hiçbiri ile karşılaştırıldığında, YBÜ'ye kabul edilen hastaların yüzde 23'ünde ABH meydana geldi (11). New York'taki Bellevue Hastane Merkezi'nden yakın tarihli bir rapor, yoğun bakım ünitesindeki 105 COVID-19 hastasından 44'ünde ABH olduğunu ve bunların 40'ında renal replasman tedavisi gerektiğini gösterdi (12). Çin'de yakın zamanda yapılan başka bir retrospektif çalışmada, ağır ve kritik durumdaki hastaların yüzde 70'inde böbrek hasarı bildirilmiştir (4).

Hayatta kalmayanlar arasında AKI insidansı da çok yüksekti. Wuhan'da yapılan iki retrospektif çalışmada, hayatta kalmayan 54 ve 113 kişinin sırasıyla yüzde 5'inde (13) ve yüzde 25'inde (14) ABH bildirildi. ABH başlangıçtan ortalama 15 gün sonra [13.0-19.5] meydana gelmesine rağmen, renal disfonksiyonun erken belirtileri hastalığın seyrinde önemli ölçüde daha erken ortaya çıktı. Dikkat çekici bir şekilde, hastaların yüksek bir kısmında başvuru sırasında böbrek fonksiyon bozukluğu semptomları vardı; proteinüri yüzde 65 ila yüzde 44, hematüri yüzde 44 ila yüzde 27 ve serumda Artan kreatinin (7, 8, 15). Çin'de 333 COVID{21} hastası arasından 251'inde (yüzde 75) proteinüri, hematüri ve AKI gibi böbrek komplikasyonları gelişti. Çalışma, başlangıçta KBH olan veya kabulden sonraki 3 ay içinde anormal idrar testi olan KBH şüphesi olan hastaları dışladı (8), bu da bulunan böbrek anormalliklerinin COVID ile ilişkili olduğunu kuvvetle düşündürdü-19. Başlangıcından başvuruya kadar geçen medyan sürenin 9-10 gün olduğu düşünülürse (7, 8), böbrek hasarının başvurudan önce bile başlamış olması muhtemeldir. Ancak şu ana kadar raporların çoğu Çin'den geldi ve diğer etnik gruplardan ve gruplardan gelen bilgilere ihtiyaç var.

Ek olarak, gelişen tedaviler de epidemiyolojiyi etkileyebilir.

AKI'nin Özellikleri

ABY'de COVID-19'nin neden olduğu böbrek hasarı, yüksek serum kreatinin seviyeleri, proteinüri, hematüri ve AKI ile karakterizedir ve bazı hastalarda renal replasman tedavisi (RRT) gerekir (8). Genel olarak ABH, KDIGO kriterlerine (7, 8, 101517) göre tanımlanırken, azalmış eGFR (4) ve genişletilmiş kriterler (8) dahil olmak üzere farklı böbrek hasarı tanımları da kullanılmıştır. ABH hastaların %18'inde evre 1, %32'sinde evre 2 ve %50'sinde evre 3 idi (8). Hastanede yatan COVID-19 hastalarında yüksek proteinüri ve hematüri oranları bulundu. Hastanede yatan 333 COVID{16}} hastasının yüzde 65,5'inde proteinüri ve yüzde 41,7'sinde hematüri mevcuttu (8) ve yoğun bakım ünitesi (YBÜ) hastalarında mortalite ile ilişkiliydi (18). BT görüntülemede böbrek tutulumu da belirgindi; ortalama CT değerleri ve CT doku analizi parametreleri, COVID-19 hastalarında böbrek hastalığı olmayan sağlıklı kontrollere göre önemli ölçüde daha düşüktü (15).

COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda çeşitli renal patolojik değişiklikler gözlemlenmiştir. Böbrek tutulumu olan altı COVID{1}} hastasından alınan otopsilerin histopatolojik analizi, proksimal tübüllerde ve podositlerde değişen derecelerde akut tübüler nekroz ve lenfositik infiltrasyonla viral partiküllerin varlığını ortaya çıkardı (9) (Şekil 1). Her halükarda, patolojik incelemedeki anahtar bulguların, vakuolar dejenerasyon, fırça sınırlarının kaybı, kırmızı kan hücrelerinin agregasyonu, trombosit yokluğu veya fibrin embolizmi ve hatta bazen nekroz ile kendini gösteren belirgin proksimal akut tübüler hasarı ortaya çıkardığına dikkat edilmelidir. akut tübüler nekroz (ATN) ile uyumludur (19). Bu nedenle, SARS-CoV-2 enfeksiyonunda AKI'nın baskın şekli intrarenal AKI gibi görünmektedir.

Dikkat çekici bir şekilde, COVID'den sağ kurtulamayanlarda da yüksek düzeyde kreatin kinaz içeren pigmentli silendirler bulunmuştur, bu bulgular rabdomiyolizle tutarlıdır (19), bazı çöken glomerülopati ve hilaller de vücut proliferatif glomerülonefrit vakaları bildirilmiştir (20, 21). Renal tutulum, yüksek mortalite ile güçlü bir şekilde ilişkili olmasına rağmen, hayatta kalanlarda böbrek belirtilerinin yüksek çözünürlüğü, ATN'nin birincil böbrek hasarı olabileceğini de desteklemektedir (8).

Yeni Koroner Pnömonili Hastalarda AKI Sonuçları

AKI, COVID'li hastalarda artan mortalite ile ilişkilendirilmiştir-19. COVID'li 193 hastayı içeren bir çalışmada-19 ABH gelişen hastaların ölüm oranı, ABH gelişmeyen hastaların ölüm oranının 5,3 katıydı (15). Hastanede yatan 701 hastadan oluşan bir kohortta yapılan bir Wuhan çalışması, evre 2 ABH'nin bağımsız olarak hastane içi ölümle ilişkili olduğunu göstermiştir (7). Evre 3 AKI'si olan hastaların ölüm riski 4-kattan fazla yüksekti (tehlike oranı 9,81, yüzde 95 GA: 5.{16}},65) (7). ABH evresi ile ölüm arasında doza bağımlı bir ilişki de diğer kohortlar tarafından desteklenmektedir (8). Başka bir raporda, AKI geliştiren 33 COVID{23}} hastasından 32'si hayatta kalamadı (13).

Proteinüri ve hematüriye bağlı böbrek fonksiyon bozukluğu da AKI kriterlerinin yokluğunda prognozu öngördü. Kritik hastalarda proteinüri ve hematüri insidansı, orta derecede hastalardakinin neredeyse iki katıdır (proteinüri yüzde 81'e karşı yüzde 44, hematüri yüzde 69'a karşı yüzde 33) (8).

333 COVID-19 hastası arasında, böbrek tutulumu olan hastalardaki (hematüri, proteinüri ve AKI dahil) ölüm oranı, böbrek tutulumu olmayan hastalara göre 9 kat daha yüksekti (sırasıyla yüzde 11,2 ve yüzde 1,2) (8 ). Buna karşılık, şiddetli vakalar (ölümcül vakalar dahil), şiddetli olmayan COVID-19 vakalarına ve COVID-11 olmayan vakalara göre önemli ölçüde daha yüksek BUN ve kreatinin seviyelerine sahipti (15). Hâlâ normal aralıkta olmasına rağmen (87 μmol/L - 68 μmol/L), başvuru sırasındaki medyan kreatinin, hayatta kalmayanlarda yaşayanlara göre anlamlı derecede yüksekti (16).

Böbrek hasarı, kalp hasarında da yaygındır, çünkü muhtemelen her ikisi de ciddi hastalığın habercisidir. AKI insidansının kalp yaralanması olan hastalarda kalp yaralanması olmayan hastalara göre {{0}} kat daha yüksek olduğu bildirilmiştir (yüzde 8,5'e karşı yüzde 0,3) (17).

ABH'nin yüksek insidansıyla uyumlu olarak, RRT, COVID-19'li kritik hastalarda ventilatör desteğinden sonra en yaygın ikinci organ desteğidir. Çin'den gelen bir rapora göre, kritik durumdaki hastaların yüzde 17'si (52 kişiden 9'u) RRT aldı (10). New York'tan başka bir raporda, yoğun bakım ünitesindeki COVID-19 hastalarının yüzde 38'i (105 hastanın 40'ı) RRT'ye ihtiyaç duydu (12).

Birleşik Krallık ICNARC raporuna (1 Mayıs 2020) göre, COVID-19 olan kritik hastaların yüzde 23'ü (5139 hastanın 1163'ü) böbrek desteğine ihtiyaç duydu. Renal destek alan hastaların yaklaşık yüzde 75'i yoğun bakımda yaşamını yitirdi.

Dikkat çekici bir şekilde, hastaların yalnızca yüzde 5,3'ü RRT'ye ihtiyaç duydu Şekil 1. Viral giriş reseptörleri ACE2 ve TMPRSS2'nin sağlıklı böbrek dokusu ekspresyonu ve COVID-19 enfeksiyonu sırasında histopatolojik bulgular.

ACE2 ve TMPRSS böbrek dokusunda, özellikle proksimal tübüllerde yüksek oranda eksprese edilir. Bu, koronavirüsün tübüler hücrelere bağlanmasına ve böbrek dokusunu enfekte etmesine izin verir. COVID'li hastaların böbreklerinde çeşitli histopatolojik bulgular gözlendi-19. Hem virüsün doğrudan tutulumu hem de bağışıklık sisteminin aktivasyonu patolojik sonuçta rol oynar.

ACE2: anjiyotensin-dönüştürücü enzim 2, TMPRSS2: transmembran serin proteaz 2. hastaların başvurudan önce şiddetli böbrek hastalığı olması, başlangıçtaki kronik böbrek hastalığının (KBH) RRT ihtiyacında yalnızca küçük bir rol oynadığını düşündürür

ICNARC raporuna benzer şekilde, küçük raporda da RRT gerektiren hastalarda sağkalım son derece zayıftı. Bir çalışmada RRT uygulanan 9 hastadan 8'i yaşamazken (7), diğer bir çalışmada 10 hastadan 10'u yaşamamıştır (13).

Mevcut kanıtlara dayanarak, hem böbrek fonksiyon bozukluğu gelişimi hem de RRT ihtiyacı çok kötü prognozun göstergesidir ve klinik bir ortamda olası sonuçları değerlendirmek için kullanılabilir.

Bununla birlikte, bir araştırmaya göre hayatta kalanlar arasında böbrek hasarının gerilemesi yaygındı: Proteinürisi olan hastaların yüzde 68'i (116 hastanın 111'i) ve hematürisi olan hastaların yüzde 44'ü (102 hastanın 44'ü) COVID'den sonra remisyona girdi-19. Olumsuz (8). Ayrıca ABH'li hastaların yüzde 18'inde (22 hastanın 4'ü) takipte böbrek fonksiyonlarında tam iyileşme oldu ve ortalama iyileşme süresi 6 gündü (8). Kritik hastalık AKI iyileşmesi için negatif risk faktörü iken, 60 yaş ve üstü yaş, hastane öncesi ACEI/ARB tedavisi ve AKI hematüri remisyonu için negatif risk faktörleriydi (8). COVID ile ilişkili ABH{17}}hastalarında böbrek sonuçlarını daha iyi anlamak için daha büyük kohort çalışmalarına ihtiyaç vardır.

daha fazla bilgi için:ali.ma@wecistanche.com