COVID-19 Böbreğe Etkileri

İletişim:ali.ma@wecistanche.com

K. Amann1 ve diğerleri

Özet Akciğer hastalığı dışında,Akut böbrek hasarı(AKI), şiddetli koronavirüs hastalığı 2019'da (COVID-19) en sık görülen ve en ciddi organ komplikasyonlarından biridir. SARS-CoV-2 virüsü böbrek dokusunda tespit edildi. Kronik hastalığı olan hastalarböbrekDiyaliz öncesi ve diyaliz sırasında hastalık (KBH) ve özellikle böbrek nakli hastaları özellikle savunmasız bir popülasyonu temsil eder. Böbrek tutulumu olan COVID-19 ile enfekte hastaların artan sayısı, hastalığın patofizyolojisi, morfolojisi ve virüs tespit modlarının analizine artan bir ilgiye yol açtı.böbrek. Bu arada, birçok otopsiden elde edilen bol miktarda veri var veböbrekvaka sayısı ve kalitesi bakımından farklılık gösteren biyopsi çalışmaları. tespiti yapılırkenSARS-CoV-2Böbrekteki RNA tekrarlanabilir sonuçlara yol açar, virüsün görselleştirilmesi için elektron mikroskobunun kullanımı zordur ve çeşitli artefaktlar nedeniyle şu anda eleştirel olarak tartışılmaktadır. üzerindeki dolaylı veya doğrudan etkilerin kesin katkısıböbrekCOVID-19 henüz bilinmemektedir ve şu anda yoğun araştırmaların odak noktasıdır.

anahtar kelimelerAkutböbrekincinme· Coronavirüs enfeksiyonları · Elektron mikroskobu · Nötrofil hücre dışı tuzakları (NET'ler) · SARS-CoV-2

Urduca Cistanche böbrek hastalığını önler, numuneyi almak için buraya tıklayın

SARS-CoV-2 ve COVID-19 hakkında genel bilgiler COVID-19 pandemisinin başlangıcından bu yana, şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2'nin (SARS) seyri, organ tutulumu ve patofizyolojisi hakkında bilgi -CoV-2) enfeksiyonu hızla arttı. SARS-CoV-2 enfeksiyonunda, virüsün sivri proteinleri hücre yüzeyindeki anjiyotensin dönüştürücü enzim reseptörü 2'ye (ACE2) bağlanır ve membran proteazları tarafından bölünerek virüsün konak hücreyle kaynaşmasına izin verir [1 , 2]. SARS-CoV-2 önce solunum epitelinde çoğalır ve sonrasında endotel enfeksiyonu meydana gelebilir [3]. SARS CoV-2 ve akciğer tutulumu hakkında daha ayrıntılı bir tartışma bu özel sayıyla ilgili diğer makalelerde bulunabilir. Ağır vakalarda, hastalığın dört aşaması olabilir:

1. Viral enfeksiyon ve replikasyon,

2. Virüs yayılımı,

3. Şiddetli sistemik inflamasyon ve

4. Sistemik endotel hasarı, tromboz ve çoklu organ hasarı [4]

Solunum yolu ve pıhtılaşma sistemine ek olarak [5, 6], diğer organlar ve özellikleböbreketkilenebilir [7]. Klinik olarak, bu esas olarak şu şekilde ortaya çıkar:Akut böbrek hasarı(AKI), patogenezinin çok faktörlü olduğuna inanılmaktadır. Böbrek hücreleri, proksimal tübül epiteli, pariyetal epitel hücreleri ve bazı durumlarda podositlerde eksprese edilen ACE2 reseptörü 2 (ACE2) [8] yoluyla doğrudan enfekte olabilir ve muhtemelen ACE2 inhibitörleri tarafından inhibe edilebilir [9]. İkincil değişiklikler, örneğin pıhtılaşma bozuklukları ve iskemide de mümkündür. Bu yönlerden bazıları aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışılacaktır.

Hastanede yatan COVID-19 hastalarında böbrek semptomları Böbrek semptomları, özellikle de AKI'nin en yaygın klinik semptomu olarakböbrektutulum, literatürde değişken ölçüde bildirilmektedir [10]. Richard oğlu ve ark. [11], bir New York hastanesinde tedavi edilen hastaların (n= 5700) yüzde 20'sinden fazlasında AKI buldu; bunların yüzde 3,2'si renal replasman tedavisi gerektiriyor. Wuhan'dan yapılan bir araştırma [12], AKI'li COVID-19 yoğun bakım hastalarının yaklaşık yüzde 20'sinin diyaliz hastası olduğunu bildirdi. 701 hasta üzerinde yapılan başka bir Çin çalışmasında [13], hastaneye yatırılan COVID- 19 hastalarının yüzde 43,9'unun proteinüri, yüzde 26,7'sinin hematürisi ve yüzde 13,1'inin glomerüler filtrasyon hızının (GFR) < 60="" ml/olduğu="" bildirildi.="" min/1.73m2.="" daha="" sonra,="" bu="" hastaların="" yüzde="" 5'inde="" aki="" gelişti.="" aki="" geliştiren="" covid-19="" hastaları,="" daha="" yüksek="" ölüm="" riski="" ile="" önemli="" ölçüde="" daha="" kötü="" bir="" sonuca="">

Kronik böbrek hastalığı ve böbrek nakli hastalarında COVID-19 böbrek semptomatolojisi

Önceden var olan kronikböbrekhastalığı (KBH), daha şiddetli COVID-19 enfeksiyonu ve ölüm riskinin artmasıyla ilişkili görünmektedir [13, 14]. Avusturya Diyaliz ve Böbrek Nakli Sicilinden, Mart ortası ile Nisan 2020 arasında bu kayıttaki COVID pozitif hasta sayısının önemli ölçüde arttığı, ardından yüksek bir platoda kaldığı ve son zamanlarda tekrar arttığı bilinmektedir. SARS-CoV-2 ile enfekte böbrek hastaları yüksek genel ölüm oranı gösterdi: enfekte diyaliz hastalarının yüzde 27,9'u ve hastaların yüzde 6'sıböbrekBu kayıt defterine göre, nakil hastaları COVID 19 enfeksiyonundan veya bu enfeksiyondan öldü. Toplam 18 ölümün 14'ü (yüzde 77,7) SARS-CoV-2 enfeksiyonunun doğrudan bir sonucu olarak kabul edildi. Bu bulgular aynı zamanda EDTA sicilinin verileriyle de doğrulanmaktadır [14, s. 1540–1548], burada özellikle 75 yaş ve üzeri böbrek nakli yapılan hasta grubunda COVID-19 nedeniyle yüzde 44,3'lük çok yüksek mortalite vurgulanmaktadır. Bu, eşleşen bir diyaliz kohortuna kıyasla mortalitede 1.28- katlık bir artışı temsil eder ve böbrek nakli hastalarını muhtemelen altta yatan böbrek hastalığı ve çoklu komorbiditeler nedeniyle özellikle savunmasız bir popülasyon haline getirir. Bununla birlikte, artan mortaliteye ek olarak, böbrek nakli hastalarında COVID-19 enfeksiyonunun, şu anda yayınlanmış çok sayıda vaka raporunda gösterildiği gibi başka fonksiyonel etkileri de var gibi görünmektedir [15, 16].

COVID'de morfolojik böbrek değişiklikleri ve böbrek hasarının patofizyolojisi-19

Diğer viral hastalıklarda olduğu gibi spesifik değişiklikler veya patognomonik morfolojik lezyonlar, örn., hantavirüs nefropatisinde korteks-ilik bağlantı alanında yaygın interstisyel ödem ve interstisyel eritrosit ekstravazasyonları veya polioma ve sitomegalovirüs enfeksiyonunda olduğu gibi karakteristik nükleer virüs inklüzyon cisimleri yoktur veya yoktur. şimdiye kadar SARS-CoV-2 enfeksiyonunda tanımlanmamıştır [17]. Bugüne kadar yayınlanan çalışmalarda ve gözlemlerimizde, genişlemiş tübüller, düzleşmiş veya vakuollü epitel hücreleri ve tübül lümeninde kalınlaşmış materyal ile değişen derecelerde akut tübül epitel hasarı baskın histolojik özelliklerdir. Su et al. [18], 9'unda klinik böbrek hasarı kanıtı bulunan 26 COVID-19 hastasından böbrek dokusunu inceledi. Nekroza kadar artan vakuolizasyon ile proksimal tübüllerin akut hasarı ve glomerüler ve peritübüler kapillerlerde eritrosit agregatları, ışık mikroskobunda ana bulgulardı ve birkaç vakada pigmente silindirler de görüldü. Menter ve ark. [19], ölen 18 COVID-19 hastasının böbreklerini analiz etmiş ve genişlemiş açıklıklar, düzleşmiş epitel ve interstisyel ödem ile birlikte akut tübül hasarı da en sık görülen bulgular olarak tanımlanmıştır. Ağaç hastalarında ayrıca glomerüler kılcal damarlarda, COVID-19'de akciğer tutulumu bağlamında da açıklandığı gibi, yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) ile uyumlu küçük fibrin trombüsleri görüldü. Her iki çalışmada da kanama, inflamatuar vasküler değişiklikler veya interstisyel nefrit gözlenmedi, ancak bu, artan sitokin veya kompleman aktivasyonu gibi inflamatuar süreçlerin patofizyolojik tutulumunu dışlamaz. Bununla birlikte, bu faktörlerin dokuda spesifik olarak gösterilmesi zordur.

Son zamanlarda, uluslararası nefroloji dergilerinde otopsi veböbrekSARS-CoV-2 pozitif hastalarda biyopsi bulguları [20–22]. Ayrıca bu çalışmalarda akut tübül epitel hasarı bulundu, ancak çoğu çalışmada karakteristik virüs partikülleri görülmedi, bu da dolaylı bir AKI nedeni olduğunu düşündürdü. Yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada, Werion ve arkadaşları [23] hastanede yatan 49 hastayı incelediler ve bir alt grupta proksimal tübüllerde spesifik bir disfonksiyon buldular ve daha önce bilinen herhangi bir hastalığı yoktu. Yapısal olarak, fırça sınırının kaybı, akut tübül nekrozu, intratübüler döküntü ve fırça sınırında endositoz reseptörü megalinin ekspresyonunun azalması ile tübül hasarı bulundu. Elektron mikroskopisi, endoplazmik retikulumun (ER) vakuollerinde veya sarnıçlarında virüs benzeri parçacıkları ortaya çıkardı.

AKI'nin COVID-19'deki patofizyolojisi ve tedavisinin güncel paradigmaları üzerine tartışmalar Ronco ve Reis [24] tarafından yayınlanmıştır. Doğrudan yerel viral saldırıya ek olarakböbrekACE2 reseptörü aracılığıyla hücreler, ikincil böbrek hasarı ile ilişkili birkaç dolaylı faktör rol oynar. Örneğin, COVID-19'de çok sık akciğer tutulumu, kanın oksijen satürasyonunun azalmasına ve dolayısıyla özellikle enerjiye çok bağımlı proksimal tübüllerde iskemik hasara yol açabilir. Ayrıca, sistemik veya lokal olarak böbrekte enflamasyona ve sitokinler gibi aracıların salınması yoluyla hücre hasarına yol açan kompleman sisteminin virüs kaynaklı bir aktivasyonu varsayılabilir [25]. Bu tür kompleman aktivasyonu ayrıca diğer organlara verilen hasarı artırabilir ve arteriyel fibrin trombüsüne ve yaygın damar içi pıhtılaşmaya (DIC) yol açabilen ve böbrek perfüzyonunun azalmasına neden olan hiperkoagülopatiyi teşvik edebilir (Şekil 1b). Pulmoner damarlardaki arteriyel trombüs, pulmoner direncin artmasına ve sağ kalp yorgunluğuna yol açar, bu da hipo-oksijenli kanda AKI'yi teşvik eder. Ayrıca, böbrekte şiddetli COVID-19 kurslarında mikrodolaşım bozukluğu için nötrofil hücre dışı tuzakların (NET) patofizyolojik rolü de tanımlanmıştır [26]. COVID-19 hastaları, kandaki nötrofil granülositlerinin aktivasyonu ve degranülasyonu ve artan NET oluşumu gösterir, bu da kan damarlarını tamamen veya kısmen tıkayabilir ve doku hasarına yol açabilir. Son zamanlarda, bu tür değişiklikler ölen COVID-19 hastalarının böbreklerinde de gösterilmiştir [26]. Schulte-Schrepping ve ark. [27] Alman COVID-19 OMICS Initiative'den (DeCOI) ayrıca COVID-19 enfeksiyonunda işlevsiz nötrofil granülositlerin önemli bir patofizyolojik rolüne veya düzensiz bir bağışıklık tepkisine işaret eder, bu da komorbiditeleri olan hastaların neden açıklayabilir Diabetes mellitus ve bozulmuş bağışıklık yeterliliği gibi hastalıklarda yüksek mortalite riski vardır.

Ayrıca, glomerüler proteinüri hastalığı ile SARS-CoV-2 enfeksiyonu arasında olası bir ilişkinin yanı sıra renal yüksek riskli APOL1 genotipi ile olası bir ilişki bildirilmiştir [28]. Bu ve diğer bulgular bir derleme makalesinde de özetlenmiştir [29, 30].

Sabit böbrek dokusunda SARS-CoV-2 patojen teşhisi

SARS-CoV-2 RNA'sı şurada tespit edilebilir:böbrekdoku ve şu anda en hassas ve spesifik virüs tespit yöntemi gibi görünüyor. Bir yandan, PCR tabanlı yöntem kullanılabilir. RNA'nın dokudan izolasyonundan sonra (taze veya formalinle sabitlenmiş ve parafine gömülmüş), SARS-CoV-2'un spesifik RNA dizileri, smear testine benzer bir PCR reaksiyonunda saptanır. Bu yöntem, özellikle yüksek verim ve enfeksiyonun doğrulanması için çok uygundur. Öte yandan, viral RNA, in situ hibridizasyon (ISH) ile doğrudan doku bölümünde tespit edilebilir. Bu amaçla, spesifik olarak viral RNA'ya bağlanan tamamlayıcı problar kullanılır. Bu bağlanma, floresan (FISH) veya kromojenik (CISH) boyalar kullanılarak görselleştirilebilir [15, 16]. Bu yöntem biraz daha karmaşıktır ancak virüs konumunun hücreye özel bir analizini sunar. Aynı hücrede diğer genleri (veya proteinleri) paralel olarak, örneğin virüs reseptörü ACE2'yi, çift veya çoklu ISH kullanarak analiz etmek de mümkündür (. Şekil 1a). Bu yöntemleri kullanarak, SARS-CoV-2 RNA'sının sadece akciğerde değil, böbrek de dahil olmak üzere çeşitli diğer organlarda da daha az oranda bulunduğunu göstermek mümkün oldu. Yakın zamanda yayınlanan bir makale, kerosen materyali üzerinde virüs saptama yöntemlerini karşılaştırdı ve hem RNA hem de protein düzeyinde in situ virüs saptamanın böbrekte akciğere göre genellikle daha zor olduğunu gösterdi [31]. Braun ve ark. [32], böbrekte SARS-CoV-2 RNA tespiti hastaların yüzde 60'ında (38/63) başarılı olmuştur. Bu bulgu, daha yüksek yaş, daha yüksek komorbidite sayısı ve daha kısa hasta sağkalımıyla ilişkiliydi.

SARS-CoV-2virüs tespiti için elektron mikroskobu (EM) ile ultrastrüktürel incelemeden de bahsedilmelidir.

Te EM, CMV veya polyomavirüs gibi viral bir enfeksiyonun tespiti veya doğrulanması için nöropatolojide (ve kardiyak patolojide) standart bir yöntem olarak kullanılır. İnsan dokusunda ve özellikle otopsi materyalinde SARS-CoV-2'nin ultrastrüktürel tespiti önemsiz olmaktan uzak olsa da, EM ve ayrıca immunogold EM veya korelasyonlu ışık mikroskobik EM (CLEM) gibi daha spesifik yöntemlerin olası bir tanı değeri vardır. [33]. Roufosse ve arkadaşlarının güzel resimli çalışmaları. [34] ve Hopfer ve ark. [35] EM ile virüs algılama sorunları hakkında yorum yapar ve virüs parçacıklarını taklit edebilen çeşitli eserlere işaret eder. Bu nedenle, virüs parçacıklarına çok benzeyen çok sayıda tuzak ve yapı olduğundan, virüs tespiti veya elektron mikroskobik görüntülerin ve bulguların yorumlanması için elektron mikroskobu kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Tespit yöntemleriyle ilgili daha ayrıntılı bir tartışma, bu özel sayıyla ilgili başka bir makalede de bulunabilir.

Son olarak, az önce bahsedilen muhtemelen artefakt eğilimli yöntemlere ve teknik yönlere ek olarak, COVID-19 ve böbrek ile ilgili şu anda mevcut olan bulguların eleştirel bir şekilde değerlendirilmesinin hala gerekli olduğu belirtilmelidir. Bunların çoğu çok kısa sürede elde edildi, hızlı bir şekilde yayınlandı ve en azından bazı durumlarda görünüşe göre kapsamlı bir inceleme süreci olmadan. Bu bilgiden hangisinin daha fazla sayıda vakada veya ilgili kontrollerle kritik incelemeye dayanacağı açık kalır.

Pratik sonuçlar 4 SARS-CoV-2 virüsü ile ciddi bir enfeksiyon sırasında, böbrek fonksiyon bozukluğu ve akut böbrek yetmezliği sıklıkla böbrekleri sağlıklı hastalarda ve özellikleböbrekönceden var olan kronik hasarı olan hastalık.

- Akut böbrek yetmezliği, şiddetli yaygın akut tübül hasarı ile karakterize histomorfolojiktir.

- Böbrek yetmezliğinin akut bileşeninin nasıl oluştuğu henüz ayrıntılı olarak tam olarak açıklığa kavuşturulmamıştır, ancak muhtemelen çok faktörlü etiyolojidir. Her iki doğrudan viral etki, çok sayıda hücrede bulunan anjiyotensin dönüştürücü enzim reseptörü 2 (ACE2 reseptörü) aracılığıylaböbrekbozulmuş perfüzyon veya sitokin ve kompleman aktivasyonu gibi dolaylı etkiler rol oynayabilir.

Sistemik viral enfeksiyondaki diğer böbrek tutulumunun aksine, SARS CoV-2 akut T hücre aracılı interstisyel nefrite neden olmaz ve spesifik olmayan glomerülonefritler bildirilmiştir.

Etik yönergelere uygunluk Çıkar çatışması. K. Amann, P. Boor, T. Wiech, J.Singh, E.Vonbrunn, A.Knöll,M.Hermann, M.Büttner Herold, C. Daniel ve A. Hartmann, rekabet eden çıkarları olmadığını beyan ederler.

Referanslar

1. Zhou P ve diğerleri (2020) Olası yarasa kaynaklı yeni bir koronavirüs ile ilişkili bir pnömoni salgını. Doğa 579(7798):270–273

2. Gheblawi M ve diğerleri (2020) Anjiyotensin dönüştürücü enzim 2: SARS-coV-2 renin-anjiyotensin sisteminin reseptörü ve düzenleyicisi: ACE2'nin keşfinin 20. yıldönümünü kutluyor. Daire Res 126(10):1456–1474

3. Gupta A ve diğerleri (2020) COVID'in ekstrapulmoner belirtileri-19. NatMed26(7):1017–1032

4. Cordon-Cardo C ve diğerleri (2020) COVID-19: yeni bir hastalığın evrelemesi. Kanser Hücresi 38(5):594-597

5. Wichmann D ve diğerleri (2020) COVID- 19 hastalarında otopsi bulguları ve venöz tromboembolizm: ileriye dönük bir kohort çalışması. Ann Stajyer Med 173(4):268–277

6. Zou L ve diğerleri (2020) Enfekte hastaların üst solunum yolu örneklerinde SARS-CoV-2 viral yük. N Engl J Med382(12):1177–1179

7. Puelles VG ve diğerleri (2020) SARS-coV'nin çoklu organ ve böbrek tropizmi-2. N Engl J Med 383(6):590–592.

8. Gavriatopoulou M ve diğerleri (2020) COVID-19 enfeksiyonunun organa özgü belirtileri. Klinik Uzm.

9. Allison SJ (2020) Böbrek organoidlerinin SARS-CoV-2 enfeksiyonu, çözünür insan ACE2 ile önlendi. Nat Rev Nephrol 16(6):316.

10. Rubin S ve diğerleri (2020) Ağır koronavirüs hastalığı olan kritik hastalarda akut böbrek hasarının karakterizasyonu 2019. Clin Kidney J 13(3):354–361

11. RichardsonSetal(2020)New York City bölgesinde COVID-19 ile hastaneye yatırılan özellikleri, komorbiditeleri ve sonuçları sunar. JAMA 323(20):2052–2059

12. Zhou F ve diğerleri (2020) Wuhan, Çin'de yatan yetişkin COVID-19 hastaların mortalitesi için klinik seyir ve risk faktörleri: retrospektif kohort çalışması. Lanset 395(10229):1054-1062

13. Cheng Y ve diğerleri (2020) Böbrek hastalığı, COVID-19 olan hastaların hastane içi ölümüyle ilişkilidir. BöbrekInt97(5):829-838

14. Jager KJ ve diğerleri (2020) ERA-EDTA kayıtlarından elde edilen sonuçlar, Avrupa genelinde diyaliz hastalarında ve böbrek nakli alıcılarında COVID-19 nedeniyle yüksek mortaliteye işaret etmektedir. Böbrek Int 98(6):1540–1548.

15. Westhoff TH ve diğerleri (2020) Pankreas-böbrek nakli alıcısında SARS-CoV-2 tarafından allogreft infiltrasyonu ve meningoensefalit. M J Nakil20(11):3216–3220

16. Doevelaar AAN ve diğerleri (2020) Klinik nefrolog için dersler: SARS-CoV'nin neden olduğu nefrotik sendromun tekrarı-2. J Nefrol 33(6):1369–1372

17. Remmelink M ve diğerleri (2020) COVID-19 hastalarında çoklu organ viral yayılımına rağmen belirsiz ölüm sonrası bulgular. kritik 24(1):495

18. Su H ve diğerleri (2020) COVID- hastalarının 26 ölüm sonrası bulgusunun böbrek histopatolojik analizi

Çin'de 19. Böbrek Int 98(1):219–227.

19. Menter T ve arkadaşları (2020) COVID-19 hastalarının ölüm sonrası muayenesi, akciğerlerde ve diğer organlarda vasküler disfonksiyonu düşündüren şiddetli kılcal tıkanıklık ve alacalı bulgularla birlikte yaygın alveolar hasarı ortaya koymaktadır. Histopatoloji 77(2):198–209.

20. Santoriello D ve diğerleri (2020) COVID-19 hastalarında ölüm sonrası böbrek patoloji bulguları. JAmSocNephrol 31(9):2158–2167

21. Golmai P ve diğerleri (2020) AKI ve COVID'li 12 hastada ölüm sonrası böbrek biyopsi materyalinde histopatolojik ve ultrastrüktürel bulgular-19. JAmSocNephrol 31(9):1944–1947

22. Sharma P ve diğerleri (2020) COVID-19-ilişkili böbrek hasarı: bir vaka serisi böbrek biyopsisi bulguları. J Am SocNephrol 31(9):1948–1958

23. Werion A ve diğerleri (2020) SARS-coV-2 böbrek proksimal tübülünde spesifik bir işlev bozukluğuna neden olur. Böbrek Int98(5):1296-1307

24. Ronco C, Reis T (2020) COVID-19'de böbrek tutulumu ve ekstrakorporeal tedavilerin gerekçesi. NatRev Nephrol 16(6):308–310.

25. Risitano AM ve diğerleri (2020) COVID-19'de bir hedef olarak tamamlayıcı mı? NatRev İmmünol 20(6):343–344

26. Leppkes M ve diğerleri (2020) COVID-19'de nötrofil hücre dışı tuzakları ile damar tıkanıklığı. EBioTıp 58:102925

27. Schulte-Schrepping J ve diğerleri (2020) Şiddetli COVID- 19, düzensiz bir miyeloid hücre bölmesi ile işaretlenir. Hücre 182(6):1419-1440.e23