ANCA ile İlişkili Vaskülit Tanı ve TedavisiⅤ

Avakopan

Avacopan, C5a reseptörünü (C5aR1) inhibe eden küçük moleküllü bir ilaçtır. Remisyonu teşvik etmek için adjuvan tedavi olarak 2021 yılında ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylandı. ADVOCATE çalışmasında hastalar, randomizasyondan 2 hafta önce avacopan grubunda 47 mg ve prednizon grubunda 52 mg ortalama günlük glukokortikoid dozu aldı; randomizasyon sırasında günde maksimum 20 mg prednizon verildi. Avacopan grubundaki başlangıç ​​prednizon tedavisi, 4 hafta boyunca azaltılacak şekilde azaltılırken, kontrol grubundaki glukokortikoid tedavisi, 20 hafta boyunca durdurulacak şekilde azaltıldı. Avacopan (veya plasebo) tedavisi 52. haftaya kadar devam etti. Birincil son nokta, remisyon ve ilk 4 hafta boyunca iki kez aralıklarla (2G ve 52. haftalar) glukokortikoid kullanılmaması olarak tanımlandı. 2 haftada, iki grup arasında etkinlik açısından anlamlı bir fark yoktu; sırasıyla %72 ve %70 birincil son noktaya ulaştı; 52. haftada iki grubun yanıt oranları sırasıyla %66 ve %55'tir (p=0.007). ADVOCATE çalışmasında, rituximab 26. haftada yeniden uygulanmadı ve sağlık yetkilileri tarafından artık bakım standardı olarak kabul edilen rituximab yeniden uygulandıysa, 52. haftadaki sonuçlar birbirinden ayırt edilemez olabilir.

Böbrek hastalığı için Cistanche'ye tıklayın

Böbrek hastalığı olan hastalarda tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR), 52. haftada ortalama 7,3 mL/dak/1,73 m² (avacopan grubu) ve 4,1 mL/dak/1,73 m² (prednizon grubu) arttı ( p{{9} }.029), başlangıç ​​eGFR'si 20 mL/dak/1.73m²'ye eşit veya daha az olan 50 hasta (27 hasta avacopan grubuna ve 23 prednizon grubuna randomize edilmiştir) eGFR'deki ortalama artışın 16,1 mL/dak/1 olduğunu buldu ·73m² (avacopan) ve 7,7 mL/dak/1·73m² (prednizon), avakopanın böbrek fonksiyonlarının iyileşmesini iyileştirmeye yardımcı olma potansiyelini daha da vurgulamaktadır.

52 hafta sonra avacopan grubundaki hastalara sırasıyla 5 mg ve 13 mg ortalama günlük dozlara eşdeğer toplam 1,7 g ve prednizon grubunda 3,8 g glukokortikoid dozu verildi. Bu nedenle avacopan'ın şiddetli böbrek hastalığının tedavisinde kullanılması daha olasıdır ve bu durumda glukokortikoid maruziyetini en aza indirmek kritik öneme sahiptir.

plazma değişimi

ANCA ile ilişkili vaskülit tedavisinde plazma değişiminin rolü tartışmalıdır. 2007'de yayınlanan MEPEX'in sonuçları (2007 MEPEX Randomize plazma değişimi veya yüksek dozda metilprednizolonun şiddetli renal vaskülit için yardımcı tedavi olarak çalışması.pdf) sonuçları, intravenöz metilprednizolon darbelerinin kullanıldığı rejimle karşılaştırıldığında, plazma Replasmanının eklenmesinin, 12 ayda son dönem böbrek hastalığı riski. Ancak ilk yıl mortalitesi her iki grupta da daha yüksekti: Plazmaferez grubunda %27, intravenöz metilprednizolon grubunda ise %24. Bu yüksek mortalite oranları, aktif hastalık veya vaskülitik komorbiditelerin özelliklerinden ziyade enfeksiyöz komplikasyonlara bağlıdır.

Randomize (ancak kör değil) PEXIVAS çalışması (2020 PEXIVAS Plazma Değişimi ve Şiddetli ANCA ile İlişkili Vaskülitte Glukokortikoidler.pdf), PR3 ANCA ile ilişkili vaskülitli 286 hastayı ve MPO ANCA ile ilişkili vaskülitli 418 hastayı içeriyordu ve birincil sonlanma noktası nihai idi. Son dönem böbrek hastalığı veya ölüm. Her iki sonuç da ANCA ile ilişkili vaskülitin komplikasyonlarıdır ve eğer ortaya çıkarsa genellikle en az birkaç yıl boyunca ortaya çıkmaz. Bunun aksine, ciddi pulmoner ve renal sendromda plazma değişiminin olumlu etkileri genellikle tedavinin başlamasından sonraki ilk birkaç hafta içinde ortaya çıkar. Bu nedenle PEXIVAS'ın plazma değişiminin önemli ve kalıcı faydalarını göstermesi pek olası değildir çünkü bu hastalık belirtisine yönelik standart tedaviler halihazırda önemli düzeyde etkinliğe sahiptir. Ayrıca, standart bakıma yalnızca tedavinin başlangıcında eklenen plazma değişiminin, yıllar sonra sonuçları önemli ölçüde değiştireceği kavramının araştırmalarda gösterilmesi pek olası değildir.

Plazma değişimi grubundaki hastaların yüzde yirmi sekizi ve kontrol grubundaki hastaların %31'i, ortalama 2,9 yıllık takip sırasında son dönem böbrek hastalığı veya ölüm şeklindeki birincil sonlanım noktasına ulaştı (p=0.27) ). Bu sonuçlar pek çok klinisyenin plazma değişiminin rolü hakkındaki görüşlerini değiştirmesine yol açmadı ve denemeden önce plazma değişimini desteklemeyen doktorlar bunu tedavinin zahmete değmediğinin kanıtı olarak gösterdi. Plazma değişiminin potansiyel değerine hâlâ inanan klinisyenler, denemelerin plazma değişiminin en uygun olduğu ortamı ele alacak şekilde uygun şekilde tasarlanmadığını ve bu nedenle plazma değişimini kullanmaya devam ettiklerini ileri sürüyorlar. Bu nedenle plazmaferez kullanımı merkez bazlı bir karar olmaya devam etmektedir. Kullanılacaksa, muhtemelen kritik hastaların tedavisinde erken dönemde kullanılmalı ve ciddi enfeksiyon riskini azaltabilecek deneyimli ortamlarda kullanılmalıdır.

40 yıl boyunca toplanan araştırma verilerini içeren bir meta-analiz, serum kreatinin konsantrasyonları 3,4 mg/dL'ye eşit veya daha yüksek olan hastaların, standart bakıma plazma değişimi eklendiğinde 1 yıl içinde son dönem böbrek hastalığına yakalanma olasılığının daha düşük olduğunu bildirdi. Plazma değişimiyle ilişkili enfeksiyonlar da doğrulandı.

Metotreksat

Metotreksat, diğer tedavilerin kontrendike olduğu, isteksiz olduğu, tolere edilemediği veya kullanılamadığı hastalarda remisyon sağlamak için kullanılır. 1992'den 2010'a kadar, polianjiitli lokalize granülomatozis hastalarında sıklıkla kullanıldı (panel), ancak rituksimabın 2011'de remisyon indüksiyonu için onaylanmasından bu yana kullanımı önemli ölçüde azalmıştır. Metotreksat, glukokortikoidlerle kombinasyon halinde verildiğinde remisyonu indüklemede etkili görünmektedir. ancak glukokortikoidlerle yapılan klinik çalışmalarda hiçbir zaman tek başına glukokortikoid tedavisine karşı test edilmemiştir. Prednizonun kesilmesinden sonra hastalığın alevlenme olasılığı yüksek görünmektedir. Bununla birlikte, belirli klinik durumlarda (örneğin, COVID-19 pandemisinin yüksekliği), metotreksat, ciddi ANCA ile ilişkili vasküliti olmayan hastalarda remisyon indüksiyon rejiminin yararlı bir parçası olabilir. Kronik böbrek hastalığı olan hastalarda ilaç dozu azaltılmalı ve eGFR'si 30 mL/dk/1·73m²'ye eşit veya daha düşük olan hastalarda metotreksat toksisitesi riski artacağından ilaç dozu verilmemelidir. .

Özetle, son 20 yılda, ANCA ile ilişkili vaskülit için remisyon indüksiyon stratejilerindeki eğilim, sistemik hastalığı olan hastalarda siklofosfamide bağımlılıktan rituksimab'a doğru kaymıştır. Glukokortikoidlerin daha kısa kürleri ve glukokortikoidlerin tamamen azaltılmasını ve azaltılmasını amaçlayan rejimler de vurgulanmaktadır, ancak klinisyenler pratikte hâlâ bu rejimlere aşırı derecede bağımlı olabilirler. Avacopan, remisyonun indüksiyonunda önemli bir yardımcıdır ve glukokortikoidlere maruz kalma süresini önemli ölçüde kısaltabilir. Remisyon indüksiyonu uygulanan tüm hastalar, remisyon indüksiyonu sırasında profilaksi için trimetoprim + sülfametoksazol (TMP + SMX) veya diğer uygun antibiyotik rejimlerini kullanmalıdır; çünkü TMP + SMX yalnızca Pneumocystis jiroveci enfeksiyonunu önlemede etkili değildir. ANCA ile ilişkili vaskülitli tedavi edilen hastalarda bakteriyel enfeksiyonlar.

Remisyonun sürdürülmesi

2021 yılından bu yana, Amerikan Romatoloji Koleji/Vaskülit Vakfı (ACR/VF) ve Avrupa Romatoloji Dernekleri Birliği (EULAR) tarafından yayınlanan kılavuzlar ve tavsiyeler, remisyonun sürdürülmesi için birinci basamak ajan olarak rituksimabın kullanılmasını önermektedir. MainRitsan1 çalışması, yeni tanı konan veya siklofosfamid ile indüksiyon tedavisinden sonra rituksimab veya azatioprine geri dönen hastaları randomize etti. 28 aylık takipte hastaların %5'inde (rituksimab) ve %29'unda (azatiyoprin) şiddetli nüksetme yaşandı ve iki tedavi rejiminin güvenlik profilleri benzerdi.

RITAZAREM çalışması, rituximab ile indüksiyon tedavisinden sonra nükseden hastaları rastgele iki gruba ayırdı. Bir grup rituximab almaya devam ederken, diğer grup remisyonun sürdürülmesi için azatiyoprine geçti. En az 3 aylık takip süresi boyunca hastaların %15'inde (kalan) ve %38'inde (değişen) hastalık nüksü kaydedildi ve rituximab kullanan geri kalan grupta daha az ciddi yan etki gözlendi.

Hastada rituksimabın kontrendike olması halinde, azatiyoprin remisyonun sürdürülmesinde ikinci basamak yaklaşım olmaya devam etmektedir. Azatiyoprin ayrıca gebelikte ANCA ile ilişkili vaskülit tedavisinde merkezi bir rol oynar çünkü ilacın hamile kadınlar için güvenli olduğu düşünülmektedir. RIME çalışmasında 48 ay boyunca azatiyoprin artı kortikosteroidler ile 24 ay sonra tedavinin kesilmesi karşılaştırıldı. Genel relapslar ve majör hastalık relapsları, daha kısa tedavi kürleri alan grupta daha sık görüldü; bu da, uzun süreli azatiyoprin artı glukokortikoidlerin remisyonun sürdürülmesindeki etkinliğini vurgulamaktadır.

MAINRITSAN2 çalışmasında, rituksimabın sabit aralıklarla (her 6 ayda bir) sürdürülmesi, ANCA titrelerindeki değişikliklere veya CD19+ B lenfositlerinin yeniden ortaya çıkmasına dayalı olarak özelleştirilmiş dozlamayla karşılaştırıldı. Takip sırasında infüzyon sayısı özelleştirilmiş tedavi grubunda üçe, sabit aralıklı grupta beşe düşürüldü. Her ne kadar özelleştirilmiş gruptaki hastalarda hastalığın tekrarlama oranı %17 ile sabit gruptaki %10'a kıyasla daha yüksek olsa da, fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ne ACR/VF ne de EULAR tavsiyeleri özelleştirilmiş rituksimab rejimlerini desteklememektedir, ancak klinik uygulama büyük ölçüde değişiklik göstermektedir.

Ek olarak, COVID{0}} salgını aynı zamanda rituksimabın yeniden tedavi sıklığını da büyük ölçüde etkileyerek klinisyenlerin B hücresi tükenmesinin geri çekilmesi konusunda daha az katı davranmasına neden oldu. B hücresi tükenme tedavileriyle yeniden tedavi edilip edilmeyeceği veya ne zaman tedavi edileceğine ilişkin kararlar, halihazırda hastanın hastalığın başlangıcına ilişkin algılanan risk faktörlerine ve hastalık başlangıcının birey üzerindeki potansiyel etkisine dayalı olarak verilmektedir. ANCA ile ilişkili vaskülit için, tüm hastalar için tek yanıtlı idame rejimi uygun değildir.

Cistanche Böbrek Hastalığını Nasıl Tedavi Ediyor?

Cistancheyüzyıllardır böbrek hastalıkları da dahil olmak üzere çeşitli sağlık durumlarını tedavi etmek için kullanılan geleneksel bir Çin bitkisel ilacıdır. Kurutulmuş saplarından elde edilirCistancheDeserticolaÇin ve Moğolistan çöllerine özgü bir bitki. Cistanche'nin ana aktif bileşenleri şunlardır:feniletanoidglikozitler, ekinekozit, VeakteozitBöbrek sağlığı üzerinde faydalı etkileri olduğu tespit edilmiştir.

Böbrek hastalığı olarak da bilinen böbrek hastalığı, böbreklerin düzgün çalışmadığı bir durumu ifade eder. Bu, vücutta atık ürünlerin ve toksinlerin birikmesine neden olarak çeşitli semptomlara ve komplikasyonlara yol açabilir. Cistanche, çeşitli mekanizmalar yoluyla böbrek hastalığının tedavisine yardımcı olabilir.

İlk olarak, cistanche'nin idrar söktürücü özelliklere sahip olduğu, yani idrar üretimini artırabileceği ve atık ürünlerin vücuttan atılmasına yardımcı olabileceği bulunmuştur. Bu, böbrekler üzerindeki yükü hafifletmeye ve toksinlerin birikmesini önlemeye yardımcı olabilir. Cistanche, idrar söktürmeyi teşvik ederek, böbrek hastalığının yaygın bir komplikasyonu olan yüksek tansiyonun azaltılmasına da yardımcı olabilir.

Ayrıca cistanche'nin antioksidan etkilere sahip olduğu da gösterilmiştir. Serbest radikallerin üretimi ile vücudun antioksidan savunması arasındaki dengesizliğin neden olduğu oksidatif stres, böbrek hastalığının ilerlemesinde önemli bir rol oynar. Serbest radikalleri nötralize etmeye ve Oksidatif stresi azaltmaya yardımcı olur, böylece böbrekleri hasardan korur. Cistanche'de bulunan feniletanoid glikozitler, serbest radikalleri temizlemede ve lipit peroksidasyonunu engellemede özellikle etkili olmuştur.

Ek olarak cistanche'nin anti-inflamatuar etkilere sahip olduğu bulunmuştur. Enflamasyon, böbrek hastalığının gelişmesinde ve ilerlemesinde bir diğer önemli faktördür. Cistanche'nin antiinflamatuar özellikleri, proinflamatuar sitokinlerin üretimini azaltmaya yardımcı olur ve inflamasyonun zorunlu yollarının aktivasyonunu engeller, böylece böbreklerdeki inflamasyonu hafifletir.

Ayrıca cistanche'nin immünomodülatör etkilere sahip olduğu gösterilmiştir. Böbrek hastalığında bağışıklık sistemi düzensizleşebilir, bu da aşırı inflamasyona ve doku hasarına yol açabilir. Cistanche, T hücreleri ve makrofajlar gibi bağışıklık hücrelerinin üretimini ve aktivitesini modüle ederek bağışıklık tepkisinin düzenlenmesine yardımcı olur. Bu bağışıklık düzenlemesi iltihabın azaltılmasına ve böbreklerde daha fazla hasarın önlenmesine yardımcı olur.

Ayrıca cistanche'in böbrek tüplerinin hücrelerle yenilenmesini teşvik ederek böbrek fonksiyonunu iyileştirdiği bulunmuştur. Böbrek tübüler epitel hücreleri, atık ürünlerin ve elektrolitlerin filtrelenmesinde ve yeniden emilmesinde çok önemli bir rol oynar. Böbrek hastalığında bu hücreler hasar görebilir ve böbrek fonksiyonlarının zarar görmesine neden olabilir. Cistanche'nin bu hücrelerin yenilenmesini destekleme yeteneği, uygun böbrek fonksiyonunun yeniden sağlanmasına ve genel böbrek sağlığının iyileştirilmesine yardımcı olur.

Böbrekler üzerindeki bu doğrudan etkilerinin yanı sıra cistanche'nin vücuttaki diğer organ ve sistemler üzerinde de faydalı etkileri olduğu bulunmuştur. Sağlığa yönelik bu bütünsel yaklaşım, böbrek hastalığında özellikle önemlidir, çünkü bu durum genellikle birden fazla organı ve sistemi etkiler. Böbrek hastalığından yaygın olarak etkilenen karaciğer, kalp ve kan damarları üzerinde koruyucu etkileri olduğu gösterilmiştir. Cistanche, bu organların sağlığını geliştirerek genel böbrek fonksiyonunun iyileştirilmesine ve daha fazla komplikasyonun önlenmesine yardımcı olur.

Sonuç olarak cistanche, yüzyıllardır böbrek hastalığını tedavi etmek için kullanılan geleneksel bir Çin bitkisel ilacıdır. Aktif bileşenleri idrar söktürücü, antioksidan, antiinflamatuar, immünomodülatör ve rejeneratif etkilere sahiptir ve böbrek fonksiyonunu iyileştirmeye ve böbrekleri daha fazla hasardan korumaya yardımcı olur. Cistanche'nin diğer organlar ve sistemler üzerinde faydalı etkileri vardır, bu da onu böbrek hastalığının tedavisinde bütünsel bir yaklaşım haline getirir.