Soliter Böbrek Taşı İçin Retrograd İntrarenal Cerrahide Sınırımız Var mı?
Mar 31, 2022
İletişim:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Bülent Kati, et al.
Özet
Amaç: Soliter böbrekli hastalarda ürolitiyazis tedavisi ürologlar için zordur. Bu çalışmada soliter böbrekli hastalarda taş tedavisinde retrograd intrarenal cerrahinin (RIRS) güvenilirliğinin değerlendirilmesi ve bu cerrahinin herhangi bir sınırı olup olmadığı sorusuna yanıt verilmesi amaçlanmıştır.
Yöntemler: Ocak 2016 ile Aralık 2019 arasında soliter böbreği olan ve RIRS uygulanan 52 hastayı dahil ettik. Ameliyat öncesi hasta özellikleri, taş boyutları ve ameliyat sonrası sonuçlar hakkında veri topladık. Taş boyutu, operasyon süresi, floroskopi süresi, anestezi tipi ve cerrahi komplikasyon derecesi retrospektif olarak değerlendirildi. 60 dakikadan az ve fazla yapılan ameliyatlar, komplikasyonlu ve komplikasyonsuz olarak karşılaştırıldı.
Bulgular: Böbrek taşı olan ve soliter böbrekli toplam 52 hasta değerlendirildi. Ortalama taş boyutu 14 ± 0.4 cm ve cerrahi başarı oranı yüzde 87.3 idi. Çalışmamızda 13 hastada (yüzde 24,5) derece 1 minör komplikasyonları vardı ve hiçbirinde kan transfüzyonu gerekmedi. Ortalama operasyon süresi 51,9 ± 17,3 dakika idi. Ameliyat sonrası kreatinin değeri 6 hastada yükseldi. Komplikasyonlu grupta operasyon süresi komplikasyonsuz gruba göre anlamlı olarak daha yüksekti. 60 dakika veya daha uzun süren bir ameliyat geçiren hastalarda taş boyutu, floroskopi süresi ve komplikasyon oranı 60 dakika veya daha kısa süren bir ameliyat geçiren hastalara göre anlamlı derecede daha yüksekti. Sonuç: Büyük taşlı soliter böbreği olan hastalarda dikkatli olunması gerektiğini düşünüyoruz ve bu işlemin deneyimli ellere tek seansta 60 dakikayı geçmeyecek şekilde yapılmasını öneriyoruz.
Anahtar SÖZCÜKLER:Böbrek taşları; üreteroskopi; Retrograd intrarenal cerrahi; komplikasyon; Tek böbrek.
GİRİİŞ
Endoürolojideki son gelişmelere bağlı olarak cerrahi tedavi başarısında artışlar sağlanmıştır.böbrek taşlaryanı sıra gelişebilecek çeşitli komplikasyonlar. Minimal invaziv cerrahiböbrektaşlarböbrek yetmezliği olan veya soliter hastaları için özellikle önemlidir.böbrekler. Ekstrakorporeal şok dalga litotripsi (ESWL) tedavisi, güvenliği ve başarı oranı nedeniyle sıklıkla uygulanan minimal invaziv bir seçenektir (1). Ancak soliter böbrekli hastalarda ESWL sonrası gelişebilecek komplikasyonlar daha şiddetli olabileceğinden ve acil müdahale gerektirebileceğinden, bu tür hastalarda ön stentleme yapılmayan ESWL ilk seçenek olmaktan uzaktır (2). Son yıllarda tıp mühendisliğinin gelişmesi, üriner sistem için kullanılan cerrahi aletlerin uygunluğunu artırmıştır. Genelde böbrek taşı olan hastalarda retrograd intrarenal cerrahi (RIRS) başarılı ve güvenli bir şekilde uygulanmaktadır (3). RIRS uygulanan hastalarda operatörün cerrahi deneyimi, hastaların kendine özgü durumları ve teknik donanım nedeniyle minör ve majör komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Komplikasyonlar palyatif olarak tedavi edilebilir, ancak soliter böbrekli hastalarda daha ciddi olarak kabul edilmelidir (4-5), ancak birçok çalışma bu ameliyatın soliter böbreklerde (6-7) güvenle yapılabileceğini öne sürmüş olsa da.
Cerrahi sonuçları değerlendirmek ve bu hastaların güvenli tedavisi için RIRS sınırlarını belirlemek için veri topladık.
cistanche tcm
MALZEMELER VE YÖNTEMLER
Bu çalışma üniversitemiz yerel etik kurulu tarafından onaylanmıştır. Ocak 2016 ile Aralık 2019 arasında böbrek taşı nedeniyle RIRS ile tedavi edilen soliter böbrekli 52 hastayı geriye dönük olarak inceledik. Tüm hastaların ameliyat öncesi idrar kültürlerinin negatif olduğu doğrulandı. Taş yükü, Avrupa Üroloji Birliği kılavuzlarına göre hesaplanan taşın uzunluğu elde edilerek değerlendirildi. IRS prosedürleri aynı cerrahi ekip tarafından 9,5 F erişim kılıfı ve aynı esnek üreteroskop (Karl Storz™ Almanya) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Erişim kılıfı yerleştirilemeyen hastalarda double J stent kullanıldı ve ameliyat 3-4 hafta sonraya ertelendi. Taşlar, 6-18 kW gücünde bir Holmium YAG lazer cihazı (Sphinx Xjr™, Almanya) kullanılarak kırıldı. Anestezi tipi, hastanın durumuna göre yüksek spinal veya genel anestezi uygulayan anestezist ile birlikte değerlendirildi. Serum kreatinin seviyeleri ameliyat öncesi, ameliyat sonrası bir gün ve bir haftalık takipte değerlendirildi. Hastalarda herhangi bir cerrahi komplikasyon modifiye Satava Sınıflandırma Sistemi (SCS) kullanılarak değerlendirildi. Taş boyutları, operasyon süresi, floroskopi süresi, anestezi tipi ve cerrahi komplikasyon derecesi retrospektif olarak değerlendirildi. 60 dakikadan daha kısa veya daha uzun sürede gerçekleştirilen operasyonlar, komplikasyon riski için bir zaman sınırı belirlemek için karşılaştırıldı.
istatistiksel analiz
Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan, aralık, frekans ve oran değerleri kullanıldı. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile ölçüldü. Nicel bağımsız verileri analiz etmek için bağımsız bir örneklem t testi ve Mann-Whitney U testi kullanıldı.
Bağımlı nicel verilerin analizinde Wilcoxon testi kullanıldı. Nitel bağımsız verileri analiz etmek için ki-kare testi kullanıldı. Veri analizi için Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versiyon 22.0 kullanıldı.
SONUÇLAR
Soliter böbrekli 52 taş hastası ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirildi (Tablo 1).
Soliter böbrekler 15 vakada (yüzde 28.3) doğuştan, 21 vakada (yüzde 39.6) önceki kontralateral nefrektomiden ve 16 vakada (yüzde 32,1) çalışmayan bir kontrilateral üniteden kaynaklanıyordu. Ameliyat sonrası takip süresi yaklaşık 3 aydı.
Cerrahi başarı oranımız yüzde 87,3 oldu. 4 mm'den küçük rezidü taşlar klinik olarak önemsiz kabul edildi ve postoperatif double J stent çekimi sonrası kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) ile değerlendirildi. Double J stentler ek müdahale yapılmadan hastalarda ortalama 25 ± 7.3 gün sonra çıkarıldı. Taş yerleşimi 22 hastada (yüzde 42.3) böbreğin alt kutbu, 16 (yüzde 30) hastada alt pol ve pelvis veya orta kutup, 10 hastada renal pelvis ve 4 hastada üst kutuptu. Ortalama yaş, seski ve böbrekyan dağılım ve ortalama taş boyutu komplikasyonlu ve komplikasyonsuz hastalarda anlamlı farklılık göstermedi (p > 0.05) (Tablo 2).
Komplikasyonlu grupta cerrahi süre, komplikasyonsuz gruba göre anlamlı olarak daha yüksekti (p < 0.05).
Komplikasyon olan ve olmayan grupta floroskopi sürelerinde anlamlı fark yoktu. Anestezi tipi açısından komplikasyonlu ve komplikasyonsuz grupta anlamlı fark (p > 0.05) yoktu (Tablo 2).
Preoperatif kreatinin değeri, herhangi bir komplikasyonu olan ve olmayan hastalarda anlamlı olarak farklı değildi (p > {{0}}.05). Komplikasyon olan grupta postoperatif serum kreatinin artışı komplikasyonsuz grupta kaydedilen değerden daha yüksekti (p < 0.05)="" (tablo="" 2).="" hastaların="" ortalama="" yaş="" ve="" cinsiyeti,="" anestezi="" tipi="" ve="" böbrek="" tarafı="" dağılımı="" operasyon="" süresi="" açısından="" gruplar="" arasında="" anlamlı="" farklılık="" göstermedi="" (p=""><>
Ameliyat süresi 60 dakikadan büyük veya eşit olan grupta, taş boyutu (Şekil 1), floroskopi süresi ve herhangi bir komplikasyon oranı (Şekil 2), ameliyat süresi olan gruba göre anlamlı olarak daha yüksekti. 60 dakikadan küçük veya buna eşitti (p < 0.05) (Tablo 3).
TARTIŞMA
Üriner sistem tanı ve tedavisinin daha rahat yapılabilmesi için endoskopik enstrümantasyonun esnekliği ve incelmesi her geçen gün artmıştır.
Teknolojideki yenilikler üreteroskop tasarımının, cerrahi tekniğin ve aksesuar enstrümantasyonunun geliştirilmesine olanak sağlamıştır (8).
Böbrek taşlarının tedavisi için daha az invaziv prosedürler geliştirilmiş olmasına rağmen, bazı taş türleri için düşünülmesi gereken ilk prosedür, soliter böbrekli hastalarda kullanımı tartışmalı olan ekstrakorporeal şok dalga litotripsidir (ESWL). Aslında ESWL, invaziv olmasa bile böbrek fonksiyonunu etkileyebilecek komplikasyon riski ile karakterizedir ve tek böbrekli hastalarda karşı böbreğin fonksiyonel kompanzasyonu olmaması nedeniyle riskli olabilir. Rezidüel taş parçaları (steinstrasse) ile üreter obstrüksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu ve sepsis, asemptomatik renal hematom, böbrek nefron kayıpları toplamda yüzde 6- 10 arasında değişebilir ve soliter böbrekli hastalar için daha önemli bir risk olabilir (9). .
Perkütan nefrolitotomi (PCNL) 2 cm'den büyük böbrek taşları için düşünülebilecek ilk cerrahi seçenek iken, tek böbrek taşı olan hastalarda organ kaybını ve daha fazla komplikasyon riskini önlemek için RIRS daha çok tercih edilmektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda standart PNL yerine kullanılabilecek minyatürize PNL için RIRS gibi komplikasyonlar tarif edilmektedir (10).
RIRS, 1-3 cm böbrek taşlarında yüksek başarı oranı ve düşük komplikasyon oranları (11-12) nedeniyle giderek yaygınlaşan ve yaygın olarak tercih edilen bir prosedürdür. Ancak hematüri, hidronefroz, taş parçaları ile üreteral obstrüksiyon ve üreteral double J stent çıkığı gibi bazı minör komplikasyonlar iki fonksiyonel böbreği olan bir hastada önemli olmayabilir, ancak acil müdahale gerektiren soliter böbreği olan hastalarda daha önemli olabilir.
RIRS sırasında yüksek basınçlı irrigasyon kullanımına bağlı renal disfonksiyon ve subkapsüler hematom riskine ilişkin endişeler artmıştır (13).
Animal studies have shown that high-pressure irrigation (>150 mmHg) böbrek giriş kılıfı olmadan üreterorenoskopi sırasında parankim hasarına ve böbreğin fokal yaralanmasına neden olabilir (14). Bu nedenle özellikle soliter böbrekli hastalarda bu risk göz önünde bulundurulmalı ve renal erişim kılıfı kullanılmalıdır (15). Ameliyatlarda başarı oranı değişmese bile işlem sırasında böbrek içi basıncını düşük tuttuğu ve ameliyat sonrası enfeksiyon riskini azalttığı için mümkünse üretral kılıf kullanılması önerilir (16). Ön stentleme yapılmadan tüm hastalarda 9,5 F renal erişim kılıfı kullandık. Ameliyattan önce DJ stent takılmasının komplikasyonları veya başarıyı etkilemediği gösterilmiştir (17, 18).
Soliter böbrek taşı olan hastalarda RIRS yapılması daha dikkatli olmalıdır. Erişim kılıflarının uygulanması ve lazer kullanımı böbreğe veya üretere zarar vermemeli ve işlem sonunda DJ stentinin doğru yerleşimi kontrol edilmelidir (3, 7).
Çalışmamızda soliter böbrek cerrahisi deneyimli cerrahlar tarafından yapılmıştır.
Ortalama taş boyutu 14 ± 0.4 cm, cerrahi başarı yüzde 87.3 ve 4 hastada (yüzde 7.5) 4 mm'den fazla rezidü taş vardı. Tüm işlemlerden sonra DJ stentleri uygulanıp kontrolleri yapıldı ve ikinci seansa bırakıldı.
RIRS sırasında ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonları derecelendirmek için zaman içinde sınıflandırma sistemleri önerilmiştir. Satava Sınıflandırma Sisteminin (SCS) bir modifikasyonunu kullanarak komplikasyonları değerlendirdik (19).
Ural et al. değiştirilmiş SCS'ye göre RIRS sonrası yaklaşık yüzde 32 derece 1 intraoperatif komplikasyon bildirdi. Derece 1 komplikasyonlar minimal hematüri, üreteral mukozal yüzey hasarı ve taşa ulaşmada güçlükleri içeriyordu (20). Kuroda et al. soliter böbreklerde ve normal hastalarda uygulanan RIRS'yi karşılaştıran bir çalışmada yaklaşık yüzde 5'lik bir minör komplikasyon oranı bildirmiştir (14). Atış et al. majör komplikasyon ve kan transfüzyonu gerektirmeyen minör komplikasyon oranını yüzde 16,6 olarak bildirmiştir (6).
Çalışmamızda 11 hastada (yüzde 20,5) derece 1 minör komplikasyonlar (çoğunluğu 8 hastada gözlenen hafif hematüri) vardı ve hiç kimsenin kan transfüzyonuna ihtiyacı olmadı. DJ stent migrasyonu özellikle soliter böbrekli hastaların postoperatif takibinde sıkıntı yaratır. DJ stentlerin ameliyat sonrası rahatsız edici semptomlara neden olduğu bilinmesine rağmen özellikle soliter böbrekli hastalarda RIRS sonrası uygulanmalıdır (21). Bu doğrultuda tüm hastalara işlem sonunda DJ stentleri uyguladık. RIRS sonrası derece 3-4 komplikasyonlar hastaların sağlığını tehdit edebilir. Literatürde nadir olmakla birlikte postoperatif takip eksikliği ve hasta bilinçsizliği bu komplikasyonların önemini arttırabilmektedir (22, 23). İki hastamızda taburcu olduktan sonra postoperatif yüksek serum kreatinin ve oligüri-anüri gelişti. İlk hasta, oligüri gelişene kadar idrar çıkışının azalmasına neden olan ameliyat sonrası yeterli hidrasyon almamıştır. Ameliyat sonrası 4. günde idrar çıkışı ve serum kreatinin seviyeleri uygun hidrasyon ile normale döndü.
Diğer hasta postoperatif 5. günde anüri ile başvurdu. Son iki gündür idrar çıkışının azaldığını ve durduğunu bildirdi. Uygun hidrasyona rağmen idrar çıkışı artmadı ve serum kreatinin değerleri 8,9 mg/dl civarına yükseldi.
Hasta acil olarak ameliyata alındı: DJ stent çıkarıldıktan sonra üreteroskopide üreter boyunca yapışan parçaların tozunun olduğu görüldü, üreter temizlendi ve yeni bir 6 F DJ stent yerleştirildi. Ameliyat sonrası idrar çıkışı artmasına rağmen serum kreatin değerleri 4,3 mg/dl'nin altına düşmedi.
Nefroloji bölümü ile yapılan konsültasyondan sonra kronik böbrek yetmezliği tanısı ile diyalize girilmesine karar verildi. Literatürde RIRS sonrası majör komplikasyonlar yaygın olmasa da, kötü sosyoekonomik koşullar hastaların ameliyat sonrası iyileşmesini etkileyebilir (3-7).
Soliter böbrekli hastaların perkütan nefrolitotomiye (PCNL) göre çok düşük komplikasyon oranlarına sahip olduğu bildirilmiştir (11, 22). RIRS, benzer cerrahi başarısı, ancak daha az kan kaybı ve hastanede kalış süresi nedeniyle PCNL cerrahisine daha iyi bir alternatif olarak kabul edilmiştir (24).
Hastalarımızı değerlendirdiğimizde 20 mm'den büyük taşlarda ve ameliyat süresi 60 dakikadan fazla olduğunda küçük ve majör cerrahi komplikasyonların anlamlı olarak arttığını gözlemledik. (Tablo 3) Her ne kadar hastalarımızı değerlendirdiğimizde, 20 mm'den büyük taşların cerrahisi ve ameliyat süresinin 60 dakikanın üzerinde olduğu durumlarda minör ve majör cerrahi komplikasyonların anlamlı olarak arttığını gözlemledik. (Tablo 3) Her ne kadar
Soliter böbrekli hastalar ameliyat öncesi ve sonrası iyi bilgilendirilmeli ve takip edilmelidir. Bir hastayı değerlendirirken taşın boyutuna ve dolayısıyla ameliyat süresinin uzaması riskine dikkat edilmelidir. Bir saati aştığı düşünülen durumlarda ikinci bir seans için DJ stent bırakılmasını öneririz.
REFERANSLAR
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA, et al. Ekstrakorporeal şok dalgası litotripsinin böbrek fonksiyonu üzerindeki uzun vadeli etkileri: Soliter böbrekli 156 hasta ile deneyimimiz. J Urol. 2008; 179:2229-32.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L, et al. Soliter böbrekli hastada litiazis tedavisi Eur Urol. 1988; 15:13-7.
3. Baş O, Tuygun C, Dede Ö, et al. Retrograd fleksibl üreterorenoskopi komplikasyon oranlarını etkileyen faktörler: 1571 işlemin analizi-tek merkez deneyimi. Dünya J Urol. 2017; 35:819-826.
4. Gao X, Peng Y, Shi X, et al. Soliter böbrekli hastalarda böbrek taşları için retrograd intrarenal cerrahinin güvenliği ve etkinliği: tek merkezli bir deneyim. J Endourol. 2014; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T, et al. Çoklu tek taraflı böbrek içi taşlar için esnek üreteroskopi ve lazer litotripsi Eur Urol. 2009; 55:1190-6.
6. Atis G, Gürbüz Ç, Arıkan Ö, Kılıç M, et al. Soliter böbrekli hastalarda böbrek taşlarının tedavisi için retrograd intrarenal cerrahi. Üroloji. 2013; 82:290-4.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L, et al. Retrograd intrarenal cerrahi soliter böbrekli hastalarda böbrek taşları için uygun bir tedavi seçeneği midir? Dünya J Urol. 2015; 33:309-14.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K, et al. Esnek üreteroskopi için kanıta dayalı enstrümantasyon: bir inceleme J Endourol. 2008; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi komplikasyonları: bir kohort çalışması. Scand J Urol. 2017; 51:407-413.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, et al. Böbrek taşları için Retrograd İntrarenal Cerrahi ve Minyatürize Perkütan Nefrolitotomi uygulanan hastaların klinik ve psikolojik sonuçları. Bir ön çalışma. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:256-260.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J, et al. Soliter böbrekli hastalarda 2-3 cm'lik alt kaliks taşlarının tedavisinde perkütan nefrolitotomi ve retrograd intrarenal cerrahinin karşılaştırılması. Üroloji. 2018; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. 2 cm'den büyük taşlar için esnek üreteroskopi ve lazer litotripsi: sistematik bir inceleme ve meta-analiz J Endourol. 2012; 26:1257-63.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V, et al. Endoürolojik işlemlerin komplikasyonları ve tedavisi. Arch Ital Urol Androl. 2020; 92:321-325.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M, et al. Üreteral dilatasyon ve üreterorenoskopi ile ilişkili idrar yolundaki morfolojik ve fizyolojik değişiklikler: deneysel bir çalışma. J Urol. 1993; 149:1576-85.
15. Breda A, Territo A, López-Martínez JM. Retrograd renal erişim için üreter erişim kılıflarının yararları ve riskleri Curr Opin Urol. 2016; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T, et al. Soliter böbrekli hastalarda üriner taş hastalığı için retrograd intrarenal cerrahi: Etkinlik ve güvenliğin retrospektif bir analizi. Int J Urol. 2016; 23:69-73.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D, et al. Stentsiz üreterde üreter erişim kılıfı kullanmak güvenli midir? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Karaaslan M, Tonyali S, Yılmaz M, et al. Retrograd intrarenal cerrahide üreteral erişim kılıfı kullanımı. Arch Ital Urol Androl. 2019; 91:112-114.
19. Tepeler A, Resorlu B, Şahin T, et al. Modifiye Satava sınıflandırma sistemi World J Urol kullanılarak intraoperatif üreteroskopi komplikasyonlarının sınıflandırılması. 2014; 32:131-6.
20. Oğuz U, Resorlu B, Özyuvalı E, et al. Retrograd intrarenal cerrahinin intraoperatif komplikasyonlarının sınıflandırılması. Urol İnt. 2014; 92:164-8.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y, et al. Ürolitiyazis tedavisi ile ilgili üreterorenoskopi (URS) ile ilişkili komplikasyonlar: Endoüroloji Derneği Klinik Araştırma Ofisi URS Global Study World J Urol. 2017; 35:675-681.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G, et al. Üriner taşlar için üreteroskopi sonrası hayatı tehdit eden komplikasyonlar: anket ve sistematik literatür taraması Minerva Urol Nefrol. 2017; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydın HR, Mohamed O, et al. Belirgin komorbiditeleri ve soliter böbrek ürolitiyazisi olan hastalarda retrograd intrarenal cerrahi ile perkütan nefrolitotomi. 2015; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Orta büyüklükteki alt pol böbrek taşlarının tedavisi için esnek üreteroskopi litotripsi ve minyatür perkütan nefrolitotomi üzerinde karşılaştırmalı etkinlik J Endourol. 2019; 33:914-919.