Leptospirosis Böbrek Hastalığında Mikroya Dönüşmek Ⅲ

7. Prognoz ve Mortalite

Leptospirozun şiddetli formu bildirilen tüm vakaların %10'unu oluşturmaktadır [12]. Erken tanı ve tanı olmadan, şiddetli form genellikle hızlı çoklu organ fonksiyon bozukluğu ile ortaya çıkar.akut böbrek yetmezliği, akut karaciğer yetmezliği, Veakut ensefalopati. Çoğu çalışmada Weil hastalığı olan hastalarda mortalite %10-15'in üzerinde, pulmoner kanama vakalarında ise %50'nin üzerindedir [99]. Özellikle AKI olmayan hastalarda ölüm nadirdir. Ölümün risk faktörlerini yaş, tanı anındaki ruhsal durum,anormal repolarizasyon özelliklerielektrokardiyografi ve trombositopeni üzerine [100-102]. Önceki bir çalışmaya göre [103], trombositopeni AKI oluşumuyla yakından ilişkilidir ve AKI'li tüm anikterik vakalarda tanımlanmıştır. AKI'lı trombositopeni, yaygın intravasküler pıhtılaşmadan bağımsız olarak da ortaya çıkar ve şiddetli endotoksemi ile eş zamanlı olabilir [104]. Bu nedenle trombositopeni akut bir hastalığın belirtisi olabilir.leptospiroz böbrek hastalığı. Leptospiroza bağlı KBH ile ilgili sonuç hala tartışmalıdır. AKI hastayı yatkın hale getirebilirKBH ve son dönem böbrek hastalığı gelişebilirancak yakın zamanda yayınlanan sistematik bir inceleme, leptospiroz ile KBH arasında kesin bir korelasyonun bulunmadığını ileri sürmüştür [49].

BÖBREK HASTALIĞI HASTALARINDA CISTANCHE'NİN ÇALIŞMASI NE KADAR SÜRER?

Birçok çalışma biyobelirteçlerin ABH gelişimini tahmin etmedeki rolünü araştırmıştır, ancak şu ana kadar biyobelirteçlerin aşağıdaki durumlar açısından kullanılmasının önerilmesi konusunda fikir birliğine varılamamıştır.rutin klinik uygulama[105]. AKI için en güçlü biyobelirteçlerden biri nötrofil jelatinazla ilişkili lipokalindir (NGAL). Daha önceki birkaç çalışmada NGAL, AKI'nin erken belirteci ve sonuç tahmincisi olarak kullanılmıştır [106,107]. Srisawat ve ark. [107] Tayland genelinde 113 leptospiroz vakasını içeren çok merkezli bir araştırmada NGAL'in leptospirozla ilişkili ABH'nin erken belirteci ve sonuç belirleyicisi olarak rolünü inceledi. 113 hastanın 41'inde (yüzde 37) AKI geliştiğini belirtmekte fayda var. AKI gelişen hastaların idrar ve plazma NGAL düzeyleri, olmayanlara göre önemli ölçüde daha yüksekti. AKI ile ilişkili idrar ve plazma NGAL düzeyleri için alıcı işletim karakteristiği (ROC) eğrisinin altındaki alan sırasıyla 0,91 ve 0,92 idi. Ancak bu özel durumda, her ikisinin de renal iyileşmenin öngördürücüsü olarak potansiyel bir rolü olmadığı görüldü. Belki de homojen olmayan numuneler (akut ve iyileşen numuneler) sonuçları olumsuz etkileyebilir. Sistemik enfeksiyon sırasında anti-apoptoz veya anti-inflamasyon sürecinde yer alan bir transkripsiyonel faktör olan transkripsiyon faktör 3'ün (ATF3) aktive edilmesi, AKI'li leptospiroz açısından ilginç bir molekül olabilir [108]. Sepsis-AKI ortamında idrar ATF3'ü serum kreatinin artışıyla aynı günlerde arttı; bu da AKI'yi öngörmede idrar AFT3'ünün idrar NGAL'e göre faydasını ortaya koydu [109]. İdrar ATF3'ü serum kreatinininden önce artmadı, idrar ATF3'ü artmadı ancak idrar NGAL'i, leptospirosis ile ilişkili AKI dahil olmak üzere serum kreatinin düzeyinde yalnızca hafif bir artışın olduğu durumlarda AKI'nin başlangıcını desteklemek için iyi bir katkı biyobelirteç olacaktır.

8. Tedaviler

8.1. Leptospiroza Özel Tedaviler

Tedavisileptospiroza bağlı böbrek hastalığıgenellikle klinik semptomlara bağlıdır, özellikle enfeksiyonun erken evresinde. Bu nedenle, leptospirosis böbrek hastalığının erken tanınması ve tanısı, olumlu sonuçların alınmasını sağlayan temel faktörlerdir. Şiddetli leptospiroz vakalarında önerilen intravenöz antibiyotikler tanı konulduğu anda derhal reçete edilmelidir; bunlara 0.5–1 g ampisilin her 6 saatte bir, 1 g seftriakson her 12 saatte bir veya 1 g sefotaksim her 6 saatte bir dahildir. Özellikle Tayland'da yapılan bir çalışma, şiddetli leptospiroz hastalarında her 6 saatte bir 1,5 milyon ünite intravenöz sodyum penisilin G uygulamasının seftriaksona eşit derecede etkili olduğunu göstermiştir [110]. Günde bir kez dozlama, intravenöz uygulamaya alternatif olarak ayakta tedavi ortamında intramüsküler uygulamanın ek faydasına sahiptir. Bununla birlikte, enfeksiyonun erken başlangıçlı olduğu ayakta tedavi gören yetişkin hastalar ya günde iki kez 100 mg doksisiklin ya da günde 500 mg azitromisin almalıdır. Antibiyotik tedavisi enjeksiyondan sonraki 7-10 gün içinde etkili olur ancak 5 milyon ünite/gün benzilpenisilin enjeksiyonu sadece 5 gün süreyle reçete edilmelidir. Penisilin grubuna aşırı duyarlılığı veya alerjisi olan hastalara 5 gün süreyle günde 4 kez 250 mg eritromisin veya 10 gün süreyle günde 2 kez 100 mg doksisiklin verilebilir. Tetrasiklin çocuklarda, hamile kadınlarda ve böbrek yetmezliği hastalarında kontrendikedir [111].

8.2. Leptospirozda Sepsis ve Organ Yetmezliği

Leptospirozda şokla birlikte veya şoksuz sepsis, özellikle kentsel alanlarda olağandışı bir sunumla ortaya çıkabilir [29]. Genel sepsis yönetimine benzer şekilde, leptospirozda sepsisin tedavisi, doğru antibiyotiğin hızlı uygulanmasına ve en iyi destekleyici bakıma dayanmaktadır [112]. Bu nedenle sıvı uygulaması sepsis resüsitasyonunun temel taşıdır. Sıvı yanıtı veren hastalarda (septik hastaların %40'den azı), sıvı yüklemesinden (250-500 mL) sonra atım hacmi, Frank-Starling ilkesine göre (ön yükleme olarak) %10-15 artar. arttıkça, optimum ön yük elde edilene kadar strok hacmi artar) [113]. Optimum ön yükleme ile daha fazla sıvı verilmesi atım hacmini arttırmaz ancak arteriyel basıncı, venöz basıncı, pulmoner hidrostatik basıncı ve natriüretik peptidi (intravasküler kısımdan interstisyel boşluğa sıvı kaydıran bir indükleyici) artırır. Artan venöz basınç (ve renal subkapsüler basınç), böbreğin glomerüler filtrasyon hızını (GFR) azaltır. Akut Diyaliz Kalite Girişimi'ne (ADQI) göre, sepsiste sıvı tedavisi, bireysel hastaya bağlı olarak kurtarma (yüksek hacimli resüsitasyon), optimizasyon, stabilizasyon ve deeskalasyon [114] olarak bölünmüştür. Azaltma aşamasında, toplam sıvı uygulamasının, diüretiklerin ve/veya renal replasman tedavisinin (RRT) azaltılması gerekli olabilir. Sıvı bileşimi için normal salin (veya %0,9 NaCl; fizyolojik olmayan bir çözelti), böbrek kan akışının azalmasıyla sonuçlanan hiperkloremik metabolik asidoza neden olabilir [115]. Sentetik hidroksietil nişasta potansiyel olarak nefrotoksiktir [115]. Her ne kadar dünya çapında uygun fiyatla bulunabilmesi nedeniyle sepsis-AKI'de şu anda kullanılan ana sıvı replasmanı normal salin olsa da, diğer sıvı preparatlarının kısmi kullanımıyla birlikte sınırlı miktarda normal salin faydalı olabilir.

Sepsisli hastalarda asidoz yaygın olmasına rağmen kan pH'sı 7,15'in altına düşmedikçe bikarbonat tedavisi önerilmez çünkü sodyum bikarbonat infüzyonu hipernatremiye, hipervolemiye, kalsiyumun neden olduğu hipokalseminin hücre içi kaymasına, hücre içi asidoza ve oksijen sunumunun bozulmasına neden olur (116). . Buna karşılık, doku perfüzyonunu iyileştirmeye yönelik stratejiler (uygun solunum desteği ve diğer denge solüsyonlarıyla birlikte ayarlanmış normal salin hacmi) dikkate alınmalıdır. Tris-hidroksi metil aminometan (THAM), hücre içi difüzyona sahip zayıf bir bazdır.böbrekler yoluyla atılırHücre içi asidozu azalttığı belirtilmektedir ancak hiperkalemi, hipoglisemi, psödo hiponatremi ve özellikle önceden var olan hastalarda osmol açığının artmasına neden olur.Böbrek yetmezliği[117]. Azalmış vasküler tonus, sepsiste hipotansiyon ve böbrek hasarının ana nedeni olduğundan, norepinefrin, normal kılcal damar hızını, filtrasyon basıncını ve ortalama arter basıncını geri kazandırır ve renal kan akışında değişiklik olmadan renal medüller dolaşımı arttırır, bu da böbrek fonksiyonunun iyileşmesine yol açar. septik şokta ilk seçenek ilaçtır.

İçinAKI'nin hızla tersine çevrilmesi(direkt toksinler, hipotansiyon ve leptospirosisin hipovolemisine bağlı olarak), renal replasman tedavisinin (RRT) konuları; endikasyonlar, zamanlama, yöntem ve verilen doz uygulanmalıdır. Buna göre ortak RRT göstergeleri “AEIOU”; Şiddetli metabolik asidoz, aşırı sıvı yüklenmesi ve üremi leptospirozda ilk üç RRT endikasyonu olduğundan asidoz, elektrolit bozukluğu, intoksikasyon, sıvı aşırı yüklenmesi ve üremi kullanılmalıdır. RRT yöntemi için günlük diyaliz, şiddetli leptospirozda (Weil sendromu) [118] günaşırı diyalizden daha üstün sonuçlar sağlayabilir ve ekstrakorporeal kan saflaştırması (polimiksin B veya diğer sitokin absorbanlarıyla emilim tedavisi) özellikle aşağıdaki durumlarda faydalı olabilir [119]: hemodinamik iyileşme [120], ancak hala sonuçsuzdur. Bu nedenle, uygun tedavi yöntemlerinin seçimi için çeşitli yönlere (yani stres, yaralanma, fonksiyonel kayıp ve iyileşme) yönelik uygun biyobelirteçlere acilen ihtiyaç vardır. Bunlar arasında -5'ten düşük olan baz fazlalığı (BE), deneyimlerimize göre böbrek desteğinin kesilmesinin başarısı ile ilişkili olabilir (yayınlanmamış veriler). Öte yandan, leptospiroza bağlı akut karaciğer yetmezliğinde, ekstrakorporeal destek sistemleri klinik çalışmalarda herhangi bir sağkalım avantajı göstermemektedir ve AKI'nin üst üste geldiği kronik karaciğer hasarında böbrek desteği önerilmemektedir [121]. Bununla birlikte böbrek desteği yalnızca geri döndürülebilir nedenleri olan hastalarda düşünülebilir [122].

9. Sonuçlar

leptospirosis ile ilişkili ABH; örneğin doğrudan Leptospira nefrotoksisitesi, hiperbilirubinemi, rabdomiyoliz ve sepsis. Bu faktörler yüksek mortalite ve morbidite oranlarına neden olur. Buna göre, yüksek leptospirosis şüphesi ve ardından en iyi destekleyici bakımın yanı sıra özellikle uygun bir antibiyotikle zamanında tedavi, ciddi hastalık vakalarında komplikasyonları iyileştirebilir.

Referanslar

1. Tulsiani, SM; Lau, CL; Graham, GC; Van Den Hurk, AF; Jansen, CC; Smythe, LD; McKay, DB; Craig, SB Avustralya'da ortaya çıkan tropikal hastalıklar. Bölüm 1. Leptospiroz. Ann. Trop. Med. Parazitol. 2010, 104, 543–556. [CrossRef] [PubMed]

2. Hinjoy, S.; Kongyu, S.; Doung-Ngern, P.; Doungchawee, G.; Colombe, SD; Tsukayama, R.; Suwancharoen, D. Tayland'da şiddetli leptospirosis için çevresel ve davranışsal risk faktörleri. Trop. Med. Bulaştırmak. Dis. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. Lau, CL; Townell, N.; Stephenson, E.; van den Berg, D.; Craig, SB Leptospirosis: İş, oyun ve seyahat yoluyla edinilen önemli bir zoonoz. Ağustos. J. Gen. Prat. 2018, 47, 105–110. [CrossRef] [PubMed]

4. Carter, ME; Cordes, DO Leptospirosis ve Battus rattus ve Rattus norvegicus'un diğer enfeksiyonları. Yeni Zelanda Veteriner. J. 1980, 28, 45–50. [CrossRef] [PubMed]

5.Yang, CW; Hung, CC; Wu, MS; Tian, ​​YC; Chang, CT; Pan, MJ; Vandewalle, A. Toll benzeri reseptör 2, proksimal tübül hücrelerindeki leptospiral dış membran proteinleri tarafından erken inflamasyona aracılık eder. Böbrek Uluslararası 2006, 69, 815–822. [CrossRef] [PubMed]

6. Budihal, SV; Perwez, K. Leptospirosis tanısı: Çeşitli laboratuvar testlerinin yeterliliği. J. Clin. Tanı. Res. 2014, 8, 199–202. [ÇaprazRef]

7. Costa, F.; Hagan, JE; Calcagno, J.; Kane, M.; Torgerson, P.; Martinez-Silveira, MS; Stein, C.; Abela-Ridder, B.; Ko, AI Leptospirozun küresel morbiditesi ve mortalitesi: Sistematik Bir İnceleme. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0003898. [ÇaprazRef]

8. Hinjoy, S. Tayland Ulusal Hastalık Gözetim Sisteminden Leptospirosis Epidemiyolojisi, 2003–2012. Salgın, Gözetim ve Soruşturma Raporları (OSIR). Çevrimiçi olarak erişilebilir: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (1 Kasım 2021'de erişildi).

9. Torgerson, PR; Hagan, JE; Costa, F.; Calcagno, J.; Kane, M.; Martinez-Silveira, MS; Goris, MG; Stein, C.; Ko, AI; Abela-Ridder, B. Leptospirozun küresel yükü: Engelliliğe göre ayarlanmış yaşam yılları cinsinden tahmin edilmiştir. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0004122. [ÇaprazRef]

10. Lozano, R.; Naghavi, M.; Foreman, K.; Lim, S.; Şibuya, K.; Aboyans, V.; İbrahim, J.; Adair, T.; Aggarwal, R.; Ahn, SY; ve ark. 1990 ve 2010'da 20 yaş grubu için 235 ölüm nedeninin küresel ve bölgesel ölüm oranı: Küresel Hastalık Yükü Çalışması 2010 için sistematik bir analiz. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [ÇaprazRef]

11.Yang, CW; Pan, MJ; Wu, MS; Chen, YM; Tsen, YT; Lin, CL; Wu, CH; Huang, CC Leptospirosis: Tayvan'da akut böbrek yetmezliğinin göz ardı edilen bir nedeni. Am. J. Böbrek Dis. 1997, 30, 840–845. [ÇaprazRef]

12.Yang, HY; Yen, TH; Lin, CY; Chen, YC; Pan, MJ; Lee, CH; Yu, CC; Wu, MS; Wu, SS; Weng, CH; ve ark. Çoklu organ fonksiyon bozukluğu sendromunun göz ardı edilen bir nedeni olarak leptospirozun erken tanımlanması. Şok 2012, 38, 24–29. [CrossRef] [PubMed]

13. Sitprija, V. Leptospirozda böbrek fonksiyon bozukluğu: Tropik bölgelerden bir görünüm. Nat. Klin. Pratik yapın. Nefrol. 2006, 2, 658–659. [CrossRef] [PubMed]

14. Teles, F.; de Mendonça Uchôa, JV; Mirelli Barreto Mendonça, D.; Falcão Pedrosa Costa, A. Leptospirozda akut böbrek hasarı: Küresel Sonuçları İyileştiren Böbrek Hastalığı (KDIGO) kriterleri ve mortalite. Klin. Nefrol. 2016, 86, 303–309. [CrossRef] [PubMed]