Kronik Böbrek Hastalığında Alışılmış Uyku ve Böbrek Fonksiyonu

İletişim: emily.li@wecistanche.com

Kronik böbrek hastalığında alışılmış uyku ve böbrek fonksiyonu: Kronik Böbrek Yetmezliği Kohort çalışması

KRİSTENL. KNUSON¹ve diğerleri

anahtar kelimelersirkadiyen ritimler, nefroloji, proteinüri,böbrek

ÖZET

Fizyolojik kanıtlar, uykunun modüle ettiğini göstermektedir.Böbrek fonksiyonu. Amacımız arasındaki kesitsel ilişkiyi incelemekti.Böbrek fonksiyonuve hafif ila orta derecede kronik böbrek hastalığı olan bir hasta kohortunda objektif olarak tahmin edilen alışılmış uyku süresi, kalitesi ve zamanlaması. Bu çalışma, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki iki klinik merkezini içeriyordu.Kronik Böbrek YetmezliğiBir CRIC yardımcı uyku çalışmasında 432 katılımcıyı içeren kohort (CRIC) çalışması. Alışılmış uyku süresi, kalitesi ve zamanlaması, 5-7 gün boyunca bilek aktigrafisi kullanılarak ölçüldü. Doğrulanmış uyku anketleri, subjektif uyku kalitesini, gündüz uykululuğunu ve uyku apnesi riskini değerlendirdi.Böbrek fonksiyonukullanılarak tahmini glomerüler filtrasyon hızı ile değerlendirildi.Kronik böbrek hastalığıEpidemiyoloji İşbirliği denklemi ve idrar proteini kreatinin oranı. Daha düşük tahmini glomerüler filtrasyon hızı, daha kısa uyku süresi (saatte 1,1 mL dk -1 1,73 m-2 daha az uyku, P=0.03), daha fazla uyku ile ilişkilendirildi. parçalanma ( 2.6 mL min-1 1.73 m-2 her 10 daha yüksek parçalanma,P < 0.001)="" ve="" sonraki="" uyku="" zamanlaması="" (0.9="" ml="" min{{="" 17}}.73="" m-2="" saat="" sonra,="" p="0.05)." daha="" yüksek="" protein/kreatinin="" oranı="" da="" daha="" fazla="" uyku="" parçalanması="" ile="" ilişkilendirilmiştir="" (yüzde="" 10="" daha="" yüksek="" parçalanma="" için="" yaklaşık="" yüzde="" 28="" daha="" yüksek,="" p="">< 0,001).="" subjektif="" uyku="" kalitesi,="" uyku="" hali="" ve="" kalıcı="" horlama,="" tahmini="" glomerüler="" filtrasyon="" hızı="" veya="" protein/kreatinin="" oranı="" ile="" ilişkili="" değildi.="" bu="" nedenle,="" daha="" kötü="" objektif="" uyku="" kalitesi,="" daha="" düşük="" tahmini="" glomerüler="" filtrasyon="" hızı="" ve="" daha="" yüksek="" protein/kreatinin="" oranı="" ile="" ilişkilendirildi.="" daha="" kısa="" uyku="" süresi="" ve="" daha="" geç="" uyku="" zamanlaması="" da="" daha="" düşük="" bir="" tahmini="" glomerüler="" filtrasyon="" hızı="" ile="" ilişkilendirildi.="" hastaları="" tedavi="" eden="">kronik böbrek hastalığıuyku hakkında bilgi almayı ve muhtemelen klinik uyku değerlendirmesi için göndermeyi düşünmelidir. Nedensel yönü anlamak için uzunlamasına ve girişimsel denemelere ihtiyaç vardır.

Cistanche-kronik böbrek hastalığı

GİRİİŞ

20 milyondan fazla yetişkin (yetişkin ABD nüfusunun yaklaşık yüzde 10'u) kronikböbrek hastalığı(CKD; Coresh ve diğerleri, 2007; Eckardt ve diğerleri, 2013). AyrılmışBöbrek fonksiyonuartmış kardiyovasküler hastalık riski ve yaşa göre ayarlanmış mortalite ile ilişkilidir veBöbrek fonksiyonukötüleştikçe bu riskler artar (Eckardt ve diğerleri, 2013; Gansevoort ve diğerleri, 2013). Bu nedenle, KBH'nin ilerlemesi ile ilişkili yeni, değiştirilebilir risk faktörlerinin tanımlanması, KBH'nin patofizyolojisine ilişkin anlayışımızı artıracak ve potansiyel olarak son aşamayı önlemek veya geciktirmek için yeni tedavilere yol açacaktır.böbrek hastalığı(ESRD) ve KBH ile ilişkili sağlık yükünü azaltır.

Yeni bir risk faktörü, yetersiz uyku, kötü uyku kalitesi ve daha sonraki uyku zamanlaması dahil olmak üzere yetersiz uyku olabilir. Normal koşullar altında uyku, uykunun kontrolünde rol oynayan anahtar hormonları büyük ölçüde modüle eder.Böbrek fonksiyonuözellikle rennin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin uykuya bağlı büyük günlük varyasyonları sergileyen sistemler (Brandenberger ve diğerleri, 1994; Charloux ve diğerleri, 1999; Hurwitz ve diğerleri, 2004; Turek ve diğerleri, 2012). ). Normal uyku, idrarda sodyum atılımını baskılar (Rubin ve diğerleri, 1978) ve akut toplam uyku yoksunluğu, plazma renin aktivitesinde (PRA) ve aldosterondaki normal gece artışlarını azaltır (Charloux ve diğerleri, 2001). Uyku süresinden bağımsız olarak uyku kalitesi de önemli bir rol oynayabilir.Böbrek fonksiyonuçünkü normal uyku sırasında, hızlı göz hareketi (REM)–(N)REM olmayan döngü, PRA ve aldosteronun güçlü bir ultradian salınımını harekete geçirir (Brandenberger ve diğerleri, 1988, 1994). Uykuyu veya sirkadiyen sistemi manipüle eden deneysel çalışmalar, çeşitli fizyolojik sistemlerde uykuyu etkileyebilecek önemli değişiklikler gözlemledi.Böbrek fonksiyonuartan sempatik sinir sistemi aktivitesi dahil (Buxton ve diğerleri, 2010; Spiegel ve diğerleri, 1999, 2004; Stamatakis ve Punjabi, 2010; Tasali ve diğerleri, 2008), 24-h büyüme profillerindeki değişiklikler hormon ve kortizol (Buxton ve diğerleri, 2010; Spiegel ve diğerleri, 1999, 2000), artan kan basıncı (Sayk ve diğerleri, 2010; Scheer ve diğerleri, 2009; Tochikubo ve diğerleri, 1996) ve bozulmuş glukoz tolerans (Buxton ve diğerleri, 2010; Leproult ve diğerleri, 2014; Nedeltcheva ve diğerleri, 2009; Scheer ve diğerleri, 2009; Spiegel ve diğerleri, 1999; Stamatakis ve Punjabi, 2010; Tasali ve diğerleri, 2008) . Uyku, sirkadiyen düzen ve etkileyen çeşitli fizyolojik sistemler arasındaki bu yerleşik ilişkiler göz önüne alındığında,Böbrek fonksiyonu,alışılmış uyku düzenlerinin KBH riskini ve şiddetini etkilemesi mümkündür.

Önceki araştırmalar, kişinin bildirdiği alışılmış uyku süresinin yaygın ve olay KBH ile ilişkili olduğunu bulmuştur (Turek ve ark., 2012). Çalışmalar, yaygınlığınınböbrek hastalığıveyaböbrekhiperfiltrasyon, kısa uyku süresi bildirenlerin yanı sıra uzun uyku süreleri bildirenlerde, gecelik 7-8 saat uyuyanlara kıyasla daha yüksekti (Cheungpasitporn ve diğerleri, 2016; Kim ve diğerleri, 2017; Lin ve diğerleri, 2017; Salifu ve ark., 2014), ancak bir çalışmada bu ilişkiyi yalnızca kadınlarda gözlemlemiştir (Choi ve ark., 2017). Ayrıca, Japonya'daki Osaka Üniversitesi çalışanlarından oluşan bir örneklemde, daha kısa uyku süresi (gece başına 5 saatten az veya buna eşit) bildiren kişilerde proteinüri insidansı daha yüksekti (Yamamoto ve ark., 2012). Son olarak, KBH'si olmayan Japon tip 2 diyabetli hastalar üzerinde yapılan bir araştırma, hem kendi bildirdiği kısa hem de uzun uyku sürelerinin daha yüksek idrar albümin-kreatinin oranları ile anlamlı şekilde ilişkili olduğunu bulmuştur (Ohkuma ve ark., 2013). Uyku özellikleri ile ilişkili olup olmadığıBöbrek fonksiyonuzaten sahip olan insanlar arasındaböbrek hastalığıbelirlenmesi kalır.

Bu çalışmanın amacı uyku ve uyku arasındaki ilişkiyi incelemektir.Böbrek fonksiyonuhafif ila orta derecede KBH olan hastalarda hem tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) hem de idrar proteini/kreatinin oranı (PCR) ile değerlendirildiği gibi. Alışılmış uyku süresi, kalitesi ve zamanlaması, aktigrafi ve uyku kalitesine ilişkin kişisel raporlar aracılığıyla nesnel olarak değerlendirildi; gündüz uykululuğu ve uyku apnesi riski anketler aracılığıyla elde edilmiştir. Hipotezimiz, daha kısa uyku süresi, daha düşük uyku kalitesi, daha geç uyku zamanlaması veya daha fazla gündüz uyku hali olarak tanımlanan yetersiz uykunun daha kötü uyku hali ile ilişkili olacağıydı.Böbrek fonksiyonu.

MALZEMELER VE YÖNTEMLER

CRIC ve HCRIC kohortları

buKronik Böbrek YetmezliğiKohort (CRIC) Çalışması, CKD'li 3000'den fazla deneğin prospektif gözlemsel bir çalışmasıdır (Feldman ve ark., 2003). CRIC Çalışması, KBH hakkındaki anlayışımızı ve bunun kardiyovasküler hastalık ve KBH'nin diğer komplikasyonları ile ilişkisini geliştirmek için kurulmuştur. Kayıt sırasında, katılımcılar 21-74 yaşları arasındaydı, yaşa bağlı olarak eGFR değeri 20 mL min 1 1.73 m 2'nin üzerinde ve 50-70 mL min 1 1.73 m 2'nin altındaydı ve yaklaşık yüzde 50'sinde tip 2 diabetes mellitus vardı. Dışlanma kriterleri arasında kurumsallaşma; daha önce 1 aydan uzun süredir diyalize girmiş olmak; daha önce polikistik tanısı almış olmakböbrek hastalığı; organ veya kemik iliği nakli geçirmiş olmak; son 6 ay içinde böbrek hastalığı için immünosupresif ilaçlar almış olmak; 2 yıl içinde kanser kemoterapisi; klinik deneyleri içeren başka bir araştırma çalışmasına mevcut katılım; New York Kalp Derneği Sınıf III veya IV kalp yetmezliği, siroz, HIV enfeksiyonu veya AIDS, multipl miyelom veyaböbrekhücreli karsinom (Yaffe ve ark., 2010). CRIC katılımcıları ABD genelinde yedi tesiste işe alındı. Bu uyku yardımcı çalışması, şu sitelerden ikisinden denekler topladı: Illinois Üniversitesi, Chicago, Illinois, ABD; ve Case Western Reserve Üniversitesi, Üniversite Hastanesi, bağlı MetroHealth Sistemi ve Cleveland, Ohio, ABD'deki Cleveland Clinic. İkinci bir kohort, Hispanik CRIC (HCRIC) kohortu, çalışmadaki Hispaniklerin sayısını artırmak için oluşturulmuştur (Fischer ve diğerleri, 2011). Dahil etme/hariç tutma kriterleri ve HCRIC için klinik değerlendirmeler CRIC ile aynıydı; ancak, HCRIC yalnızca bir siteyi içeriyordu, Illinois Üniversitesi, Chicago, ABD. CRIC ve HCRIC çalışmalarına katılanlar yıllık klinik muayenelere katılmıştır. Analizlerimizde uyku değerlendirmesine en yakın elde edilen klinik verileri kullandık. Klinik muayene ile uyku arasındaki süre, değerlendirme ortalama 21 gündü; Örneklemin yüzde 63'ü iki değerlendirmeyi birbiri ardına 90 gün ve yüzde 92'si 180 gün içinde yaptı.

Chicago Üniversitesi, Illinois Üniversitesi, Chicago, ABD'deki kurumsal inceleme kurulları ve Case Western Reserve Üniversitesi, Cleveland, Ohio, ABD'nin üç merkezi de protokolü onayladı. Tüm katılımcılar yazılı bilgilendirilmiş onam verdi.

Cistanche-böbrek hastalığı belirtileri

Ölçümler

Sonuç ölçütleri

Böbrek fonksiyonuKBH evreleme ve sonuçları tahmin etmedeki köklü ve tamamlayıcı rolleri nedeniyle eGFR ve PCR kullanılarak değerlendirildi. Her klinik muayenede açlık kan örnekleri alındı ​​ve serum kreatinin testi yapıldı. Ayrıca her klinik muayenede 24-saat idrar toplandı ve protein ve kreatinin seviyeleri ölçüldü. eGFR (mL min 1 1.73 m 2), Chronic kullanılarak hesaplandı.Böbrek hastalığıEpidemiyoloji İşbirliği (CKD-EPI) denklemi (Levey ve diğerleri, 2009). Bu denklem log serum kreatininini (cinsiyete özgü düğümlere sahip bir 2-eğimli lineer spline olarak modellenmiştir), cinsiyeti, ırkı ve doğal ölçekte yaşı içerir (Levey ve diğerleri, 2009). İdrar PCR'si (mcg mg 1) de hesaplandı.

Uyumak

Bu çalışma, hem bilek aktivitesi izleme kullanılarak alışılmış uyku düzenlerinin nesnel tahminlerini hem de uyku kalitesi ve gündüz uykululuğuna ilişkin öznel tahminleri içeriyordu. Ayrıca horlama semptomları nedeniyle uyku apnesi olması muhtemel katılımcıları belirlemek için onaylanmış bir tarama aracı kullandık.

Katılımcılar, alışılmış uyku süresini ve kalitesini (n { {4}}). CRIC Çalışmasına katılanlardan ayrıca periyodik bacak hareketlerini tahmin etmek için geceleri sadece 3 geceye kadar tek ayak üzerinde bir aktivite monitörü (Actiwatch-64, Philips/Respironics, Bend OR, ABD) takmaları istendi ve bir alt küme uyumluydu ve geçerli verilere sahipti. Ek olarak, hem CRIC hem de HCRIC katılımcıları uyku apnesi, gündüz uyku hali ve subjektif uyku kalitesi riskini tahmin etmek için bir dizi doğrulanmış anket doldurdu.

Aktivite monitörleri, 30-'lerin dönemlerindeki hareketleri sayan son derece hassas, çok yönlü ivmeölçerler içerir. Bilek aktigrafisi karşı doğrulanmıştır

polisomnografi, uykusuzlukta {{0}}.82 ve sağlıklı deneklerde 0.97 arasında uyku süresi için bir korelasyon gösterir (Jean-Louis ve diğerleri, 1997). İlgili Actware yazılımını kullanarak birkaç uyku ölçümü hesapladık. Uyku süresi, uykunun başlaması ile son uyanış arasında geçen uyku süresidir. Uyku parçalanması, uyku kalitesinin bir göstergesidir ve yüzde olarak ifade edilen huzursuzluğun bir göstergesidir. Hareket halinde geçirilen uyku periyodunun yüzdesi (2'den fazla aktivite sayımı olan bir 30-s dönemi hareketli olarak kabul edilir) ve hareketsiz fazların sayısının yüzdesi (ardışık 30-) ​​toplanarak hesaplanır. sadece 1 dakika veya daha az süren hareketsiz dönemler). Uyku başlama zamanı, uykuya başlama zamanıdır ve uyku periyodunun zamanlamasının bir göstergesidir. Uyku başlangıç ​​zamanı, yazılım tarafından, birden fazla 30- dönemin mobil olarak puanlanmadığı ilk 10-dakikalık dönemin başlangıcı olarak hesaplanır. Ayak aktigrafisinden Actiware-PLM yazılımını kullanarak uyku saatindeki bacak hareketi sayısı olan periyodik bacak hareket indeksini (PLMI) tahmin ettik. Daha sonra bu değişkeni ikiye ayırdık.<15 and="" ≥15="" movements="">

Doğrulanmış üç anket uyguladık: Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PSQI), Epworth Uykululuk Ölçeği (ESS) ve Berlin anketi. PSQI, geçen ay boyunca subjektif uyku kalitesini değerlendiren doğrulanmış bir {{0}}madde anketidir (Buysse ve diğerleri, 1989). Puanlar 0 ile 21 arasında değişir ve 5'ten büyük bir puan, subjektif uyku kalitesinin kötü olduğunu gösterir. ESS, gündüz uykululuğunu değerlendiren sekiz maddelik bir ankettir (Johns, 1991, 1992). Puanlar 0 ile 24 arasında değişir ve 10'dan büyük bir puan gündüz aşırı uykululuğu gösterir. Son olarak, Berlin anketi uyku apnesi için onaylanmış bir tarama aracıdır (Netzer ve diğerleri, 1999). Tipik olarak, bir katılımcı, üç koşuldan ikisi karşılandığında yüksek olasılıkla uyku apnesi olarak tanımlanır: (1) kalıcı horlama semptomları; (2) sürekli gündüz işlev bozukluğu veya uyku hali; veya (3) obezite veya hipertansiyon. Bununla birlikte, bu örneğin yüzde 95'inde hipertansiyon mevcut olduğundan, uyku apnesi riskinin bir göstergesi olarak sadece 'kalıcı horlama semptomlarını' kullandık.

ortak değişkenler

Bu analizlerde kullanılan ortak değişkenler arasında yaş, cinsiyet, ırk/etnik köken, vücut kitle indeksi (BMI), mevcut sigara içicisi, alkol kullanımı ve açlık glikoz seviyesi veya diyabet varlığı bulunur. Dört ırk/etnik grup incelendi: Hispanik olmayan beyaz; İspanyol olmayan siyah; Hispanik/Latin; ve diğer ırk veya etnik köken. BMI (kg m-2), ölçülen boy ve ağırlık kullanılarak hesaplandı. Katılımcılara sigara içip içmedikleri (evet/hayır) ve alkol alıp almadıkları (evet/hayır) sorulmuştur. Klinik muayenede açlık kan örnekleri alındı ​​ve glikoz seviyeleri ölçüldü. Diyabet varlığı, açlık glikozu 126 mg dL'ye eşit veya daha büyük-1, rastgele glikoz 200 mg dL'ye eşit veya daha büyük-1 veya insülin veya antidiyabetik ilaç kullanımı olarak tanımlandı.

istatistiksel analiz

Tanımlayıcı analizler için, sürekli değişkenler için ortalamaları ve standart sapmaları ve kategorik değişkenler için yüzdeleri hesapladık. Sonuç ölçümlerimizin dağılımını inceledik ve PCR, çarpık bir dağılım nedeniyle log-dönüştürüldü. Böylece regresyon katsayıları uyku ölçüsündeki birim artış başına yüzde değişim olarak yorumlanır. Uyku ölçümleri ile sonuç ölçümleri, eGFR ve PCR arasındaki ilişkileri test etmek için her sonuç ve her uyku ölçümü için ayrı doğrusal regresyon modelleri kullandık. Bu ilk modellerdeki ortak değişkenler yaş, ırk, cinsiyet, BMI, çalışma bölgesi (Chicago veya Ohio), sistolik kan basıncı ve açlık glikozunu içeriyordu. Ayrıca, arasında U şeklinde bir ilişki olduğuna dair raporlar olduğu içinböbrek fonksiyonuve uyku süresi (Lin ve diğerleri, 2017), uyku süresi modellerine uyku süresi için ikinci dereceden bir terim ekledik. Çizimler için uyku süresi, uyku parçalanması ve uyku başlangıç ​​zamanı için çeyrekleri hesapladık ve eş değişkenleri içeren regresyon modellerinden her çeyrek için eGFR ve PCR için marjinal ortalamaları hesapladık. Bu şekillerdeki ortalama PCR, regresyon modellerinde kullanılan doğal logdan geri dönüştürülmüştür. Son olarak, uyku ve uyku arasındaki ilişkilerin olup olmadığını görmek için diyabet varlığı ile her uyku ölçüsü arasında sürekli değişkenler olarak ve cinsiyet ile her uyku ölçüsü arasında etkileşim terimleri oluşturduk.Böbrek fonksiyonudiyabetli ve diyabetik olmayanlar veya erkekler ve kadınlar arasında farklılık göstermiştir. Tüm analizler Stata SE v14 (StataCorp, College Station, TX, ABD) kullanılarak yapıldı.

SONUÇLAR

Altmış sekiz katılımcı uyku değerlendirmesinden önce ESRD geliştirdi ve bu nedenle bu analizlerin dışında bırakıldı (Şekil 1). Ayrıca, önemli verileri eksik olan ve eGFR'si olan katılımcıları hariç tuttuk.<10 or="">80 mL min-1 1.73 m-2. Our final sample size was 432 patients. The description of the sample is presented in Table 1. The average age was approximately 60 years and 61% of the sample was obese (BMI≥30 kg m-2). Almost half of the participants were women, and half of the sample had diabetes. On average, these patients slept for 6.5 h per night, but this ranged from about 2 h per night to 10 h per night. Patients went to bed at 23:30 hours on average. Of those with foot actigraphy, 20% had a PLMI at or above 15 movements perh. Nearly two-thirds of the participants had PSQI scores above the clinical threshold for poor sleep quality (score >5) ve yüzde 25'ten fazlasının aşırı gündüz uykululuğu için klinik eşiğin üzerinde ESS skorları vardı. Örneklemin yaklaşık dörtte birinde kalıcı horlama vardı. Ayrıca, katılımcıların yüzde 80'i aşağıdakilerden en az birine uygundu: zayıf öznel uyku kalitesi (PSQI > 5); gündüz aşırı uyku hali (ESS > 10); veya sürekli horlama.

Uyku ölçümlerinin çoğu, yalnızca zayıf veya mütevazı olsa da, korelasyon gösteriyordu. Örneğin, daha kısa uyku süresi, daha fazla uyku bölünmesiyle ilişkilendirildi (r {{0}}.39,P < 0.{{10}}{{2{{24])="" }}}}1)="" ve="" sonraki="" uyku="" başlangıç="" ​​zamanı="" (r="0.36,P">< 0.001).="" daha="" yüksek="" plmi,="" daha="" fazla="" uyku="" parçalanması="" ile="" ilişkilendirildi="" (r="0.28," p="">< 0.001).="" daha="" yüksek="" psqi="" skorları,="" daha="" fazla="" uyku="" parçalanması="" ile="" ilişkiliydi="" (r="0.16," p="0.001)," ancak="" uyku="" süresi="" veya="" uyku="" zamanlaması="" ile="" ilişkili="" değildi="" (her="" ikisi="" de="" p=""> 0.05). Daha fazla subjektif uyku hali, daha kısa uyku süresi (r=0.30, P < 0.001),="" daha="" fazla="" uyku="" parçalanması="" (r="0.16," p="">< 0.001)="" ve="" daha="" geç="" uyku="" zamanlaması="" (r="" {{26)="" ile="" ilişkilendirildi.="" }}.13,="" p="">

Uyku ve eGFR arasındaki ilişki

Şekil 2, uyku süresi, uyku parçalanması ve uyku zamanlaması çeyrekleri için ayarlanmış eGFR araçlarını sunar. eGFR'yi öngören çok değişkenli lineer regresyon analizlerinden elde edilen sonuçlar Tablo 2'de sunulmaktadır. Düşük eGFR, daha kısa uyku süresi (saatte 1,1 mL dk-1∙1,73 m-2 daha az uyku), daha fazla uyku parçalanması ( 2.6) ile ilişkilendirilmiştir. %10 daha yüksek uyku parçalanması başına mL min{{10}},73 m-2 ve sonraki uyku zamanlaması (saatte 0,9 mL min-1∙1,73 m-2 sonra). Subjektif uyku kalitesi, subjektif uyku hali, PLMI ve kalıcı horlama eGFR ile ilişkili değildi. Uyku süresi için ikinci dereceden terim anlamlı değildi (P=0.30), bu da uyku süresi ile eGFR arasında U şeklinde bir ilişkinin olmadığını gösterir.

Uyku ve PCR arasındaki ilişki

Şekil 2 ayrıca PCR dağılımı ile uyku süresi, uyku parçalanması ve uyku zamanlamasının dörtte biri arasındaki ayarlanmamış ilişkileri gösterir. Medyan PCR, uyku fragmantasyonu daha fazla olanlarda anlamlı olarak daha yüksekti, ancak PCR ile uyku süresi veya uyku zamanlaması çeyrekleri arasında anlamlı bir ilişki yoktu. Doğrusal regresyon modellerinde (Tablo 2), PCR yalnızca daha fazla uyku parçalanmasıyla ilişkilendirildi (yüzde 10 daha yüksek uyku parçalanması için yaklaşık yüzde 28 daha yüksek PCR). Alışılmış uyku süresi, uyku süresi için ikinci dereceden terim, uyku başlangıç ​​zamanı, PLMI, subjektif uyku kalitesi, uyku hali ve kalıcı horlama PCR ile ilişkili değildi.

Uyku ölçümleri ile uyku ölçümleri arasındaki ilişkilerin olup olmadığını inceledik.Böbrek fonksiyonumodellerin her birinde etkileşim terimlerini test ederek diyabet durumuna veya cinsiyete göre değişir. Diyabet ve PLMI arasındaki etkileşim teriminin eGFR ve PCR'de önemli ölçüde ilişkili olduğu kabul edildi (P < {{{0}}.10).="" bu="" nedenle,="" bu="" modeller="" için="" tabakalı="" analizler="" yapılmıştır.="" diyabeti="" olmayan="" kbh'li="" hastalar="" arasında,="" saat="" başına="" 15="" olaya="" eşit="" veya="" daha="" büyük="" bir="" plmi'ye="" sahip="" olmak,="" daha="" düşük="" egfr="" (beta="3,8" ml="" min-1="" 1,73="" m-2,="" p)="" ile="" ilişkilendirildi.="0.2," n="154)" ve="" daha="" yüksek="" bir="" pcr="" (yaklaşık="" yüzde="" 28="" daha="" yüksek,="" p="0.36," n="141)," ancak="" hiçbir="" ilişki="" anlamlı="" değildi.="" diyabetli="" kbh'li="" hastalar="" arasında,="" saatte="" 15="" olaya="" eşit="" veya="" daha="" büyük="" bir="" plmi'ye="" sahip="" olmak,="" daha="" yüksek="" egfr="" (beta="4.0" ml="" dk-1="" 1.73="" m-2,="" p)="" ile="" ilişkilendirildi.="0.1," n="136)" ve="" daha="" düşük="" pcr="" (yaklaşık="" yüzde="" 63="" daha="" düşük,="" p="0.07," n="126)," ancak="" hiçbir="" ilişki="" istatistiksel="" anlamlılığa="" ulaşmadı.="" diğer="" tüm="" modellerde="" diyabet="" etkileşim="" terimleri="" anlamlı="" değildi="" ve="" cinsiyetle="" etkileşim="" terimlerinin="" hiçbiri="" anlamlı="" değildi="" (tümü="" p=""> 0.10).

TARTIŞMA

Diyaliz öncesi KBH olan bu hasta örneğinde, daha fazla uyku parçalanması, daha kötüBöbrek fonksiyonu, hem eGFR hem de idrar PCR ile temsil edildiği gibi. Daha kısa uyku süresi ve daha geç uyku zamanlaması da düşük eGFR ile ilişkiliydi ancak PCR ile ilişkili değildi. Subjektif uyku kalitesi, uyku hali ve sürekli horlama (uyku apnesinin bir belirtisi) ile ilişkili değildi.Böbrek fonksiyonumiktar.

Çalışmamız, daha fazla uyku fragmantasyonu ile temsil edilen düşük uyku kalitesinin, azalmış eGFR ve artan PCR ile ilişkili olduğunu buldu. Genç sağlıklı yetişkinlerde deneysel olarak indüklenen uyku parçalanması, risk faktörleri olan insülin duyarlılığını, bozulmuş glikoz metabolizmasını ve zayıflatılmış gece kan basıncı düşüşünü önemli ölçüde azalttı (Sayk ve diğerleri, 2010; Stamatakis ve Punjabi, 2010; Tasali ve diğerleri, 2008). diyabet ve hipertansiyon gelişimi. Diyabet ve hipertansiyon, sırayla, KBH gelişimi için başlıca risk faktörleridir (Hastalık ve Önleme Merkezleri, 2007). Ayrıca, deneysel uyku parçalanması, kardiyak sempatovagal dengede yüzde 14'lük bir artışa yol açarak, daha yüksek sempatik aktiviteye doğru bir kayma olduğunu düşündürdü (Tasali ve diğerleri, 2008). Alışılmış uyku bölünmesi nedeniyle sempatik sinir aktivitesi yükselirse, bu durumBöbrek fonksiyonu(Masuo ve diğerleri, 2010). Ne yazık ki, uyku süresini veya kalitesini manipüle eden önceki deneysel çalışmalar, böbrek fonksiyonu ölçümleri üzerindeki etkileri incelememiştir. Başka bir gözlemsel çalışma, aktigrafiyi ve tahmini uyku parçalanmasını kullandı (Agarwal ve Light, 2011). Uyku parçalanması ve eGFR arasında bir ilişki bulamadılar; bununla birlikte, bu analiz KBH'li sadece 27 hastayı içeriyordu.

Uyku süresi ve kalitesi arasında çift yönlü bir ilişki veBöbrek fonksiyonumümkün. Sadece birkaç çalışmada böbrek yetmezliğinden önce KBH'de uyku kalitesi ve süresi belgelenmiştir. Kanıtlar, KBH'deki uyku bozukluklarının, SDBY'de tanımlanan daha şiddetli uyku bozukluklarının öncüsü olabileceğini düşündürmektedir (Turek ve ark., 2012). Aktigrafi kullanan çalışmalar, SDBY'li bireylerin KBH'li bireylere göre daha fazla rahatsız uykuya sahip olduğunu bildirmiştir (Agarwal ve Light, 2011; Barmar ve ark., 2009). Yüksek sempatik sinir sistemi aktivitesi, parçalanmış uykuya yol açabilir ve tersine, parçalanmış uyku, sempatik sinir sisteminin aktivasyonu ile ilişkilidir. Bu çift yönlü ilişki, uyku problemlerinin ve azalmış böbrek fonksiyonlarının birbirini güçlendirdiği bir kısır döngü oluşturabilir.

Zamanlamanın daha geç uyuduğu bulgusu,Böbrek fonksiyonuyeni bir keşif ve sirkadiyen ritimlerle ilgili olabilir. Uyku zamanlaması ve böbrek fonksiyonu arasındaki ilişkinin olası bir açıklaması, endojen saatler arasındaki sirkadiyen yanlış hizalamadır. Uyku ve yemek gibi davranışlar, içsel saatlerimizle senkronize olmayan zamanlarda meydana geldiğinde sirkadiyen yanlış hizalama ortaya çıkabilir ve bu nedenle temel organ sistemleri düzgün tepki vermemekte veya verimli çalışmamaktadır. sirkadiyen saatlerböbrekhücreler, sıvı seviyelerinin ve kan basıncı homeostazının düzenlenmesinde önemli bir rol oynuyor gibi görünmektedir (Tokonami ve ark., 2014), bu nedenle böbrekteki sirkadiyen ritimler ile uyku gibi davranışlar arasında uyumsuzluk varsa, böbrek fonksiyonu oluşabilir. Daha sonraki uyku zamanlaması ile daha kötü böbrek fonksiyonu arasındaki ilişki için olası ek bir açıklama, melatonin salınımını içerir. Melatonin ağırlıklı olarak epifiz bezi tarafından salgılanan bir hormondur ve bu salgı ışıkla inhibe edilir. Geç uyananlar gece yapay ışığa maruz kalacaklar ve ışık melatonini baskıladığı için geç uyuyanlarda melatonin seviyeleri daha düşük olabilir. Melatonin antioksidan özelliklere sahiptir ve bir hayvan modelinde iskemi/reperfüzyon hasarına bağlı böbrek fonksiyon bozukluğu ve tübüler hasardan melatonin korumalı böbrek allogreftlerinin uygulanması (Li ve ark., 2009). Obez farelerde (Ob/Ob) yakın zamanda yapılan bir çalışma, melatonin uygulamasının vücutta yararlı değişikliklerle ilişkili olduğunu bulmuştur.böbrekmelatoninin karşı koruyucu olabileceğini düşündüren proksimal kıvrımlı tübüllerböbrekobeziteye bağlı morfolojik hasar ve işlev bozukluğu (Stacchiotti ve ark., 2014).Bu çalışmanın güçlü yanları, geniş ve etnik olarak çeşitli örneklem olan uyku süresi, kalitesi ve zamanlamasının nesnel tahminlerini içerir. Bununla birlikte, dikkat edilmesi gereken birkaç sınırlama vardır. Bu çalışmada obstrüktif uyku apnesinin (OSA) objektif bir ölçümü yoktu ve OUA daha kötü uyku apnesi ile ilişkili olabilir.Böbrek fonksiyonuKBH olan hastalarda (Pierratos ve Hanly, 2011), ancak tüm çalışmalar bu ilişkileri gözlemlememiştir (Fornadi ve ark., 2014). Uyku apnesinin önemli bir semptomu olan kalıcı horlaması olan hastaları belirlemek için onaylanmış bir tarama aracı kullanmış olsak da, apne prevalansının hafife alınmış olması mümkündür. Önceki epidemiyolojik veriler, KBH'li hastalarda uyku alışkanlıklarının stabilitesi incelenmemiş olmasına rağmen, orta yaşlı erişkinlerde uyku süresi ve kalitesindeki yıldan yıla değişkenliğin oldukça düşük olduğunu ileri sürmüştür (Knutson ve ark., 2007). Son olarak, çalışma tasarımı kesitseldir ve etki yönü belirlenemez. Çalışmamız, daha fazla uyku parçalanması ile gösterildiği gibi, daha kötü uyku kalitesi ile düşük uyku kalitesi arasında anlamlı ilişkiler buldu.Böbrek fonksiyonu(düşük eGFR veya daha yüksek PCR). Daha kısa uyku süresi ve daha geç uyku zamanlaması, daha düşük eGFR ile gösterildiği gibi, daha kötü böbrek fonksiyonu ile de ilişkilendirildi. Gelecekteki araştırmalar, kötü uyku kalitesinin mi yoksa sirkadiyen bozulmanın mı etkileyip etkilemediğini belirlemek için boylamsal ve girişimsel tasarımlar kullanmalıdır.Böbrek fonksiyonu. Kronik böbrek hastalığı olan hastaları tedavi eden doktorlar, uyku hakkında bilgi almayı ve muhtemelen klinik uyku değerlendirmesi için göndermeyi düşünmelidir. Önemli olarak, gelecekteki araştırmalar, KBH'li hastalarda uyku kalitesini iyileştirmenin ve/veya sirkadiyen ritimleri optimize etmenin KBH ilerlemesini yavaşlatıp yavaşlatamayacağını incelemelidir.

TEŞEKKÜRLER

CRIC Çalışması için fon, ABD Ulusal Diyabet ve Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü'nün (U01DK060990, U01DK060984, U01DK061022, U01DK061021, U01DK061028, U01DK060980, U01DK060963 ve U01DK060902) bir işbirliği anlaşması kapsamında elde edildi. CRIC Uyku Yardımcı çalışması için fon, Ulusal Sağlık Enstitüleri'nden (R01DK0716960) bir ödülle elde edilmiştir. Buna ek olarak, bu çalışma kısmen Cleveland Klinik ve Çeviri Bilimi İşbirliği, UL1TR000439 tarafından Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin Çeviri Bilimlerini Geliştirme Ulusal Merkezi (NCATS) bileşeni ve Illinois Üniversitesi, NIH Tıbbi Araştırmalar için Yol Haritası tarafından desteklenmiştir. Chicago CTSAUL1RR029879. Dr. Knutson ayrıca NIDDK R01DK095207 tarafından da desteklenmektedir. Dr. Lash, NIDDK K24D K092290 tarafından finanse edilmektedir. Dr. Ricardo, NIDDK K23DK094829 tarafından finanse edilmektedir. Bu fon sağlayıcılar, çalışma tasarımında, veri toplamada, veri analizinde, veri yorumlamada veya el yazması hazırlamada hiçbir rol oynamadı.

YAZAR KATKILARI

Araştırma fikri ve çalışma tasarımı: KLK, JL, JH, JDT, MR, LJA, LAB, MKT, SPS, MRW, EVC; veri toplama: KLK, ACR, NT, JC; veri analizi/yorumlama: KLK, JL, ACR, EVC; istatistiksel analiz: KLK. Her yazar, makale taslağının hazırlanması veya gözden geçirilmesi sırasında önemli entelektüel içeriğe katkıda bulunur ve çalışmanın herhangi bir bölümünün doğruluğu veya bütünlüğü ile ilgili soruların uygun şekilde soruşturulmasını ve çözülmesini sağlayarak genel çalışmanın sorumluluğunu kabul eder. KLK, bu çalışmanın dürüst, doğru ve şeffaf bir şekilde rapor edilmesinin sorumluluğunu alır; çalışmanın hiçbir önemli yönünün ihmal edilmediğini; ve planlandığı gibi çalışmadaki herhangi bir tutarsızlığın açıklandığı.

ÇIKAR ÇATIŞMASI

Kristen L. Knutson: Ulusal Uyku Vakfı Anket Üyesi; James Lash: yok; Ana C. Ricardo: yok; James Herdegen: yok; J. Daryl Thornton: yok; Mahboob Rahman: yok; Nicolas Turek: yok; Janet Cohan: yok; Lawrence J. Appel: yok; Lydia A. Bazzano: yok; Manjula Kurella Tamura: yok; Susan P. Steigerwalt: Medtronic SPYRAL denemesi için PI (ancak kendisine doğrudan tazminat yok); Matthew R. Weir: Janssen'in özel bilimsel danışmanı, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, MSD, Boston Scientific, Sanofi; Eve Van Cauter: uyku kalitesini artırabilecek cihazlar için Philips/Respironics danışmanı, Merck ve Astra-Zeneca'dan araştırmacı tarafından başlatılan hibe desteği.

REFERANSLAR

Agarwal, R. ve Light, RP Kronik böbrek hastalığında uyku ve aktivite: uzunlamasına bir çalışma. Klinik. J. Am. Soc. Nefrol., 2011, 6:1258–1265.

Barmar, B., Dang, Q., Isquith, D., Buysse, D. ve Unruh, M. CKD evreleri 4 ila 5'te uyku/uyanıklık davranışının ve bilek aktigrafisi kullanılarak hemodiyaliz popülasyonlarının karşılaştırılması. Ben. J. Böbrek Dis., 2009, 53: 665–672.

Brandenberger, G., Follenius, M., Simon, C., Ehrhart, J. ve Libert, JP Plazma renin aktivitesinde gece salınımları ve insanda REM-NREM uyku döngüleri: ortak bir düzenleyici mekanizma? Uyku, 1988, 11: 242-250.

Brandenberger, G., Follenius, M., Goichot, B., Saini, J., Ehrhart, J. ve Simon, C. Uyku-uyanıklık döngüsü ile ilgili olarak plazma renin aktivitesinin yirmi dört saatlik profilleri. J. Hypertens., 1994, 12: 277-283.

Buxton, OM, Pavlova, M., Reid, EW, Wang, W., Simonson, DC ve Adler, GK 1 haftalık uyku kısıtlaması sağlıklı erkeklerde insülin duyarlılığını azaltır. Diyabet, 2010, 59: 2126-2133.

Buysse, DJ, Reynolds, CF 3rd, Monk, TH, Berman, SR ve Kupfer, DJ The Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi: psikiyatrik uygulama ve araştırma için yeni bir araç. Psikiyatri Res., 1989, 28:193–213.

Hastalık ve Önleme Merkezleri Kronik böbrek hastalığının yaygınlığı ve ilişkili risk faktörleri – Amerika Birleşik Devletleri, 1999–2004. Morb. ölümlü. Wkly Rep., 2007, 56: 161–165.

Charloux, A., Gronfier, C., Lonsdorfer-Wolf, E., Piquard, F. ve Brandenberger, G. Aldosteron insanlarda uyku-uyanıklık döngüsü sırasında salınır. Ben. J. Physiol., 1999, 276: E43–E49.

Charloux, A., Gronfier, C., Chapotot, F., Ehrhart, J., Piquard, F. ve Brandenberger, G. Uyku yoksunluğu, insanlarda aldosteron salınımındaki gece artışını köreltir. J. Sleep Res.,2001, 10: 27-33.

Cheungpasitporn, W., Thongprayoon, C., Gonzalez-Suarez, ML ve ark. Kısa uyku süresinin proteinüri ve kronik böbrek hastalığı üzerindeki etkileri: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Nefrol. Kadran. Nakil., 2016, 32: 991–996

Choi, H., Kim, HC, Lee, JY, Lee, JM, Choi, DP ve Suh, I. Uyku süresi ve kronik böbrek hastalığı: Kore Genom ve Epidemiyoloji Çalışması (KoGES)-Kangwha çalışması. Koreli J. Stajyer. Med., 2017, 32: 323–334.

Coresh, J., Selvin, E., Stevens, LA ve ark. Amerika Birleşik Devletleri'nde kronik böbrek hastalığının prevalansı. JAMA, 2007, 298: 2038-2047.

Eckardt, KU, Coresh, J., Devuyst, O. et al. Böbrek hastalığının gelişen önemi: alt uzmanlıktan küresel sağlık yüküne. Lancet, 2013, 382: 158–169.

Feldman, HI, Appel, LJ, Chertow, GM ve ark. KronikBöbrek yetmezliğiKohort (CRIC) Çalışması: tasarım ve yöntemler. J. Am. Soc. Nefrol., 2003, 14: S148–S153.

Fischer, MJ, Go, AS, Lora, CM ve ark. Hispaniklerde CKD: CRIC'den temel özellikler (Kronik Böbrek YetmezliğiKohort) ve Hispanik-CRIC Çalışmaları. Ben. J. Böbrek Dis., 2011, 58: 214–227.

Fornadi, K., Ronai, KZ, Turanyi, CZ ve ark. Uyku apnesi böbrek nakli alıcılarında daha kötü sonuçlarla ilişkili değildir. bilim Tem., 2014, 4: 6987.

Gansevoort, RT, Correa-Rotter, R., Hemmelgarn, BR ve ark. Kronik böbrek hastalığı ve kardiyovasküler risk: epidemiyoloji, mekanizmalar ve korunma. Lancet, 2013, 382: 339–352.

Hurwitz, S., Cohen, RJ ve Williams, GH Aldosteron ve plazma renin aktivitesinin günlük değişimi: melatonin ve kortizol ile zamanlama ilişkisi ve uzun süreli yatak istirahatinden sonra tutarlılık. J. Uygulama Physiol., 2004: 1406–1414.

Jean-Louis, G., Von Gizycki, H., Zizi, F., Spielman, A., Hauri, P. ve Taub, H. Actigraph veri analiz yazılımı: I. Uyku-uyanıklığı puanlama ve yorumlamaya yeni bir yaklaşım aktivite. Algı. Mot. Beceriler, 1997, 85: 207-216.

Johns, MW Gündüz uykululuğunu ölçmek için yeni bir yöntem: Epworth Uykululuk Ölçeği. Uyku, 1991, 14: 540–545.

Johns, MW Epworth Uykululuk Ölçeğinin Güvenilirliği ve faktör analizi. Uyku, 1992, 15: 376-381.

Kim, CW, Chang, Y., Sung, E. et al. Sağlıklı erkek ve kadınlarda kronik böbrek hastalığı ve glomerüler hiperfiltrasyon ile ilgili uyku süresi ve kalitesi. PLoS BİR, 2017, 12: e0175298.

Knutson, KL, Rathouz, PJ, Yan, LL, Liu, K. ve Lauderdale, DS Aktigrafik olarak kaydedilen uyku ölçümlerinde birey içi günlük ve yıllık değişkenlik: CARDIA çalışması. Uyku, 2007, 30:793–796.

Leproult, R., Holmback, U. ve Van Cauter, E. Sirkadiyen yanlış hizalama, uyku kaybından bağımsız olarak insülin direnci ve inflamasyon belirteçlerini artırır. Diyabet, 2014, 63: 1860–1869.

Levey, AS, Stevens, LA, Schmid, CH ve ark. Glomerüler filtrasyon hızını tahmin etmek için yeni bir denklem. Anne. Stajyer. Med., 2009, 150:604-612.

Li, Z., Nickkholgh, A., Yi, X. et al. Melatonin, deneysel böbrek transplantasyonundan sonra NF-kB ve apoptozun inhibisyonu yoluyla böbrek greftlerini iskemi/reperfüzyon hasarından korur. J. Pineal Res., 2009, 46: 365-372.

Lin, M., Su, Q., Wen, J. et al. Kendi kendine bildirilen uyku süresi ve gündüz uyuklama ile ilişkilidirböbrekgenel popülasyonda hiperfiltrasyon. Sleep Breath, 2017, https://doi.org/10.1007/s11325-017-1470-0 (Baskı öncesi Epub).

Masuo, K., Lambert, GW, Esler, MD, Rakugi, H., Ogihara, T. ve Schlaich, MPböbrekyaralanma ve son aşamaböbrekhastalık. Hipertens. Araş., 2010, 33:521–528.

Nedeltcheva, AV, Kessler, L., Imperial, J. ve Penev, PD Yüksek kalori alımı ve fiziksel hareketsizlik ortamında tekrarlayan uyku kısıtlamasına maruz kalma, insülin direncinin artmasına ve glikoz toleransının azalmasına neden olur. J. Clin. endokrinol. Metab., 2009,94: 3242-3250.

Netzer, N., Stoohs, R., Netzer, C., Clark, K. ve Strohl, K. Uyku apnesi sendromu riski taşıyan hastaları belirlemek için Berlin Anketini kullanma. Anne. Stajyer. Med., 1999, 131: 485-491.

Ohkuma, T., Fujii, H., Iwase, M. et al. Tip 2 diyabetli hastalarda uyku süresi ile idrar albümin atılımı arasındaki ilişki: Fukuoka Diyabet Kayıt Defteri. PLoS BİR, 2013, 8:e78968.

Pierratos, A. ve Hanly, PJ Uyku bozuklukları, tüm kronik böbrek hastalığı aralığında. Blood Purif., 2011, 31: 146-150.

Rubin, RT, Polonya, RE, Gouin, PR ve Tower, BB Normal yetişkin erkeklerde uyku sırasında su ve elektrolit dengesini (antidiüretik hormon, aldosteron, prolaktin) etkileyen hormonların salgılanması. Psikosom. Med., 1978, 40: 44-59.

Salifu, I., Tedla, F., Pandey, A. ve ark. Uyku süresi ve kronik böbrek hastalığı: ulusal sağlık görüşmesi anketinin analizi. Kardiorenal Med., 2014, 4: 210–216.

Sayk, F., Teckentrup, C., Becker, C. et al. Seçici yavaş dalga uyku yoksunluğunun gece kan basıncı düşüşü ve gündüz kan basıncı düzenlemesi üzerindeki etkileri. Ben. J. Physiol. kural. Bütünleştir. Komp. Physiol., 2010, 298: R191–R197.

Scheer, FA, Hilton, MF, Mantzoros, CS ve Shea, SA Sirkadiyen yanlış hizalamanın olumsuz metabolik ve kardiyovasküler sonuçları. Proc. Natl Acad. bilim ABD, 2009, 106: 4453–4458.

Spiegel, K., Leproult, R. ve Van Cauter, E. Uyku borcunun metabolik ve endokrin fonksiyon üzerindeki etkisi. Lancet, 1999, 354: 1435–1439.

Spiegel, K., Leproult, R., Colecchia, EF ve ark. 24-h büyüme hormonu profilinin uyku borcu durumuna uyarlanması. Ben. J. Physiol. kural. Tamsayı. Komp. Physiol., 2000, 279: R874–R883.

Spiegel, K., Leproult, R., L'hermite-Baleriaux, M., Copinschi, G., Penev, PD ve Van Cauter, E. Leptin seviyeleri uyku süresine bağlıdır: sempatovagal denge, karbonhidrat regülasyonu, kortizol ile ilişkiler ve tirotropin. J. Clin. Endocrinol.Metab., 2004, 89: 5762-5771.

Stacchiotti, A., Favero, G., Giugno, L. et al. Mitokondriyal ve metabolik işlev bozukluğuböbrekobez farelerin kıvrımlı tübülleri: melatoninin koruyucu rolü. PLoS BİR, 2014, 9: e111141.

Stamatakis, KA ve Punjabi, NM Normal deneklerde uyku parçalanmasının glukoz metabolizması üzerindeki etkileri. Sandık, 2010, 137: 95-101.

Tasali, E., Leproult, R., Ehrmann, DA ve Van Cauter, E. Slowwave uyku ve insanlarda tip 2 diyabet riski. Proc. Natl Acad. bilim ABD, 2008, 105: 1044–1049.

Tochikubo, O., Ikeda, A., Miyajima, E. ve Ishii, M. Yetersiz uykunun yeni bir multi biyomedikal kaydedici tarafından izlenen kan basıncı üzerindeki etkileri. Hipertansiyon, 1996, 27: 1318-1324.

Tokonami, N., Mordasini, D., Pradervand, S. et al. Yerelböbreksirkadiyen saatler sıvı-elektrolit homeostazını ve kan basıncını kontrol eder. Reçel. Soc. Nefrol., 2014, 25: 1430–1439.

Turek, NF, Ricardo, AC ve Lash, JP KBH gelişimi ve ilerlemesi için geleneksel olmayan risk faktörleri olarak uyku bozuklukları: kanıtların gözden geçirilmesi. Ben. J. Böbrek Dis., 2012, 60: 823-833.

Yaffe, K., Ackerson, L., Kurella Tamura, M. ve ark.Kronik böbrek hastalığıve yaşlı erişkinlerde bilişsel işlev:kronik böbrek yetmezliğikohort bilişsel çalışma. J. Am. Geriatr. Soc., 2010, 58: 338-345.

Yamamoto, R., Nagasawa, Y., Iwatani, H. et al. Kendi kendine bildirilen uyku süresi ve proteinüri tahmini: geriye dönük bir kohort çalışması. Ben. J. Böbrek Dis., 2012, 59: 343–355.