Otoimmün Hepatitli ve Kronik Hepatit Cli Bir Hastada Hepatopulmoner Sendrom: Tipik Eko Bulgularını Vurgulayan Bir Olgu Sunumu

Soyut

Hepatopulmoner sendrom (HPS), arteriyel hipoksemiye yol açan intrapulmoner vasküler dilatasyonlarla karakterize, karaciğer hastalığının nadir bir komplikasyonudur. Mastektomi sonrası iki taraflı meme kanseri öyküsü olan ve efor ve yorgunluk nedeniyle ilerleyici nefes darlığı ile başvuran 59- yaşında bir kadın vakasını sunuyoruz. Diğer kardiyak, pulmoner ve sistemik etiyolojileri dışlamak için kapsamlı bir tanı çalışması yapıldı. Kendisine kronik hepatit C'nin yanı sıra otoimmün hepatit tanısı da konuldu. Ekokardiyografide HPS'ye özgü intrapulmoner şantın karakteristik bulguları ortaya çıktı. Steroid tedavisine başlanmasının ardından hastanın akciğer semptomlarında ve oksijenasyon durumunda iyileşme görüldü. Kortikosteroidler HPS'nin kesin tedavisi olmasa da bu vakada destekleyici bir önlem olarak düşünüldü. Ancak karaciğer naklinin HPS'nin kesin tedavisi olmaya devam ettiğini belirtmek önemlidir. Bu vaka, ekokardiyografinin önemini ve kortikosteroidler gibi destekleyici önlemlerin, özellikle otoimmün hepatitli hastalarda karaciğer transplantasyonunu beklerken bir köprü tedavisi olarak HPS ile ilişkili semptomların tedavisindeki potansiyel rolünü vurgulamaktadır.

Cistanche, yorgunluk önleyici ve dayanıklılık arttırıcı olarak görev yapabilir ve deneysel çalışmalar, Cistanche tubulosa'nın kaynatılmasının, ağırlık taşıyan yüzen farelerde hasar gören karaciğer hepatositlerini ve endotel hücrelerini etkili bir şekilde koruyabildiğini, NOS3 ekspresyonunu artırabildiğini ve hepatik glikojeni destekleyebileceğini göstermiştir. sentezi, böylece yorgunluk önleyici etkinlik sağlar. Feniletanoid glikozit açısından zengin Cistanche tubulosa özütü, ICR farelerinde serum kreatin kinaz, laktat dehidrojenaz ve laktat seviyelerini önemli ölçüde azaltabilir ve hemoglobin (HB) ve glikoz seviyelerini artırabilir ve bu, kas hasarını azaltarak yorgunluk önleyici bir rol oynayabilir. ve farelerde enerji depolamaya yönelik laktik asit zenginleşmesinin geciktirilmesi. Bileşik Cistanche Tubulosa Tabletleri, farelerde ağırlık taşıyarak yüzme süresini önemli ölçüde uzattı, hepatik glikojen rezervini arttırdı ve egzersiz sonrası serum üre seviyesini azaltarak yorgunluk önleyici etkisini gösterdi. Cistanchis'in kaynatılması, egzersiz yapan farelerde dayanıklılığı artırabilir ve yorgunluğun ortadan kaldırılmasını hızlandırabilir ve ayrıca yük egzersizi sonrasında serum kreatin kinaz artışını azaltabilir ve egzersiz sonrasında farelerin iskelet kasının üst yapısını normal tutabilir, bu da etkilerinin olduğunu gösterir. Fiziksel gücü arttırma ve yorgunluğu önleme. Cistanchis ayrıca nitritle zehirlenen farelerin hayatta kalma süresini önemli ölçüde uzattı ve hipoksi ve yorgunluğa karşı toleransı arttırdı.

Kovid Yorgunluğuna tıklayın

【Daha fazla bilgi için:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Kategoriler: Kardiyoloji, Dahiliye, Gastroenteroloji

Anahtar Kelimeler: karaciğer nakli, semptom yönetimi, solunum yetmezliği, ekokardiyografi, kronik hepatit c, otoimmün hepatit, arteriyel hipoksemi, intrapulmoner vasküler dilatasyonlar, hepatopulmoner sendrom

giriiş

Hepatopulmoner sendrom (HPS), kronik karaciğer hastalığı bağlamında ortaya çıkan pulmoner vasküler bir komplikasyondur (1). Klasik olarak sirotik hastalarda ortaya çıkar ancak hipoksik hepatit ve fulminan viral hepatitli hastalarda da rapor edilmiştir [2, 3].

Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğuna ve arteriyel hipoksemiye neden olan intrapulmoner vasküler dilatasyonlar şeklinde kendini gösterir (1). Ekokardiyografi karakteristik bulguları ortaya çıkararak HPS tanısında hayati bir rol oynar (4). Kesin patofizyolojisi, karaciğer fonksiyon bozukluğu, pulmoner damar sistemi değişiklikleri ve bozulmuş oksijenasyon arasındaki karmaşık etkileşimleri içerir [1]. HPS semptomları efor dispnesi, platipne (ayaktayken nefes darlığı) ve ortodeoksiyi (ayaktayken arteriyel oksijen saturasyonunda azalma) içerir [1].

HPS tanısı, diğer pulmoner veya kardiyak nedenlere bağlı olmayan karaciğer hastalığı, intrapulmoner vasküler dilatasyonlar ve arteriyel hipokseminin varlığını gerektirir. Ekokardiyografi, HPS'yi diğer hipoksemi nedenlerinden ayırarak ve uygun tedaviyi yönlendirerek bu özellikleri tanımlayabilir [4].

Karaciğer transplantasyonu, akciğer anormalliklerini tersine çevirdiği için HPS'nin birincil tedavisi olsa da [5], Pentoksifilin, Metilen mavisi ve Norfloksasin gibi çeşitli farmakolojik tedaviler, transplantasyona köprü olarak denenmiştir [6]. Geçmişte steroidlerle şiddetli hepatopulmoner sendrom semptomlarının geri döndüğü bildirilmiş olsa da, steroidlerin rolü tam olarak belirlenmemiştir [7].

Bu vaka raporunda HPS'yi karaciğer hastalığının potansiyel bir komplikasyonu olarak tanımanın önemini vurguluyoruz. HPS ile ilişkili tipik ekokardiyografik bulguları tanımlıyoruz.

Tedavi edilmemiş otoimmün hepatit ve hepatit C tanısı alan bir hastada HPS olgusunu sunuyoruz. Olgumuzda ekokardiyografi ile tanı doğrulandı ve steroid tedavisi başlandıktan sonra semptomlarda düzelme gözlendi.

Dava sunumu

Yaklaşık 10 yıl önce mastektomi, radyasyon ve kemoterapi sonrası iki taraflı meme kanseri öyküsü olan 59- yaşında bir kadın, iki haftadır giderek artan nefes darlığı yaşadıktan sonra acil servise başvurdu. Semptomları eforla kötüleşti ve hırıltılı solunumla ilişkilendirildi.

Göğüs ağrısını, çarpıntıyı ve baş dönmesini reddetti. Ayrıca bu hasta sağ uyluk ağrısı ve şişlikten de şikayet ediyordu ancak o bölgede travma, ateş, poliartralji, poliartrit veya apse öyküsü olduğunu inkar ediyordu.

Fizik muayenede hastanın göğsü iki taraflı oskültasyonda temizdi, tek anlamlı bulgu sağ uylukta hassasiyet ve şişlikti. Cilt hassastı ancak eritematöz değildi. Oda havasında %87 saturasyona ulaştığı için nazal oksijen uygulandı, arteriyel kan gazı analizinde (Tablo 1) PaO2 58 mmHg, Aa gradyanı 51,73 mmHg olarak hesaplandı.

Akut kardiyopulmoner anormallik göstermeyen göğüs röntgeni çekildi. Herhangi bir akut kırığı dışlayan sağ alt ekstremitenin röntgeni istendi. Acil serviste yapılan kan incelemelerinde hastanın karaciğer enzimlerinin yükseldiği, maksimum alanin transaminaz (ALT) değerinin 408'e, aspartat aminotransferazın (AST) değerinin 1374'e ulaştığı, trombositopeni (77,000 / mikrolitre) ve kreatin kinazın yükseldiği görüldü ( CK) düzeyi 18,000 IU/L'ye yükseldi. Karaciğer enzimlerinin yüksek olması nedeniyle batın ultrasonu ve hepatit paneli istendi. Ultrason bulguları, safra kesesi duvarında kalınlaşma olmadan kolelitiazis ve karaciğerin nodüler bir konturu olduğunu ve muhtemelen siroza işaret ettiğini gösterdi. Siroz tanısı onun için yeniydi. Hepatit C testi pozitif çıktı. Hastanın CK düzeyleri oldukça yüksek olduğundan, hastanın sağ uyluğunda rabdomiyolizden şüphelenildi. Hastanın sağ uyluk ağrısında otoimmün etiyolojiden şüphelenilmesi üzerine antinükleer antikor (ANA) düzeyinin yüksek olması istendi.

Gastrointestinal (GI) hepatopulmoner sendromdan şüphelendi ve kabarcıklı transtorasik eko ve kandaki hepatit C virüsü (HCV) RNA düzeyini ölçmek için bir polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi önerdi. Hastanın kronik hepatit C'nin yanı sıra polimiyozit şüphesi ile birlikte ANA pozitifliği de göz önüne alındığında, hastanın otoimmün hepatit olabileceğinden şüphelendiler. Kandaki HCV RNA düzeyi de 853.114 IU/mL yüksek çıktı. Kabarcık çalışmasıyla yapılan transtorasik ekoda hepatopulmoner sendromla uyumlu hafif transpulmoner şant ortaya çıktı (Şekil 1, 2, 3) ve (Video 1). Eko ayrıca normal sol ventriküler duvar hareketi, %60-65'lik ejeksiyon fraksiyonu tahmini, normal sağ ventrikül boyutu ve fonksiyonu ve normal pulmoner arter basınçları ile birlikte biküspid aort kapağı şüphesi gösterdi.

Böylece hepatopulmoner sendromun tanısı intrapulmoner şantın tipik ekokardiyografik bulguları, pozitif salin kontrast çalışması ve arteriyel hipoksemi temel alınarak konuldu. ANA, ANA HEP-2, anti-SSA-52(RO) gibi otoimmün antikorlar ve sitoplazmik model antikorlara sahip anti-düz kas antikoru, otoimmün hepatit panelinde önemli ölçüde pozitif sonuç verdi. Hastaya steroid (günde 40 mg prednizon) başlandı ve karaciğer biyopsisi istendi.

Karaciğer biyopsisi, yoğun portal ve periportal lenfoplazmasitik inflamasyonu, karaciğer fibrozisini (evre 3- 4) doğruladı ve kolestaz, safra kanalı proliferasyonu, duktopeni, steatoz veya lezyonel maligniteye dair kanıt yok. Olası karaciğer nakli değerlendirmesi için daha yüksek bir bakıma nakledilmesi önerildi, ancak hasta nakledilemediği için karaciğer nakli için ayakta tedavi değerlendirmesi planlandı. Bu dönemde hastanın karaciğer fonksiyon testleri, CK düzeyleri ve kreatinin düzeyleri iyileşti ve başlangıç ​​değerlerine döndü. Steroid tedavisine başladıktan sonra hastanın solunum durumunda belirgin bir iyileşme oldu.

Hasta, dört gün boyunca 40 Mg prednizona ve ardından günlük 20 mg'a devam etmesi talimatıyla taburcu edildi ve otoimmün hepatit için bir romatolog ve HCV tedavisi için bir hepatolog ile takip randevuları planlandı.

Tartışma

HPS, intrapulmoner vazodilatasyon yoluyla anormal oksijenlenmeye neden olan karaciğer hastalığı ile karakterize bir durumdur. HPS'nin patofizyolojisi, endotelin 1 ve TNF-A gibi proinflamatuar sitokinlerin üretiminin artmasına yol açan karaciğer fibrozunu içerir; bu sitokinler, aşırı nitröz oksit üretiminin aracılık ettiği pulmoner dilatasyona ve anjiyogenezi ve pulmoner kılcal proliferasyonu teşvik eden makrofajlar ve monositlerin birikmesine neden olur. . Alveoler oksijenasyonun korunmasıyla birlikte kan akışındaki artış, arteriyel ve venöz dolaşım arasında şanta neden olur, bu da ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğuna ve arteriyel hipoksemiye neden olur [1]. İntrapulmoner vasküler dilatasyonlar tanınabilir şekillerde meydana gelebilir; tip 1 lezyonlarda prekapiller seviyede yaygın pulmoner vasküler dilatasyonlar bulunurken, tip 2 lezyonlarda daha somut, gaz değişiminden uzakta büyük arteriyovenöz bağlantılara sahip lokalize dilatasyonlar bulunur [1]. Tip 1 lezyonlar oksijen tedavisine olumlu yanıt verirken, tip 2 lezyonlar büyük gerçek şantların varlığı nedeniyle zayıf yanıt verir [1].

Pulmoner gaz değişimi anormalliği, pulmoner kılcal damarların genişlemesi ve sayısının artması nedeniyle sağdan sola şant, ventilasyon-perfüzyon defekti ve difüzyon sınırlamasına neden olur [8].

Karaciğer hastalığı olan bir kişinin arteriyel kanındaki kısmi oksijen basıncının (PaO2) 80 mmHg'nin altında olması ve nefes alırken yaşa göre düzeltilmiş Aa gradyanının 15 mmHg'den (veya yaş > 64 ise 20 mmHg) fazla olması durumunda teşhis konur. oda havası ve intrapulmoner vazodilatasyon, kontrastlı ekokardiyografi veya akciğer perfüzyon taraması ile doğrulanır ve beyin şant fraksiyonunun %6'dan fazla olduğunu gösterir [1].

Kontrastlı transtorasik ekokardiyografi, pulmoner anjiyografi ve transözofageal ekokardiyografi ile karşılaştırıldığında daha az invaziftir ve kolaylıkla uygulanabilir [4]. Aynı zamanda teknesyum 99m işaretli makroagregat albümin testi veya Akciğer perfüzyon taramalarından daha duyarlıdır [4]. Bu nedenle seçim araştırmasıdır.

Ekokardiyografi, intrapulmoner şant kanıtı ile intrapulmoner vasküler dilatasyonlar da dahil olmak üzere durumla ilişkili karakteristik bulguları ortaya çıkarabildiğinden HPS tanısında önemli bir rol oynar [4]. Klinisyenler bu ekokardiyografik özellikleri tanımlayarak HPS'yi diğer hipoksemi nedenlerinden ayırabilir ve uygun tedaviyi yönlendirebilir [4].

Enjeksiyondan sonra sol taraftaki kabarcıkların ortaya çıkma zamanlaması şantın kaynağını belirleyebilir [9]. İntrakardiyak şantta kabarcıklar, sağ kalp boşluklarında kabarcıkların ortaya çıkmasından sonra üç kalp döngüsü boyunca ortaya çıkar [9]. İntrapulmoner şantta kabarcıklar, sağ kalp boşluklarında kabarcıkların ortaya çıkmasından dört ila altı kalp döngüsü sonra ortaya çıkar [9].

Tedavi için mevcut olan çeşitli ilaçlar arasında nitrik oksit sentezini inhibe eden ilaçlar (pentoksifilin, metilen mavisi, L-NG-nitro arginin metil ester, kersetin, mikofenolat mofetil, kafeik asit fenetil ester, N-asetilsistein), endotelyal{{3}'i etkisiz hale getiren ilaçlar yer alır. } (pentoksifilin, kersetin, mikofenolat mofetil), pulmoner anjiyogenezi inhibe eden ilaçlar (pentoksifilin, kersetin ve mikofenolat mofetil) ve bakteriyel translokasyonu inhibe eden ve ardından nitrik oksitte azalmaya neden olan ilaçlar (norfloksasin) [6].

Tzovaras ve diğerleri. 2006 yılında idiyopatik granülomatöz hepatite bağlı portal hipertansiyonu olan, sirotik olmayan bir hastada kortikosteroid tedavisini takiben hepatopulmoner sendromun (HPS) tamamen geri döndüğünü gözlemledikleri bir vakayı bildirmişlerdir. Bu bulgu, bu hastada kortikosteroidlere verilen benzersiz yanıtı vurgulamakta ve en azından granülomatöz hepatit bağlamında HPS yönetimine ilişkin anlayışımızı genişletmektedir [7].

Bizim olgumuzda yapılan karaciğer biyopsisi sonucunda hastanın siroz hastası olduğu kanıtlandı ve hastanın destekleyici tedavi ve steroid kullanımıyla semptomlarında düzelme gözlendi. Hastada Otoimmün hepatit ve kronik hepatit C vardı. Sirotik ve otoimmün hepatit hastalarında hepatopulmoner sendrom semptomlarının tedavisinde steroid kullanımı daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyuyor.

HPS'nin varlığı, son dönem karaciğer hastalığı (MELD) skoru modeline bir istisna olarak kabul edilir ve hastalara karaciğer nakli için öncelik verilir [10].

Sonuçlar

Sonuç olarak vaka, tedavi edilmemiş hepatit C ve otoimmün hepatitli bir hastada hepatopulmoner sendromun doğrulanmasında ekokardiyografinin tanısal önemini vurgulamaktadır. İntrapulmoner vasküler dilatasyonlar, intrapulmoner şant ve arteriyel hipokseminin karakteristik ekokardiyografik bulguları tanının konulmasında yardımcı olmuştur. Kortikosteroidler hepatopulmoner sendrom için birincil tedavi olarak belirlenmemiş olsa da, bu özel vakada bunların kullanımı otoimmün hepatitin varlığı nedeniyle faydalı olabilir. Destekleyici kortikosteroid tedavisi ile hastanın akciğer semptomlarında ve oksijenasyon durumunda iyileşme görüldü. Otoimmün hepatit ile ilişkili hepatopulmoner sendromun tedavisinde kortikosteroidlerin potansiyel rolünü araştırmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Ek Bilgiler

Açıklamalar

İnsan denekler: Bu çalışmadaki tüm katılımcılardan onay alındı ​​veya onay alındı. Çıkar çatışmaları: ICMJE tek tip açıklama formuna uygun olarak, tüm yazarlar aşağıdakileri beyan ederler: Ödeme/hizmet bilgileri: Tüm yazarlar, gönderilen çalışma için herhangi bir kuruluştan mali destek alınmadığını beyan etmişlerdir. Finansal ilişkiler: Tüm yazarlar, sunulan çalışmayla ilgisi olabilecek herhangi bir kuruluşla şu anda veya son üç yıl içinde herhangi bir mali ilişkilerinin olmadığını beyan etmişlerdir. Diğer ilişkiler: Tüm yazarlar, gönderilen çalışmayı etkilemiş gibi görünen başka hiçbir ilişki veya faaliyetin olmadığını beyan etmişlerdir.

Referanslar

1. Gandhi KD, Taweesedt PT, Sharma M, Surani S: Hepatopulmoner sendrom: bir güncelleme. Dünya J Hepatol. 2021, 13:1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699

2. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, Schenk P: Hipoksik hepatitli hastalarda hepatopulmoner sendrom. Gastroenteroloji. 2006, 131:69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: Akut hepatit A'lı bir hastada geçici hepatopulmoner sendrom. J Viral Hepat. 2001, 8:83-6. 10.1046/j.1365-2893.2001.00270.x

4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: Hepatopulmoner sendromlu hastalarda kontrast ekokardiyografi ve akciğer perfüzyon taramasının tanısal faydası. Gastroenteroloji. 1995, 109:1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krowka MJ: Hepatopulmoner sendrom ve portopulmoner hipertansiyon: karaciğer hastalığının pulmoner vasküler gizemleri. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020, 15:S13-24. 10.1002/cld.846

6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: Hepatopulmoner sendromun farmakolojik tedavisi. Biomed Res Int. 2013, 2013:670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP, ve diğerleri: Granülomatöz hepatit için kortikosteroid tedavisinden sonra sirotik olmayan bir hastada şiddetli hepatopulmoner sendromun geri dönmesi: bir vaka raporu ve literatürün gözden geçirilmesi. Dünya J Gastroenterol. 2006, 12:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ: Hepatopulmoner sendrom--karaciğer kaynaklı akciğer damar bozukluğu. N Engl J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Salin kontrast ekokardiyografide pulmoner şantın klinik etkileri. J Am Soc Echocardiogr. 2015, 28:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB: Hepatopulmoner sendrom MELD istisna politikasının karaciğer nakli sonrası hastaların sonuçları üzerindeki etkisi: UNOS veri tabanının analizi. Gastroenteroloji. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

【Daha fazla bilgi için:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】