COVID-19 Böbrek Sistemini Nasıl Etkiler?

İletişim:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Alan D. Kaye ve diğerleri

Koronavirüs hastalığı (COVID-19)vücutta birçok zararlı etkiye neden olur. Önceki çalışmalar, COVID-19 hastalarında akut böbrek hasarı insidansının yüzde 25 kadar yüksek olabileceğini gösteriyor. Renal sisteme viral tropizmin kanıtlarını gösteren otopsi raporları da vardır. Bu bağlamda, COVID-19 böbreklere zarar verebilir ve hastanın diyalize ihtiyaç duyma riskini artırabilir. Mevcut kanıtlar gösteriyor kiböbrek katılımlariçindeCOVID-19 enfeksiyonlarınadir değildir ve pandemi ile ilişkili kronik böbrek hastalığı insidansında artış olmuştur. Bu literatür analizinde, COVID-19 ve patofizyolojik mekanizmalar dahil olmak üzere böbrek sistemi üzerindeki etkilerini ele alıyoruz. Ayrıca böbrek sistemi hasarının nedenleri, böbrek yetmezliğinin nedeni, mortalite üzerindeki etkisi, diyaliz hastaları üzerindeki etkisi ve böbrek nakli hastaları üzerindeki etkisi ile ilgili güncel çalışmaları ele alıyoruz.COVID-19 hastalığının benzersiz özellikleri olabilir. perioperatif, yatan hasta ve diyaliz merkezi ortamlarında viral bulaşmayı sınırlamada daha fazla dikkat gerektiren kronik diyaliz ve böbrek nakli alıcılarındaki bireylerde özellikler.

Anahtar Kelimeler:COVID-19'ler, böbrek hasarı, böbrek koronavirüsü, sonuçlar, diyaliz

böbrek için ciatanches ile kaempferol

giriiş

2019'da Çin'in Wuhan kentinde ilk vakanın keşfedilmesinden bu yana, 25 Mayıs 2020 itibariyle 5 milyondan fazla onaylanmış Coronavirus hastalığı (COVID-19) vakası ve 30'dan fazla000 ölüm oldu, 150'den fazla ülkeye hızlı genişleme ile [1,2]. Başlangıçta, yorgunluk, kuru öksürük, ateş, boğaz ağrısı, ishal ve dispne gibi yaygın semptomlar (genellikle maruziyetten 2-14 gün sonra) sunuldu [1,2]. Hastaların bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında akciğer patolojisini ortaya çıkaran iki taraflı buzlu cam opasiteleri göstermesi, COVID-19'in ağırlıklı olarak solunum sistemini etkilediği düşüncesine katkıda bulundu [1]. Araştırmalar devam ederken, COVID-19'nin yalnızca solunum sistemi ile sınırlı olmadığını, sinir sistemi, bağışıklık sistemi, hematoloji, kalp sistemi, gastrointestinal sistem ve böbrekler dahil olmak üzere çok sayıda başka kişiyi etkilediğine dair yeni raporlar ortaya çıktı [1].

Önceki çalışmalar, COVID-19 hastalarında akut böbrek hasarı (AKI) insidansının yüzde 25 kadar yüksek olduğu tahmin edildiğini göstermişti [3]. Renal sisteme viral tropizm kanıtı gösteren otopsi raporları da vardı. Ayrıca, COVID-19 olan 147 hastanın yüzde 60'ının proteinüri yaşadığı ve yüzde 48'inin hematüri yaşadığı gösterilmiştir [3]. Laboratuar değerleri, hastaların artmış BUN ve kreatinin [3] yaşadığını ve böbrek hasarının daha fazla kanıtını gösterdiğini göstermiştir. AKI, özellikle renal replasman tedavisi (RRT) gibi artan tedavi gerektiren hastalarda artan mortalite ile ilişkili olabileceğinden, COVID'nin-19 böbrek sistemi üzerindeki etkisini anlamak önemlidir [3]

Bu yazıda COVID-19 ve böbrek sistemi üzerindeki etkisini tartışıyoruz. Ayrıca böbrek fonksiyon bozukluğu, böbrek sistemindeki hasarın mekanizması, böbrek fonksiyon bozukluğunun nedeni ve mortalite üzerindeki etkisi, diyaliz hastaları ve böbrek nakli hastaları üzerindeki etkisi ve mevcut tedaviler ile ilgili COVID -19 teşhisine ilişkin mevcut araştırmaları da açıklıyoruz. .

COVID 19'un böbrekler üzerindeki etkisi Hastane ortamında COVID-19 olan hastalarda AKI insidansı yüzde 0 ile yüzde 14,7 arasında değişir ve havuzlanmış insidans oranı yüzde 7'dir. Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ortamında, oran yüzde 8,3 ile yüzde 28,8 arasında değişir ve 9 çalışmanın meta analizine dayalı olarak havuzlanmış insidans oranı yüzde 19'dur [4]. New York'tan iki büyük kohortta, insidans oranları yüzde 36,6 ve yüzde 46'ydı ve bu hasta popülasyonu daha ağır bir komorbidite yükünü temsil ediyordu. AKI insidansını artıran risk faktörleri arasında ileri yaş, başlangıç ​​KBH, DM, HTN, kardiyovasküler hastalık ve ventilasyon ve vazopressör desteği ihtiyacı yer alır. AKI insidansı en yaygın olarak hastaneye yatıştan sonraki 24 saat içinde ortaya çıkar ve çoğu vaka ventilasyon ve vazopresör desteğine ihtiyaç duyan hastalarda görülür [4].

Patogenez çok faktörlüdür ve böbrekler üzerindeki doğrudan viral etkiden immün yanıtların aracılık ettiği böbrek hasarına kadar değişir. COVID-19, böbreklerin tubulointerstisyel, vasküler ve glomerüler sistemleri üzerinde bir etkiye sahiptir. Akut tübüler nekroz (ATN) en sık COVID- 19 ile görülür. ATN bulguları arasında fırça kenarlığının kaybı, vakuolar dejenerasyon, lümen genişlemesi ve bazı durumlarda nekroz alanları ve tübüler epitel dekolmanı sayılabilir. ATN'nin nedeni hipovolemi, şiddetli inflamasyon ve doğrudan viral enfeksiyonu içerir. Glomerülonefrit daha az görülür, ancak viral partiküllerin olmaması nedeniyle sitokin aracılı hasarla daha fazla ilişkili olduğu düşünülmektedir. COVID-19'in, renal trombotik mikroanjiyopatiye (TMA) veya mikrovasküler tromboza neden olan, damarları tıkayan ve AKI'nin şiddetine katkıda bulunan hiper pıhtılaşabilir bir durum ürettiği gösterilmiştir [5].

Patogenez çok faktörlüdür ve böbrekler üzerindeki doğrudan viral etkiden immün yanıtların aracılık ettiği böbrek hasarına kadar değişir. COVID-19, böbreklerin tubulointerstisyel, vasküler ve glomerüler sistemleri üzerinde bir etkiye sahiptir. Akut tübüler nekroz (ATN) en sık COVID- 19 ile görülür. ATN bulguları arasında fırça kenarlığının kaybı, vakuolar dejenerasyon, lümen genişlemesi ve bazı durumlarda nekroz alanları ve tübüler epitel dekolmanı sayılabilir. ATN'nin nedeni hipovolemi, şiddetli inflamasyon ve doğrudan viral enfeksiyonu içerir. Glomerülonefrit daha az görülür, ancak viral partiküllerin olmaması nedeniyle sitokin aracılı hasarla daha fazla ilişkili olduğu düşünülmektedir. COVID-19'in, renal trombotik mikroanjiyopatiye (TMA) veya mikrovasküler tromboza neden olan, damarları tıkayan ve AKI'nin şiddetine katkıda bulunan hiper pıhtılaşabilir bir durum ürettiği gösterilmiştir [5].

Şiddetli iltihaplanma, birçok farklı hastalık durumunda AKI için bilinen bir tetikleyicidir. İlginç bir şekilde, COVID-19 hemofagositik lenfohistiyositozun inflamatuar modelini en yakından temsil eder. Kompleman kaskadı, patojenlere hızla yanıt veren doğuştan gelen bağışıklık sistemimizin önemli bir bileşenidir. Bununla birlikte, bu tamamlayıcı sistemin düzensizliğinin zararlı etkileri olabilir. Kompleman sisteminin aşırı aktivasyonu, AKI gelişiminde bilinen bir risk faktörü olan akciğerlere özellikle zarar verir. Akciğer hasarını azaltmak ve COVID-19'in etkileriyle mücadele etmek için anti-tamamlayıcı C5a bloke edici antikorlara dair bazı kanıtlar var. Şiddetli COVID-19 vakalarında ferritin, IL-6, CRP, trombositler ve d-dimer seviyeleri görülür ve hastalığın şiddetini ölçmek için kullanılabilir. Bu bulgu, COVID-19 enfeksiyonlarının yol açtığı hasar ve ölümde inflamasyonun önemini ortaya koymaktadır [6].

Vasküler yaralanma, COVID-19'de böbrek hasarının bir diğer önemli nedenidir. Viral partiküllerin ve inflamatuar moleküllerin doğrudan neden olduğu yaygın endotel hasarı, nitröz oksit (NO) gibi vazodilatör ajanlarda azalmaya neden olur. Bu, vazopressör desteğine artan bir yanıta ve daralmaya karşı genişlemede bir dengesizliğe neden olur. Bu ezici daralma, renal perfüzyonun azalmasına neden olarak prerenal azotemi yaratır. Bu endotel hasarı aynı zamanda pıhtılaşma kaskadının aktivasyonuna da neden olur. Vazokonstriksiyon ve artan trombüs oluşumunun birleşik etkisi, böbrek hasarının önemli bir bileşeni olan daha fazla mikrovasküler hasara neden olur. Pıhtılaşma faktörlerinin bu aşırı tüketimi, hayatta kalanların yüzde 71'inde görülen yaygın intravasküler pıhtılaşmaya (DIC) yol açabilir [6].

Böbrekleri etkileyen tüm bu yıkıcı faktörlerle birlikte, COVID-19'de ABH'nin yönetimi son derece zordur. En iyi yönetim stratejisi, erken teşhis, uygun hacim resüsitasyonunu, nefrotoksik ajanlardan kaçınmayı, metabolik ve elektrolit anormalliklerini yönetmeyi ve uygun olduğunda RRT'ye başlamayı içerir [6].

COVID-19- ile ilgili böbrek hasarının mekanizması

Mevcut kanıtlar, COVID-19 enfeksiyonunda böbrek tutulumunun yaygın olduğunu göstermektedir.Böbrek hasarının ayırt edici özellikleriproteinüri, hematüri ve yüksek BUN ve kreatinin gibi, etkilenen hastaların yüzde 60'a kadarında gözlemlenmiştir [7e9]. Ayrıca, COVID-19'den ölen hastaların ölüm sonrası çalışmaları, akut tübüler hasar ve çöken glomerülopati gibi böbrek hasarı unsurlarını ve hem tübüler epitel hem de podositlerde viral partiküllerin varlığını ortaya çıkarmıştır [10e15]. Yeni koronavirüsün birçok yönüyle olduğu gibi, COVID-19'nin böbrek hasarına neden olduğu kesin yöntemler henüz tam olarak açıklanmamıştır. Bununla birlikte, COVID-19'deki böbrek hasarının patogenezi çok faktörlü gibi görünmektedir ve birçok doğrudan ve dolaylı mekanizma suçlanmıştır [8e10].

İlk olarak, mevcut kanıtlar SARS-CoV-2'nin viral tropizm yoluyla böbreği doğrudan etkileyebileceğini düşündürmektedir. Virüs, spike proteinini zara bağlı ACE2'ye bağlayarak hücrelere girer. ACE2 böbreklerde renal tübüler epitel hücrelerinde ve podositlerde yüksek oranda eksprese edilir. Ek olarak, endotel disfonksiyonu, koagülopati ve kompleman aktivasyonunun COVID-19 enfeksiyonunda böbrek hasarında rol oynaması muhtemeldir. Kompleman aktivasyonu ve trombotik mikroanjiyopatinin önemli mekanizmalar olduğu bilinmektedir.böbrekincinmediğer ayarlarda. Bu nedenle, endotel disfonksiyonunun özellikleri olan yüksek D-dimer seviyeleri ve mikrovasküler hasar, COVID-19-ilişkili koagülopati için önemli risk faktörlerini temsil eder.

Benzer şekilde, hemolitik üremik sendrom (HUS) ve trombotik trombositopenik purpura (TTP) gibi diğer kalıtsal veya edinilmiş protrombotik durumlar, enfekte hastalarda endotelyal disfonksiyon koagülopatisine potansiyel olarak katkıda bulunabilir. Komplemanın doğrudan SARS-CoV-2 viral aktivasyonunun da mümkün olduğu düşünülmektedir. Kompleman aktivasyonu ve trombotik mikroanjiyopati makul mekanizmalar olsa da, bugüne kadar hiçbir histolojik kanıt sunulmamıştır. COVID-19 enfeksiyonunda önerilen üçüncü bir doğrudan böbrek hasarı mekanizması, dolaşımdaki yüksek inflamatuar sitokin seviyelerini içerir. SARS-CoV-2 enfeksiyonu, böbreklerde ve diğer organlarda gözlenen işlev bozukluğuna katkıda bulunabilecek, "sitokin fırtınası" olarak adlandırılan abartılı bir inflamatuar yanıtın aktivasyonu ile ilişkilendirilmiştir [8,10].

Böbrek hasarının spesifik dolaylı patojenik mekanizmaları da öne sürülmüştür. Birincisi, COVID-19 enfeksiyonunun sistemik etkilerinin, sonuçta ortaya çıkan kritik bakım müdahaleleriyle birleştiğinde, dolaylı olarak böbrek hasarına neden olduğu veya şiddetlendirdiği düşünülmektedir. Hiperpireksi ve COVID-19 enfeksiyonunun GI etkileri nedeniyle hissedilmeyen sıvı kayıpları, böbrek hasarı için önemli bir risk faktörü olan hacim azalmasına yol açabilir. Ayrıca kritik hastaların tedavisinde kullanılan birçok ilaç nefrotoksiktir. COVID-19 enfeksiyonunda yaygın müdahale olan mekanik ventilasyon, artan intratorasik basınç nedeniyle böbrek hasarına katkıda bulunabilir ve sonuçta renal venöz basıncın artmasına ve filtrasyonun azalmasına neden olabilir. Sinyal faktörlerinin aracılık ettiği uzak organlar arasında karşılıklı biyolojik iletişimin karmaşık bir fenomeni olan organ karışması, COVID- 19- ile ilişkili böbrek hasarının önerilen bir başka dolaylı mekanizmasıdır. Hasarlı organ dokularından (yani akciğer dokusundan) hasarla ilişkili moleküler modellerin (DAMP'ler) salınmasının, bu sinyal yolları aracılığıyla böbrek hasarına katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Bu böbrek hasarı yöntemi daha önce akut respiratuar distres sendromu (ARDS) ortamında önerilmiştir [10].

COVID-19-indüklenen böbrek fonksiyon bozukluğu ve ölüm

COVID-19'in göreceli yeniliği göz önüne alındığında, farklı organ sistemleri üzerindeki etkileri ve bunun sonucunda ölüm oranı üzerindeki etkisi hakkında hala pek çok şey bilinmiyor. Mevcut araştırmalar, COVID-19 hastalığında böbrek yetmezliğinin artan mortalite ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Gasparini et al. böbrek hasarının hasta sonuçları üzerindeki etkilerini araştırmak için yoğun bakım ünitesinde COVID-19 ile hastaneye yatırılan 372 hasta üzerinde retrospektif bir çalışma yaptı. Böbrek hasarı, Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) kriterlerine göre tanımlandı. Hastalar beş kategoriye ayrıldı: böbrek hasarı olmayanlar; yeni başlangıçlı AKI geliştirenler; önceden var olan KBH olanlar; ESRD olanlar; ve daha önce böbrek nakli geçirmiş olanlar. Hastane içi mortalite birincil sonuç olarak incelenirken, ortalama kreatinin değişikliği ve RRT ihtiyacı ikincil sonuç olarak incelendi. 372 hastanın 168'inde (yüzde 45) yoğun bakımda kaldıkları süre boyunca AKI gelişti. Kırk sekiz hastada (yüzde 13) önceden böbrek yetmezliği vardı. Yazarlar, AKI veya CKD'li COVID-19 hastalarının, korunmuş böbrek fonksiyonu olanlardan daha fazla hastane içi mortalite sergilediğini bulmuşlardır. 216 hastanın 107'si AKI ve/veya CKD (yüzde 50) hastanede öldü, buna karşılık AKI olmayan grupta sadece 32/156 (yüzde 21). Ölüm oranları, yeni başlayan ABH'li hastaları önceden var olan KBH'li hastalarla karşılaştırırken karşılaştırılabilirdi. En yüksek ölüm oranı daha önce böbrek nakli geçirmiş hastalarda gözlendi (6/7 hasta, yüzde 86). Artan KDIGO aşaması ile gösterildiği gibi kötüleşen böbrek fonksiyonu, artan mortalite ile ilişkilendirildi.

Ayrıca, hayatta kalanların önemli bir kısmı taburcu olduktan sonra RRT gerektirmiştir [16]. Sınırlı olsa da, bu veriler böbrek hasarının COVID-19 sonuçları üzerindeki önemli etkisini göstermeye hizmet ediyor. Böbrek fonksiyon bozukluğunu önlemek için tedaviyi iyileştirmek ve böylece hasta mortalitesini iyileştirmek için daha fazla araştırma yapılması garanti edilir.

Diyaliz hastalarında COVID-19

COVID-19 ile hemodiyaliz uygulanan hastalar, tıbbi tedavide özel değerlendirmeler gerektirir. Özellikle, diyaliz hastaları genellikle COVID'li hastalar için klinik sonuçları etkileyebilecek başka komorbiditeler (hipertansiyon, kalp hastalığı, diyabet vb.) taşırlar-19 [17,18]. Bu nedenle, perioperatif ve yoğun bakım ortamında hemodiyaliz hastaları için dikkatli önleyici tedbirler ayrılmaz bir unsur olarak kalır.

Üremi ile başvuran hastalar daha zayıf bağışıklık sistemleri taşırlar ve enfektivite ve klinik semptomlarda daha büyük dalgalanmalar gösterirler [19]. Özellikle COVID-19 olan hemodiyaliz hastaları için Ma ve ark. hemodiyaliz uygulanmayan virüse sahip olanlardan önemli ölçüde daha düşük proinflamatuar sitokinler ve dolaşımdaki CD4 ve CD8 T hücreleri ile bozulmuş bağışıklık tepkilerini tanımlamaktadır [20].

Bir COVID-19 teşhisi ortamında AKI gelişiminin doğrudan COVID-19 enfeksiyonundan mı yoksa virüsün bir sekelinden mi kaynaklandığı yoğun bir şekilde tartışılmaktadır. Hastanede yatan COVID-19 hastası olan 5449 hastayı içeren retrospektif bir çalışmada, hastaların yaklaşık yüzde 40'ında ABH gelişti ve ABH'li hastaların yüzde 14'ünde hemodiyaliz desteği gerekti [21]. Bazı postmortem böbrek biyopsisi çalışmaları, COVID-19'ye bağlı nefropati gelişimini önermekte ve boyama ve histopatolojik yöntemlerle böbreğin COVID-19 için bir hedef olduğunu bildirmektedir [22,23]. Buna karşılık, Rossi ve ark. diyalize giren bir COVID-19 hastasında ultrastrüktürel muayenede viral partikül gözlemlemedi ve COVID-19 nefropati teorisini çürüttü [24].

AKI, bir COVID-19 enfeksiyonu sırasındaki kötü sonuçların birincil öngörücüsü olduğundan, hemodiyaliz hastalarında COVID-19 teşhisi ayrılmazdır [21]. Bununla birlikte, bu hasta alt grubundaki klinik semptomlardaki varyans bir sorun olmaya devam etmektedir. Wuhan Üniversitesi Zhongnan Hastanesinde COVID-19 olan bir hasta serisinde, ishal (yüzde 80) en sık görülen semptomdu, bunu ateş (yüzde 60) ve yorgunluk (yüzde 60) izledi ve her hastada lenfopeni meydana geldi. hasta [25]. Xiong et al. 65 hemodiyaliz merkezini içeren bir çalışmada, COVID-19 testi pozitif çıkan hemodiyaliz hastalarının yüzde 2'sinin yaklaşık yüzde 50'sinin ateş gösterdiği ve yüzde 20'sinin asemptomatik kaldığı gösterilmiştir [26].

Ayrıca, COVID-19'li hemodiyaliz hastaları arasındaki yüksek ölüm oranları, tıbbi yönetimlerine özel önem verilmesinin önemini göstermektedir. Bazı çalışmalar, COVID-19 genel popülasyonundan yaklaşık yüzde 30 daha yüksek bir ölüm oranı bildirmektedir [26,27]. Avrupa Diyaliz ve Organ Nakli Derneği Kayıt Defterini içeren diğer çalışmalar, COVID-19 olan diyaliz hastaları için yaklaşık yüzde 25'lik bir ölüm oranı bildirmektedir [28,29].

Son olarak, merkez içi hemodiyaliz merkezleri, yoğun nüfuslu poliklinik üniteleri nedeniyle enfeksiyon bulaşma riskini artırmaktadır. Wuhan Üniversitesi Renmin Hastanesi'nin bir hemodiyaliz merkezinde, hemodiyaliz hastalarının yaklaşık yüzde 20'si ve tesis çalışanlarının yüzde 15'i bir ay içinde COVID-19 enfeksiyonunu geliştirdi [30]. Bu nedenle, özellikle periton diyalizi kateteri yerleştirmeleri için ameliyathane kullanılabilirliği elde etme konusundaki mevcut zorlukla birlikte, evde diyaliz kullanımının arttırılması, enfeksiyon bulaşmasına karşı korunmak için çok önemli bir yöntem olmaya devam etmektedir [31]. Hsu et al. COVID-19 yayılımını azaltmak için hemodiyaliz tesisleri ve hemodiyaliz hastaları için kılavuzlar sunar [32]. Özetle, bu risk altındaki hastaların yönetimi, diğer hastalara ve sağlık çalışanlarına bulaşma riskini azaltmak için katı yönergeleri izlemelidir.

böbrek nakli hastalarında COVID-19

Daha fazla veri elde edilene kadar, böbrek nakli hastalarının COVID-19 ile yönetilmesi, nakil topluluğu tarafından iyi anlaşılmamıştır. Özellikle, COVID-19 ortamında bu hastaların viral enfeksiyon için iyi bilinen bir risk faktörü olan kronik immünosupresyonunun dengelenmesi ve transplant greft reddinin önlenmesi, bu hastaları yönetme zorluğunu daha da önemli hale getirir. Bu nedenle, bu hastalarda sıkı önlemler almak ve viral enfeksiyonların erken belirtilerini tespit etmek ayrılmaz bir bütündür.

Genel COVID-19 hasta popülasyonu gibi, viral enfeksiyonlu böbrek nakli hastaları da çeşitli spesifik olmayan semptomlar (ateş, öksürük, boğaz ağrısı, diyare, kas ağrısı vb.) [33] ve atipik sunumlar [34] ile kendini gösterir. ] bu hasta popülasyonunda COVID-19 teşhisini zorlaştırıyor. 36 denek içeren bir raporda Akalin ve ark. COVID-19 olan nakil hastalarının, genel COVID-19 hasta popülasyonundan önemli ölçüde daha düşük bir oranda ateş gösterdiğini ortaya koyuyor. Bu hastaların yaklaşık yüzde 80'i lenfopeni gösterdi, yaklaşık yüzde 70'i düşük CD3 ve CD4 hücre sayıları sergiledi ve yaklaşık yüzde 20'si düşük CD8 hücre sayıları gösterdi [35]. Bu nedenle, bu önemli sayıda hasta, daha düşük immünosupresyon dozlarına duyulan gereksinimin arttığını göstermektedir.

COVID- 19 olan böbrek nakli hastalarında immünosupresyonun kaldırılmasına yönelik tıbbi karar, nakil camiasında yoğun bir şekilde tartışılıyor. Cravedi et al. kalsinörin inhibitörü, mikofenolat veya everolimusun kesilmesi ile mortalite arasında anlamlı bir ilişki olmadığını göstermiştir [36]. Buna karşılık, Avrupa Böbrek Birliği Avrupa Diyaliz ve Nakil Birliği tarafından yayınlanan kılavuzlarda COVID-19 ve minimal semptomları olan böbrek nakli hastalarında immünosupresyondan tamamen geri çekilme önerilmemektedir [37].

Bunun yerine sağlayıcılar, vaka bazında azatioprin, mikofenolat ve kalsinörin inhibitörleri gibi immünosupresanların dozlarını dikkatli bir şekilde azaltmalı ve özellikle COVID'ye karşı kullanılan ilaçlarla ilaç-ilaç etkileşimlerinden kaçınmalıdır-19 [ 37] ve immünosupresyon için düşük doz metilprednizolon kullanmayı düşünün [38]. Ancak COVID-19 pnömonisi olan böbrek nakli hastalarının yoğun bakıma ihtiyaç duyduğu durumlarda; Gandolfini ve ark. hastanın yeterli viral immün yanıt geliştirmesini desteklemek için immünosupresyon için sadece steroidler kullanan immünosupresif tedavinin kesilmesini önermektedir [39].

İmmünosupresyon endişelerinin yanı sıra, COVID-19 olan böbrek nakli hastalarında AKI raporları, sağlayıcılar için başka bir potansiyel zorluktur. Banerjee et al. hastaların yüzde 57'sinin ABH geliştirdiği bir COVID-19 böbrek nakli hastaları vaka serisini tanımlayın [40]. Çalışma düşük bir örneklem boyutu bildirse de, erken endikasyonlar, böbrek nakli hastaları COVID-19 ile enfekte olduğunda, genel COVID-19 popülasyonundaki düşük AKI oranlarına kıyasla AKI için daha yüksek bir risk göstermektedir [21].

Diyaliz hastalarında olduğu gibi böbrek nakli hastalarında da ölüm oranları yüksektir. 28-COVID{4}} tanısından sonra günlük mortaliteyi değerlendiren bir çalışmada, böbrek nakli alıcıları COVID-19 olan diyaliz hastalarına göre 1,28 kat daha yüksek mortaliteye sahipti [29]. Avrupa Böbrek Birliği COVID-19 Veritabanından 305 denek içeren başka bir çalışmada, COVID-19 olan böbrek nakli hastaları 28 gün boyunca yüzde 21 ölüm olasılığı taşıyordu [28].

COVID-19-ilgili böbrek hasarının tedavisi

COVID-19'de böbrek tutulumu sıktır ve klinik prezentasyon hafif proteinüriden ilerleyici ABH'ye kadar değişebilir ve bu da RRT'yi gerektirir [41]. COVID-19 hastalığının tezahüründe önemli böbrek tutulumu ve böbrek fonksiyonu düşüşünü ölümle ilişkilendiren kanıtlar göz önüne alındığında, COVID-19-ile ilgili böbrek hasarının tedavisi, daha fazla araştırılması gereken hayati bir alandır. Çok merkezli, geriye dönük, gözlemsel bir çalışmada, Li ve ark. 193 COVID-19 hastasından oluşan tek değişkenli bir Cox regresyonu aracılığıyla proteinüri, hematüri ve yüksek kan üre nitrojen seviyeleri, serum kreatinin, ürik asit ve D-dimerin COVID'in ölümüyle önemli ölçüde ilişkili olduğu konusunda uyardı{{8} } hastalar. Verileri ayrıca AKI geliştiren COVID-19 hastalarının AKI'si olmayan hastalara göre ~5.3 kat ölüm riskine sahip olduğunu ileri sürdü. Bu koşullardaki ölüm, klinisyenleri, hastalık geçmişi ne olursa olsun, şiddetli COVID-19 rahatsızlığı olan hastaların böbrek fonksiyonlarını izlemede yüksek derecede dikkatli olmaya sevk etmelidir. Ek olarak, klinisyenler, özellikle güçlü inflamatuar reaksiyonları veya sitokin fırtınası olan ağır hastalarda, hastalığın erken evresinde böbrek fonksiyonlarını ve renal replasman tedavilerini korumak için herhangi bir potansiyel müdahaleyi düşünmelidir [42,43].

Bugüne kadar, COVID-19 ile indüklenen AKI için spesifik bir tedavi yoktur ve COVID-19 ile ilişkili AKI'nin yönetimi genellikle sepsis gibi diğer etiyolojilerle ilişkili AKI hastalarına benzerdir [44,45]. COVID-19 ile ilişkili AKI'nin mevcut yönetimi, destekleyici tedaviyi, nefrotoksik ilaçlardan kaçınmayı ve mümkünse erken RRT uygulamasını içerir [46,47]. KDIGO destekleyici bakım kılavuzunun (örn., nefrotoksinlerden kaçınma, serum kreatinin ve idrar çıkışının düzenli olarak izlenmesi, hemodinamik izlemenin dikkate alınması) böbrek tutulumu olan kritik hastalarda uygulanmasının, COVID'de AKI'nin hem oluşumunu hem de şiddetini azaltması muhtemeldir{{ 7}} ancak doğrulama gerektirir [41,48].

Bugüne kadar, COVID-19 ile indüklenen AKI için spesifik bir tedavi yoktur ve COVID-19 ile ilişkili AKI'nin yönetimi genellikle sepsis gibi diğer etiyolojilerle ilişkili AKI hastalarına benzerdir [44,45]. COVID-19 ile ilişkili AKI'nin mevcut yönetimi, destekleyici tedaviyi, nefrotoksik ilaçlardan kaçınmayı ve mümkünse erken RRT uygulamasını içerir [46,47]. KDIGO destekleyici bakım kılavuzunun (örn., nefrotoksinlerden kaçınma, serum kreatinin ve idrar çıkışının düzenli olarak izlenmesi, hemodinamik izlemenin dikkate alınması) böbrek tutulumu olan kritik hastalarda uygulanmasının, COVID'de AKI'nin hem oluşumunu hem de şiddetini azaltması muhtemeldir{{ 7}} ancak doğrulama gerektirir [41,48].

Kanıtlar, aşırı hacim yüklenmesi, metabolik asidoz ve hiperkaleminin konservatif tedavisinin böbrek replasman tedavisi (KRT) uygulanmadan önce denenebileceğini göstermektedir. Shaikh ve arkadaşları, aşırı hacim yüklemesi olan hastalarda artan IV loop diüretik dozları, şiddetli metabolik asidozlu hastalarda IV sodyum bikarbonat solüsyonu ve hızlı etkili potasyum bağlayıcıların kullanımı dahil olmak üzere hastane dalgalanmaları sırasında değerli kaynakları korumak için KRT'yi potansiyel olarak geciktirmeye yönelik yöntemleri açıklar. örneğin hiperkalemi için sodyum zirkonyum siklosilikat [45]. Dikkatli sıvı yönetimi, yaygın olarak ARDS ile ilişkili olan kardiyojenik olmayan pulmoner ödem riskini azaltmak için bir modalite olarak düşünülmesi önemlidir [49e51]. Şok ve hipotansiyon olmadığında, günde 0.5e1.0 L negatif sıvı dengesi elde etmek için sıvı konservatif tedavisi önerilir [46,51]. Hacim tepkisi ve tolerans değerlendirmesine göre sıvı dengesini ayarlama stratejileri, normal hacim durumunu düzeltmeyi ve aşırı hacim yüklenmesini önlemeyi, pulmoner ödem, sağ ventrikül aşırı yüklenmesi, tıkanıklıklar ve ardından AKI riskini azaltmayı amaçlar. COVID-19 ile kabul edilen hastaların, pirojenik etkiler ve GI rahatsızlıkları nedeniyle sıklıkla hacim azalması ile başvurabileceğini ve hastane öncesi sıvı resüsitasyonunun nadiren yapıldığını belirtmek önemlidir. Bu vakalar AKI'yi önlemek için hipovoleminin düzeltilmesini garanti eder [41]. Şok varlığında, özellikle ilişkili ABH ve oligüri varsa RRT ile sıvı dengesi sağlanabilir [51]. SARS, MERS ve sepsis geçmişte sürekli renal replasman tedavisi (CRRT) ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir, çünkü CRRT hemofiltrasyon ve hemodiafiltrasyon bu vakalarda organ yetmezliğinin iyileşmesine katkıda bulunabilir. Bu nedenle, CRRT, COVID-19 ve sepsis sendromu olan hastalarda faydalı olabilir, ancak mevcut pandemi sırasındaki lojistik sınırlamalar göz önünde bulundurularak daha dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir [46].

Ne yazık ki, köklü RRT programları, makine, malzeme ve personel eksikliğinden dolayı zorluk yaşadı [52]. COVID-19 Tedavi Yönergeleri Paneli, AKI'si olan ve RRT için endikasyonlar geliştiren kritik hastalarda varsa, CRRT'yi önerir. Ekipman ve personel de dahil olmak üzere kaynak eksikliği nedeniyle CRRT'nin mevcut olmadığını veya mümkün olmadığını varsayalım. Bu durumda Panel, aralıklı hemodiyaliz (İHD) yerine uzun süreli aralıklı renal replasman tedavisini (PIRRT) önerir [53]. Kaynakların kıtlığı, her hastada günlük 10-12 saatlik seans alan hastalar arasında CRRT makinelerini "paylaşmak" ve AKI tedavisi için Kuzey Amerika YBÜ'lerinde geleneksel olarak kullanılmayan periton diyalizi uygulamasının kullanılması dahil olmak üzere RRT programlarına yeni yaklaşımlar gerektirmiştir [52]. RRT modalitelerinin seçiminin ötesinde, COVID-19- ile ilişkili AKI'deki diyaliz reçetesi benzersiz hususlar sunar ve ideal ultrafiltrasyon hedefi de belirsizliğini korur. Her ikisi de ciddi COVID-19 vakalarının temel özellikleri olan hipoksemik solunum yetmezliği ve ARDS, daha sonra AKI tarafından kötüleşen bir sıvı birikimi ile daha da kötüleşebilir. Sıvıyı ultrafiltrasyon yoluyla çıkarma kararı ve bunun ne kadar hızlı yapılacağı, komplikasyonlarda bir değiş tokuş olabileceğinden hala belirsizdir. Örneğin, hızlı sıvı uzaklaştırma oksijenasyonu iyileştirebilir ve mekanik ventilasyonun çıkarılmasını hızlandırabilir, ancak bu ultrafiltrasyon, sırayla hastaları hipotansiyona ve ikincil organ hasarına yatkın hale getirebilir [52]. Ayrıca, RRT'ye şiddetli COVID-19 vakalarında intra ve ekstrakorporeal pıhtılaşma olaylarına ve ardından tedavinin erken sonlandırılmasına neden olan hiper pıhtılaşma durumuyla ilgili engeller sunulmuştur. Sonlandırma, diyalizin brüt kalitesini, metabolik dengesizlikleri, aşırı sıvı yüklenmesi, sistemdeki daha sık değişiklikler nedeniyle artan kan kaybını azaltabilir ve muhtemelen hastalar için daha fazla komplikasyonu teşvik edebilir [54]. Bu nedenle uzmanlar, RRT gerektiren COVID-19 hastalarında spesifik antikoagülasyon rejimlerinin oluşturulmasına yönelik acil ihtiyacı kabul etmişlerdir [41,54]. Nedim et al. CRRT kullanıldığında filtrasyon fraksiyonunu azaltmak ve devre pıhtılaşma riskini azaltmak için sürekli venovenöz hemodiyaliz veya sürekli venovenöz hemodiyaliz filtrasyonunun kullanılmasını önermiştir [48].

COVID-19-ile ilgili böbrek hasarı tedavisine optimal yaklaşımın hala belirsiz olduğu göz önüne alındığında, RRT modaliteleri ve reçeteleri için kararlar büyük ölçüde klinik yargıya ve mevcut kaynaklara bağlı olmaya devam etmektedir. Hastalara özgü klinik müdahaleleri uyarlamak için keşfedilebilecek bir yol, histolojik hasarın (tübüler, glomerüler ve vasküler) ve ABH'ye yol açabilecek patogenezi anlamaya yardımcı olacak böbrek biyopsilerinin kullanımını içerir [46]. Granülomatöz interstisyel nefrit olgu sunumunda Szajek ve ark. ciddi ARDS ve çoklu organ yetmezliği olan ve analiz gerektiren oligürik AKI geliştiren bir SARS-CoV-2-pozitif hastayı tanımladı. AKI için geniş ayırıcı tanılar göz önüne alındığında, sonuçta tedavi stratejilerini yönlendiren bir böbrek biyopsisi yaptılar. Bulgulara dayanarak, ilaçları ayarlamaya ve kortikosteroidleri başlatmaya karar verildi ve kişiye özel klinik yönetim planı iyileşme, rehabilitasyondan taburculuk ve artık diyaliz gerektirmemesi ile sonuçlandı. Bu vaka, klinik tanılarda böbrek biyopsilerinin önemli değerini vurgular ve tedavi edilebilir bir neden tanımlanırsa hasta sonuçlarını etkileyebilir. Ayrıca, doğru histopatoloji belirlendiği takdirde, COVID-19'de potansiyel olarak geri döndürülebilir olabilen daha sık tanınan ilaç etkileşimlerinin altını çizdiler [55]. Ne yazık ki, COVID-19'ye özgü çeşitli faktörler arasında ABH hastalarının solunum ve hemodinamik dengesizliği, kanama riskini artıran antikoagülasyon ve mekanik ventilasyon kullanımı şüpheli ABH hastalarından böbrek biyopsisi almayı çok zorlaştırmaktadır. Ek olarak, hastane personeline maruz kalma riski, enfekte hastalarda gerçekleştirilen gerekli olmayan prosedürleri ciddi şekilde sınırlamıştır [46,48]. Garantili böbrek biyopsilerinin kullanımı ve kriterleri, daha fazla değerlendirilmesi gereken ve hedeflenen biyobelirteç tedavilerinin geliştirilmesinde potansiyel olarak bilgilendirici olabilecek önemli bir alandır.

Çözüm

31 Aralık 2019'da, Çin'in Hubei Eyaleti, Wuhan Şehri dışında bir grup pnömoni vakası DSÖ Çin Ülke Ofisine bildirildi ve daha sonra şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) olarak tanımlandı [56 ]. 21 Ocak 2020'den 11 Ocak 2021'e kadar, CDC Amerika Birleşik Devletleri'nde 22.322,956 SARS-CoV-2 vakası ve 373.167 ölüm bildirdi ve mevcut ölüm sayısı 500'ü aştı,000 [57] . SARS-CoV-2 ağırlıklı olarak akut solunum yolu hastalığına neden olmasına rağmen, böbrekler, kalp, gastrointestinal sistem, bağışıklık, kan ve sinir sistemi gibi diğer organlara da zarar verebilir [8,58].

COVID-19'de böbrek tutulumu yaygındır ve etkilenen hastalarda proteinüri, hematüri ve etkilenen hastaların yüzde 60'ına kadarında yüksek BUN ve kreatinin gibi böbrek hasarının ayırt edici özellikleri vardır. Ölüm sonrası çalışmalar, akut tübüler yaralanma, çöken glomerülopati ve hem tübüler epitel hem de podositlerde viral partiküllerin varlığı dahil olmak üzere böbrek hasarının unsurlarını ortaya koymaktadır. COVID-19'nin böbrek hasarına neden olduğu kesin yöntem henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Bununla birlikte, böbrek hasarı patogenezi, birden fazla doğrudan ve dolaylı mekanizmanın dahil olduğu çok faktörlü gibi görünmektedir. SARS-CoV-2, spike proteinin böbreklerde yüksek oranda eksprese edilen ACE2'ye bağlanmasıyla viral tropizm yoluyla böbreği doğrudan etkileme yeteneğine sahip olabilir. Öngörülen diğer doğrudan mekanizmalar arasında endotelyal disfonksiyon, koagülopati, doğrudan viral kompleman aktivasyonu ve "sitokin fırtınası" olarak adlandırılan abartılı bir inflamatuar yanıta yol açan yüksek seviyelerde dolaşımdaki sitokinler yer alır. Böbrek hasarının dolaylı patojenik mekanizmaları, COVID-19 enfeksiyonunun sistemik etkilerini, hiperpireksiye bağlı hacim azalması ve COVID-19'nin GI etkilerini içeren kritik bakım müdahaleleriyle birleştiğinde, kritik derecede böbrek hasarının tedavisinde kullanılan nefrotoksik ilaçları içerebilir. hasta hastalar ve nihayetinde mekanik ventilasyon, artan venöz basınç ve azalan filtrasyonun yanı sıra organ karışmalarına yol açar.

Böbrek fonksiyon bozukluğunun mortalite üzerindeki sonuçtaki etkisi hakkında hala pek çok şey bilinmiyor, ancak mevcut araştırmalar hastalarda böbrek yetmezliğinin artmış mortalite ile ilişkili olduğunu gösteriyor. Ek olarak, AKI veya CKD'li COVID-19 hastaları daha fazla hastane içi ölüm oranı sergiledi ve bu iki grup arasındaki ölüm oranları karşılaştırılabilirdi. Özellikle, en yüksek ölüm oranları, daha önce böbrek nakli yapılan hastalarda, artmış mortalite ile ilişkili artmış KDIGO evresi ve bu hastaların önemli bir kısmında taburcu olduktan sonra RRT gerektiren hastalarda gözlendi.

Hemodiyaliz hastaları ve böbrek nakli alıcıları da dahil olmak üzere önceden böbrek yetmezliği olan hastalarda özel hususlar ve benzersiz klinik sunumlar not edilebilir. COVID-19 ile hemodiyaliz uygulanan hastalardaki yüksek komorbidite oranı nedeniyle, perioperatif ve yoğun bakım ortamı için önleyici tedbirler konusunda dikkatli olunması ayrılmaz bir parçasıdır. Özellikle COVID-19 olan üremik hastalar ve hemodiyaliz hastaları, bozulmuş bağışıklık tepkileri taşır ve enfektivite ve klinik semptomlarda daha büyük dalgalanmalar gösterir. Merkez içi hemodiyaliz, zaten bozulmuş bir bağışıklık sistemi hasta popülasyonunda enfeksiyon riskini merkeze alır. Bu nedenle, ev diyalizinin kullanılması, risk altındaki bu hasta popülasyonunu ve sağlık çalışanlarını bulaşmadan korumak için çok önemli olmaya devam etmektedir.

COVID-19 olan böbrek nakli hastalarını yönetmek, COVID-19 ortamında kronik immünosupresyonu dengelemeyi ve transplant greft reddini önlemeyi gerektirir. Böbrek nakli hastalarında immünosupresyonun kaldırılmasına yönelik tıbbi karar, yoğun bir şekilde tartışılmaya devam ediyor ve sağlayıcıların immünosupresan dozlarını vaka bazında dikkatli bir şekilde azaltma ihtiyacına yol açıyor. Ek olarak, nakil hastalarında AKI raporları genel popülasyondan daha yüksek ve COVID-19 kaynaklı ölüm oranından daha yüksek görünmektedir.

Bugüne kadar, COVID-19-'in neden olduğu AKI için spesifik bir tedavi yoktur ve COVID-19- ile ilişkili AKI'nin yönetimi genellikle sepsis gibi diğer etiyolojilerle ilişkili AKI hastalarına benzerdir [44,45]. COVID-19-ilişkili AKI'nin mevcut yönetimi, destekleyici tedaviyi, nefrotoksik ilaçlardan kaçınmayı ve mümkünse RRT'ye erken başlamayı içerir [46,47]. Hacim yüklenmesi, metabolik asidoz ve hiperkaleminin konservatif yönetimi, böbrek replasman tedavisinin (KRT) başlatılması düşünülmeden önce denenebilir [45]. Dikkatli sıvı yönetimi, yaygın olarak ARDS ile ilişkili olan kardiyojenik olmayan pulmoner ödem riskini azaltmak için bir modalite olarak düşünülmesi önemlidir [49e51]. SARS, MERS ve sepsis geçmişte CRRT ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir. Bu nedenle COVID-19 hastaları, daha dikkatli değerlendirilmesi gerekmesine ve mevcut pandemi sırasında bulaşma, kaynak eksikliği ve deneyimli personel dahil olmak üzere birçok lojistik sınırlamaya sahip olmasına rağmen fayda sağlayabilir [46]. Uzmanlar ayrıca hiper pıhtılaşma eğilimi olan COVID-19 hastalarında spesifik antikoagülasyon rejimleri oluşturma ihtiyacını da kabul etmişlerdir [41,54]. Gelecekteki araştırmalar, bir hastanın AKI'sinin spesifik histopatolojisini, tedavileri hedefleme potansiyelini ve bu prosedürleri risk altındaki hasta popülasyonlarında gerçekleştirmenin maliyet-faydasını aydınlatmak için böbrek biyopsilerinin kullanımını içermelidir.

SARS-CoV-2'un böbrekler üzerindeki potansiyel etkisi hala belirlenmemiştir. Yine de, ortaya çıkan kanıtlar böbrek komplikasyonlarının sık olduğunu ve COVID-19 hastalığının kronik diyaliz ve böbrek nakli alıcılarındaki bireylerde benzersiz özelliklere sahip olabileceğini ve perioperatif, yatan hasta ve diyaliz merkezinde viral bulaşmayı sınırlamak için daha fazla dikkat gerektirebileceğini göstermektedir. ayarlar [46].

Rekabetçi çıkar beyanı

Richard Urman, AcelRx'ten ilgisiz araştırma fonları ve Medtronic, Merck, Pfizer, Heron ve Takeda'dan alınan ücretleri bildiriyor. Alan Kaye, Merck'ten ücret bildiriyor. Diğer yazarlar çıkar çatışması bildirmemektedir.

Referanslar
[1] Meena P, Bhargava V, Rana DS, et al. COVID-19 ve böbrek: endişe verici. Curr Med Res Uygulaması 2020 Tem;10(4): 165e8.
[2] Benedetti C, Waldman M, Zaza G, et al. COVID-19 ve böbrekler: bir güncelleme. Front Med 2020 21 Temmuz;7:423.
[3] Patel SK, Singh R, Rana J, et al. Böbrek ve COVID-19 hastaları önemli hususlar. Trav Med Infect Dis 2020 Eylül;37:101831.
[4] Batlle D, Soler MJ, Sparks MA, et al. COVID-19'de akut böbrek hasarı: belirgin patofizyolojinin ortaya çıkan kanıtları. JASN (J Am Soc Nephrol) 2020 Tem 1;31(7):1380e3.
[5] Benedetti C, Waldman M, Zaza G, et al. COVID-19 ve böbrekler: bir güncelleme [Internet] Front Med 2020;7(423).
[6] Prasad N, Agrawal SK, Nephrology O, IS of C-19 WG adına. COVID 19 ve akut böbrek hasarı. Hint J Nephrol 2020 Mayıs 1;30(3):161.
[7] Li Z, Wu M, Yao J, et al. COVID-19 hastalarının böbrek işlev bozukluklarına karşı dikkatli olun [İnternet]. Rochester, NY: Sosyal Bilimler Araştırma Ağı; 2020 Mart [22 Aralık 2020'de alıntılanmıştır]. Rapor No.: Kimlik 3559601.
[8] Meena P, Bhargava V, Rana DS, et al. COVID-19 ve böbrek: endişe verici. Curr Med Res Pract 2020;10(4):165e8.
[9] Benedetti C, Waldman M, Zaza G, et al. COVID-19 ve böbrekler: bir güncelleme [Internet] Front Med 2020 21 Temmuz [22 Aralık 2020'de alıntılandı];7.
[10] Nadim MK, Forni LG, Mehta RL, et al. COVID-19-ilişkili akut böbrek hasarı: 25. Akut Hastalık Kalite Girişimi (ADQI) Çalışma Grubunun fikir birliği raporu. Nat Rev Nephrol 2020 Aralık;16(12):747e64.
[11] Su H, Yang M, Wan C, et al. Çin'de COVID-19 olan hastaların 26 ölüm sonrası bulgularının böbrek histopatolojik analizi. Böbrek Uluslararası 2020 Tem;98(1):219e27.
[12] Farkash EA, Wilson AM, Jentzen JM. SARS-CoV-2 ile doğrudan böbrek enfeksiyonu için ultrastrüktürel kanıt. J Am Soc Nephrol 2020 Ağu;31(8):1683e7.
[13] Peleg Y, Kudos S, D'Agati V, et al. COVID-19 enfeksiyonunun ardından çöken glomerülopatiye bağlı akut böbrek hasarı. Böbrek Inter Rep 2020 Haz;5(6):940e5.
[14] Larsen CP, Bourne TD, Wilson JD, et al. COVID-19 olan bir hastada çöken glomerülopati. Böbrek Uluslararası Temsilcisi 2020 Haz; 5(6):935e9.
[15] Kissling S, Rotman S, Gerber C, et al. Bir COVID-19 hastasında çöken glomerülopati. Böbrek Uluslararası 2020 Tem;98(1):228e31.
[16] Gasparini M, Khan S, Patel JM, et al. COVID-19 ile kritik derecede hasta olan hastalarda böbrek yetmezliği ve klinik sonuçlar üzerindeki etkisi: çok merkezli bir gözlemsel çalışma. Anestezi 2020 [İnternet].

[17] Guan W, Liang W, Zhao Y, et al. Çin'de komorbidite ve bunun 1590 COVID-19 hastası üzerindeki etkisi: ülke çapında bir analiz. Eur Respir J 2020 Mayıs 1;55(5):2000547.

[18] Lee WC, Lee YT, Li LC, et al. Eşlik eden hastalıkların sayısı, evre 3e5 kronik böbrek hastalığı olan hastalarda böbrek sonuçlarını öngörmektedir. J Clin Med 2018;7(12).

[19] Naicker S, Yang CW, Hwang SJ, et al. Roman Coronavirus 2019 salgını ve böbrekler. Böbrek Uluslararası 2020 Mayıs;97(5): 824e8. 2020/03/07 baskı.
[20] Yiqiong Ma, Bo Diao, Xifeng Lv, et al. Hemodiyaliz (HD) hastalarında COVID-19 bildirin: Wuhan, Çin'deki bir HD merkezinden rapor.
[21] Hirsch JS, Ng JH, Ross DW, et al. COVID-19 ile hastaneye yatırılan hastalarda akut böbrek hasarı. Böbrek Uluslararası 2020 Tem;98(1): 209e18. 2020/05/16 baskı.
[22] Diao B, Wang C, Wang R, et al. İnsan böbreği, yeni şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) enfeksiyonu [Internet] medRxiv 2020 için bir hedeftir.
[23] Su H, Yang M, Wan C, et al. Çin'de COVID-19 olan hastaların 26 ölüm sonrası bulgularının böbrek histopatolojik analizi. Böbrek Uluslararası 2020 Nisan 9;98(1):219e27.
[24] Rossi GM, Delsante M, Pilato F, et al. Diyalize bağlı akut böbrek hasarı olan kritik durumdaki bir COVID-19 hastasında böbrek biyopsisi bulguları: "SARS-CoV-2 nefropatisine karşı bir vaka. Kidney Inter Rep 2020 Mayıs 1:5.

[25] Wang R, Liao C, He H, et al. Hemodiyaliz hastalarında COVID-19: 5 vaka raporu. Am J Böbrek Hastalığı 2020 Tem 1;76(1):141e3

[26] Xiong F, Tang H, Liu L, et al. Çin'in Wuhan kentindeki hemodiyaliz hastalarında COVID-19'in klinik özellikleri ve tıbbi müdahaleler. J Am Soc Nephrol 2020 Temmuz 1;31(7):1387.

[27] Valeri AM, Robbins-Juarez SY, Stevens JS, et al. ESKD ve COVID-19 hastalarının sunumu ve sonuçları. J Am Soc Nephrol 2020 Temmuz 1;31(7):1409.
[28] Hilbrands LB, Duivenvoorden R, Vart P, et al. Böbrek nakli ve diyaliz hastalarında COVID-19-ilişkili mortalite: ERACODA işbirliğinin sonuçları. Nefrol Kadran Nakli 2020 Kasım 1;35(11):1973e83.
[29] Jager KJ, Kramer A, Chesnaye NC, et al. ERA-EDTA Sicilinden elde edilen sonuçlar, Avrupa genelinde diyaliz hastalarında ve böbrek nakli alıcılarında COVID-19 nedeniyle yüksek mortaliteye işaret etmektedir. Böbrek Uluslararası 2020 Aralık 1;98(6):1540e8.
[30] Ma Y, Diao B, Lv X, et al. Hemodiyaliz (HD) hastalarında 2019 yeni koronavirüs hastalığı: Çin'in Wuhan kentindeki bir HD merkezinden rapor. medRxiv 2020 Ocak 1
[31] Weiner DE, Watnick SG. Hemodiyaliz ve COVID-19: Amerika Birleşik Devletleri'nde pandemik sağlık hizmeti müdahalesinde bir Aşil topuğu. Böbrek Med 2020 Mayıs 1;2(3):227e30.
[32] Hsu CM, Weiner DE. Diyaliz hastalarında COVID-19: bir pandemiyi geride bırakmak ve zekasıyla geride bırakmak. Böbrek Uluslararası 2020 Aralık;98(6): 1402e4. 2020/10/13 baskı.
[33] Pereira MR, Mohan S, Cohen DJ, et al. Katı organ nakli alıcılarında COVID-19: ABD merkez üssünden ilk rapor. J Transpl 2020 Tem;20(7):1800e8 mi? 2020/05/10 baskı.
[34] Guillen E, Pineiro GJ, Revuelta I, et al. Bir böbrek nakli alıcısında COVID-19 vaka raporu: immünosupresyon klinik görünümü değiştirir mi? J Transpl 2020 Tem;20(7):1875e8 mi? 2020/04/09 baskı.
[35] Akalın E, Azzi Y, Bartash R, et al. Covid-19 ve böbrek nakli. N Engl J Med 2020 Haz 18;382(25):2475e7. 2020/04/ 24 baskı.

[36] Cravedi P, Mothi SS, Azzi Y, et al. COVID-19 ve böbrek nakli: TANGO uluslararası nakil konsorsiyumunun sonuçları. J Transpl 2020 Kasım;20(11):3140e8 mi? 2020/08/04 baskı.

[37] Maggiore U, Abramowicz D, Crespo M, et al. COVID-19 olan bir böbrek nakli hastasında immünosupresyonu nasıl yönetmeliyim? Bir ERA-EDTA DESCARTES uzman görüşü. Nephrol Dial Transpl 2020 Haz 1;35(6):899e904.

[38] Phanish MK, Hull RP, Andrews PA, et al. Böbrek nakli alıcılarında immünolojik risk sınıflandırması ve uyarlanmış immünosupresyonun en aza indirilmesi. BMC Nephrol 2020 Mar 11;21(1). 92e92.

[39] Gandolfini I, Delsante M, Fiaccadori E, et al. Böbrek nakli alıcılarında COVID-19. J Transpl 2020 Tem;20(7):1941e3 mu? 2020/04/12 baskı.

[40] Banerjee D, Popoola J, Shah S, et al. Böbrek nakli alıcılarında COVID-19 enfeksiyonu. Böbrek Uluslararası 2020 Haz 1;97(6): 1076e82.
[41] Ronco C, Reis T, Husain-Syed F. COVID'li hastalarda akut böbrek hasarı yönetimi-19. Lancet Respir Med 2020 Tem; 8(7):738e42.
[42] Patel SK, Singh R, Rana J, et al. Böbrek ve COVID-19 hastaları önemli hususlar. Trav Med Infect Dis 2020;37: 101831.
[43] Li Z, Wu M, Yao J, et al. COVID-19 hastalarının böbrek işlev bozukluklarına karşı dikkatli olun. medrxiv 2020:25.
[44] Labarre P, Dumas G, Dupont T, et al. COVID-19'li kritik hastalarda akut böbrek hasarı. Intent Care Med 2020 Haziran 12:1e10.
[45] Shaikh S, Matzumura Umemoto G, Vijayan A. Koronavirüs hastalığında akut böbrek hasarının yönetimi 2019. Adv Chron Kidney Dis 2020 Eylül;27(5):377e82.
[46] Benedetti C, Waldman M, Zaza G, et al. COVID-19 ve böbrekler: bir güncelleme [Internet] Front Med 2020 21 Temmuz [atılan 2021 Ocak 2];7.
[47] Cheng Y, Luo R, Wang K, et al. Böbrek hastalığı, COVID-19 hastalarının hastane içi ölümüyle ilişkilidir. Böbrek Uluslararası 2020 Mayıs;97(5):829e38.
[48] ​​Nadim MK, Forni LG, Mehta RL, et al. COVID-19-ilişkili akut böbrek hasarı: 25. Akut Hastalık Kalite Girişimi (ADQI) Çalışma Grubunun fikir birliği raporu. Nat Rev Nephrol 2020 Ekim 15:1e18.
[49] Farha N, Munguti C. Böbrek yetmezliğine bağlı pulmoner ödemin dramatik bir sunumu. Kans J Med 2020 Mart 20;13:56e7.
[50] Malek M, Hassanshahi J, Fartootzadeh R, et al. Nefrojenik akut solunum sıkıntısı sendromu: patofizyoloji ve tedavi üzerine bir anlatı incelemesi. Chin J Traumatol 2018 Şubat;21(1):4e10.
[51] Matthay MA, Aldrich JM, Gotts JE. COVID-19 kaynaklı şiddetli akut solunum sıkıntısı sendromu tedavisi. Lancet Respir Med 2020 Mayıs 1;8(5):433e4.
[52] Wald R, Bagshaw SM. COVID-19eİlişkili akut böbrek hasarı: ilk dalgadan öğrenme. JASN (J Am Soc Nephrol) 2021 Ocak 1;32(1):4e6.

[53] Akut Böbrek Hasarı [İnternet]. COVID-19 tedavi yönergeleri [alıntılanan 2021 Ocak 15].

[54] Arnold F, Westermann L, Rieg S, et al. Renal replasman tedavisi için farklı antikoagülasyon stratejilerinin karşılaştırılması COVID'li kritik hastalarda-19: bir kohort çalışması [Internet] BMC Nephrol 2020 16 Kasım [atılan 2021 15 Ocak];21.

[55] Szajek K, Kaji ME, Luyckx VA, et al. SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan bir hastada granülomatöz interstisyel nefrit. BMC Nephrol 2021 Ocak 8;22(1):19.
[56] Abbas M, Robalo Nunes T, Martischang R, et al. Nozokomiyal bulaşma ve koronavirüs hastalığı salgınları 2019: hem hastaları hem de sağlık çalışanlarını koruma ihtiyacı. Antimicrob Resist Infect Contr 2021 Ocak 6;10(1):7.
[57] CDC. COVID-19 Vakaları. ABD'deki ölümler ve eğilimler|CDC COVID veri izleyici [İnternet]. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri; 2020 [aktarılan 2021 Ocak 11]. https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker adresinden ulaşılabilir.
[58] NCIP Salgın Müdahale için Epidemiyoloji Çalışma Grubu, Çin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi. Çin'de 2019 yeni koronavirüs hastalıkları (COVID-19) salgınının epidemiyolojik özellikleri. Zhonghua Liuxingbingxue Zazhi 2020 Şubat 10;41(2):145e51.