Hemodiyaliz Arteriovenöz Fistülün Olgunluğu Nasıl Belirlenir? Delinme Nasıl Yapılır?

Son zamanlarda çok az kişi fistül delinmesinden bahsediyor ve en son makale yalnızca ultrason eşliğinde delinme probleminden bahsediyor. Fistül ponksiyonunu tekrar düşündüğümüzde, ultrason rehberliğinde bir ponksiyon olsa bile, operatörün ponksiyon deneyimine daha fazla önem verilmektedir. Eskiden kıdemli uzmanlardan "öğrendiğimde" sıklıkla "Bunu net olarak biliyor musun?", "Bilmiyorum ama (başarıyla) öyle deldim" yanıtını alırdım... yalnızca anlaşılabilir ancak kelimelerle ifade edilemez.

Böbrek hastalığı için Cistanche'ye tıklayın

Dün gece kitabı tekrar okudum. Bir incelemedeki birçok ayrıntı, son birkaç yılda klinik uygulamada karşılaşılan delinme sorunlarını çözmüştür. Bazı sorunlar hala yetersiz bilişin neden olduğu değişen derecelerde "olumsuz olaylardır". Bugün arteriyovenöz fistülün olgunlaşmasından sonra delinmenin olgunlaşmamasını tartışacağız. Okuma deneyimine ve tartışmaya katılmak ve ayrıca fistül delinmesi deneyimini paylaşmak için bir mesaj bırakmaya hoş geldiniz.

1. Olgun arteriovenöz fistül için değerlendirme kriterleri

Üst ekstremite önkolunun arteriovenöz fistülü en sık kullanılan diyaliz erişimidir. Yaygın anastomoz yerleri el bileğinde radial arter-sefalik ven ve dirsekte brakiyal arter-sefalik ven fistülleridir. Otolog arteriyovenöz fistül oluşturmanın zor olduğu durumlarda aşılanmış vasküler fistül oluşturulabilir. Birinci grubun verilerine göre fistül komplikasyonlarının dirsekte görülme sıklığı %71, el bileğinde ise %62,5; aşılanmış vasküler fistüllerin 2-yıllık açıklık oranı %85 ve 3-yıllık açıklık oranı %30 idi. Bu veriler aynı zamanda fistül hastalarına ve delicilere çok boyutlu bakımın iyi yapılmaması halinde diyaliz fistül giriş açıklığının da çok yaygın olduğunu, özellikle greftlenmiş vasküler fistüllerin 3 yıldan uzun süredir açık kalma oranının çok düşük olduğunu ve bu durumun dikkati hak ettiğini hatırlatmaktadır. . Olgun fistüllerin standardı, işte birkaç kılavuz standart:

K/DOQI yönergelerinin 2006 versiyonu:

◐Fistüller ameliyattan sonra en az 1 ay, tercihen 6 ila 8 hafta süreyle kullanılmalıdır.

◐Fistüller, öngörülen kan akışı gereksinimlerini karşılamak amacıyla delinme sızıntısı ve hematom oluşumu riskini azaltmak için ancak olgunlaştıktan sonra kullanılabilir.

◐Fistulas meet the "6 principles", that is, blood flow> 600ml/min, blood vessel diameter>0.6cm ve deri altı mesafesi< 0.6cm.

◐Kan damarı sınırları açıkça görülebilir

American Dialysis Management Association (DAC) standard: ◐The fistula can tolerate 2 needles per dialysis puncture, 2-3 times or more per week, for 1 month. ◐It can meet the dialysis prescription flow and time. ◐Chinese expert consensus on vascular access for hemodialysis (2nd edition): ◐It is recommended to start puncture after 8-12 weeks, and at least 1 month in special cases. ◐If a cannula is used for puncture, it can be 2-3 weeks in advance. ◐The fistula is easy to puncture, with the lowest risk of bleeding during puncture, and can provide sufficient flow>200ml/min, which can meet the hemodialysis treatment more than 3 times a week. ◐The physical examination is good, the natural blood flow is>500 ml/dak, damarın iç çapı 5 mm'den büyük veya eşittir ve deriden derinlik<6mm. ◐From this, we can see that the international standard for the maturity of the fistula has not yet been unified. In clinical practice, it is more necessary to evaluate the condition of the fistula blood vessels at least 4 weeks after the fistula operation, and conduct relevant physical and ultrasound examinations for further judgment. As for the time of first puncture, the second group of data shows that the first puncture time of fistula is within 1 month after surgery, 74% in Japan, 50% in Europe, and only 2% in the United States. The median time of first fistula puncture in Japan and Italy is 28 days, while that in the United Kingdom and the United States is 96 days and 98 days respectively.

Fistülün olgunlaşması için geçen süre esas olarak fistül ameliyatından sonra damarların belirgin genişlemesine bağlıdır ve sonuçta hastanın kendi damar koşulları ve hastalık faktörleriyle ilişkili olan fistülün işlevini belirler. Başarılı fistüller için postoperatif fonksiyonel egzersiz ve bakım özellikle önemlidir. Fistül tarafında top kavrama egzersizi, termal olmayan Comp tedavisi ve fistül cerrahisi sonrası turnike damar doldurma egzersizlerinin makul kullanımı gibi çok merkezli deneyim paylaşımının fistül olgunlaşması için belirli bir teşvik edici önemi vardır.

Bu nedenle, orta yaşlı ve yaşlı hemodiyaliz hastalarına postoperatif fistül fonksiyonel egzersizi konusunda sağlık rehberliği yapmak, sağlık eğitimi yönetiminin önemli bir görevidir. Fistül bakımı ameliyat öncesi eğitimle başlar ve ameliyat sonrası egzersiz ve diyaliz kullanımının tüm sürecini kapsar.

2. Olgun arteriyovenöz fistüllerin ilk delinmesiyle ilgili sorunlar

Geçmişte fistül ponksiyonu hakkında konuştuğumuzda çeşitli kurallar ve düzenlemeler vardı ve çoğu insan bunları ezberleyebilirdi. Ancak fiili çalışma sürecinde her zaman analiz edilmesi ve çözülmesi gereken çeşitli sorunlarla karşılaşıyoruz. Örneğin, yeni oluşturulan fistülün kullanıma sunulduğu ilk birkaç seferde tek merkez, venöz iğnenin yerleştirilmesinden sonra birçok "şişkinlik" vakasının ortaya çıktığını tespit etti. Tek merkezdeki tüm fistüller iliklerle veya ip merdivenlerle delinmişti. Tek merkezdeki tüm fistül iğneleri ıslak iğne delikleri veya kuru iğne delikleriydi. Tek merkezin, yeni inşa edilen fistüllerin aktivasyonu için yeterlilik yönetimi gereklilikleri vardı... vb.

Delinmeden önce değerlendirme üç adımı içermelidir: görme, dokunma ve duyma. Yeni yapılan fistülün olgunlaşması sonrasındaki çeşitli belirsizlikler nedeniyle aktifleştirilmesi gereken fistülün, ponksiyon tarihinden önce görsel, dokunma ve işitme değerlendirmesi, fizik muayene, ultrason ölçümü vb. dahil olmak üzere değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır. ., aktive edilmeden önce tek merkez tarafından formüle edilen fistülün olgun standartlarını karşıladığının belirlenmesi ve fistül delme planının hazırlanması ve yeni bir fistül delinmesi risk bildiriminin imzalanması gerekir. Özel durumlar olmadığı sürece erken devreye alınması tavsiye edilmez. Erken aktivasyon kolaylıkla vasküler fibrozise, ​​lümen darlığına ve hizmet ömrünün kısalmasına neden olabilir. Erken aktivasyonun fistülün zayıf fonksiyonuna, tekrarlanan yetersiz kan akışına neden olduğu ve sonuçta fistülün başarısız olduğu ve yeniden yapılandırılması veya terk edilmesi ve yeniden entübasyonu gerektirdiği klinik vakalar vardır.

1. Temel beceriler – yeni fistülün delinmesinden önce değerlendirme

Özel durumlar olmadığı sürece erken devreye alınması tavsiye edilmez. Erken aktivasyon kolaylıkla vasküler fibrozise, ​​lümen darlığına ve hizmet ömrünün kısalmasına neden olabilir. Erken aktivasyon kolaylıkla fistülün zayıf fonksiyonuna, tekrarlayan yetersiz kan akışına yol açabilir ve sonuçta fistül başarısız olur ve yeniden yapılandırılması veya terk edilmesi ve yeniden entübasyonu gerekir. Klinik vakalar var.

2. Delme zamanı - Delme için en iyi zaman ne zamandır?

Geçmişte yaptığımız çalışmalarda, fistülün işlevini değerlendiren, fistülün olgun olduğunu ve etkinleştirilebileceğini belirleyen ve ardından bir delme planı çizen ve fizik muayene ve ultrason testinden sonra bilgilendirilmiş bir onam imzalayan ve bir " Delme yönteminin tek iğneli delme mi yoksa çift iğneli delme mi olduğunu belirlemek için ilk delme zamanını belirlemek için fistül açma doktorunun talimatı".

Kitapta "Mümkünse ilk delme diyaliz yapılmayan bir günde ayarlanmalıdır" yazıyor. Bunu yapmanın temel amacı heparin kullanımına bağlı potansiyel komplikasyonları dışlamaktır. Ancak diyaliz merkezinde kanül yoksa veya diyaliz hastası hastaneye yatırılmıyorsa diyalizin olmadığı bir günde delme başarılı olduktan sonra ne yapılmalıdır? Önceden normal bir diyaliz yapın ve delme başarılı olduktan sonra kullanın.

Ancak çoğu hastamızın ilk enjeksiyonu sıklıkla diyaliz gününe ayarlanmaktadır. Şu anda, "şiddetli su ve sodyum tutulumu veya uzun vadeli biyokimyasal anormallikler gibi komplikasyonları en az 2 gün arayla etkili bir şekilde önlemek" amacıyla haftada üç diyaliz seansının mümkün olduğunca ikincisinde düzenleniyor. " İlk delmeyi ayarlamak için bir zaman belirlememiş olan birçok birincil hastanenin veya erişim yönetimi grubunun bunu fark etmemesinin nedeni de budur.

3. Delinme iğnesi boyutunun seçimi ve ön tedavisi

Yeni fistülün aktivasyonu için 17G delici (küçük) iğne seçilir, bu da sadece delici iğnenin fistül üzerindeki uyarımını ve hasarını en aza indirir. Genellikle yeni fistülün aktivasyon döneminde ilk 10 girişte kullanılır; diğeri ise fistül kanül iğnesini kullanmaktır ancak birçok alan sağlık sigortasına dahil değildir ve kullanılmamaktadır. Yeni bir fistülün ilk kullanımı sırasında küçük bir iğne kullanılır ve kan akışı 160~250 ml/dak'yı karşılayabilir. Fistül durumu iyi ise 16G veya 15G fistül iğneleri daha erken değiştirilebilir.

Son yıllarda ıslak iğne ponksiyonunu savunuyoruz ve fistül iğnesi havayı boşaltmak için salin veya heparin salinle ön işleme tabi tutuluyor. Bunun avantajı fistüllü kuru iğnenin aşırı pıhtılaşabilen bir hastayla karşılaşıldığında hızla pıhtılaşıp iğneyi bloke etmesini önlemesidir. Islak iğne delinmesinin kullanılması, delinme zor olduğunda iğnenin ayarlanması için zaman verebilir. Kuru (boş) iğne girişi başarılı olduktan sonra, havanın kanla boşaltılması gerekir, bu da kanın sıçramasına neden olması kolaydır, bu da hastane enfeksiyonunda pek toleranslı değildir. Ek olarak, 20 ml'lik bir salin veya heparin salin şırıngası, delme sonrasında emme durumunu daha iyi değerlendirebilir.

Buradaki bir diğer sorun ise kitapta sadece spurt perfüzyon için salin kullanılması gerektiği söylenmesine rağmen bazı merkezlerde bizimle aynı alışkanlık var. Antikoagülan kullanımına herhangi bir kontrendikasyon olmadığında, ilk fistül delinmesinde heparin salinli ıslak bir iğne kullanılır. Delinme başarısız olursa, özellikle pompalama düzgün olduğunda ve hematom olduğunda, heparin salinin antikoagülasyonu sızıntıya ve hemostaz zorluklarına neden olur ve bu da dikkat edilmesi gereken bir durumdur.

4. Delme yöntemi - delme iğnesi açısı ve eğim yönü

Burada kitaptan tekrar gözden geçiriyorum. NKF-K/DOQI kılavuzunun 2006 versiyonu, eğim yukarı bakacak şekilde 25 derecede delmeyi, ardından iğneyi 180 derece döndürmeyi, iğneyi eğim aşağı bakacak şekilde yavaşça yerleştirmeyi ve gerekli derinliğe ulaştıktan sonra iğneyi ters çevirmeyi önerir. . ? ? Çalışmalar, iğne ucu eğimi aşağı bakacak şekilde delmenin, fistül vasküler komplikasyonlarının görülme sıklığını azaltabileceğini ve eğim yukarı bakacak şekilde delmeye göre kan damarının hizmet ömrünü daha fazla uzatabildiğini göstermiştir.

İğne ucu aşağı doğru eğimlidir, iğne 20~25 derecelik bir açıyla sokulur ve delme yöntemi merkezcil yöndedir: Bu delme yöntemi yalnızca eğime yakın (cilt tarafı) damar duvarı ile uyumlu olmakla kalmaz, aynı zamanda bir Kan damarının alt duvarından belirli bir mesafe, bu da damar duvarına daha az zarar verir. Kan damarının alt duvarı da kas, doku, kemik ve diğer yastıkçıklar açısından zengin olduğundan kan damarının genişlemesi kolay değildir ve buna bağlı olarak darlık ve tıkanıklık görülme sıklığı da azalır. Damar delinme noktası iyileştikten sonra, kan damarının iç duvarı pürüzsüzdür, bu da trombosit agregasyonuna ve tromboza neden olmak kolay değildir, fistül darlığı ve tıkanması oluşumunu azaltır.

5. Delme noktası ve delme yönünün seçimi?

Fistülün giriş noktası anastomozdan en az 5 cm uzakta seçilmelidir. İlk fistül ponksiyonu için fistülün yalnızca arteriyel ucunun delinmesi ve halka olarak santral venöz kateterin kullanılması önerilir. Tek merkez deneyimim, ilk 5 kez arter ucunun delinerek kan alınması ve kanın geri dönüşü için venöz yol olarak santral venöz kateterin kullanılmasıdır. Peridiyaliz intravenöz fistül ise, olgunluk aşaması indüksiyon diyaliz aşamasına yakındır ve iki iğne deliği yapılması gerekir, kurtarma için kan damarının etkili uzunluğunu korumak için iki iğne arasındaki mesafe 8 cm'den fazla olmalıdır ve iğne takviyesi.

Tek iğne delme yönteminin önemi, fistül arter ve veninin iki giriş noktasına uygulanan basıncın önlenmesidir; bu, iki giriş noktası arasındaki intravasküler basınçta keskin bir artışa neden olacak ve yeni oluşturulan fistül kanının yırtılmasına neden olacaktır. damarlar, deri altı hematom ve fistülün erken başarısızlığı, fistülün korunmasına ve ömrünün uzatılmasına daha elverişlidir. Aynı zamanda yeni oluşturulan fistülün iğnesinin çıkarılma şekli ile de ilgilidir.

Arteriyel uç merkezcil olarak delinir ve fistül kan damarının duvarındaki delme noktasının oluşturduğu küçük kapak, kan akışının yönü ile tutarlıdır. Her diyalizin sonunda iğne çıkarıldığında, kan akışı küçük valfi kan damarı ile otomatik olarak anastomoz edecektir, bu da sıkıştırılması ve kanamayı durdurması ve deri altı hematom oluşumunu azaltması kolaydır. Bu delme yöntemi fistül komplikasyonlarının oluşumunu etkili bir şekilde azaltabilir ve hastaların ağrısını azaltabilir. Ayrıca kullanımı daha basittir ve iğne yerleştirme açısına hakim olmak kolaydır. Tek seferlik delmelerin başarı oranı yüksektir, bu da hemşirelerin iş verimliliğini artırır.

Santrifüjlü delme yöntemi, fistülün yakınındaki kan damarlarını kan akışının ters yönünde delmektir. Kan akışının, fistül kan damarlarının delme noktası ile fistül arasındaki lokal genişlemesine kolayca yol açabilecek bir darbe etkisi vardır ve anevrizma oluşturma olasılığı daha yüksektir. Anevrizmada trombozun oluşması kolaydır, bu da kan akışının azalmasına veya damar tıkanmasına neden olur. Anevrizma, damar embolisi ve damar tıkanıklığı gibi damar yolu komplikasyonları diyaliz etkisini doğrudan etkiler. Ek olarak, santrifüjlü arteriyel uç delinmesi başarısız olursa, kurtarma ve ek iğneler için daha fazla alana sahip olan şişmiş kısmın delinmesini önlemek için santrifüjlü delme kullanılır.

Bazı çalışmalar, delinmiş kan damarının tamamının eşit şekilde genişlemesini sağlamak, vasküler devridaimi azaltmak, fistül komplikasyonlarını etkili bir şekilde azaltmak, diyaliz etkisini etkilememek ve iğne deliğinden kanama olgusunu önlemek için alternatif santrifüj ve santrifüj delme yöntemini kullanmıştır. yönlü delik. Ancak klinik uygulamada, tıpkı ip merdiven ponksiyonu ve ilik ponksiyonu gibi, ponksiyon yöntemi de hastanın damar durumuna göre seçilmelidir. Hastaların yaşam hatlarını daha uzun süre açık tutmasına yardımcı olmak için iyi kullanıldığı sürece en iyi yöntemdir.

6. Yalnızca pratik size konuşma hakkını verebilir

Bir önceki yazımızda bahsettiğimiz diğer konulara gelince, yeni fistül yapılan hastaların ilk girişteki kooperasyon derecesine dikkat etmek gerekir. Delinme sırasında eğitim ve rehberlik sağlanmalıdır. Çoğu insan, derin ve sığ uyku sırasında kolayca delinme hematomuna neden olabilecek istemsiz üst ekstremite aktivitelerinden kaçınamaz. Bilgilendirilmiş onam ile delinme tarafındaki uzuvların dizginlenmesi gerekir. İğnenin çıkarılmasından sonra oluşan kompresyon ve hemostaz sorunuyla ilgili olarak, belirli bir delme yönteminin avantajları daha önce vurgulanmıştı. Yeni oluşturulmuş fistüllerin aktivasyon döneminde ilk birkaç iğne çıkarılmasında, kompresyon ve hemostaz için "parmak basıncı yöntemi" kullanılması önerilir. Ayrıca hemostazın kompresyon süresi, kanama ve fistül ağrısı için acil tedavi ve kurtarma önlemleri konusunda hastalara rehberlik etmektir.

Uzun süren klinik hemşirelik çalışmalarında kanıta dayalı hemşirelik düşüncesiyle çalışmalar yapılmalı ve yeni teknolojiler geliştirilmelidir. Ancak sürekli araştırıp pratikte ilerlemek ve tek merkezli damar yolu yönetimine uygun yöntemi bulmak en iyisidir. Artık bildiğimiz gibi tüm merkezlerde fistül için ilik ponksiyonu kullanan birçok merkez var ve eş zamanlı enfeksiyon oranı da yüksek değil. Fistül komplikasyonlarının görülme sıklığı ip merdiven delinmesiyle karşılaştırılabilir düzeydedir.

Cistanche Böbrek Hastalığını Nasıl Tedavi Ediyor?

Cistanchedahil olmak üzere çeşitli sağlık durumlarını tedavi etmek için yüzyıllardır kullanılan geleneksel bir Çin bitkisel ilacıdır.böbrekhastalık. Kurutulmuş saplarından elde edilirCistancheDeserticolaÇin ve Moğolistan çöllerine özgü bir bitki. Cistanche'nin ana aktif bileşenleri feniletanoid glikozitlerdir.ekinekozit, Veakteozitüzerinde faydalı etkileri olduğu tespit edilmiştir.böbreksağlık.

Böbrek hastalığı olarak da bilinen böbrek hastalığı, böbreklerin düzgün çalışmadığı bir durumu ifade eder. Bu, vücutta atık ürünlerin ve toksinlerin birikmesine neden olarak çeşitli semptomlara ve komplikasyonlara yol açabilir. Cistanche, çeşitli mekanizmalar yoluyla böbrek hastalığının tedavisine yardımcı olabilir.

İlk olarak, cistanche'nin idrar söktürücü özelliklere sahip olduğu, yani idrar üretimini artırabileceği ve atık ürünlerin vücuttan atılmasına yardımcı olabileceği bulunmuştur. Bu, böbrekler üzerindeki yükü hafifletmeye ve toksinlerin birikmesini önlemeye yardımcı olabilir. Cistanche, diürezi teşvik ederek böbrek hastalığının sık görülen bir komplikasyonu olan yüksek tansiyonun azaltılmasına da yardımcı olabilir.

Ayrıca cistanche'nin antioksidan etkilere sahip olduğu da gösterilmiştir. Serbest radikallerin üretimi ile vücudun antioksidan savunması arasındaki dengesizliğin neden olduğu oksidatif stres, böbrek hastalığının ilerlemesinde önemli bir rol oynar. Serbest radikalleri nötralize etmeye ve Oksidatif stresi azaltmaya yardımcı olur, böylece böbrekleri hasardan korur. Cistanche'de bulunan feniletanoid glikozitler, serbest radikalleri temizlemede ve lipit peroksidasyonunu engellemede özellikle etkili olmuştur.

Ek olarak cistanche'nin anti-inflamatuar etkilere sahip olduğu bulunmuştur. Enflamasyon, böbrek hastalığının gelişmesinde ve ilerlemesinde bir diğer önemli faktördür. Cistanche'nin antiinflamatuar özellikleri, proinflamatuar sitokinlerin üretimini azaltmaya yardımcı olur ve inflamasyon için zorunlu yolların aktivasyonunu engeller, böylece böbreklerdeki inflamasyonu hafifletir.

Ayrıca cistanche'nin immünomodülatör etkilere sahip olduğu gösterilmiştir. Böbrek hastalığında bağışıklık sistemi düzensizleşebilir, bu da aşırı inflamasyona ve doku hasarına yol açabilir. Cistanche, T hücreleri ve makrofajlar gibi bağışıklık hücrelerinin üretimini ve aktivitesini modüle ederek bağışıklık tepkisinin düzenlenmesine yardımcı olur. Bu bağışıklık düzenlemesi iltihabın azaltılmasına ve böbreklerde daha fazla hasarın önlenmesine yardımcı olur.

Ayrıca cistanche'in böbrek tüplerinin hücrelerle yenilenmesini teşvik ederek böbrek fonksiyonunu iyileştirdiği bulunmuştur. Böbrek tübüler epitel hücreleri, atık ürünlerin ve elektrolitlerin filtrelenmesinde ve yeniden emilmesinde çok önemli bir rol oynar. Böbrek hastalığında bu hücreler hasar görebilir ve böbrek fonksiyonlarının zarar görmesine yol açabilir. Cistanche'nin bu hücrelerin yenilenmesini destekleme yeteneği, uygun böbrek fonksiyonunun yeniden sağlanmasına ve genel böbrek sağlığının iyileştirilmesine yardımcı olur.

Böbrekler üzerindeki bu doğrudan etkilerinin yanı sıra, cistanche'nin vücuttaki diğer organ ve sistemler üzerinde de faydalı etkileri olduğu bulunmuştur. Sağlığa yönelik bu bütünsel yaklaşım, böbrek hastalığında özellikle önemlidir; zira böbrek hastalığı sıklıkla birden fazla organı ve sistemi etkiler. Böbrek hastalığından yaygın olarak etkilenen karaciğer, kalp ve kan damarları üzerinde koruyucu etkileri olduğu gösterilmiştir. Cistanche, bu organların sağlığını geliştirerek genel böbrek fonksiyonunun iyileştirilmesine ve daha fazla komplikasyonun önlenmesine yardımcı olur.

Sonuç olarak cistanche, yüzyıllardır böbrek hastalığını tedavi etmek için kullanılan geleneksel bir Çin bitkisel ilacıdır. Aktif bileşenleri idrar söktürücü, antioksidan, antiinflamatuar, immünomodülatör ve rejeneratif etkilere sahiptir ve böbrek fonksiyonunu iyileştirmeye ve böbrekleri daha fazla hasardan korumaya yardımcı olur. Cistanche'nin diğer organlar ve sistemler üzerinde faydalı etkileri vardır, bu da onu böbrek hastalığının tedavisinde bütünsel bir yaklaşım haline getirir.