İmmün Yetmezlikli Konak Pnömonisi: Tanımlar ve Tanı Kriterleri
Dec 22, 2023
Soyut
Pnömoni, bağışıklığı baskılayan koşullara sahip kişiler üzerinde önemli bir klinik yük oluşturur. Milyonlarca kişi, sitotoksik kanser tedavileri, biyolojik tedaviler, organ nakilleri, kalıtsal ve edinilmiş bağışıklık yetersizlikleri ve diğer bağışıklık bozuklukları nedeniyle bağışıklık sistemi zayıf bir şekilde yaşıyor. Klinisyenler arasında bu hastaların bulaşıcı pnömoni geliştirme riskinin yüksek olduğu yönündeki yaygın farkındalığa rağmen, bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler sıklıkla pnömoni klinik kılavuzlarının ve tedavi çalışmalarının dışında tutulmaktadır. Bağışıklık sistemi baskılanmış konakçı pnömonisi için yaygın olarak kabul edilen bir tanımın bulunmaması, bu hassas popülasyonlarda bulaşıcı pnömoniye yönelik tutarlı klinik bakım ve araştırmaları engelleyen önemli bir bilgi eksikliğidir. Bu açığı kapatmak amacıyla Amerikan Toraks Derneği, bağışıklık sistemi baskılanmış konakçı pnömonisinin varlığını ve tanı kriterlerini tanımlamak amacıyla akciğer hastalığı, bulaşıcı hastalıklar, immünoloji, genetik ve laboratuvar tıbbı alanlarında uzmanlığa sahip katılımcıların yer aldığı bir çalıştay düzenledi.
cistanche tubulosa-bağışıklık sistemini iyileştirir
Cistanche Enhance Immunity ürünlerini görüntülemek için buraya tıklayın
【Daha fazlasını isteyin】 E-posta:cindy.xue@wecistanche.com / Whats App: 0086 18599088692 / Wechat: 18599088692
Anahtar Kelimeler: pnömoni; bağışıklık sistemi baskılanmış konakçı; immünosupresyon; Teşhis
Genel Bakış
Pnömoni, sitotoksik tedaviler, biyolojik tedaviler, organ nakilleri, kalıtsal ve edinilmiş immün yetmezlikler ve diğer immün bozukluklar nedeniyle immün sistemi baskılayan koşullara sahip kişiler üzerinde önemli bir klinik yük oluşturmaktadır. Bağışıklık sistemi baskılanmış konakçı pnömonisi (ICHP) için yaygın olarak kabul edilen bir tanımın bulunmaması, bu hassas popülasyonlarda bulaşıcı pnömoniye yönelik tutarlı klinik bakım ve araştırmaları engelleyen önemli bir bilgi eksikliğidir. Bu açığı kapatmak amacıyla ATS (Amerikan Toraks Derneği), ICHP'nin varlığını ve teşhis kriterlerini tanımlamak amacıyla akciğer hastalığı, bulaşıcı hastalıklar, immünoloji, genetik ve laboratuvar tıbbı konularında uzman katılımcıların yer aldığı bir çalıştay düzenledi. Sonuçlarımız aşağıdakileri içermektedir:
ICHP, niceliksel veya işlevsel konakçı bağışıklık savunma bozukluğu olan bir bireyde ortaya çıkan bulaşıcı pnömoni olarak tanımlanır.
ICHP'nin tanı kriterleri, uyumlu klinik belirti ve semptomlarla birlikte veya bunlar olmadan akciğer enfeksiyonunun klinik şüphesini ve yeni veya kötüleşen pulmoner infiltrasyonun radyografik kanıtını içerir.
giriiş
Pnömoni, tüm popülasyonlar için önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir, ancak çeşitli etiyolojilere karşı bağışıklığı zayıf olan bireyleri orantısız bir şekilde etkiler. Maligniteleri tedavi etmek için kemik iliği baskılayıcı tedaviler gören hastalara ek olarak milyonlarca kişi, otoimmün ve inflamatuar hastalıkları kontrol altına almak için immünosupresanlar ve hedefe yönelik biyolojik ilaçlar almaktadır (1). Neredeyse tüm katı organ nakli (SOT) alıcıları, allograft reddini önlemek için ömür boyu immün baskılamaya ihtiyaç duyar (2). 2020 yılında dünya çapında 37 milyondan fazla insan insan bağışıklık yetersizliği virüsü (HIV) ile yaşıyordu ve her yıl 1,5 milyon yeni HIV enfeksiyonu teşhis ediliyordu (3). Kalıtsal bağışıklık yetersizlikleri, tedaviyle ilişkili bağışıklık bozukluklarından daha az yaygın olmasına rağmen hastaları enfeksiyon riskine de sokar. Bağışıklık sistemi zayıflamış konakçılar (ICH'ler), tedavisi zor olan olağandışı patojenlerin yanı sıra Streptococcus pneumoniae veya daha ciddi enfeksiyonlara yol açabilen ciddi akut solunum yolu sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) gibi yaygın patojenler nedeniyle pnömoni geliştirebilir. sonuçlar (4–7). ICH'lerdeki pnömoni yükünün genel olarak tanınmasına rağmen, ICHP varlığı yeterince tanımlanmamıştır. Toplum kökenli pnömoni (TKP) tedavi kılavuzları, altta yatan immün sistemi baskılayan koşulların heterojenliği, atipik prezentasyonlar nedeniyle tanıdaki zorlukların yanı sıra ampirik tedavi yaklaşımlarını bozan çok çeşitli fırsatçı patojenler nedeniyle immün sistemi baskılanmış hastaları açıkça dışlamaktadır (8). Kimin bağışıklığı baskılanmış olarak kabul edilmesi gerektiği konusunda herhangi bir fikir birliğinin bulunmadığı kabul edilerek, İSK'de TKP için ancak yakın zamanda bir tedavi yaklaşımı dikkate alınmıştır (9). Genellikle ICH'ler, heterojenite ve bağışıklık bozukluğunun derecesi kabul edilmeden geniş anlamda değerlendirilir. Bugüne kadar, klinik bakıma rehberlik edecek veya girişimsel araştırmaların tasarımına bilgi verecek resmi olarak onaylanmış bir ICHP tanımı mevcut değildir. Tek tip bir tanımın bulunmaması, tutarlı klinik bakım ve hedeflenen girişimsel araştırmalar için hastaların standartlaştırılmış tanımlanması açısından önemli bir sınırlamadır. Bu zorlukların üstesinden gelmek için ICHP'nin tanımlanması ve bu varlık için tanı kriterlerinin geliştirilmesi amacıyla bir ATS çalıştayı düzenlendi.
cistanche tubulosa-bağışıklık sistemini iyileştirir
Çalıştay Formatı ve Yöntemleri
Çalıştay katılımcıları akciğer enfeksiyonları ve bağışıklık sistemi baskılanmış popülasyonlardaki uzmanlık temelinde, akciğer tıbbı, laboratuvar tıbbı, bulaşıcı hastalıklar, immünoloji, genetik ve araştırma metodolojisi alanlarını temsil eden davet edildi. Tüm katılımcılar ATS politikaları uyarınca çıkar çatışmaları açısından incelendi. Atölye tartışmalarına odaklanmak için eş başkanlar (SEE, G.-SC ve KC) tarafından oluşturulan Delphi anketinin iki turu, canlı çalıştaydan birkaç hafta önce tüm katılımcılara elektronik olarak uygulandı (veri ekine bakınız). Bunlar, eşbaşkanların hangi konuların fikir birliğine veya anlaşmazlığa yol açtığını belirlemesine olanak tanıdı. Birinci turda hasta popülasyonları ve risk kategorileri, mikrobiyoloji ve radyolojiyi içeren tanı kriterleri ve klinik deneme hususları dahil olmak üzere ICHP'nin tanımına ilişkin 34 soru yer alıyordu. Katılımcılar her bir Delphi ifadesine Likert ölçeğinde yanıt verdiler (kesinlikle katılıyorum/katılıyorum/kararsızım/katılmıyorum/kesinlikle katılmıyorum), katılımcı yanıtlarının en az %70'inin mutabakatı olarak tanımlanan fikir birliği ile. İlk gruba verilen yanıtlara dayanarak ikinci bir Delphi ifadesi seti oluşturuldu ve fikir birliği alanlarının iyileştirilmesine olanak tanındı. Güçlü fikir birliğine varılan alanlar, tanımlayıcı beyanların ilk unsurları olarak muhafaza edildi ve daha az net bir fikir birliğine varılan alanlar, tüm panel tarafından tartışılmak üzere canlı çalıştay gündemine dahil edildi.
Canlı atölye, 6-7 Mayıs 2021'de iki bölümlü bir video konferans aracılığıyla gerçekleştirildi. İlk gün, ICHP tanımını kavramsal olarak çerçevelemek için belirli ICH popülasyonlarını dikkate alan kısa sunumlardan oluşuyordu. İkinci gün ICHP için bir teşhis algoritması türetmek amacıyla patojen tespit yöntemlerine odaklandı. Canlı çalıştayın ardından, önerilen tanımsal ifadeler üzerinde fikir birliğine varmak için iki takip video konferansı düzenlendi. Bu ifadeler kanıta dayalı bir kılavuz değil, uzman görüş birliğini oluşturur. Çalıştay sunumlarının ve fikir birliği beyanlarının özeti burada rapor edilmektedir.
ICHP'nin Tanımlanması
ICHP'nin bir tanımını türetmek için, bağışıklık sistemi baskılanmış konakçı popülasyonlarının spektrumunu dikkate aldık. Tartışma, geleneksel olarak bağışıklık sistemi baskılanmış olarak değerlendirilen hasta popülasyonunun ortak özellikleri, bu başlıkta hangi hastaların dikkate alınması gerektiği ve ICHP'den hangi klinik senaryolarda şüphelenilmesi gerektiği etrafında yoğunlaştı. Tartışmayı üç temel soru çerçeveledi: Konakçının bağışıklık savunmasındaki kusur nedir? Bağışıklık sistemi baskılanmış popülasyon hangi patojenler için artan risk altındadır? Risk derecesi ile ilişkili ölçülebilir bir biyobelirteç var mı?
ICH Popülasyonları
Kanser ve Hematopoetik Hücre Nakli (HCT) Alıcıları
Aşı etkinliği ve akut solunum yetmezliği çalışmalarında (9-11), kanserli hastalar, malignite tipine veya hastalığın evresine bakılmaksızın geniş bir şekilde birlikte sınıflandırılır. Bununla birlikte, genel olarak kanser hastalarında TKP'nin morbidite ve mortalitesi yüksek olmasına rağmen, insidans, malignite türleri ve tedavi aşamaları arasında farklılık gösterir: akciğer kanserli hastalarda pnömoni görülme oranı, 1'e kıyasla 21-kat artar.{{ Genel nüfusla karşılaştırıldığında meme kanseri olanların sayısında 4}} kat artış var (12). Miyelodisplastik sendromlu hastalarda, indüksiyon kemoterapisinden sonra pnömoni gelişme riski, büyük ölçüde derin ve kalıcı sitopeniler nedeniyle, akut lösemili hastalara göre daha yüksektir (13). Kanserli ve HCT alan hastalarda klinik uygulamada en kolay ölçülebilir immün bozukluk, farklı kanserler için sitotoksik kemoterapinin farklı fazları sırasında ortaya çıkan nötropenidir. Nötropeni aynı zamanda hematolojik maligniteler gibi kemik iliğine infiltre eden hastalık süreçlerine de özgüdür. Nötropenin derinliği ve süresi, bu popülasyonlarda enfeksiyonlara karşı heterojen derecelerde hassasiyet kazandırır (14). Kemoterapi alan katı tümörlü hastaların çoğunda nötropeni süresi kısadır, genellikle 7 günden azdır. Akut lösemili hastalarda ve aşılama öncesi HCT alıcılarında sıklıkla 10 günden fazla nötropeni vardır ve bu durum onları ICHP için önemli bir risk altına sokar. Riski daha da artıran lenfopeni, monositopeni ve hipogamaglobulinemi ile birlikte veya bunlardan bağımsız olarak derin nötropeni ortaya çıkabilir. Bu bağışıklık bozuklukları, uygulanan kanser tedavilerinin etki mekanizmasına bağlıdır. Lenfopeni sitotoksik kanser tedavisi gören hastalarda da yaygındır. Her ne kadar enfeksiyon riskini sınıflandırmak için mutlak lenfosit sayımının kullanımı iyi tanımlanmamış olsa da, Pneumocystis pnömonisi (15) profilaksisi ihtiyacını yönlendirmek veya viral pnömoni (16-19) olasılığını belirtmek için kullanılabilir.
Yeni kanser tedavileri, özellikle kanser hücrelerine karşı içsel bağışıklık aktivitesini kullananlar, yeni iatrojenik bağışıklık bozukluklarına yol açmıştır. Kimerik antijen reseptörü T hücresi tedavisi alan hastalarda, koşullandırmanın başlangıçtaki nötropenisi kısa sürerken, tümör dışı hipogammaglobulinemi kronik olabilir ve tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyon riskini artırır (20). Rituksimab gibi anti-CD20 tedavileri alan lenfoid maligniteleri (ayrıca otoimmün hastalıklar ve diğer rahatsızlıklar) olan hastalar, tedaviyi aldıktan 12 ay sonra bile aşılamaya karşı belirgin derecede zayıf B hücresi yanıtlarına sahiptir (21). Kanserli hastalarda bağışıklık yetersizliğinin diğer mekanizmaları arasında kortikosteroidlere maruz kalma ve graft-versus-host hastalığının veya kontrol noktası inhibitör pnömonisinin tedavisi için diğer immünosüpresif tedaviler yer alır. Sitotoksik tedaviden sonra nötrofil sayıları düzelen kanserli hastaların enfeksiyon açısından yüksek risk altında olduğu düşünülmemektedir (14); Kümülatif miyelosüpresif tedavi nedeniyle hâlâ kalıcı lökosit aracılı kusurlar mevcut olabilir ve pnömoni riski, epitelyal bariyer bozulması (örn. mukozit), yetersiz beslenme ve yapısal akciğer hastalığı gibi diğer durumlar nedeniyle sıklıkla yüksek kalır (22).
Antiretroviral Tedavi (ART) Çağında HIV
1997 yılında ART'nin ortaya çıkışı, HIV'i kronik bir hastalığa dönüştürdü ve Pneumocystis pneumonia gibi fırsatçı akciğer enfeksiyonlarından ölüm oranlarını önemli ölçüde azalttı (23, 24). HIV'li kişiler (PWH) (özellikle etkili ART kullanmayanlar), CD41 T hücre sayılarına bağlı olarak çeşitli fırsatçı akciğer enfeksiyonlarına karşı savunmasız kalmaktadır (25). CD4 hücre sayısı, PWH'de en kolay ölçülebilir bağışıklık bozukluğudur; CD4 hücre sayısı 200 hücre/mikrolitrenin altına düştüğünde birçok fırsatçı enfeksiyon riski keskin bir şekilde artar. Bakteriyel pnömoni riski, CD4 hücre sayısının azalmasıyla da artar. Bununla birlikte, ART alan, HIV hastalığı iyi kontrol edilmiş ve CD4 sayısı normal olan hastalarda bile bağışıklık sisteminde önemli bozulmalar vardır (26) ve Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus ve Klebsiella gibi organizmaların neden olduğu fırsatçı olmayan bakteriyel pnömoni riski yüksektir. pnömoni(27). CD4 sayısı 500 hücre/mikrolitrenin üzerinde olan PWH'lerde, genel popülasyonla karşılaştırıldığında S. pneumoniae pnömonisi ve invazif pnömokok hastalığı riski beş kat fazladır (28, 29). Buna ek olarak, HIV salgını, Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonunun küresel oranlarında önemli bir yeniden canlanmaya katkıda bulunmuştur ve PWH, uygun ART ve korunmuş CD4 hücre sayılarına rağmen bile tüberküloz açısından yüksek risk altında olmaya devam etmektedir (30). Bu nedenle, CD4 hücre sayımı, bağışıklık yetersizliğinin tanınmış bir belirteci olmasına rağmen, patojene spesifik antikor üretiminde bozulmaya neden olan niceliksel ve niteliksel B hücresi anormallikleri, nötrofil fonksiyonunda veya sayısında anormallikler, alveoler makrofaj anormallikleri dahil olmak üzere çeşitli başka bağışıklık bozuklukları da vardır. fonksiyonu ve mukosiliyer fonksiyondaki değişiklikler ve solunum sekresyonlarındaki çözünebilir savunma molekülleri de PWH'de akciğer enfeksiyonları için risk oluşturur (31).
erkekler için cistanche faydaları-bağışıklık sistemini güçlendirir
Kronik İmmünsüpresyon ve Yeni Biyolojikler
Kortikosteroidlerin kronik kullanımı belki de iatrojenik immün baskılanmanın en yaygın nedenidir. Kortikosteroidler çeşitli otoimmün hastalıklar, inflamatuar durumlar, kanser, SOT reddi ve graft-versus-host hastalığı için birinci basamak tedavi olmaya devam etmektedir. İmmün baskılama mekanizmaları, proinflamatuar sitokinlerin ve kemokinlerin aşağı regülasyonunu ve başta makrofajlar ve T hücreleri olmak üzere birçok immün hücre tipinin fonksiyonunun azaltılmasını içerir (32). Bu, hastaları Pneumocystis pnömonisi, invazif aspergilloz ve TKP'nin tipik nedenleri (33-35) dahil olmak üzere bir dizi enfeksiyon açısından yüksek risk altında kılar; ancak bu risk doza bağımlıdır. Artan risk genellikle 2-4 haftadan daha uzun süre günde en az 20 mg eşdeğeri prednizona maruz kalındığında ortaya çıkar (36); uzun süreler boyunca alınan daha düşük dozlar (örn. 10 mg/gün) de riskin artmasına neden olabilir (5). Otoimmün ve inflamatuar hastalıklar için yeni biyolojik ilaçlar alan kişiler, bağışıklık tepkisinin hem miyeloid hem de T ve B hücre kollarındaki bozulma nedeniyle öngörülebilir bir şekilde pnömoniye duyarlıdır (37). Mikobakterilere ve granülom oluşumuna karşı makrofaj ve T hücresi tepkilerini düzenleyen TNFa'nın (tümör nekroz faktörü-a) blokajı, tüberküloza (TB) (38, 39) ve daha az yaygın olarak endemik mantar enfeksiyonları dahil diğer granülomatöz enfeksiyonlara duyarlılığı artırır (38, 39). 40). Etanersept ve infliximab dahil olmak üzere TNFa blokerlerinin kullanımı artmaktadır (41); sonuç olarak, bunların kullanımıyla rapor edilen TB vakaları, latent TB enfeksiyonu taraması yapılsa bile endemik bölgelerde artıyor olabilir (42, 43). IL-6 (interlökin 6) inhibitörleri ve JAK kinaz inhibitörleri gibi hedefe yönelik küçük molekül inhibitörleri, daha yüksek TB riski ile ilişkilendirilmiştir (44-48). B hücresi tükenme ajanları ve T hücresi kostimülatör tedavisi (abatacept) daha düşük risk taşır. Diğer sitokin blokerleri (anti–IL–12/IL-23, anti–IL–23 ve anti–IL–17) de TB uyarıları taşır ancak bugüne kadar yüksek TB riski gösterilememiştir (49, 50) ). Bununla birlikte, yeni ajanlarla ilgili deneyimler zamanla biriktikçe TB insidansında artış beklenebilir. Diyabet, sigara içimi, ileri yaş ve diğer immünosupresanların eş zamanlı kullanımı gibi diğer risk faktörlerinin varlığında biyolojik ilaçların kullanımıyla ek risk ortaya çıkar (51).
SOT
Dünya çapında gerçekleştirilen SOT prosedürlerinin sayısının artmasıyla birlikte pnömoni riski taşıyan nakil popülasyonu da genişlemeye devam ediyor. Pnömoni riski dinamiktir ve nakilden sonra geçen süreye ve indüksiyon ve idame immünsüpresif rejimin yapısına, altta yatan komorbiditelere ve epidemiyolojik maruziyete bağlı olan immünsüpresyonun net durumuna bağlıdır (52). SOT alıcıları tipik olarak aynı anda birden fazla immünosüpresif ajan kullandığından, fırsatçı patojenlerin yanı sıra tipik olarak immün sistemi yeterli konakçılarda tanımlananlar nedeniyle pnömoni riski yüksektir. SOT alıcıları hücresel bağışıklıkta orantısız kusurlar sergileyerek onları viral, fungal ve mikobakteriyel akciğer enfeksiyonlarına yatkın hale getirir. Akciğer nakli alıcıları, özellikle nakilden sonraki ilk yılda, atfedilebilir mortalitenin yüksek olduğu, SOT alıcıları arasında pnömoni açısından en yüksek risk altındadır (53). Belirli solunum yolu patojenleri, yani toplumdan edinilen solunum virüsleri, akciğer allograft disfonksiyonu ve kronik ret riskinin artmasıyla ilişkilidir (54).
Doğuştan Bağışıklık Hataları
Primer immün yetmezlikler (PID'ler), doğuştan gelen bağışıklık hataları (IEI) veya enfeksiyonlara, otoimmün hastalıklara, alerjilere, kemik iliği yetmezliğine ve maligniteye duyarlılık kazandıran spesifik genetik mutasyonların neden olduğu heterojen bir hastalık grubunu içerir (55). Görünüşte sağlıklı bireylerde ortaya çıkan mantar pnömonisi, tek gen IEI'nin keşfedilmesine ve konakçı savunma mekanizmalarının anlaşılmasına yol açmıştır (56). Hücre iskeleti/aktin polimerizasyonunda, sitokin sinyallemesinde, C tipi lektin reseptör sinyallemesinde veya diğer transkripsiyon faktörlerinde oksidatif patlamada yer alan genlerin germ hattı varyantları, kronik granülomatöz hastalık (örn., CYBB/gp91phox) gibi birçok PID sendromunun temelini oluşturur. [X'e bağlı] ve NCF1/p47phox [otozomal resesif, AR]), Wiskott-Aldrich sendromu (WAS/WASP [X'e bağlı]), hiper-IgE sendromu (örneğin, IL6ST/ gp130 [otozomal resesif (AR) veya otozomal dominant ( AD)], IL6R/IL-6R [AR], STAT3/STAT3 [AD]), birkaçını saymak gerekirse (57). Bu fonksiyon kaybı veya kazanımı gen varyantları, bağışıklık hücresi fonksiyonunun ve/veya akciğer epitel hücre fonksiyonunun bozulmasına yol açarak bireyleri ciddi viral, bakteriyel, yaygın mikobakteriyel ve mantar enfeksiyonlarına yatkın hale getirir. Ek olarak, edinilmiş anti-sitokin otoantikorları, IFNg (interferon g) (mikobakteriyel duyarlılık), IFNa (şiddetli koronavirüs hastalığı [COVID-19] duyarlılığı), ve GM-CSF (granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör) (kriptokok ve Nokardia duyarlılığı) (58, 59).
Özet
Bir ICH'nin niceliksel veya işlevsel bir bağışıklık bozukluğu olan bir birey olduğu ve bu nedenle ICHP tanımının tanımlanabilir bir bağışıklık bozukluğu olan konakçıya dayandırılması gerektiği konusunda geniş bir fikir birliği vardı. Panel, konakçı yanıtının ve fonksiyonel bozukluğunun klinik karakterizasyonunun kesin olmayan göstergelerle (örneğin lökosit sayısı ve immünosüpresif ilaçlara maruz kalma) sınırlı olduğunu kabul etti. Bağışıklık durumunun en azından kısmen CD4 hücre sayımı tarafından yansıtıldığı HIV gibi bazı durumlar için ölçülebilir bir bağışıklık bozukluğu mümkün olabilir. Bununla birlikte, bu belirteçlerin diğer hastalık durumlarına ekstrapolasyonu mutlaka garantili, doğru veya öngörücü değildir. Kronik kortikosteroid kullananlar veya kronik granülomatöz hastalığı olanlar gibi bazı bireylerde mevcut laboratuvar analizleri ile ölçülebilir bir bağışıklık bozukluğu bulunmamasına rağmen fonksiyonel bağışıklık yetersizliği olabilir. SOT ve HCT alıcıları gibi diğer bireyler, bağışıklık sisteminin doğal, hücresel ve humoral kolları üzerinde zamanla değişen, değişen ve örtüşen etkilere neden olan çeşitli immün baskılayıcı ve immün modüle edici ajanlara maruz kalırlar (60). SOT (61) için önerildiği gibi immünosupresyonun net durumunu ölçen bir yöntem araştırılmalı ve diğer ICH popülasyonları için doğrulanmalıdır. Bağışıklık durumunun mevcut dolaylı belirteçleri, serum ilaç konsantrasyonlarını, dolaşımdaki bağışıklık hücrelerinin sayısını (CD3, CD4, CD8 ve doğal öldürücü), çözünebilir belirteçleri (Ig, C3, MLB ve sCD30) ve T hücresi fonksiyonunun belirteçlerini içerebilir. . Benzersiz biyobelirteçlerin yokluğunda, İSK'de pnömoni riski en iyi şekilde, çeşitli bağışıklık ve klinik faktörleri dinamik bir şekilde dikkate alan çok faktörlü bir yaklaşım kullanılarak ölçülür (62). Panel, tüm bu unsurları göz önünde bulundurarak aşağıdaki ifadeleri onayladı.
cistanche tubulosa-bağışıklık sistemini iyileştirir
Konsensus Tanımı
ICHP, kantitatif veya fonksiyonel konakçı immün savunma bozukluğu olan bir bireyde ortaya çıkan bulaşıcı pnömonidir.
Açıklayıcı Açıklama 1: Konakçı bağışıklık savunma bozukluğu, patojen tespitinde, öldürülmesinde ve/veya temizlenmesinde bozulmayla sonuçlanan sistemik bir süreçtir. Bu nedenle ICHP'nin tanımı, bir patojenin tanımlanmasından ziyade konakçı esasına göre yapılır. Konakçı bağışıklık savunma bozuklukları doğuştan, hücresel ve humoral bağışıklık mekanizmalarını kapsar (Tablo 1).
Açıklayıcı Açıklama 2: Konakçının bağışıklık savunma bozukluğu, enfeksiyon sırasında mevcuttur. Şiddetli sepsis ortamında ortaya çıkabileceği gibi bağışıklık fonksiyonunda geçici bozulma, hastanın doğal olarak bağışıklık sistemi baskılanmış olarak kabul edilmesi için yeterli değildir. Bağışıklık sistemini baskılayan koşullar geçmişi olan ve düzelen hastalar ICH olarak değerlendirilmemelidir. Örneğin, devam eden lökopeni, lenfopeni, immünoglobulin kusurları veya yakın zamanda immünsüpresif ilaç kullanımı olmayan kanser hastalarında artık immün yetmezlik söz konusu değildir. Bu, cerrahi rezeksiyon veya organa özgü radyasyon tedavisi gibi yalnızca lokal tedavi almış katı maligniteleri olan hastaları içerir.
Açıklayıcı Açıklama 3: Bağışıklık fonksiyonu üzerinde bilinen metabolik etkileri olan sistemik koşullar, eşlik eden hastalıklar olarak düşünülmeli ancak bağışıklık yetersizliğini tanımlayan koşullar olarak düşünülmemelidir. Bu koşullar diyabet ve kronik karaciğer fonksiyon bozukluğunu içerir. İleri yaştaki kişiler, her ne kadar pnömoni riski yüksek olsa da, önerilen tanım kapsamında ICH olarak kabul edilmeyecektir, çünkü pnömoniye karşı artan duyarlılık, bağışıklık sistemi baskılanmasıyla eşanlamlı değildir.
Açıklayıcı Açıklama 4: Pnömoni riskini artıran mekanik ve yapısal akciğer hastalıkları ICHP'nin bu tanımına dahil edilmemiştir. Bunlar tekrarlayan aspirasyona, geniş hava yolu tıkanıklığına, bronşektazinin sistemik olmayan nedenlerine, kronik obstrüktif akciğer hastalığına veya diğer kronik akciğer hastalıklarına yol açan durumları içerir. Bu koşullar pnömoni için ek risk oluştursa da sistemik bağışıklık bozuklukları değildir.
Açıklayıcı Açıklama 5: Konakçı bağışıklık savunma bozukluğu, bireyin yaygın toplum patojenlerinin neden olduğu daha sık veya ciddi hastalıklara yakalanma riskini artırır. Bu beyan, S. pneumoniae gibi tipik organizmaların bulunduğu ICH'lerdeki CAP'nin, bağışıklığı yeterli kişilerle karşılaştırıldığında daha sık, şiddetli, uzun süreli veya tekrarlayan belirtilerle ortaya çıkabileceğini kabul etmektedir.
Açıklayıcı Açıklama 6: Konakçının bağışıklık savunma bozukluğu, nadir veya fırsatçı patojenler nedeniyle pnömoni riskini artırır. ICH'ler genel popülasyona göre daha geniş bir yelpazedeki akciğer enfeksiyonlarına karşı hassastır.
Açıklayıcı Açıklama 7: Pnömonili bir İSK, genel hasta popülasyonunu hedef alan pnömoni kılavuzlarında tavsiye edilenlerin ötesinde ek teşhis ve/veya alternatif tedavi stratejilerinin dikkate alınmasını gerektirir. Konakçı immün savunma bozukluğu ile fırsatçı ve çoklu organizma enfeksiyonları ortaya çıkabilir; bu nedenle, altta yatan bağışıklık bozukluğu temelinde İSK olan hastalar için ampirik kapsam dikkate alınırken spesifik bir etiyolojinin tanımlanmasının sürdürülmesi önemlidir.
Tablo 1. Sistemik konak savunma kusurlarının türleri ve önerilen değerlendirme
ICHP Tanı Kriterlerinin Tanımlanması
ICHP'nin tanımı, bulaşıcı etiyolojiden ziyade pnömoni ve konak faktörlerinin klinik tanısına dayanmaktadır. Bununla birlikte, patojenin tanımlanması ICHP'nin uygun yönetiminin merkezinde yer alır. ICHP tanımının, konakçı immün fonksiyon bozukluğunun evrensel olarak raporlanabilir belirteçlerinin eksikliği nedeniyle sınırlı olduğunu kabul ettiğimiz gibi, ICHP için tanı kriterleri de tanı araçlarının sınırlamaları nedeniyle karmaşık hale gelmektedir. Çalıştayın ikinci bölümünde ICHP tanı kriterlerine odaklanıldı. Patojen tanımlaması için güncel kılavuzlar, klinik tanı ve mevcut tanı teknolojilerine ilişkin bir tartışmayı, önerilen bir tanı algoritması ve açıklayıcı ifadeler takip etmektedir.
Güncel Tanı Yaklaşımları
Pnömoninin Klinik Tanısı: Hastanede Edinilen Pnömoniden (HAP)/Ventilatörle İlişkili Pnömoniden (VAP) Öğrenilen Dersler veCAP Yönergeleri
2016 HAP/VAP (63, 64) ve 2019 CAP (8) kılavuzlarını yazan panel, daha önce ICHP tanısına yönelik önerileri formüle etmeye yönelik mevcut yaklaşımımızı şekillendiren zorluklarla karşılaştı. Üç klinik antitenin tümü benzerlikleri paylaşıyor: Kapsamlı bir konu, heterojen bir hasta popülasyonu ve yüksek kaliteli kanıtların göreceli olarak azlığı. HAP/VAP ve CAP kılavuzu panelistleri, açıkça %100 duyarlı veya spesifik olmamasına rağmen, yeni veya kötüleşen pulmoner infiltrasyonun radyografik kanıtı ile uyumlu klinik belirti ve semptomlar gerektiren pnömoninin daha önce kabul edilen klinik tanımının klinik olarak yararlı olduğuna inanmaktadır. başucu ve genel olarak kabul edilir. Başka bir deyişle, ilk klinik karar verme sırasında mevcut olmayan test sonuçlarına dayanan herhangi bir tanı kriteri veya tanımının klinik bakım için kullanımı sınırlı olacaktır. Bu nedenle, bu popülasyonda ateş veya lökositoz gibi tipik klinik belirtilerin bulunmayabileceğinin bilincinde olarak, aşağıda ayrıntılı olarak açıklandığı gibi, ICH hastalarında pnömoninin klinik teşhisini tanımlamak için bu çerçeveyi temel olarak kullandık.
Tablo 2. Bağışıklık sistemi baskılanmış konakçı pnömonisinin değerlendirilmesi için bronkoalveolar lavaj örneklerinden elde edilen mevcut tanısal testler
ICHP'de Kültüre Bağlı Patojen Tanımlaması
Mikrobiyal büyümeye dayalı yöntemler, klinik olarak karşılaşılan patojenlerin çoğunun tespiti için spesifiktir, ancak duyarlılık klinik senaryoya bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Antimikrobiyal duyarlılık paternine sahip bakteriyel bir patojenin tanımlanması, mikrobiyal büyüme olduğunda belirlenebilir. Bununla birlikte, kültüre dayalı yaklaşımlarla ilgili bazı önemli sorunlar devam etmektedir. Raporlamanın yavaş olması ICHP'de ampirik antimikrobiyallerin sıklıkla kullanılmasını gerektirmektedir. Küf enfeksiyonları, tedaviyi optimize etmek ve ampirik antifungallerin toksisitesinden kaçınmak için tanısal doğrulamanın gerekli olduğu ICH'li hastalarda özel bir zorluk oluşturur. Ne yazık ki küf büyüme oranları yavaştır ve Aspergillus spp., Scedosporium spp. ve çeşitli mukormisetler gibi küfleri geri kazanma yeteneğimiz %10'dan azdır (65-67). Bronkoalveolar lavaj (BAL) örneklerine olan talep, kısmen hastaya ek bir yük, risk ve veri elde etmek için ek süre getiren yeni tanısal testlerin (Tablo 2) kullanıma sunulması nedeniyle artmaktadır.
ICHP'de Kültürden Bağımsız Patojen Tanımlaması
Geçtiğimiz on yılda solunum yolu patojenlerine yönelik kültürden bağımsız teşhislerde hızlı bir büyüme görüldü. Bunlar arasında SARS-CoV-2 için her yerde bulunan ters transkripsiyon-kantitatif polimeraz zincir reaksiyonu (qPCR) testi, üst ve alt solunum yolu örnekleri için geniş multipleks paneller ve alt solunum yolu örnekleri için plazma hücresiz DNA yer alır. Teknik olarak moleküler testler olmasa da Legionella pneumophilia ve endemik mantarlar için enzim immünolojik test antijen testleri, idrar veya BAL numuneleri üzerinde gerçekleştirilebilen, kültürden bağımsız analizlerdir. Bu testler solunum kültürlerine göre daha hızlı geri dönüş süreleri ve daha fazla hassasiyet sunar. Bunların kullanımı, Pneumocystis de dahil olmak üzere ICHP'ye neden olan geniş patojen yelpazesinin yanı sıra solunum virüslerinin mevsimselliğinin olmadığını (68) ve ICH'lerde sıklıkla görülen viral nükleik asitlerin uzun süreli saçılımını (69) ortaya koymuştur. COVID-19 salgını öncesinde, yeni alt solunum yolu multipleks panelleri, tespit edilen patojenlerin miktarının belirlenmesiyle birlikte 90-dakikadan daha kısa bir sürede 24'ten fazla hedefin kapsamlı testini sunuyordu (70); COVID{11}} yüksek verimli moleküler teşhislerin kullanılabilirliğini daha da hızlandırdı. Bu paneller, şaşırtıcı olmayan bir şekilde, genellikle tipik kültür temelli yaklaşımlardan daha fazla patojeni tespit etmektedir (71). Bununla birlikte, bu araçlar mantarları, sitomegalovirüsü ve ICH'deki Nocardia, Actinomyces ve Stenotrophomonas gibi birkaç önemli bakteriyel patojeni kapsamamaktadır (72).
ICHP'ye Metagenomik ve Gelecek Yaklaşımlar
Pnömoninin mevcut klinik tanımı sendromiktir ve özgüllükten yoksundur. ICHP'deki patojenleri tanımlamak için umut verici bir tanı stratejisi, solunum örneklerinden DNA veya RNA'nın ekstrakte edildiği, sıralandığı (PCR amplifikasyonu ile veya olmadan), sınıflandırıldığı ve yorumlandığı metagenomik ve metatranskriptomik tekniklerin dahil edilmesidir. Bu yaklaşımın taksonomik olarak agnostik olma avantajı vardır: patojenleri filogenilerinden bağımsız olarak (bakteriyel, fungal, viral ve protozoal) tanımlayabilme yeteneği. Direnç genlerinin hızlı tespiti, antimikrobiyal ajan seçimine kültür bazlı direnç testinden daha hızlı bilgi verebilir. Nanogözenek dizilemesindeki son gelişmeler, gerçek zamanlı, isteğe bağlı sıralamayı mümkün kılmıştır ve ilk prensip kanıtı çalışmaları, solunum patojenlerini örneklemeden birkaç saat sonra tanımlama potansiyelini göstermiştir (73, 74). Ayrıca, gerçek zamanlı metatranskriptomikler, klinisyenlere konak tepkisi ve bozukluklarının zengin, yüksek boyutlu bir karakterizasyonunu sağlayabilir. Ancak tespit özellikleri, biyoenformatik gereklilikleri ve geri ödeme sorunları nedeniyle klinik uygulama zor olabilir (75). Ayrıca, dizilemeye dayalı tekniklerin artan hassasiyeti, solunum yolu örneklerinde tipik patojenlerin saptanmasının mutlaka akut enfeksiyon anlamına gelmemesi nedeniyle patojenler, kolonileştiriciler, komensaller ve kirleticiler arasındaki ayrımları bulanıklaştırmıştır. Mikrobiyal tanımlamaya yönelik kültüre dayalı yaklaşımlar genellikle zamanında hedeflenen antimikrobiyal tedaviyi bilgilendirmek için çok yavaş ve duyarsızdır, bu da ampirik tedavi rejimlerinin kullanılmasını gerektirir. PCR bazlı yöntemler daha hızlıdır ancak bunlar tanımlama için önceden tanımlanmış bir hedef gerektirir; geniş bir multipleks panel bile ICHP'deki patojenlerin geniş kapsamını kapsayamaz. Metagenomik, patojen-konakçı etkileşimlerini anlamak için bir sonraki sınırı temsil edebilir, ancak klinik uygulama daha fazla araştırma gerektirir. Bu sınırlamaları göz önünde bulundurarak panel, ICHP için klinik olarak pratik bir tanı algoritması geliştirdi; bu algoritma, bozulmuş konakçı yanıtının altında yatan mekanizmalar ve mevcut tanı yöntemleri nedeniyle klinik sunumların çeşitliliğini ve geniş bir patojen farklılığını hesaba katıyor.
Tablo 3. Akciğerdeki, konakçının bağışıklık bozukluğunun değerlendirilmesini gerektiren fırsatçı patojenler (eğer bağışıklığı zayıflamış bir konakçı olduğu zaten bilinmiyorsa)
Tablo 3. (Devam)
Fikir birliği beyanı
ICHP tanısı, uyumlu klinik belirti ve semptomlarla birlikte veya bunlar olmadan akciğer enfeksiyonunun klinik şüphesini ve yeni veya kötüleşen pulmoner infiltrasyonun radyografik kanıtını gerektirir. ICHP olarak ortaya çıkabilen çok sayıda potansiyel konak kusuru ve patojen nedeniyle panel, ICHP için resmi tanı kriterlerinin en iyi şekilde bir algoritma olarak sunulabileceğine karar verdi. Şekil 1'de sunulduğu gibi, bilinen bir bağışıklık bozukluğu olan bir konakçıda ICHP tanısı ayrıca uyumlu klinik sunum, olası patojen tanımlaması ve klinik, mikrobiyolojik ve radyografik belirtilerin rakip nedenlerinin dışlanmasıyla belirlenir. Şekil 2, ICHP olasılığını artıran, olağandışı veya fırsatçı bir patojenin neden olduğu pnömoni kanıtıyla başvuran, önceden bilinen bağışıklık kusurları olmayan hastalara yönelik ICHP için alternatif bir tanı algoritması sunmaktadır.
Açıklayıcı ifade 1: İSK'lerde pnömoninin klinik belirtileri sıklıkla atipiktir; bu nedenle zatürrenin belirti ve semptomlarına gerek yoktur. Ancak ICHP tanısı için alt solunum yolu enfeksiyonunun radyografik kanıtının bulunması gerekir. Akciğer enfeksiyonu ile uyumlu klasik belirti ve semptomlar arasında yeni başlayan öksürük, ateş, lökositoz, hipoksemi, nefes darlığı, plöretik göğüs ağrısı ve bronşiyal nefes sesleri yer alır. Bu belirti ve semptomlar, pnömoniyi düşündüren radyografik opasiteler mevcut olsa bile İSK'lerde her zaman mevcut değildir. Örneğin, graft-versus-host hastalığı nedeniyle kortikosteroid kullanan bir HCT alıcısında invaziv pulmoner aspergilloz asemptomatik olarak ortaya çıkabilir ve akciğer hastalığı göğüs bilgisayarlı tomografisinde tesadüfen tespit edilebilir. Tersine, uyumlu semptomları olan ancak rutin göğüs röntgeninde bulguların az olduğu bir İSK bireyinde pnömoni için yüksek klinik şüphe olabilir. Bu, göğüs bilgisayarlı tomografi taramasıyla ek değerlendirmeyi teşvik etmelidir. ICH'de enfeksiyon ve inflamasyonun akciğer dışı birçok nedeni göz önüne alındığında, ICHP tanısı için görüntülemede enfeksiyonla uyumlu bulguların mevcut olması gerekir.
Açıklayıcı Açıklama 2: Enfeksiyöz pnömoni tanısı için radyografik anormallikler gerekli olmasına rağmen, radyografik bulguların tümü enfeksiyonu temsil etmez. ICH popülasyonları aynı zamanda bulaşıcı pnömoniden ayırt edilmesi gereken çeşitli bulaşıcı olmayan akciğer rahatsızlıkları açısından da risk altındadır. Örneğin, etanersept kullanan romatoid artritli bir hastada akciğer nodüllerinin ayırıcı tanısında, tüberküloz ve endemik mantar hastalığının yanı sıra romatoid nodüller ve malignite de yer alır.
cistanche tubulosa-bağışıklık sistemini iyileştirir
Açıklayıcı Açıklama 3: ICHP tanısı, özellikle uyumlu bir alternatif bulaşıcı olmayan tanı mevcut değilse, nedensel bir mikroorganizmanın saptanmasını gerektirmez. ICHP'de etiyolojinin zamanında tanımlanması her zaman mümkün değildir ancak klinik duruma göre hızlı tedavi gerekiyorsa ampirik tedaviyi geciktirmemelidir. Her ne kadar ICHP tanısının nedensel bir mikroorganizmanın saptanmasını gerektirmediği konusunda geniş bir fikir birliği olmasına rağmen, ICHP'deki geniş farklılık ve tedaviye yönelik çıkarımlar göz önüne alındığında, mevcut kültüre bağımlı ve bağımsız yöntemler aracılığıyla spesifik bir patojeni tanımlamak için ortak çabalar gösterilmelidir. Bu genellikle tipik ve fırsatçı patojenlerin yanı sıra alternatif bulaşıcı olmayan tanıların değerlendirilmesi için BAL ile bronkoskopiyi ve/veya transbronşiyal biyopsileri içerecektir (Tablo 2). Açıklayıcı ifade 4: Akciğerlerde fırsatçı bir organizmanın tanımlanması, altta yatan konakçı bağışıklık bozukluğunun değerlendirilmesini hızlandırmalıdır (Şekil 2 ve Tablo 3). Görünüşte normal bir konakçıda olağandışı bir patojenin saptanması, altta yatan bir bağışıklık bozukluğunun göstergesi olabilir. Örnekler arasında, doğuştan gelen bağışıklık hataları nedeniyle PID'nin araştırılmasına yol açabilecek, belirgin risk faktörleri olmayan invaziv aspergilloz vakası yer almaktadır. İatrojenik immünosupresyon olmayan bir kişide Pneumocystis pnömonisi, HIV enfeksiyonu veya PID'nin araştırılmasını hızlandırmalıdır. Bu tür pnömoni ortamında bir bağışıklık kusuru bulunursa ICHP tanısı konur.
Şekil 1. Bilinen bir bağışıklık bozukluğu olan bir konakçıda pnömoni için tanı kriterleri ve algoritma. Klinik belirti ve semptomlar ateş, öksürük, balgam çıkarmanın yanı sıra hipoksemiyi içerir ve bu durum göğüs görüntülemesi ile değerlendirmeyi gerektirir. Bağışıklık sistemi baskılanmış konakçıda, akciğer sızıntıları göğüs röntgeni ile belirgin olmayabilir ve tespiti için bilgisayarlı tomografi taraması gerektirebilir. Bağışıklık sistemi baskılanmış konakçıların, akciğer sızıntılarının eşzamanlı ve çoklu enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan etiyolojilerine (örn. viral pnömoni, invaziv aspergilloz ve konjestif kalp yetmezliği) sahip olabileceği unutulmamalıdır. ICH=bağışıklığı zayıflamış konakçı.
Şekil 2. Bilinen bir bağışıklık bozukluğu olmayan bir konakçıda pnömoni için tanı kriterleri ve algoritma. Bu senaryoda, radyografik sızıntısı olan bir hastada fırsatçı bir patojen tespit edilir. Fırsatçı bir enfeksiyonu düşündüren alışılmadık bir radyografik görünüm (örn., Pneumocystis pnömonisinin bir belirtisi olarak kistik lezyonlar) altta yatan immün yetmezlikten şüphelenilebilir. ICH=bağışıklığı zayıflamış ana bilgisayarlar.
Sonuçlar
Önerilen ICHP tanımının ve teşhis algoritmalarının kullanımı iki yönlüdür: birincisi, klinisyenlerin ICH'lerdeki pnömoniyi tanıması ve teşhis etmesi için kavramsal bir çerçeve sağlamak; ikincisi, ICH'nin klinik çalışmalara ve girişimsel çalışmalara dahil edilmesine yönelik tutarlı kriterlerin sağlanması. Konsensüs gereği, ICHP tanımını bulaşıcı pnömoniden önce gelen konakçı immün savunma bozukluğunun varlığına dayandırıyoruz. ICH ve ICHP'nin tanımları, bağışıklığın daha iyi anlaşılmasıyla birlikte gelişecektir. Bir bireyin bağışıklık yetersizliği durumunu daha doğru bir şekilde yansıtan ek ölçülebilir biyobelirteçlerin ve bağışıklık bozukluğunun bileşik endekslerinin belirlenmesi ihtiyacını vurguladık. ICH popülasyonlarının immünofenotiplenmesi ve hastalık belirtileri ve patojen yükü ile korelasyonu, kliniğe aktarılabilecek ICHP risk sınıflandırmasına olanak sağlayacaktır. Klinik immünfenotiplemenin yanı sıra metagenomik gibi patojen tespitinde daha hassas tekniklerin geliştirilmesi, teşhis ve tedavi yaklaşımlarını geliştirecek ve ICHP anlayışımızın iyileştirilmesine yardımcı olacaktır. ICH'ler, bakımı daha net tanımlardan ve daha fazla araştırmadan yararlanacak olan savunmasız ve yetersiz hizmet alan bir nüfustur.
Referanslar
1 Harpaz R, Dahl RM, Dooling KL. ABD'li yetişkinler arasında immünsüpresyonun yaygınlığı, 2013. JAMA 2016;316:2547–2548.
2 Pilch NA, Bowman LJ, Taber DJ. Katı organ naklinde immünsüpresyon eğilimleri: bireyselleştirme, izleme ve yönetimin geleceği. Farmakoterapi 2021;41:119–131.
3 UNAIDS. Küresel HIV ve AIDS istatistikleri-bilgi formu. 2022 [29 Eylül 2022'de erişildi]. Şu adresten ulaşılabilir: https://www.unaids.org/en/resources/fact-sheet.
4 Yoke LH, Lee JM, Krantz EM, Morris J, Marquis S, Bhattacharyya P, ve diğerleri. Bir kanser merkezinde 2019 koronavirüs hastalığının klinik ve virolojik özellikleri ve sonuçları. Forum Infect Dis 2021;8:ofab193'ü açın.
5 Ward D, Gørtz S, Thomson Ernst M, Andersen NN, Kjær SK, Hallas J, ve diğerleri. İmmünosupresanların SARS CoV-2 enfeksiyonunun prognozu üzerindeki etkisi. Eur Respir J 2022;59:2100769.
6 Sousa D, Justo I, Domınguez A, Manzur A, Izquierdo C, Ruiz L, ve diğerleri. Bağışıklık sistemi baskılanmış yaşlı hastalarda toplum kökenli pnömoni: görülme sıklığı, neden olan organizmalar ve sonuç. Clin Microbiol Infect 2013;19:187–192.
7 Di Pasquale MF, Sotgiu G, Gramegna A, Radovanovic D, Terraneo S, Reyes LF, ve diğerleri; GLIMP Araştırmacıları. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda toplum kökenli pnömoninin prevalansı ve etiyolojisi. Clin Infect Dis 2019;68:1482–1493.
8 Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, ve diğerleri. Toplum kökenli pnömonili yetişkinlerin tanı ve tedavisi. Amerikan Toraks Derneği ve Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği'nin resmi klinik uygulama kılavuzu. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–e67.
9 Ramirez JA, Musher DM, Evans SE, Dela Cruz C, Crothers KA, Hage CA, ve diğerleri. Bağışıklık sistemi baskılanmış yetişkinlerde toplum kökenli pnömoninin tedavisi: başlangıç stratejilerine ilişkin bir fikir birliği beyanı. Sandık 2020;158:1896–1911.
10 Hughes K, Middleton DB, Nowalk MP, Balasubramani GK, Martin ET, Gaglani M, ve diğerleri; HAIVEN Araştırma Araştırmacıları. Bağışıklık sistemi baskılanmış yetişkinlerde laboratuvar tarafından doğrulanmış grip nedeniyle hastaneye yatışların önlenmesinde grip aşısının etkinliği. Clin Infect Dis 2021; 73:e4353–e4360.
11 Azoulay E, Russell L, Van de Louw A, Metaxa V, Bauer P, Povoa P, ve diğerleri; Dokuz-i Araştırmacılar. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ciddi solunum yolu enfeksiyonlarının tanısı. Yoğun Bakım Med 2020;46:298–314.
12 Schmedt N, Heuer OD, H€ ackl D, Sato R, Theilacker C. Kanserli hastalarda toplum kökenli pnömoni yükü, predispozan faktörler ve sağlık bakımıyla ilgili maliyetler. BMC Sağlık Hizmeti Res 2019;19:30.
13 Garcia JB, Lei X, Wierda W, Cortes JE, Dickey BF, Evans SE, ve diğerleri. Akut lösemili hastalarda remisyon indüksiyon kemoterapisi sırasında pnömoni. Ann Am Thorac Soc 2013;10:432–440.
14 Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı. Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı yönergeleri v2.0.2020. 2020 [29 Eylül 2022'de erişildi]. Şu adresten ulaşılabilir: https://www.nccn.org/guidelines/guidelines detay?kategori=3&id=1457.
15 Williams KM, Ahn KW, Chen M, Aljurf MD, Agwu AL, Chen AR, ve diğerleri. Hematopoetik hücre nakli sonrası Pneumocystis jiroveci pnömonisinin görülme sıklığı, mortalitesi ve zamanlaması: bir CIBMTR analizi. Kemik İliği Nakli 2016;51:573–580.
16 Shah DP, Ghantoji SS, Ariza-Heredia EJ, Shah JN, El Taoum KK, Shah PK, et al. RSV enfeksiyonu olan hematopoietik hücre nakli alıcılarında kötü sonuçları tahmin etmek için immün yetmezlik puanlama indeksi. Kan 2014;123:3263–3268.
17 Chemaly RF, Hanmod SS, Rathod DB, Ghantoji SS, Jiang Y, Doshi A, ve diğerleri. Lösemili 200 hastada veya hematopoietik kök hücre nakli alıcısında parainfluenza virüsü enfeksiyonlarının özellikleri ve sonuçları. Kan 2012;119:2738–2745. [Sınav, s. 2969.]
18 Martino R, Porras RP, Rabella N, Williams JV, Ramila E, Margall N, ve diğerleri. Hematolojik maligniteler için hematopoietik kök hücre nakli yapılan yetişkin alıcılarda solunum yolu virüslerinin neden olduğu semptomatik üst ve alt solunum yolu enfeksiyonlarının insidansı, klinik özellikleri ve sonuçları üzerine prospektif çalışma. Biol Kan İliği Nakli 2005;11:781–796.
19 Seo S, Gooley TA, Kuypers JM, Stednick Z, Jerome KR, Englund JA, ve diğerleri. Hematopoetik hücre naklini takiben insan metapnömovirüs enfeksiyonları: hastalığın ilerlemesiyle ilişkili faktörler. Clin Infect Dis 2016;63:178–185.
20 Kampouri E,Walti CS, Gauthier J, Hill JA. CAR-T hücre tedavisi ile tedavi edilen hastalarda hipogammaglobulineminin yönetilmesi: klinisyenler için önemli noktalar. Uzman Rev Hematol 2022;15:305–320.
21 Ito Y, Honda A, Kurokawa M. Lenfoid malignitesi veya anti-CD20 antikor tedavisi olan hastalarda COVID-19 mRNA aşısı: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Clin Lenfoma Miyeloma Lök 2022;22:e691–e707.
22 Wong JL, Evans SE. Kanser hastalarında bakteriyel pnömoni: yeni risk faktörleri ve tedavisi. Clin Chest Med 2017;38:263–277.
23 Afessa B, Green W, Chiao J, Frederick W. HIV enfeksiyonunun pulmoner komplikasyonları: otopsi bulguları. Göğüs 1998;113:1225–1229.
24 Grubb JR, Moorman AC, Baker RK, Masur H. Antiretroviral tedavi gören HIV enfeksiyonu olan hastalarda değişen akciğer hastalığı spektrumu. AIDS 2006;20:1095–1107.
25 Cribbs SK, Crothers K, Morris A. HIV ile ilişkili akciğer hastalığının patogenezi: bağışıklık, enfeksiyon ve inflamasyon. Physiol Rev 2020;100:603–632.
26 Staitieh BS, Egea EE, Guidot DM. İnsan immün yetmezlik virüsünde pulmoner doğuştan gelen immün fonksiyon bozukluğu. Am J Respir Cell Mol Biol 2017;56:563–567.
27 Zifodya JS, Crothers K. HIV ile yaşayan kişilerde bakteriyel pnömoninin tedavisi. Uzman Rev Respir Med 2019;13:771–786.
28 Garg S, Kim L, Whitaker M, O'Halloran A, Cummings C, Holstein R, ve diğerleri. Laboratuvarca doğrulanmış koronavirüs hastalığı 2019-COVID-19 nedeniyle hastaneye kaldırılan hastaların hastaneye kaldırılma oranları ve özellikleri, 14 eyalet, Mart 1-30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:458–464.
29 Garcia Garrido HM, Mak AMR, Wit FWNM, Wong GWM, Knol MJ, Vollaard A, ve diğerleri. Yüksek gelirli bir ortamda insan bağışıklık yetersizliği virüsü ile enfekte bireylerde invaziv pnömokok hastalığı ve toplum kökenli pnömoninin görülme sıklığı ve risk faktörleri. Clin Infect Dis 2020;71:41–50.
30 Auld SC, Staitieh BS. HIV ve tüberkülozun "belirlenme noktası": HIV'in tüberküloza karşı alveoler makrofaj tepkilerini nasıl bozduğu ve ilerleyici hastalık için zemini nasıl hazırladığı. Retroviroloji 2020;17:32.
31 Charles TP, Shellito JE. Akciğerlerde insan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu ve konakçı savunması. Semin Respir Crit Care Med 2016;37:147–156. 32 Cain DW, Cidlowski JA. Glukokortikoidler tarafından immün düzenleme. Nat Rev Immunol 2017;17:233–247.
33 Ledoux MP, Guffroy B, Nivoix Y, Simand C, Herbrecht R. İnvazif pulmoner aspergilloz. Semin Respir Crit Care Med 2020;41:80–98.
34 Delliere S, Dudoignon E, Fodil S, Voicu S, Collet M, Oillic PA, ve diğerleri. Yoğun bakım hastalarında COVID-19-ilişkili pulmoner aspergilloz ile ilişkili risk faktörleri: Fransız çok merkezli retrospektif bir kohort. Clin Microbiol Infect 2020;27:790.e1–790.e5.
35 Almirall J, Serra-Prat M, Bolıbar I, Balasso V. Yetişkinlerde toplum kökenli pnömoni için risk faktörleri: gözlemsel çalışmaların sistematik bir incelemesi. Solunum 2017;94:299–311.
36 Youssef J, Novosad SA, Winthrop KL. Enfeksiyon riski ve kortikosteroid kullanımının güvenliği. Rheum Dis Clin North Am 2016;42:157–76, ix–x.
37 Keane J, Bresnihan B. Romatizmal hastalıklarda immünsüpresif tedavi sırasında tüberküloz reaktivasyonu: tanı ve tedavi stratejileri. Curr Opin Rheumatol 2008;20:443–449.
38 Gardam MA, Keystone EC, Menzies R, Manners S, Skamene E, Long R, ve diğerleri. Anti-tümör nekroz faktörü ajanları ve tüberküloz riski: etki mekanizmaları ve klinik yönetim. Lancet Infect Dis 2003;3:148–155.
39 Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J, Schwieterman WD, ve diğerleri. Tüberküloz, bir tümör nekroz faktörü alfa nötralize edici ajan olan infliksimab ile ilişkilidir. N Engl J Med 2001; 345:1098–1104.
40 Baddley JW, Cantini F, Goletti D, Gomez-Reino JJ, Mylonakis E, San-Juan R, ve diğerleri. Tehlikeli konaklarda enfeksiyonlar için ESCMID çalışma grubu (ESGICH) hedefe yönelik ve biyolojik tedavilerin güvenliğine ilişkin fikir birliği belgesi: bulaşıcı hastalıklar perspektifi (çözünür bağışıklık efektör molekülleri [I]: anti-tümör nekroz faktörü-a ajanları). Clin Microbiol Infect 2018;24:S10–S20.
41 Hanly JG, Lethbridge L. 20 yaşın üzerindeki romatoid artritli yaşlı hastalarda hastalığı değiştiren antiromatizmal ilaçların, biyolojik ilaçların ve kortikosteroidlerin kullanımı. J Rheumatol 2021;48:977–984.
42 Minozzi S, Bonovas S, Lytras T, Pecoraro V, Gonzalez-Lorenzo M, Bastiampillai AJ, ve diğerleri. Romatoid artrit, psoriatik artrit ve ankilozan spondilitte anti-TNF ajanlarının kullanıldığı enfeksiyon riski: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Uzman Görüşü Drug Saf 2016;15: 11–34.
43 Cantini F, Nannini C, Niccoli L, Iannone F, Delogu G, Garlaschi G, ve diğerleri; SAFEBIO (Biyolojik tedavi öncesinde ve sırasında tüberkülozun taranmasına yönelik İtalyan multidisipliner görev gücü). Romatoloji ve dermatoloji klinik pratiğinde biyolojik tedavi gerektiren latent tüberküloz enfeksiyonu olan hastaların tedavisine yönelik rehberlik. Autoimmun Rev 2015;14:503–509.
44 Winthrop KL, Mariette X, Silva JT, Benamu E, Calabrese LH, Dumusc A, ve diğerleri. Tehlikeli konaklarda enfeksiyonlar için ESCMID çalışma grubu (ESGICH) hedefe yönelik ve biyolojik tedavilerin güvenliğine ilişkin fikir birliği belgesi: bulaşıcı hastalıklar perspektifi (çözünür bağışıklık efektör molekülleri [II]: interlökinleri, immünoglobulinleri ve tamamlayıcı faktörleri hedef alan ajanlar). Clin Microbiol Infect 2018;24:S21–S40.
45 Winthrop KL, Harigai M, Genovese MC, Lindsey S, Takeuchi T, Fleischmann R, ve diğerleri. Aktif romatoid artritli hastalar için baricitinib klinik çalışmalarında enfeksiyonlar. Ann Rheum Dis 2020;79:1290–1297.
46 Winthrop KL, Park SH, Gul A, Cardiel MH, Gomez-Reino JJ, Tanaka Y, ve diğerleri. Tofasitinib ile tedavi edilen romatoid artritli hastalarda tüberküloz ve diğer fırsatçı enfeksiyonlar. Ann Rheum Dis 2016;75:1133–1138.
47 Koike T, Harigai M, Inokuma S, Ishiguro N, Ryu J, Takeuchi T, ve diğerleri. Tocilizumabın etkinliği ve güvenliği: Japonya'da romatoid artritli 7901 hastanın pazarlama sonrası gözetimi. J Rheumatol 2014;41: 15–23.
48 Schiff MH, Kremer JM, Jahreis A, Vernon E, Isaacs JD, van Vollenhoven RF. Tocilizumab klinik çalışmalarında entegre güvenlik. Artrit Res Ther 2011;13: R141.
49 Evangelatos G, Koulouri V, Iliopoulos A, Fragoulis GE. Tümör nekroz faktörü inhibitörlerinin ötesinde, tüberküloz ve hedefe yönelik sentetik veya biyolojik DMARD'lar. Ther Adv Kas İskelet Dis 2020;12:1759720X20930116.
50 Nogueira M, Warren RB, Torres T. Bir paradigma değişikliği için sedef hastalığı zamanında interlökin (IL)-17 ve IL-23 inhibitörleri ile tüberküloz reaktivasyonu riski. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021;35:824–834.
51 Harigai M, Koike R, Miyasaka N; Anti-Tümör Nekroz Faktörü Tedavisi (PAT) Çalışma Grubu Kapsamında Pneumocystis Pnömonisi. Japonya'da infliximab ile ilişkili Pneumocystis pnömonisi. N Engl J Med 2007;357:1874–1876.
52 Roberts MB, Fishman JA. İmmünosupresif ajanlar ve transplantasyonda bulaşıcı risk: "immunsupresyonun net durumunu" yönetmek. Clin Infect Dis 2021;73:e1302–e1317.
53 Dulek DE, Mueller NJ; AST Enfeksiyon Hastalıkları Uygulama Topluluğu. Katı organ transplantasyonunda pnömoni: Amerikan Transplantasyon Bulaşıcı Hastalıklar Derneği Uygulama Topluluğu kılavuzları. Clin Nakli 2019;33:e13545.
54 Fisher CE, Preiksaitis CM, Lease ED, Edelman J, Kirby KA, Leisenring WM, ve diğerleri. Semptomatik solunum virüsü enfeksiyonu ve kronik akciğer allograft disfonksiyonu. Clin Infect Dis 2016;62:313–319.
55 Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, Cunningham-Rundles C, Franco JL, Holland SM, et al. İnsanda doğuştan gelen bağışıklık hataları: Uluslararası İmmünoloji Dernekleri Birliği uzman komitesinin sınıflandırmasına ilişkin 2022 güncellemesi. J Clin Immunol 2022;42:1473–1507.
56 Li J, Vinh DC, Casanova JL, Puel A. Sağlıklı bireylerde mantar hastalıklarının altında yatan doğuştan gelen bağışıklık hataları. Curr Opin Microbiol 2017;40:46–57.
57 Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, Cunningham-Rundles C, Franco JL, Holland SM, et al. Sürekli artan yeni doğuştan gelen bağışıklık hataları dizisi: IUIS komitesi tarafından yapılan geçici bir güncelleme. J Clin Immunol 2021;41:666–679.
58 Cheng A, Hollanda SM. Antisitokin otoantikorları: antimikrobiyal bağışıklığa izinsiz giren otoimmünite. J Allergy Clin Immunol 2022; 149:24–28.
59 Puel A, Piç P, Bustamante J, Casanova JL. Bulaşıcı hastalıkların altında yatan insan otoantikorları. J Exp Med 2022;219:e20211387.
60 van Kessel DA, Hoffman TW, Kwakkel-van Erp JM, Oudijk ED, Zanen P, Rijkers GT, ve diğerleri. Yetişkin akciğer nakli alıcılarında humoral bağışıklık durumunun uzun süreli takibi. Transplantasyon 2017;101:2477–2483.
61 Ling X, Xiong J, Liang W, Schroder PM, Wu L, Ju W, ve diğerleri. Bağışıklık hücresi fonksiyon testi enfeksiyon veya ret riski altındaki hastaları belirleyebilir mi? Bir meta-analiz. Transplantasyon 2012;93:737–743.
62 Balık Adam JA. Katı organ nakli alıcılarında enfeksiyon. N Engl J Med 2007;357:2601–2614.
63 Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, ve diğerleri. Hastane kaynaklı ve ventilatörle ilişkili pnömonili yetişkinlerin yönetimi: Amerika Bulaşıcı Hastalıklar Derneği ve Amerikan Toraks Derneği'nin 2016 klinik uygulama kılavuzları. Clin Infect Dis 2016;63:e61–e111.
64 Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, ve diğerleri. Yönetici özeti: Hastane kaynaklı ve ventilatörle ilişkili pnömonisi olan yetişkinlerin yönetimi: Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği ve Amerikan Toraks Derneği tarafından hazırlanan 2016 klinik uygulama kılavuzları. Clin Infect Dis 2016;63:575–582.
65 Tarrand JJ, Lichterfeld M, Warraich I, Luna M, Han XY, May GS, ve diğerleri. İnvaziv bölmeli küf enfeksiyonlarının tanısı. Mikrobiyolojik kültür ile histolojik veya sitolojik incelemenin korelasyonu. Am J Clin Pathol 2003;119:854–858.
66 Tarrand JJ, Han XY, Kontoyiannis DP, Mayıs GS. Enfekte olmuş dokudaki Aspergillus hiphaları: fizyolojik adaptasyonun kanıtı ve kültür iyileşmesi üzerindeki etkisi. J Clin Microbiol 2005;43:382–386.
67 Kontoyiannis DP, Chamilos G, Hassan SA, Lewis RE, Albert ND, Tarrand JJ. Fizyolojik sıcaklık koşulları altında zigomisetlerin artan kültür geri kazanımı. Am J Clin Pathol 2007;127:208–212.
68 Milano F, Campbell AP, Guthrie KA, Kuypers J, Englund JA, Corey L, ve diğerleri. Allojeneik hematopoietik kök hücre nakli alıcıları arasında insan rinovirüsü ve koronavirüs tespiti. Kan 2010;115: 2088–2094.
69 de Lima CR, Mirandolli TB, Carneiro LC, Tusset C, Romer CM, Andreolla HF, ve diğerleri. Organ nakli hastalarında uzun süreli solunum yolu viral yayılımı. Transpl Infect Dis 2014;16:165–169.
70 Buchan BW, Armand-Lefevre L, Anderson N. Pnömoninin moleküler tanısı (multipleks paneller dahil). Clin Chem 2021;68:59–68.
71 Buchan BW, Windham S, Balada-Llasat JM, Leber A, Harrington A, Relich R, ve diğerleri. BioFire FilmArray pnömoni panelinin rutin teşhis yöntemleriyle pratik olarak karşılaştırılması ve alt solunum yolu enfeksiyonu olan yetişkin hastanede yatan hastalarda antimikrobiyal yönetim üzerindeki potansiyel etkisi. J Clin Microbiol 2020;58:e00135-20.
72 Murphy CN, Fowler R, Balada-Llasat JM, Carroll A, Stone H, Akerele O, ve diğerleri. Alt solunum yolu enfeksiyonu ajanlarının tespiti ve miktarının belirlenmesi için BioFire FilmArray pnömoni/pnömoni plus panelinin çok merkezli değerlendirmesi. J Clin Microbiol 2020;58: e00128-20.
73 Pendleton KM, Erb-Downward JR, Bao Y, Branton WR, Falkowski NR, Newton DW, ve diğerleri. Gerçek zamanlı metagenomik kullanılarak bakteriyel pnömonide hızlı patojen tanımlama Am J Respir Crit Care Med 2017;196:1610–1612.
74 Charalampous T, Kay GL, Richardson H, Aydın A, Baldan R, Jeanes C, et al. Nanopore metagenomik bakteriyel alt solunum yolu enfeksiyonlarının hızlı klinik teşhisini sağlar. Nat Biotechnol 2019;37:783–792.
75 Greninger AL. Tanısal metagenomiklerin zorluğu. Uzman Rev Mol Diagn 2018;18:605–615.
76 Zhang H, He F, Li P, Hardwidge PR, Li N, Peng Y. Akciğer enfeksiyonlarında doğuştan bağışıklığın rolü. BioMed Res Int 2021;2021:6646071.
77 Bonanni P, Grazzini M, Niccolai G, Paolini D, Varone O, Bartoloni A, ve diğerleri. Asplenik ve hiposplenik yetişkin hastalar için önerilen aşılar. Hum Vaccin Immunother 2017;13:359–368.
78 Nonas S. Primer immün yetmezlik bozukluklarının pulmoner belirtileri. Immunol Alerji Kliniği Kuzey Am 2015;35:753–766.
79 Cinetto F, Scarpa R, Rattazzi M, Agostini C. Primer antikor eksikliklerinde geniş akciğer hastalıkları yelpazesi. Eur Respir Rev 2018;27: 180019.
80 Skattum L, van Deuren M, van der Poll T, Truedsson L. Kompleman eksikliği durumları ve ilişkili enfeksiyonlar. Mol Immunol 2011;48: 1643–1655.
81 Lombardi A, Villa S, Castelli V, Bandera A, Gori A. Mycobacterium tuberculosis ve tüberküloz dışı mikobakteri enfeksiyonunda T hücresi tükenmesi: patofizyoloji ve terapötik bakış açıları. Mikroorganizmalar 2021;9:2460.
82 Lewinsohn DM, Lewinsohn DA. Tüberküloz konak savunmasında yeni kavramlar. Clin Chest Med 2019;40:703–719.
83 Wu UI, Hollanda SM. Tüberküloz dışı mikobakteriyel enfeksiyonlara karşı konakçı duyarlılığı. Lancet Infect Dis 2015;15:968–980.
84 Lynch JP III, Reid G, Clark NM. Nocardia spp.: Dünya çapında nadir görülen bir pnömoni nedeni. Semin Respir Crit Care Med 2020;41:538–554.
85 Schlossberg D, Bonoan J. Legionella ve immünosupresyon. Semin Respir Infect 1998;13:128–131.
86 Jellinge ME, Hansen F, Coia JE, Song Z. Herpes simpleks virüsü tip 1 pnömoni-bir inceleme. J Yoğun Bakım Med 2021;36:1398–1402.
87 Fonseca Brito L, Brune W, Stahl FR. Sitomegalovirüs (CMV) pnömonisi: hücre tropizmi, inflamasyon ve bağışıklık. Int J Mol Sci 2019;20:3865.
88 Hill JA, Vande Vusse LK, Xie H, Chung EL, Yeung CCS, Seo S, ve diğerleri. İnsan herpes virüsü 6b ve hematopoietik hücre nakli sonrası alt solunum yolu hastalığı. J Clin Oncol 2019;37:2670–2681.
89 Seo S, Renaud C, Kuypers JM, Chiu CY, Huang ML, Samayoa E, ve diğerleri. Hematopoetik hücre nakli sonrası idiyopatik pnömoni sendromu: gizli enfeksiyöz etiyolojilerin kanıtı. Kan 2015; 125:3789–3797.
90 Leung J, Broder KR, Marin M. Su çiçeği aşısı (çığır açan su çiçeği) ile aşılanmış kişilerde şiddetli su çiçeği: sistematik bir literatür taraması. Uzman Rev Aşıları 2017;16:391–400.
91 Pi~nana JL, Perez A, Montoro J, Hernani R, Lorenzo I, Gimenez E, et al. Allojeneik hematopoietik kök hücre naklinden sonraki ilk yıl içinde zamanlamanın toplum kaynaklı solunum yolu virüsü enfeksiyonu mortalitesi üzerindeki etkisi: ileriye dönük bir epidemiyolojik araştırma. Kemik İliği Nakli 2020;55:431–440.
92 Pochon C, Voigt S. Hematopoietik hücre nakli alıcılarında solunum virüsü enfeksiyonları. Ön Microbiol 2019;9:3294.
93 Chemaly RF, Shah DP, Boeckh MJ. Hematopoietik hücre nakli alıcılarında ve hematolojik malignitesi olan hastalarda solunum yolu viral enfeksiyonlarının yönetimi. Clin Infect Dis 2014;59:S344–S351.
94 Zhang Q, Piç P, Liu Z, Le Pen J, Moncada-Velez M, Chen J, ve diğerleri; COVİD-STORM Klinisyenleri; COVİD Klinisyenleri; COVİD Grubunu Hayal Edin; Fransız COVID Kohort Çalışma Grubu; CoV-Temas Kohortu; Amsterdam UMC Covid-19 Biyobankası; COVİD İnsan Genetik Çabası; NIAID-USUHS/ TAGC COVID Bağışıklık Grubu. Hayatı tehdit eden COVID-19 hastalarında tip I IFN bağışıklığının doğuştan gelen hataları. Bilim 2020;370:eabd4570.
95 Munting A, Manuel O. Akciğer transplantasyonunda viral enfeksiyonlar. J Thorac Dis 2021;13:6673–6694.
96 Boyarsky BJ, Werbel WA, Avery RK, Tobian AAR, Massie AB, Segev DL, ve diğerleri. Katı organ nakli alıcılarında 2-doz SARS-CoV-2 mRNA aşı serisine karşı antikor yanıtı. JAMA 2021;325: 2204–2206.
97 Smith JA, Kauffman CA. Akciğer mantar enfeksiyonları. Solunum Bilimi 2012; 17:913–926.
98 Bergama SA. Hematolojik maligniteli ve hematopoietik hücre transplantasyonu olan hastalarda fungal pnömoni. Clin Chest Med 2017;38:279–294.
99 Thompson GR III, Genç JH. Aspergillus enfeksiyonları. N Engl J Med 2021;385:1496–1509.
100 Charpentier E, Menard S, Marques C, Berry A, Iriart X. Konakçı bağışıklık sistemi durumuna göre Pneumocystis enfeksiyonlarında immün yanıt. J Mantarlar (Basel) 2021;7:625.
101 Balık Adam JA. Pneumocystis jiroveci. Semin Respir Crit Care Med 2020; 41:141–157.
102 Kunst H, Mack D, Kon OM, Banerjee AK, Chiodini P, Grant A. Akciğerin paraziter enfeksiyonları: solunum hekimi için bir rehber. Toraks 2011;66:528–536.