İtoprid, Palyatif Bakım Hastalarında Opioid Kaynaklı Kabızlığın Yönetiminin Etkinliğini Artırıyor: Gözlemsel, Girişimsel Olmayan Bir ÇalışmaⅠ

Giriş: Opioid kaynaklı kabızlığın (OIC) önlenmesi için laksatiflerin rutin olarak reçete edilmesi şiddetle tavsiye edilir. Bu endikasyon için prokinetiğin etkinliğini destekleyen kanıtlar azdır. Bu çalışma, koruyucu İKT tedavisine eklenen itopridin, yetişkin palyatif bakım hastalarında opioid kaynaklı kabızlığın önlenmesinde etkinliğini arttırıp artırmadığını doğrulamayı amaçlamaktadır.

Gereç ve yöntemler: Ankete dayalı gözlemsel bir çalışmada, tüm hastalara düzenli laksatiflerin yanı sıra aşağıdakilerden biri verildi: oksikodon/nalokson (OXN); itoprid (ITP); veya oksikodon/nalokson + itoprid (OXN +ITP). Birincil ölçü, 7 günlük tedaviden sonra değerlendirilen bir 0-4 ölçeğinde müshil kullanımı gerekliliğinin azalmasıydı.

Kabızlığa doğal çözümler için tıklayın

Bulgular: Doksan iki hasta dört gruba dahil edilme kriterlerini karşıladı: OXN (n=12), ITP (11), OXN + ITP (9) ve kontrol grubu (yalnızca gerekirse laksatifler) (60). İtopridin kullanıldığı gruplarda laksatiflerin gerekliliği kontrol, oksikodon/nalokson (p=0.009) veya kombinasyona göre istatistiksel olarak anlamlı bir farkla azaldı. OXN müshil kullanımını azaltmadı (p=0.22).

Sonuçlar: İKT'nin önlenmesinde tüm müdahalelerin benzer şekilde etkili olduğu ortaya çıktı. Bununla birlikte, oksikodon/nalokson yerine itoprid eklenmesi, İKT hastalarında laksatif kullanımına olan gereksinimin azalmasıyla sonuçlanmıştır ve sıklıkla dirençli bu durumda değerli gibi görünmektedir. Rastgele, kontrollü çalışmalar, sistematik yanlılık olmadan iyi kalitede kanıt elde etmek açısından değerli olacaktır.

Girişeylem

Opioid analjezikler kanser hastalarında ağrı yönetiminin temel unsurudur [1-3]. Bununla birlikte, birkaç günlük opioid tedavisi bile ciddi bağırsak fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. Opioid kaynaklı kabızlık (OIC), son dönem onkoloji hastalarının %42,4'ünü etkilemekte ve bu hastalarda ağrı ve kaşeksi dışında en sık görülen semptomlardan biridir (4). İKT, Roma IV Tanı Kriterlerinde yeni veya kötüleşen konjenital semptomlar olarak tanımlanmaktadır.Opioid tedavisini başlatırken, değiştirirken veya arttırırken, fonksiyonel kabızlığı tanımlayan semptomların iki veya daha fazlasını içermesi gereken kesinti.

Son 3 aydır kriterlerin karşılanmış olması ve semptomların tanıdan en az 6 ay önce başlamış olması gerekmektedir (5, 6). Bununla birlikte, çoğu palyatif bakım hastasında bu kadar uzun bir gözlem periyodu mümkün değildir çünkü çoğu vakada hayatta kalma süresi çok daha kısadır. Polonya Palyatif Tıp Derneği'nin, laksatif tedavisine ilişkin doğru klinik karar için yeterli olan 7 günlük gözlemi önermesinin nedeni budur; bu, validasyon sürecinde etkili bir yaklaşım olduğu kanıtlanmıştır [7]. Kabızlık, opioidlerin rahatsız edici bir olumsuz etkisidir çünkü sona ermez. ancak opioid tedavisinin süresi arttıkça artar.

İİT'nin yönetilmesi zordur ve düzenli laksatiflerin etkinliği zayıftır [2, 3, 8]. Vakaların %85-95'inde kabızlık sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini düşürür, ancak üçte ikisi hafif ve orta şiddettedir [9]. Kabızlık aynı zamanda sağlık sistemi için ek bir mali yük de oluşturur [10]. İKT'ye yeterince yanıt vermemek etkili ağrı yönetiminin önünde önemli bir engeldir. Her on hastada bir analjezik değişikliği gerekir ve kabızlığı olan hastaların yarısı gastrointestinal yan etkiler nedeniyle optimal olmayan analjezi alır [11]. Opioid ile tedavi edilen hastaların, opioid almayanlara kıyasla kabızlık tedavisi kullanma olasılıkları daha yüksektir [12].

Hem Avrupa Palyatif Bakım Derneği hem de Avrupa Tıbbi Onkoloji Derneği tarafından, opioid kaynaklı kabızlığın tedavisi veya profilaksisi için laksatiflerin rutin olarak reçete edilmesi şiddetle tavsiye edilmektedir [2, 13]. Koruyucu müshil kullanımının yoğunluğu, haftada en az üç bağırsak hareketine ulaşmayı ve subjektif semptomların yoğunluğunu kontrol etmeyi amaçlamalıdır [7].

Alternatif bir önleme yöntemi, oksikodon ile birlikte uzatılmış salınımlı nalokson gibi opioid antagonistlerinin kullanılması olabilir [14]. Çok düşük kalitede kanıtlar, nalokson ile oksikodon kombinasyonunun, yetişkinlerde tek başına oksikodon ile karşılaştırıldığında ağrıda bir artış olmadan kabızlık riskini azalttığını göstermektedir. maligniteler ve opioid kaynaklı kabızlık ile birliktedir [15].

Tüm opioidler farklı derecelerde de olsa kabızlığa neden olur. Yüksek dozda tramadol, küçük dozlarda morfinden daha az kabızlığa neden olur [16,17]. Oksikodon veya morfinden sonra kabızlığın sıklığı benzerdir [18]. Parenteral opioidler bağırsak peristaltizmini oral olanlara göre daha az bozarlar [19]. Transdermal fentanil ve buprenorfin, en sık görülen yan etkileri olmasına rağmen bağırsak fonksiyon bozukluğuna daha az neden olur [20-22].

Bununla birlikte, geniş gözlemsel kohort çalışmalarında, transdermal opioidler, kabızlık sıklığı açısından oral opioidlerden farklı değildi [23, 24]. Bağırsak disfonksiyonu, opioidlerin hem merkezi hem de periferik etkisinden kaynaklanmaktadır.Merkezi mekanizma, omurilikteki nöronların aktivasyonundan oluşur, bu da bağırsak geçişinin yavaşlamasına ve salgıların azalmasına yol açar.

Bununla birlikte, OIC esas olarak midede, ince bağırsakta ve kolonda, esas olarak miyenterik ve submukozal pleksusta ve lamina proprianın immün hücrelerinde bulunan lokal μ-opioid reseptörlerinin aktivasyonu ile indüklenir [25]. Opioidlerin etkisi sonuçta üç gastrointestinal etkiyi özetlemektedir: sıvıların sekresyonunda bir azalma, peristaltik kasılmaların baskılanması ve itici olmayan hareketlilik modellerinin teşvik edilmesi ve tüm sfinkterlerin spazmı [26]. Bağırsak içeriğinin dehidrasyonu, gergin anal sfinkter yoluyla dışkılanması zor olan dışkı taşlarının oluşmasına yol açar. Bağırsak bu sert dışkı kitleleri tarafından aşırı yüklenir ve genişletilir [25, 26].

Bu, toplu laksatiflerin neden etkisiz olduğunu açıklamaktadır [13]. İKT'de ise ozmotik ve uyarıcı laksatifler önerilmektedir. Bununla birlikte, teopioid reseptörü aracılı bağırsak fonksiyon bozukluğu mekanizmasını ele almadıkları için etkinlikleri zayıftır, bu nedenle önemli sayıda hasta semptomlarda yeterli rahatlama sağlayamaz [27]. Bunun dışında, uzun süreli laksatif kullanımı bağırsak hasarıyla ilişkilendirilebilir. bağırsağın kas fonksiyonu; su, vitamin ve mineral kaybı nedeniyle beslenme yetersizlikleri; diğer ilaçların etkilerini değiştirmenin yanı sıra böbrek taşları veya böbrek yetmezliği.

Bu nedenle, alternatif veya tamamlayıcı bir yöntem, laksatiflerin veya opioid antagonistlerinin etkinliğini artırabilecek prokinetiklerin eklenmesi olabilir. Bununla birlikte, 5-HT4 reseptör agonisti prukaloprid [29] dışında bu etkinin klinik kanıtı seyrektir. Metoklopramid bağırsağa etki etmez ve bu nedenle kabızlık olarak değerlendirilmemelidir. İtoprid, asetilkolinesteraz inhibitör etkileri olan bir dopamin D2 antagonistidir.

Sisaprid ve mosapridden farklı olarak kolonik peristaltizm üzerinde uyarıcı bir etkiye sahiptir, kolonik luminal içerikleri harekete geçirir ve bu nedenle fonksiyonel kabızlığın tedavisi için yararlı bir ilaç olabilir [30]. Polonya kılavuzları kabızlığın tedavisi için itoprid gibi prokinetiklerin kullanılmasını önermektedir [14]. Bu nedenle, bazı palyatif bakım uzmanları bunu sadece dispepsi için değil aynı zamanda kabızlığın tedavisi için de etiket dışı kullanıyor.Bu çalışma, klinik ortamda yetişkin palyatif bakım hastalarında opioid kaynaklı kabızlığın tedavisinde itoprid'in etkili olup olmadığını doğrulamayı amaçladı.

Başlıca sonuçlar şunlardı:

• 7 günlük kullanımdan sonra değerlendirilen 0-4 ölçeğinde müshil kullanma gerekliliğindeki ortalama değişikliktedavi; negatif bir sayı azalma anlamına gelir,

• ortalama bağırsak hareketi sayısı,• bağırsak semptomlarının ortalama yoğunluğu,

• the frequency [%] of constipation, defined as at least one of the following: – the last defecation > 2 days, – the number of days with defecation < 4, – any subjective bowel symptom with intensity >0–4 ölçeğinde 2 (aşağıdaki s. 4 c–h'deki gibi).

İkincil sonuçlar şunlardı:

• 7 günlük tedaviden sonra yalnızca lavman (veya manuel dışkı tahliyesi) sonrasında bağırsak hareketi olan hastaların sıklığı (%),

• yan etkiler.

araç ve yöntemler

Bu açık gözlemsel çalışma, güçlü opioidler alan ve gözlem öncesinde itoprid tedavisi almamış, kabızlığı olan yetişkin palyatif bakım hastalarında gerçekleştirildi. Tüm hastalara düzenli laksatiflerin yanı sıra oksikodon/nalokson (OXN grubu), oritoprid (ITP grubu) veya oksikodon/nalokson + itoprid (OXN + ITP grubu) verildi.

Kontrol grubu (CTRL) gerekirse yalnızca laksatif kullandı. Dahil etme kriterleri şunlardı: okunaklı ve tamamlanmış belgeler, yaş 18'den büyük veya ona eşit, evde bakımevinde veya yatarak bakımevinde veya palyatif bakım ayakta tedavi kliniğinde, 7-8 ayda en az iki ziyaret gerçekleştirildi gün aralıkları (0. gün ve 7. gün), 0 gününden 7 gün önce 7. güne kadar güçlü opioidler kullanıldı, 0. güne kadar hiç itoprid kullanılmadı.

Yapılandırılmış anket

Palyatif bakım uygulayıcıları tıbbi dokümantasyonlarında toplanan verileri raporlamak için bir anket kullandılar. Ankette aşağıdaki maddeler yer aldı:

1) Tarih.

2) Yer (ev, ayaktan, hastane palyatif bakım koğuşu, yatan hasta bakımevi).

3) Bir doktor tarafından değerlendirilen ECOG performans durumu.

4) Son 7 gün içinde hasta tarafından değerlendirilen bağırsak semptomları:

a) son dışkılama [günler],

b) dışkılama yapılan günlerin sayısı[günler],

c) {{0}}–4 ölçeğinde dışkılama zorluğu; burada 0 – zorluk yok ("normal dışkılama"), 1 - hafif ("oldukça normal"), 2 - orta, 3 - önemli /sık sık, 4 – aşırı zorluk/her zaman,

d) {{0}}–4 ölçeğinde çok az dışkı; burada 0 – normal dışkı, 1 – zaman zaman (hafif yoğunlukta), 2 – oldukça sık (orta yoğunlukta),3 – çok sık , 4 – her zaman,

e) 0–4 ölçeğinde çok sert dışkılama (yukarıya bakın),

f) {{0}}–4 ölçeğinde tamamlanmamış bağırsak hareketi hissi; burada 0 – semptom yok, 1 – hafif yoğunlukta/bazen, 2 – orta yoğunlukta/oldukça sık, 3 – önemli yoğunlukta/çok sık , 4 – aşırı yoğunluk/her zaman,

g) 0-4 ölçeğinde (yukarıya bakın), bağırsak hareketlerini gerçekleştirmeye çalışmak için ıkınmak veya sıkmak,

h) müshil kullanımının {{0}}–4 ölçeğinde gerekliliği; burada 0 – hiç müshil kullanılmaz, 1 – zaman zaman (ara sıra), 2 – sıklıkla kullanılır, 3 – yalnızca dışkılama sonrası dışkılama düzenli müshil kullanımı, 4 – yalnızca lavman veya elle dışkı tahliyesinden sonra bağırsak hareketleri.

5) Opioidlerin günlük dozları teorik morfin eşdeğerine yeniden hesaplanır (Tablo I).

6) İtoprid günde üç kez 50 mg kullanıldı (evet/hayır).

7) Olumsuz etkiler.

Tüm uygulayıcılar veri toplamadan önce semptom kontrolü üzerine bir uzmanlık kursuna katılmışlardı. Palyatif bakım hastalarında kabızlığın önlenmesi ve tedavisine ilişkin Polonya kurallarının farkındaydılar. Bu kılavuzlara göre laksatif tedavinin amacı, haftada en az üç kez (tercihen iki günde bir) opioid alan hastalarda bağırsak hareketlerinin sağlanmasıydı (14).

Veri kaynağı

Veriler 2018 yılında yetişkin hastalara yönelik 10 (evde, yatarak ve ayakta) palyatif bakım merkezindeki 16 palyatif bakım uygulayıcısı tarafından toplanmıştır.Polonya'da. Çalışma biyoetik kuruldan onay aldı. Alt grupların büyüklüğü sonuçlardan biriydi ve istatistiksel yöntemler kullanılarak tahmin edilmedi. Kabızlığın önlenmesine ilişkin reçete yazma davranışlarını doğrulamak için toplanan en az 100 anketin tatmin edici olması gerektiğini varsaydık.

istatistiksel analiz

Parametrik olmayan verilerin istatistiksel analizinde Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testleri uygulandı. Frekans analizi c2 ve Fisher'in kesin testleri uygun şekilde kullanılarak yapıldı. 0.05'ten küçük P değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Veriler Statistica 13 (StatSoft) kullanılarak analiz edildi.

Kabızlığı Gidermek İçin Doğal Bitkisel İlaç-Cistanche

Cistanche, Oobanchaceae familyasına ait parazitik bitkilerin bir cinsidir. Bu bitkiler tıbbi özellikleriyle bilinir ve yüzyıllardır Geleneksel Çin Tıbbında (TCM) kullanılmaktadır. Cistanche türleri ağırlıklı olarak Çin'in kurak ve çöl bölgelerinde, Moğolistan'da ve Orta Asya'nın diğer bölgelerinde bulunur. Cistanche bitkileri etli, sarımsı gövdeleriyle karakterize edilir ve potansiyel sağlık yararları nedeniyle oldukça değerlidir. TCM'de Cistanche'nin tonik özelliklere sahip olduğuna inanılıyor ve böbreği beslemek, canlılığı arttırmak ve cinsel işlevi desteklemek için yaygın olarak kullanılıyor. Aynı zamanda yaşlanma, yorgunluk ve genel refahla ilgili sorunları çözmek için de kullanılır. Cistanche'nin geleneksel tıpta uzun bir kullanım geçmişi olmasına rağmen etkinliği ve güvenliğine ilişkin bilimsel araştırmalar devam etmekte ve sınırlıdır. Ancak tıbbi etkilerine katkıda bulunabilecek feniletanoid glikozitler, iridoidler, lignanlar ve polisakkaritler gibi çeşitli biyoaktif bileşikler içerdiği bilinmektedir.

Wecistanche'ninCistanche tozu, Cistanche tabletleri, Cistanche kapsüllerive diğer ürünler kullanılarak geliştirildiçölcistancheHammadde olarak hepsi kabızlığın giderilmesinde iyi bir etkiye sahiptir. Spesifik mekanizma şu şekildedir: Cistanche'nin geleneksel kullanımına ve içerdiği bazı bileşiklere dayanarak kabızlığı gidermede potansiyel faydalara sahip olduğuna inanılmaktadır. Cistanche'nin özellikle kabızlık üzerindeki etkisine ilişkin bilimsel araştırmalar sınırlı olsa da, kabızlığı hafifletme potansiyeline katkıda bulunabilecek birden fazla mekanizmaya sahip olduğu düşünülmektedir. Laksatif etkisi:CistancheGeleneksel Çin Tıbbında uzun süredir kabızlığa çare olarak kullanılmaktadır. Bağırsak hareketlerini teşvik etmeye ve kabızlığı tetiklemeye yardımcı olabilecek hafif bir müshil etkisine sahip olduğuna inanılmaktadır. Bu etki, Cistanche'de bulunan feniletanoid glikozitler ve polisakkaritler gibi çeşitli bileşiklere atfedilebilir. Bağırsakları Nemlendirir: Geleneksel kullanıma göre Cistanche'nin özellikle bağırsakları hedef alan nemlendirici özelliklere sahip olduğu kabul edilir. Bağırsakların hidrasyonunu ve yağlanmasını teşvik etmek, aletlerin yumuşamasına ve geçişi kolaylaştırmaya yardımcı olabilir, böylece kabızlığı hafifletebilir. Anti-inflamatuar Etki: Kabızlık bazen sindirim sistemindeki inflamasyonla ilişkilendirilebilir. Cistanche, antiinflamatuar özelliklere sahip olduğuna inanılan feniletanoid glikozitler ve lignanlar dahil olmak üzere belirli bileşikler içerir. Bağırsaklardaki iltihabı azaltarak bağırsak hareketinin düzenliliğini artırmaya ve kabızlığı hafifletmeye yardımcı olabilir.