Kalıcı Anjiyotensin II Tip I Reseptör Antikorları Engelini Aşan Bir Çocukta Böbrek Yeniden Nakli

annika altın¹& Alexander Fichtner¹& Daniela Choukair ¹& Claus Peter Schmitt¹& Caner Süsal²& Duska Dragun^3,4& Burkhard Tönshoff¹

Soyut

Arka fonPediatrik ve erişkinlerde insan lökosit antijenlerine (HLA-DSA) karşı donöre özgü antikorların yokluğunda antikor aracılı reddetme (ABMR) bölümlerinin yaklaşık yüzde 20'siböbreknakilalıcılar, anjiyotensin tip 1 reseptörüne (AT1R-Ab) karşı antikorlarla ilişkilidir ve muhtemelen bu antikorlardan kaynaklanır. AT1R-Ab'nin ABMR ve greft yetmezliği için rolü giderek daha fazla kabul edilirken, bu hastaların kalıcı AT1R-Ab bariyeri üzerinden yeniden transplantasyon için yönetimi hakkında çok az bilgi bulunmaktadır.

Davaolan bir erkek hastayı rapor ediyoruz.böbrekarızabebeklik döneminde ilkini kaybetmiş olan obstrüktif üropati nedeniyleböbreknakilAT1R-Ab aracılı kronik ABMR nedeniyle. Bu antikor 4 yıllık hemodiyaliz boyunca kalıcı olduğu için, 2. böbrek nakli için (annesinden canlıyla ilgili transplantasyon), hastaya 15 plazmaferez seansı, intravenöz immünoglobulin G ve tiroglobulin infüzyonları ve ayrıca farmakolojik blokajdan oluşan bir desensitizasyon rejimi uygulandı. kandesartan tarafından Anjiyotensin II (AT-II) yolu. Bu yoğun duyarsızlaştırma rejimi, yüksek AT1R-Ab titrelerini geçici olarak azalttı ve kısa süreli stabil sonuç verdi.böbrekallogreft işlevi. Ancak müteakip klinik seyir, allogreft sağkalımını sadece 4 yıllık bir süreye kısaltan kalıcı AT1R-Ab ve de novo HLA-DSA nedeniyle akut hücresel rejeksiyon ve kronik ABMR ile komplike hale geldi. Sonuç Bu vaka, yeniden transplantasyon için bir desensitizasyon rejimi ile yükselmiş AT1R-Ab titrelerini sürekli olarak azaltmanın zorluğunu ve AT1R-Ab ile HLA-DSA arasındaki etkileşimin vücut üzerindeki zararlı etkisini vurgulamaktadır.böbreknakilhayatta kalma.

anahtar kelimelerBöbrektransplantasyon. Antikor aracılı reddetme. Anjiyotensin tip 1 reseptör antikorları. Donöre özgü HLA antikorları

İletişim: ali.ma@wecistanche.com

giriiş

Antikor aracılı rejeksiyon (ABMR), hem yetişkin [1-3] hem de pediatrik hastalarda greft kaybında önemli bir rol oynar.böbreknakilalıcılar [2, 4]. Bu reddetmelerin çoğuna, insan lökosit antijenlerine (HLA-DSA) karşı önceden oluşturulmuş ve/veya de novo donöre özgü antikorlar neden olur. Bununla birlikte, dolaşımda HLA DSA'nın saptanamadığı, greft biyopsisinde ABMR'nin histolojik özelliklerine sahip önemli bir hasta alt grubu vardır [5, 6]. Bu nedenle, son yıllarda, HLA'nın yanı sıra diğer endotelyal hedeflere karşı antikorların saptanması ve biyolojik karakterizasyonuna yönelik artan çabalar olmuştur. 2005 yılında, Dragun ve ark. tarafından saptanabilir HLA-DSA olmaksızın ABMR uygulanan hastalarda anjiyotensin tip 1 reseptörüne (AT1R) karşı antikorların keşfi. ABMR patofizyolojisinde HLA dışı antikorların rolüne ilişkin anlayışımızı önemli ölçüde artırdı [7]. Pediatrik ve yetişkin böbrek nakli alıcılarında HLA-DSA'nın yokluğunda ABMR epizodlarının yaklaşık yüzde 20'si AT1R antikorları (AT1R-Ab) ile ilişkilidir ve muhtemelen bunlardan kaynaklanır [8, 9].

AT1R-Ab, vazokonstriksiyon, hücre dışı matrisin yeniden şekillenmesi ve proinflamatuar kaskadların indüksiyonu gibi akış aşağı olayları indükleyen bir grup reseptör aktive edici antikorlar (agonistler)dir [10]. İskemi-reperfüzyon hasarının, vasküler düz kas ve endotelyal hücrelerde don veya AT1R ekspresyonunu arttırdığı ve greftin önceden var olan AT1R-Ab tarafından yaralanmaya yatkın hale geldiği varsayılmıştır [11]. Ayrıca AT1R-Ab, endotel hücreleri üzerindeki HLA sınıf II antijenlerini yukarı regüle eder, böylece potansiyel olarak HLA-DSA'nın zararlı etkilerini arttırır [6]. Birkaç vaka raporu, AT1R-Ab aracılı doku hasarının farklı klinik fenotiplerinin geniş spektrumunu vurgulamıştır [12-15].

AT1R-Ab'nin ABMR ve greft yetmezliği için rolü giderek daha fazla kabul edilirken, bu hastaların kalıcı AT1R-Ab bariyeri üzerinden yeniden transplantasyon için yönetimi hakkında çok az bilgi bulunmaktadır. Bu nedenle, burada ilk dişini kaybetmiş bir pediatrik hastanın yeniden transplantasyon ve uzun süreli takibi için duyarsızlaştırmayı rapor ediyoruz.böbrekAT1R-Ab aracılı ABMR'ye bağlı allogreft.

Vaka raporu

olan bir erkek hastayı rapor ediyoruz.kronikböbrekhastalıkobstrüktif üropati nedeniyle bebeklik döneminde 5. evre. Bir ilk aldıböbreknakil2000 yılında ölen bir kadın donörden (42 yaşında, bir HLA-A ve bir HLA-DR uyumsuzluğu) 3.2 yaşında.

İlk immünosupresif tedavi, siklosporin A mikroemülsiyonu (CsA), mikofenolat mofetil (MMF) ve metilprednizolondan oluşuyordu. Nakil sonrası 7. günde, yetersiz CsA maruziyeti döneminde, metilprednizolon darbeleri, OKT3 ve CsA'nın geçişi ile tedavi edilen hafif ila orta intimal arterit (BANFF '97 Derece IIa) ile birlikte akut T hücresi aracılı rejeksiyon yaşadı. takrolimus. Bundan sonra, greft fonksiyonu, yaklaşık 1.4 mg/dL'lik bir serum kreatinin konsantrasyonu ile nakil sonrası 6 yıl boyunca stabildi. Daha sonra şiddetli arteriyel hipertansiyonun eşlik ettiği greft fonksiyonunda ilerleyici bir düşüş (serum kreatinin düzeyinin 2.5 mg/dL'ye yükselmesi) yaşadı.Böbrekallogreft biyopsisi, kısmi glomerüler skleroz, interstisyel fibrozis ve tübüler atrofi (IFTA), hafif tübülit ve yeni başlayan arteriyel intimal fibrozis ile birlikte kronik transplant glomerülopatisini ortaya çıkardı; İmmünohistokimya ile C4d boyaması negatifti. Bu histopatolojik lezyonlar, o sırada akut vasküler ve interstisyel rejeksiyon (BANFF IIb) olarak kategorize edildi. Bugünkü histopatolojik sınıflama ile bu lezyonlar kronik aktif ABMR ile uyumluydu. LABScreen Tekli Antijen testleri (OneLambda, Thermofischer Scientific Canoga Park, CA) tarafından ölçülen HLA-DSA'nın serolojik kanıtı yoktu, ancak AT1R-Ab'nin serum konsantrasyonu belirgin şekilde yükseldi (112 U/L, referans aralığı<10 u/l).="" at1r-ab="" was="" initially="" measured="" with="" a="" bioassay[7],="" subsequently="" with="" a="" cell-based="" enzyme-linked="" immuno-="" sorbent="" assay="" (elisa)="" (celltrend="" gmbh,="" luckenwalde,="" germany,="" now="" onelambda,="" thermofischer="" scientific="" canoga="" park,="" ca).="" the="" categories="" of="" binding="" reported="" in="" the="" elisa="" test="" usually="" indicate="" negative="" binding="" at="" <="" 10="" u/ml="" and="" lower,="" intermediate="" binding="" at="" 10–="" 17="" u/ml,="" and="" strong="" binding="" at="" >="" 17="" u/ml="" [16].="" endothelin="" type="" a="" receptor="" anti-bodies="" (etar-ab)="" were="" also="" measured="" with="" a="" sandwich="" elisa="" (celltrend="" gmbh,="" luckenwalde,="" germany,="" now="" onelambda,="" thermofischer="" scientific="" canoga="" park,="" ca).="" as="" the="" potential="" role="" of="" at1r-ab="" in="" refractory="" vascular="" rejection="" had="" only="" been="" published="" 1="" year="" before="" the="" patient's="" episode="" of="" rapid="" loss="" of="" graft="" function="" and="" the="" onset="" of="" arterial="" hypertension="" [7],="" no="" baseline="" measurement="" of="" non-hla-antibodies="" had="" been="" performed="" prior="" to="">

Metilprednizolon darbeleri ile antirejeksiyon tedavisine rağmen, artan takrolimus maruziyeti (10-12 ug/L hedef dip seviyesi) ve kandesartan tarafından anjiyotensin (AT) II yolunun farmakolojik blokajı (günde 0.1 mg/kg vücut ağırlığı) ), greft fonksiyonu hızla azaldı. Kandesartan, AT1R için en yüksek afiniteye sahiptir ve bu nedenle kullanılmıştır [17]. Beş terapötik plazma değişim seansı, geçici olarak AT1R-Ab titresini 110'dan 25 U/mL'ye düşürdü, ardından hızlı bir ikincil artış. Nakil fonksiyonu düzelmedi ve işleyen bir greft ile 6,5 yıl sonra hastanınböbrekhemodiyaliz ile replasman tedavisi. Tekrarlayan piyelonefrit ve transplant fonksiyonunun neredeyse tamamen kaybı nedeniyle transplant nefrektomi uygulandı. Eksplante edilen greftin histolojisi, şiddetli transplant glomerülopatisi ve şiddetli IFTA gösterdi. AT1R-Ab konsantrasyonu transplantektomiden 16 ay sonra 276 U/mL'de zirve yaptı, ardından 2 yıl içinde yavaş yavaş 55 U/mL'ye düştü, ancak sonraki yıllarda sürekli olarak yüksek kaldı (serum konsantrasyonu 20 U/mL civarında). 4 yıldır kronik hemodiyaliz tedavisi görürken santral venöz (juguler) kateterinde ve arteriyovenöz fistülünde yüksek serum AT1R-Ab dışında bilinen herhangi bir trombofilik risk faktörü olmaksızın tekrarlayan tromboembolik olaylar yaşadı. Yüksek AT1R-Ab, doku faktörü ekspresyonunu indükleyerek ve fibrinolizi inhibe ederek pıhtılaşmayı uyardıkları için bu tekrarlayan şant trombozlarına katkıda bulunmuş olabilir [13]. Antihipertansif ilaçlar yavaş yavaş kesildi; kandesartan 3 yıl sonra durduruldu.

13 yaşında 2. olduböbrekannesinden canlı ilişkili transplantasyon olarak allogreft (her biri bir HLA-A, -B ve –DR uyuşmazlığı, transplant öncesi HLA sınıf I ve sınıf II DSA-negatif). Transplantasyondan önce kalıcı olarak yükselen AT1R-Ab nedeniyle, hastaya 15 plazmaferez seansından oluşan bir desensitizasyon rejimi uygulandı (5 hafta boyunca haftada üç seans, her seferinde insan albümini ile yüzde 150 plazma hacmi değişimi yüzde 5), ardından üç intravenöz immünoglobulin G (IVIG) infüzyonu. Duyarsızlaştırma rejimi, yerel duyarsızlaştırma protokolümüze dayanıyordu.böbrekHLA ve ABO engelleri boyunca transplantasyon (yetişkinler ve çocuklar için) ve yetişkin hastalarda AT1R-Ab'ye bağlı ret epizodlarının tedavisine yönelik protokol [7, 18–20], çünkü yayınlanmış bir protokol mevcut değildi. kalıcı AT1R-Ab bariyeri boyunca duyarsızlaştırma. Bu rejim AT1R-Ab titresini 19.8'den 9.5 U/mL'ye ve ETAR antikor titresini 56'dan 9.5 U/mL'ye düşürdü (Şekil 1). İmmünosupresif indüksiyon tedavisi için hastaya nakilden sonraki ilk 10 günde 3-kat tiroglobulin iv (kümülatif doz 4.5 mg/kg vücut ağırlığı) ve üç seans plazma-ferez verildi. İmmünosupresif idame tedavisi takrolimus (başlangıç ​​dozu 0.3 mg/kg/gün), MMF (günde 1200 mg/m2) ve metilprednizolondan oluşuyordu. AT-II yolunun kandesartan (günde 0.15 mg/kg vücut ağırlığı) ile farmakolojik blokajı transplantasyondan sonraki 10. günde yeniden başlatıldı ve 7 gün boyunca iloprost (0,5 ng/kg/dk 6 saatte infüze edildi) ile tedaviye başlandı. iloprost AT II aracılı vazokonstriksiyonu azalttığı için renal mikrosirkülasyonu iyileştirmek için [21]. İlk greft işlevi mükemmeldi. Nakil sonrası 17. günde bir sürveyans allogreft biyopsisi, vasküler rejeksiyon belirtileri olmaksızın interstisyel borderline reddi ortaya çıkardı; bu nedenle takrolimus maruziyeti arttı (hedef dip seviyesi 10–12 ug/L).

Nakil sonrası 87. günde, AT1R-Ab ve ETAR-Ab'de bir artışın eşlik ettiği nakil fonksiyonunda hızlı bir düşüş yaşadı (Şekil 1); ek olarak, donör uyumsuzluğu HLA-DQ7'ye karşı bir de novo DSA (Luminex tekli antijen testi ile MFI değeri > 9000) tespit edildi. Histopatolojik değerlendirme, belirgin IFTA ile akut interstisyel rejeksiyon (BANFF 1A) gösterdi. Antirejeksiyon tedavisi, metilprednizolon puls tedavisi, altı seans plazma-ferez ve bir doz rituksimab (375 mg/m2)'den oluşuyordu. Ayrıca hasta tekrar iloprost ile vazodilatör tedavi aldı (başlangıçta haftada bir ve daha sonra her iki haftada bir). neden içinböbrekböbrek fonksiyonunun azalması ve AT1R-Ab ve ETAR-Ab titrelerinin yükselmesi nedeniyle nakil sonrası 123. günde ve 168. günde allogreft biyopsileri yapıldı, ancak hiçbir histopatolojik akut rejeksiyon veya hızlanmış IFTA belirtisi yoktu. Antikor titrelerini azaltmak için üç ek plazmaferez seansı yapıldı ve yüksek doz IVIG ile anti-humoral tedavi (haftada dört doz, doz başına 1 g/kg vücut ağırlığı) uygulandı.

Takip eden 2 yılda, serum kreatinin yavaş yavaş 2.0'den 2.8 mg/dL'ye yükseldi. Donör uyumsuzluğuna karşı DSA'nın yanı sıra HLA-DQ7 (DQB1*03:01), yeterli immünosupresif üçlüye rağmen HLA-DQA1'e (DQA1*03:03) ve geçici olarak HLA-DR11'e (DRB1*11:01) karşı bir DSA geliştirdi. takrolimus, MMF ve steroidlerle tedavi ve tedaviye iyi uyum. AT1R-Ab ve ETAR-Ab konsantrasyonları, çoğu zaman > 40 U/ mL'de bir doygunluk bağlamasıyla yüksek kalmıştır. Klinik seyri, inflamatuar olaylar olarak HLA-DSA ve HLA dışı antikor oluşumunu uyarmış olabilecek tekrarlayan piyelonefrit ve pnömoni atakları ile daha da karmaşık hale geldi. Serum kreatinin sürekli arttı; nakilden 4 yıl sonra yapılan başka bir allogreft biyopsisi, mononükleer interstisyel infiltrasyon, hafif tübülit, peritübüler kılcal damarların yüzde 25'inde C4d pozitifliği ve belirgin IFTA ile kronik ABMR gösterdi. Çalışan bir greft ile 4 yıl sonra, kronik hemodiyaliz tedavisine devam etmek zorunda kaldı.

Tartışma

Bu, AT1R-Ab aracılı kronik ABMR nedeniyle ilk greftini kaybeden bir hastada yeniden transplantasyon vaka raporudur. Verilerimiz, plazmaferez ve IVIG (dolaşımdaki AT1R-Ab'yi çıkarmak için) ve timoglobulinden (yeni antikor üretimini önlemek için) oluşan yoğun bir desensitizasyon rejiminin, yüksek AT1R-Ab titrelerini geçici olarak azaltabildiğini ve bunun sonucunda kısa süreli stabil sonuçlar verdiğini göstermektedir.böbrekallogreft işlevi. Bununla birlikte, sonraki klinik seyir, allogreft sağkalımını sadece 4 yıllık bir süreye kısaltan akut hücresel rejeksiyon ve kronik ABMR ile komplike hale geldi. Kalıcı olarak yükselmiş AT1R-Ab ve ETAR-Ab titrelerinin ikinci greftinin allogreft hasarına ne ölçüde katkıda bulunduğunu değerlendirmek zordur, çünkü o da iki de novo HLA-DSA geliştirdi, ancak ilk greftinin yokluğunda ilk greftinin olumsuz seyri. herhangi bir HLA-DSA, yüksek AT1R-Ab ve ETAR-Ab'nin patojenik rolünü oldukça olası kılar. Yükselen ETAR-Ab'nin yükselmiş AT1R-Ab'den bağımsız olarak aşı reddi için patojenik bir rolü olup olmadığı şu anda bilinmemektedir. AT1R-Ab, de novo HLA-DSA [10] gelişimini uyarıyor gibi görünmektedir ve AT1R-Ab ve HLA-DSA arasındaki etkileşimin böbrek ve karaciğer nakli sağkalımı üzerindeki olumsuz etkisi iyi gösterilmiştir [8, 16, 22] . HLA-DSA olmaksızın sadece AT1R-Ab aracılı greft yaralanması olan hastalardaki diğer vaka serileri, yeterli anti-humoral tedaviden sonra iyi uzun süreli greft sağkalımı ve majör komplikasyonların yokluğu ile daha olumlu bir sonuç bildirmektedir [7, 15]. Transplant öncesi AT1R-Ab pozitifliğinin tek varlığının profilaktik duyarsızlaştırma rejimini haklı gösterip göstermediği hala bir tartışma konusudur. Carroll et al. yetişkinlerde geriye dönük tek merkezli bir çalışmada araştırıldıböbrektransplant alıcılarında, transplantasyon öncesi yüksek AT1R-Ab pozitifliği olan hastalarda peri-operatif plazma değişimi ve kandesartanın etkisini incelemiş ve bu perioperatif rejimin, geçmiş bir kontrol grubuna kıyasla [23] rejeksiyon riskini değiştirebileceğini gözlemlemiştir, ancak daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. .

Yüksek bir AT1R-Ab ve ETAR-Ab titresi ciddi arteriyel hipertansiyonu indükleyebilir. Bu antikorlar, G-protein eşleşmesi [7] yoluyla vazokonstriksiyonu uyaran AT1R ve ETAR'ın sürekli aktivasyonuna ve hedef hücre zarında [10] ilgili reseptör ekspresyonunun yukarı regülasyonuna yol açar. Daha önce pediatrik hastalarda AT1R-Ab pozitifliği ve daha yüksek sistolik kan basıncı ilişkisini gözlemlemiş olsak daböbrektransplante edilen hastalarda [8], bu ilişki erken ve ark. [24]. Bu antikorların arteriyel hipertansiyon için patofizyolojik önemi, bu nedenle, açıklığa kavuşturulmaya devam etmektedir. Yüksek AT1R-Ab pozitifliğinin değişken klinik fenotipi, hedef hücre zarında bireysel olarak farklı (genotipik) reseptör ekspresyonu, değişken agonistik fonksiyona sahip farklı otoantikor epitopları veya endotel hücrelerinde post-reseptör yolunun desensitizasyonu ile açıklanabilir. AT1R'nin sürekli aktivasyonu [10].

Bu vaka aynı zamanda yüksek AT1R-Ab ve ETAR-Ab'ye karşı daha etkili tedaviler geliştirmeye yönelik tıbbi ihtiyacı da vurgulamaktadır. HLA antijenlerine karşı yüksek oranda bağışıklı hastalarda transplantasyonları engellemeye benzer şekilde kullanılan geleneksel multimodal terapötik yaklaşımımız, genel olarak tatmin edici olmayan bir klinik seyirle AT1R-Ab ve ETAR-Ab titrelerinde yalnızca kısmi ve geçici bir azalmaya yol açtı. Daratumumab gibi diğer anti-B hücre biyolojikleriyle, belki de ikili AT1R ve ETAR bloker spartan ile bağlantılı olarak daha yeni indüksiyon rejimlerinin, tedavisi zor olan bu hastalarda daha olumlu bir sonuca izin verip vermediği görülecektir.

TıklaCistanche özüböbrek hastalığı için

Etik standartlara uygunluk

Çıkar çatışmasıYazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan eder.

Açık ErişimBu makale Creative Commons Attribution 4.0 Uluslararası Lisansı ile lisanslanmıştır ve orijinal yazar(lar)a uygun şekilde atıfta bulunduğunuz sürece herhangi bir ortamda veya biçimde kullanım, paylaşım, uyarlama, dağıtım ve çoğaltmaya izin verir. ) ve kaynak, Creative Commons lisansına bir bağlantı sağlayın ve değişiklik yapılıp yapılmadığını belirtin. Bu makaledeki resimler veya diğer üçüncü şahıs materyalleri, materyalin kredi limitinde aksi belirtilmedikçe makalenin Creative Commons lisansına dahildir. malzeme dahil değilse

makaleninCreative Commons lisansı ve kullanım amacınız yasal düzenlemeler tarafından izin verilmemişse veya izin verilen kullanımı aşıyorsa, doğrudan telif hakkı sahibinden izin almanız gerekir.

Referanslar

1. Einecke G, Sis B, Reeve J, Mengel M, Campbell PM, Hidalgo LG, Kaplan B, Halloran PF (2009) Antikor aracılı mikrosirkülasyon hasarı, geç böbrek nakli başarısızlığının başlıca nedenidir. Nakil mi 9:2520–2531

2. Süsal C, Fichtner A, Tönshoff B, Mehrabi A, Zeier M, Morath C (2017) Böbrek transplantasyonunda HLA antikorlarının klinik önemi: Heidelberg Transplant Center ve Collaborative Transplant Study'den son veriler. J Immunol Res 2017:5619402

3. Lee PC, Zhu L, Terasaki PI, Everly MJ (2009) Nakil sonrası ilk yılda geliştirilen HLA'ya özgü antikorlar, kronik rejeksiyon ve renal greft kaybının öngörücüleridir. Nakil 88:568–574

4. Chaudhuri A, Ozawa M, Everly MJ, Ettenger R, Dharnidharka V, Benfield M, Mathias R, Portale A, McDonald R, Harmon W, Kershaw D, Vehaskari VM, Kamil E, Baluarte HJ, Warady B, Li L, Sigdel TK, Hsieh SC, Dai H, Naesens M, Waskerwitz J, Salvatierra O, Terasaki PI, Sarwal MM (2013) Pediatrik renal transplantasyonda hümoral immünitenin klinik etkisi. J Am Soc Nephrol 24:655–664

5. Zhang X, Reinsmoen NL (2020) Katı organ transplantasyonunda HLA'ya özgü olmayan antikorların etkisi ve üretimi. Int J İmmünogenet 47:235–242

6. Dragun D, ​​Catar R, Philippe A (2016) Allo- ve otoimmünite arasında köprü kuran endotelyal hedeflere karşı HLA olmayan antikorlar. Böbrek İç 90: 280–288

7. Dragun D, ​​Müller DN, Bräsen JH, Fritsche L, Nieminen-Kelhä M, Dechend R, Kintscher U, Rudolph B, Hoebeke J, Eckert D, Mazak I, Plehm R, Schönemann C, Unger T, Budde K, Neumayer HH, Luft FC, Wallukat G (2005) Renal allogreft reddinde anjiyotensin II tip 1 reseptör aktive edici antikorlar. N Engl J Med 352:558– 569

8. Fichtner A, Süsal C, Schröder C, Höcker B, Rieger S, Waldherr R, Westhoff JH, Sander A, Dragun D, ​​Tönshoff B (2018) Association of anjiyotensin II tip 1 reseptör antikorları ile greft histolojisi, işlevi ve sağkalım Pediatrik böbrek nakli alıcıları. Nefrol Kadran Nakli 33:1065– 1072

9. Lefaucheur C, Viglietti D, Bouatou Y, Philippe A, Pievani D, Aubert O, Duong Van Huyen JP, Taupin JL, Glotz D, Legendre C, Loupy A, Halloran PF, Dragun D (2019) HLA olmayan agonistik anti -anjiyotensin II tip 1 reseptör antikorları, böbrek nakli alıcılarında antikor aracılı reddin ayırt edici bir fenotipini indükler. Böbrek İçi 96:189–201

10. Philogene MC, Johnson T, Vaught AJ, Zakaria S, Fedarko N

(2019) Anjiyotensin II tip 1 ve endotelin A reseptörlerine karşı antikorlar: alaka düzeyi ve patojenite. Hum İmmünol 80:561–567

11. Reinsmoen NL (2013) Katı organ transplantasyonunda anjiyotensin II tip 1 reseptör aktive edici antikorun rolü. Hum İmmünol 74:1474– 1477

12. Jobert A, Rao N, Deayton S, Bennett GD, Brealey J, Nolan J, Carroll RP, Dragun D, ​​Coates PT (2015) Böbrek transplantasyonunda akut vasküler reddi hızlandıran Angiotensin II tip 1 reseptör antikoru. Nefroloji 20:10– 12

13. Pearl MH, Reed EF (2019) Pediatrik katı organ naklinde anjiyotensin II tip I reseptör antikorları. Hum İmmünol 80:568–572

14. Kelsch R, Everding AS, Kuwertz-Bröking E, Brand E, Spriewald BM, Sibrowski W, Konrad M, Dragun D (2011) Anjiyotensin tip 1 reseptörüne karşı antikorlarla ilişkili bir pediatrik hastada hızlandırılmış böbrek nakli reddi ve hipertansif ensefalopati ve HLA sınıf II. Transplantasyon 92:e57–e59

15. Guzzo I, Morelli F, Camassei FD, Piazza A, Poggi E, Dello Strologo L (2017) Pediatrik hiperimmün hastada anjiyotensin II tip 1 reseptör antikorlarının aracılık ettiği akut böbrek nakli reddi. Pediatr Nefrol 32:185– 188

16. Reinsmoen NL (2019) HLA'ya özgü olmayan antikorların greft sonucunu bağımsız olarak ve donör HLA'ya özgü antikorlarla uyum içinde etkilediğine dair ikna edici bilimsel ve klinik kanıtlar. Hum İmmünol 80:555–560

17. Fabiani ME, Dinh DT, Nassis L, Casley DJ, Johnston CI (2000) Sıçan böbreğinde anjiyotensin reseptörlerinin candesartan sileksetil tarafından in vivo inhibisyonu: losartan ile bir karşılaştırma. J Hipertens mi 13:1005– 1013

18. Morath C, Beimler J, Opelz G, Ovens J, Scherer S, Schmidt J, Schmied B, Gross ML, Schwenger V, Zeier M, Süsal C (2010) hastalar. Nakil 90:645-653

19. Speer C, Kälble F, Nusshag C, Pego da Silva L, Schaier M, Becker LE, Klein K, Sommerer C, Beimler J, Leo A, Waldherr R, Mehrabi A, Süsal C, Zeier M, Morath C (2019) ) Yarı seçici immün adsorpsiyon ile desensitizasyon sonrası gerçekleştirilen ABO-uyumsuz böbrek nakli sonrası sonuçlar ve komplikasyonlar retrospektif bir çalışma. Transpl Int 32:1286– 1296

20. Beimler JHM, Susal C, Zeier M (2006) Duyarlılığı yüksek hastalarda başarılı böbrek nakli sağlayan desensitizasyon stratejileri. Klinik Nakil 20:7– 12