Fokal Segmental Glomerülosklerozda Böbrek Nakli: Nüksetmesini Önleyebilir miyiz? Kişisel Deneyim ve Literatür Taraması

4. Tartışma

Böbrek greftinde birincil FSGS'nin tekrarlanma oranı, ilk greft için %20 ila 4{0} arasındaydı, ancak ilk greftte nüks olması durumunda sonraki greftlerde %80 ila 100'e ulaştı [ 5,18]. Olgu serimizde primer FSGS'nin böbrek naklinde tekrarlama oranı %47 idi. Kalliopi Vallianou ve ark. [19] ayrıca 46 böbrek nakli alıcısında primer FSGS'nin %54 oranında tekrarladığını (25 hasta) buldu; ayrıca nakilden çok kısa süre sonra nüks gelişti; yani medyan nüks süresi 0,5 aydı (0,1-1). FSGS nüksü için ana risk faktörleri önceki bir nakilde nüksetme, hızlı ilerlemedir.doğal böbreklerde evre 5 KBHve ilk tanı anında genç yaştır [5,20-22]. Albüminemi düzeyi<25 g/L at the time of diagnosis was also considered to be a risk factor for recurrence on theböbrek nakli[23]. Bunun aksine, donörün türü (yaşayan veya ölen) FSGS tekrarlama riskini etkilememiştir [19].

Bizim çalışmamızda ilk greftte nükseden hastaların tamamı daha sonraki greftlerde de nüks etmiştir. Evre 5 KBH'ye ilerleme süresi ve FSGS tanısında genç yaş, relaps gösterenlerde (grup 1) relaps göstermeyenlere (grup 2) kıyasla daha düşüktü; yani 5 (min: 1; maks: 26) ve 2 (min: 1; maks: 26) yıl ve 16 (min: 4; maks: 55) ve 34 (min: 6; maks: 48) yıl , sırasıyla. İki hastamıza canlı vericiden nakil yapıldı.

BÖBREK İÇİN %25 EKİNAKOSİT VE %9 AKTEOSİT İÇEREN DOĞAL ORGANİK CISTANCHE EKSTRESİ ALIN

Rituksimab ve aferez profilaksisine rağmen grup 1'deki hastalarda ortanca 3 (min: 1; max: 4745) gün sonra FSGS nüksü görüldü ve iki hasta daha sonra allogreftlerini kaybetti. Genel olarak, canlı bir donörden yapılan böbrek nakli, ölü bir donörden yapılan nakille karşılaştırıldığında daha iyi greft sağkalımına olanak sağlamıştır. Bununla birlikte, birincil FSGS'nin ciddi nüksetme riski göz önüne alındığında, özellikle önceki bir greftte nüksetme olmuşsa, birincil FSGS durumunda canlı bir donörden böbrek nakli önermek tavsiye edilmedi; hala FSGS tekrarını önleyebilecek etkili bir profilaksi değildir [24,25].

Grup 2'de hiçbir hastada FSGS nüksü görülmedi.böbrek nakli. Bu grupta FSGS tanısı konulduğunda ortalama yaş 34 (min: 6; max: 48) idi. Bu hastalarda genetik çalışma yapılmadı. FSGS'nin herhangi bir ikincil nedenini bulamadık ancak bu nedenle genetik bir nedeni ekarte edemedik.FSGS tekrarının olmadığını açıklayan. Morello ve ark. [26], steroide dirençli nefrotik sendrom (SRNS) nedeniyle 101 böbrek transplantasyonu hastası üzerinde yayınlanan bir çalışmada, ortalama 58,5 aylık takip sonrasında, genetik olmayan nefrotik sendromu olan hastaların %53,3'ünde ilk böbrek transplantasyonunda SRNS nüksü saptamıştır. nedendir ve genetik SRNS'si olanlarda hiçbirinde görülmemektedir. Nedensel bir mutasyonun yokluğunun, SRNS'li çocuklarda nakil sonrası nüks için ana risk faktörünü temsil ettiği sonucuna vardılar.

Bizim serimizde rituximab ve aferez ile profilaksinin primer FSGS nüks riskini azalttığı görülmedi. Aslında bu hastaların %87,5'inde böbrek naklinden hemen önce plazmaferez ve rituximab kombinasyonu nüksü engellemedi. Bununla birlikte, ortalama 7 ± 3 yıllık bir takip sonrasında, bu tedavi birleşiminin, nakil sonrası nüks meydana geldiğinde etkili olduğu görülmüştür; yani vakaların %50'sinde remisyon sağlandı.

Profilaksi, çözünebilir bir geçirgenlik faktörünün varlığı varsayımına dayanmaktadır [4,5]. Bu faktör, FSGS ile tedavi edilen hastalar tarafından kullanılan bir immünadsorpsiyon (IA) kolonundan ayrıştırılan proteinlerin enjeksiyonundan sonra sıçanlarda proteinüri gelişimi de dahil olmak üzere çeşitli gözlemlerle öne sürülmüştür [27]. Bu aynı zamanda şu şekilde de öne sürülmektedir: (i) bir FSGS hastasından alınan böbreğin FSGS olmayan bir böbrek alıcısına nakledilmesinden sonra nefrotik sendromun ortadan kalkması [7,28,29]; (ii) FSGS'li bir annenin yeni doğan bebeğinde nefrotik sendromun ortaya çıkması [30]; ve (iii) nefrotik sendromun aferez ile kontrolü [31].

suPAR, kardiyotrofin benzeri sitokin-1 (CLCF-1), apolipoprotein A1, O reseptörünün anti-tirozin fosfataz antikoru, CAsK ve sCD40L gibi çeşitli faktörlerden bahsedilmiştir [4,8- 14], farklı etki mekanizmalarıyla. FSGS'nin patofizyolojisinin çok faktörlü olduğu açıktır. Böbrek naklinde FSGS'nin tekrarını önlemek için rituksimab ve aferez (IA ve plazma değişimi (PLEX)) en sık kullanılan tedavilerdir. Aferez, çözünebilir aşırı geçirgenlik faktörünün ortadan kaldırılmasını mümkün kılarken, rituksimabın (anti-CD20 monoklonal antikoru) iki etki mekanizması olacaktır: (i) B lenfositlerinin tükenmesi ve düzenleyici T hücrelerinin üretimini kolaylaştırarak dolaşımdaki lenfositlerin üretimini etkilemesi. faktör; ve (ii) SMPDL-3B (sfingomiyelin fosfodiesteraz asit benzeri 3b) kullanılarak asit sfingomiyelinaz aktivitesinin düzenlenmesi yoluyla podositlerdeki aktin bozulmasının inhibisyonu [32,33].

Koruyucu müdahale önlemlerinin hiçbiri, birincil FSGS'nin tekrarlamasında herhangi bir fayda sağlamadı.böbrek nakli. Ancak Kalliopi Vallianou ve ark. [19] nüksetmeyen hastaların %90'unun plazmaferez yoluyla profilaksi aldığını, nükseden hastaların ise bu oranın %62 olduğunu bulmuşlardır (p=0.029). Buna karşılık Alasfar ve ark. [24], FSGS rekürrens riski yüksek olan ve PLEX ve/veya rituksimab ile koruyucu tedavi almış olan 37 böbrek nakli alıcısını içeren retrospektif bir çalışma yürüttüler. Koruyucu tedavi alan 37 hastanın toplam 23'ünde (%62) nüks gelişirken, tedavi almayan 27 hastanın 14'ünde (%51) nüks gelişti (p=0.21). Benzer şekilde Verghese ve ark. [25] FSGS'li (n=57) ve böbrek nakli yapılmış pediatrik hastaları retrospektif olarak incelediler. İki grubu karşılaştırdılar (grup 1: 2006'dan sonra böbrek nakli alıcıları ve nakil öncesinde PLEX almış olanlar (n=31); ve grup 2: 2006'dan önce nakil yapılmış ve PLEX almamış böbrek nakli yapılmış hastalar) (n= 26)). İki grup arasında görülme sıklığı (%27'ye karşı %26, p=1,0) veya FSGS nüksetmesine kadar geçen süre (p=0,22) açısından anlamlı bir fark bulamadılar.

Tablo 3 yetişkinler ve çocuklar için yayınlanan ana çalışmaları özetlemektedir.Böbrek nakli sonrası FSGS tekrarının önlenmesiaferez ve/veya rituksimab ile. Bunlar çoğunlukla retrospektif çalışmalardı. Prospektif randomize çalışma bulamadık. Önleyici protokol bir çalışmadan diğerine farklılık gösteriyordu. Ancak olgu sunumlarının dışında aferez ve/veya rituksimab ile profilaksinin FSGS nüksünü engellemediğini fark ettik. Son olarak çalışmaların çoğunda genetik çalışmalar da eksikti.

Plazmaferez, nüksetmeden hemen sonra başlandığında çocukların %70'sinde ve yetişkinlerin %63'ünde tam veya kısmi iyileşmeye izin vermiştir [6]. Gerçekten de Trachtman ve ark. [46], bir literatür taramasında, rituksimabın, böbrek allograftında FSGS nüksünden sonra hastaların ~%75'inde nefrotik sendromun remisyonuyla ilişkili olduğunu bildirdi. Aynı şekilde Kashgary ve ark. [47] tekrarlayan primer FSGS'si olan 413 böbrek nakli alıcısını kapsayan bir meta-analiz yayınladılar. Ortalama 19 aylık takipten sonra, plazma değişimi tedavisinden sonra hastaların %71'inde (%95 GA %66-75) tam veya kısmi iyileşme buldular. Nüksetmeden sonraki 2 hafta içinde tedavi edilen hastalar, daha yüksek bir remisyon olasılığına doğru bir eğilim gösterdi (OR 2,16; %95 CI 0,93–5,01). Kalliopi Vallianou ve ark. [19], böbrek allogreftinde FSGS nüksü olan hastalar plazmaferez ve/veya rituximab ile tedavi edildi: bu, ortalama 3 ± 1,79 ve 4,4 ± 2,25 tedavi süresinden sonra vakaların %27'sinde tam remisyon ve %42,3'ünde kısmi remisyonla sonuçlandı. sırasıyla aylardır.

Plazmaferezin yanı sıra semispesifik IA da remisyon sağlamada etkilidir. Lionaki ve ark. [48], tekrarlayan FSGS'si olan ve IA ± rituksimab ile tedavi edilen 12 yetişkin böbrek nakli hastasını rapor ettiler: ortalama 48,3 aylık takip sonrasında vakaların %58,3'ünde tam remisyon ve %41,7'sinde kısmi remisyon görüldü. Benzer şekilde Allard ve ark. [49] böbrek nakli yapılan ve FSGS nüksünün IA seanslarıyla tedavi edildiği 12 çocuğun %67'sinde tam remisyon ve %33'ünde kısmi remisyon bildirmişlerdir. 3 aylık IA tedavisinden sonra, iki hasta IA olmadan remisyona devam etti ve sekizi IA'ya bağımlı hale geldi [49].

Böbrek nakli sonrası FSGS nüksetmesini tedavi etmek için plazmafereze rituksimab eklemenin faydasını değerlendirmek için Linares ve ark. [50] 2004 ile 2018 yılları arasında böbrek nakli yapılan 148 yetişkin FSGS hastasını belirlediler; bunlardan 109'u plazmaferez (G1) ve 39'u rituksimab ile kombine plazmaferez (G2) aldı. G1 grubuna rituximab ancak plazma değişim tedavisinin başarısız olmasından sonra başlandı (n=31); yani ortalama 28 gün sonra. Hastaların %46,6'sında tam, %33,1'inde kısmi iyileşme sağlandı. Eğilim skorunun analizi, G1 (%82,6) ile G2 (%71,8) arasında tam remisyon ve kısmi remisyon oranlarında fark olmadığını gösterdi (p=0,08). Rituksimab eklenmesini takiben hastaların %26,3'ünde tam, %31,6'sında kısmi iyileşme sağlandı. Şiddetli enfeksiyon insidansı, rituksimab ile tedavi edilen ve edilmeyen hastalar arasında benzerdi. Çok değişkenli analizde enfeksiyöz epizodlar < 5 g/L hipogamaglobulinemi ile ilişkilendirildi.

Çalışmamızın örneklem büyüklüğünün nispeten küçük olması da dahil olmak üzere bazı sınırlamaları vardı.geriye dönük doğa, verilen tedavilerin heterojenliği ve genetik testlerin bulunmaması. Nitekim hastalarımızdan sadece bir tanesine genetik inceleme yapıldı.

5. Sonuçlar

Plazmaferez ve rituximab ile nakil öncesi profilaksisinin, primer FSGS'nin greft üzerinde tekrarlama riskini azaltmadığı, ancak randomize çalışmalarla doğrulanmak üzere, potansiyel olarak tekrarlama durumunda remisyona izin verebileceği sonucuna vardık. Nüks, nakilden birkaç yıl sonra meydana gelebileceğinden, bu, FSGS'li hastaların, diğer böbrek nakli alıcılarına göre daha sıkı bir şekilde izlenmesini haklı kılar.

Referanslar

1. Barisoni, L.; Schnaper, HW; Kopp, JB Podositopatiler için önerilen bir sınıflandırma: Primer nefrotik hastalıkların yeniden değerlendirilmesi. Klin. J. Am. Sos. Nefrol. 2007, 2, 529–542. [ÇaprazRef]

2. Haas, M.; Spargo, BH; Coventry, S. Yetişkin nefropatilerinde artan fokal segmental glomerüloskleroz insidansı: 20-yıllık böbrek biyopsisi çalışması. Am. J. Böbrek Dis. 1995, 26, 740–750. [ÇaprazRef]

3. Korbet, SM Erişkinlerde primer FSGS'nin tedavisi. J. Am. Sos. Nefrol. 2012, 23, 1769–7176. [CrossRef] [PubMed]

4. Ponticelli, C.; Glassock, RJ Primer Glomerülonefritin Nakil Sonrası Nüksü. Klin. J. Am. Sos. Nefrol. 2010, 5, 2363–2372. [ÇaprazRef]

5. D'Agati, VD; Kaskel, FJ; Falk, RJ Odak segmental glomerüloskleroz. N. İngilizce J. Med. 2011, 365, 2398–2411. [CrossRef] [PubMed]

6. Canaud, G.; Martinez, F.; Noel, LH; Mamzer, MF; Niaudet, P.; Legendre, C. Böbrek nakli alıcılarında fokal ve segmental glomerüloskleroz nüksetmesine terapötik yaklaşım. Nakil. Rev. 2010, 24, 21–128. [CrossRef] [PubMed]

7. Königshausen, E.; Sellin, L. Primer Fokal Segmental Glomerülosklerozda Dolaşımdaki Geçirgenlik Faktörleri: Önerilen Adayların Gözden Geçirilmesi. BioMed Arş. Uluslararası 2016, 2016, 3765608. [CrossRef]

8. McCarthy, ET; Sharma, M.; Savin, VJ İdiyopatik nefrotik sendromda ve fokal segmental glomerülosklerozda dolaşımdaki geçirgenlik faktörleri. Klin. J. Am. Sos. Nefrol. 2010, 5, 2115–2121. [ÇaprazRef]

9. Wei, C.; El Hindi, S.; Li, J.; Fornoni, A.; Gidiyor, N.; Sageshima, J.; Maiguel, D.; Karumanchi, SA; Yap, HK; Saleem, M.; ve ark. Fokal segmental glomerülosklerozun bir nedeni olarak dolaşımdaki ürokinaz reseptörü. Nat. Med. 2011, 17, 952–960. [CrossRef] 10. Wei, C.; Möller, CC; Altıntaş, M.; Li, J.; Schwarz, K.; Zacchigna, S.; Xie, L.; Henger, A.; Schmid, H.; Rastaldi, Milletvekili; ve ark. Böbrek bariyer fonksiyonunun ürokinaz reseptörü tarafından değiştirilmesi. Nat. Med. 2008, 14, 55–63. [CrossRef] 11. Bock, ME; Fiyat, HE; Galon, L.; Langman, CB Çocuklarda serumda çözünebilir ürokinaz tipi plazminojen aktivatör reseptör seviyeleri ve idiyopatik FSGS: Tek merkezli bir rapor. Klin. J. Am. Sos. Nefrol. 2013, 8, 1304–1311. [CrossRef] 12. Charba, DS; Wiggins, RC; Goyal, M.; Wharram, BL; Wiggins, JE; McCarthy, ET; Sharma, R.; Sharma, M.; Savin, VJ Protein tirozin fosfataz reseptörü tip O'ya (PTPro) karşı antikorlar, glomerüler albümin geçirgenliğini artırır (P(alb)). Am. J. Physiol. Ren. Fizyol. 2009, 297, F138–F144. [ÇaprazRef]

Wecistanche Destek Hizmeti-Çin'deki en büyük cistanche ihracatçısı:

E-posta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Daha Fazla Özellik İçin Alışveriş Yapın Detaylar:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

BÖBREK ENFEKSİYONU İÇİN %25 EKİNAKOSİT VE %9 AKTEOSİT İÇEREN DOĞAL ORGANİK CISTANCHE EKSTRESİ ALIN