Fonksiyonel Gastrointestinal Bozuklukların YönetimiⅡ

Yönetmek

Genel ve başlangıç ​​yaklaşımı

Bir FGID tanısı konulduktan sonra, hastaların sıklıkla tanı alamadıklarından veya 'kimsenin semptomlarına neyin sebep olduğunu bilmediğinden' şikayet etmeleri nedeniyle üzerine bir etiket koymanız ve ardından FGID'lerin ne olduğunu basit bir dille açıklamanız önemlidir; bilgi sayfaları veya çevrimiçi kaynaklar çok yararlı olabilir. Hastanın beklentilerini yönetmek için FGID'nin tedavi edilemez doğasını yinelemek ve tedavinin amacının semptomları tamamen ortadan kaldırmak veya hastayı 'normal'e döndürmek değil, GI semptomlarının baskın olmaması için onlara semptomları üzerinde daha fazla kontrol vermek olduğunu açıklamak faydalıdır. onların hayatı.

Kabızlık için müshil ilaçları için tıklayın

Bu hastaları yönetirken biyo-psiko-sosyal faktörleri tersten ele almak yararlı olacaktır:

>Sosyal/yaşam tarzı faktörleri: diyet, egzersiz, uyku ve kafein, alkol ve diğer ilaçların alımı

>Psikolojik faktörler: stres, kaygı, düşük ruh hali ve yeme bozukluklarının varlığı

>Biyolojik faktörler: fizyolojik anormallikler ve semptomlara katkıda bulunan ilaçların yan etkileri

FGID'nin heterojenliği, tüm hastalara uyacak analgoritmayı tasarlamayı zorlaştırır, ancak biyopsikososyal bir yaklaşım kullanmak ve semptomları tetiklemiş olabilecek ve hangilerinin onları sürdürdüğünü belirlemek, klinisyenin kişiselleştirilmiş bir yönetim planının parçası olarak bu faktörleri değiştirmeye odaklanmasını sağlar.Entegre multidisipliner klinik bakım (örn. gastroenterolog, hemşire, diyetisyen ve psikolog), semptomların iyileştirilmesi, psikolojik durum, yaşam kalitesi ve fonksiyonel gastrointestinal bozuklukların tedavi maliyeti açısından yalnızca gastroenterologların bakımına göre daha üstün görünmektedir, bu nedenle mümkün olduğunda bu sunulmalıdır.12

Özel yönetim

Yaşam tarzıtavsiye

Egzersiz yapmak

Egzersiz bağırsak fonksiyonlarını iyileştirebilir, geçiş süresini iyileştirebilir (kadınlarda) ve dolayısıyla kabızlığa yardımcı olabilir.13 Ayrıca stresi azaltabilir, ruh halini iyileştirebilir ve daha iyi bir uykuya yol açabilir; bunların tümü gastrointestinal semptomları etkiler. Randomize kontrollü bir çalışmada (RKÇ), artan fiziksel aktivite IBS semptom şiddeti skorlarında daha büyük bir azalma ile ilişkilendirilmiştir.14 Hastalara, sadece yürüyüş olsa bile, haftada 3-5 kez 20-30 dakikalık egzersiz yapmaları önerilmelidir.

Uyumak

Uyku bozuklukları hem üst hem de alt gastrointestinal semptomlarla ve daha kötü yaşam kalitesiyle ilişkilidir.15 Uyku bozuklukları başlangıçta (uykuya başlamayı engelleyen kaygı), orta (tipik olarak uykunun bölünmesi) ve geç (sabah erken uyanma (depresyon belirtisi olabilir)) olabilir. .Dijital teknoloji (örn. 'Fitbits' ve telefon uygulamaları) uyku düzenini ve kalitesini ölçebilir ve ardından bunu iyileştirmek için müdahaleler önerebilir (örn. Sleepio uygulaması). Hastalara uyku hijyeni konusunda tavsiyelerde bulunulmalıdır. İlaca ihtiyaç duyulursa benzodiazepinlerden kaçınılmalı ancak melatonin (3 mg gece) kullanılabilir. Bunun karın ağrısını ve rektal aşırı duyarlılığı azalttığı ancak şişkinliği veya genel IBS semptom skorlarını azaltmadığı gösterilmiştir.16

Telefon uygulamaları

Uygulamalar yaşam tarzı faktörlerini takip etmek ve bunlardaki değişiklikleri izlemek için yararlı olabilir. Yüzlerce sağlık uygulaması mevcut olduğundan ne önereceğinizi bilmek zor olabilir. NHS Uygulama Kitaplığı'nda veya ORCHA'da listelenen uygulamalar incelendi ve daha güvenle önerilebilir. Uyku için Sleepio'yu ve farkındalık için Headspace'i öneriyoruz. Bowle, IBS'deki semptomların izlenmesine yardımcı olur. Zemedy, bilişsel davranışçı terapi (CBT) yaklaşımını kullanan bir IBS öz yönetim uygulamasıdır. Monash Üniversitesi Düşük FODMAP Diyeti™ Uygulaması, kullanıcıların yüksek fermente edilebilir oligo-, di- ve monosakkaritler ve polioller (FODMAP) içeriğine sahip gıdaları tanımlamasına yardımcı olur ve düşük FODMAP diyeti uygulayan hastalar için faydalıdır (daha fazla ayrıntı daha sonra verilecektir).

Uyarıcılar ve depresanlar

Kafein ishali artırır, alkol reflü semptomlarını kötüleştirir ve yoğun kullanım fonksiyonel dispepsi riskinin artmasıyla ilişkilidir.17 Hem kafein hem de alkol uykunun bozulmasına neden olabilir, bu nedenle bunlar en aza indirilmeli ve semptomu olmayan bireylerde gece geç saatlerde alınmamalıdır.

Kusma sendromlarıyla doğrudan bağlantılı olan esrarın kötüye kullanımı, son zamanlarda yerini internetten satın alınan kannabidiol ve diğer bitki türevlerine bıraktı. Hasta kusma ve ishal gibi yaygın olarak ilişkili GI yan etkilerin hiçbirini yaşamasa bile kaygı, yorgunluk, uyku hali, bağımlılık riski ve ilaç etkileşimi potansiyeli ile bir ilişki vardır, bu nedenle bu önerilmemelidir.18,19

Diyet ve beslenme

Yeme davranışları

FGID'de semptomlar sıklıkla gıda alımıyla ilişkilidir, bu nedenle diyet değerlendirmesi ve optimizasyonu tedavinin bir parçası olmalıdır.İlk yönetim stratejisi. Hastalardan semptomları tetikleyen yiyecekleri ve yeme davranışlarını belirlemek için bir yemek günlüğü tutmaları istenebilir, ancak önyargı bildirme olasılığı da dikkate alınmalıdır.

IBS, düzensiz beslenme kalıpları ve azalan beslenme kalitesi ve çeşitliliğiyle ilişkilidir (yani, belirli besin gruplarının tavsiye edilen aralık ve miktara sahip olmaması), dolayısıyla ne yeneceği kadar nasıl yenileceği konusunda da eğitim önemlidir.20,21 Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmeliyeti Enstitüsü (NICE), küçük düzenli öğünler yemeye, çözünmeyen liflerden, yağlı yiyeceklerden, gaz üreten yiyeceklerden ve kafeinden kaçınmaya odaklanan 'IBS diyeti' için yararlı bir bilgi formuna sahiptir.

Diyet kısıtlaması

Laktoz, yüksek nişasta ve şekerli yiyecek ve içeceklerin azaltılmasının ardından semptomlarda iyileşme olduğuna dair kanıtlar vardır, bu nedenle uygunsa bunlar azaltılabilir.20 FODMAP içeriği yüksek gıdaların tüketiminin, fermantasyon ve ozmotik etkiler (şişkinlik/ağrı ve ishal), özellikle IBS-D'de IBS'ye yönelik bir diyet müdahalesi olarak düşük FODMAP diyetinin kullanılmasına yol açtı.22

Ancak bu diyetin aşırı kısıtlayıcı olma riski vardır ve beslenme ile kolonik mikrobiyom üzerindeki uzun vadeli etkiler belirsizdir, dolayısıyla bunun eğitimli bir diyetisyen tarafından uygulanması gerekir.23İsveç ve ABD'deki iki RCT'de benzer bir azalma görülmüştür(40 Hem 'düşük FODMAP diyetinde' hem de IBS/NICE diyetinde IBS semptom skorlarında %-50.24,25

Bu nedenle, birincisi için diyet desteğinin olmadığı durumlarda, bir klinisyenin klinikte NICE rehberliğine dayanarak genel diyet tavsiyesi sunması faydalıdır. Glutensiz bir diyete dair kanıtlar daha az kesindir. Gluten alımını en aza indirmek karın ağrısında azalma ile ilişkili olsa da, bunun glutenin yüksek FODMAP içeren bir gıda olmasından mı kaynaklandığı açık değildir.26 Yararlı olduğu düşünülüyorsa hastalardan gluten alımını azaltmaları istenebilir ancak bunun tamamen kısıtlanması konusunda net bir kanıt yoktur.

Lif

Çözünür lif – psyllium veya spatula kabuğu (örn. fybogel) – ucuzdur ve özellikle IBS-C'de olmak üzere IBS semptomları için faydalıdır. Bu düşük dozda başlatılmalı ve yavaş yavaş artırılmalıdır. Her ikisinin de ağrıyı ve şişkinliği artırabileceği çözünmeyen lif veya kepek olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur.

Probiyotikler

FGID'li hastalarda mikrobiyota değişmiştir ve eğer hastalar uzun süreli veya tekrarlayan antibiyotik kullanıyorsa bu durum artacaktır. Probiyotiklerle mikrobiyal değişim denenebilir ve buna dair giderek artan kanıtlar vardır. Bir meta-analiz, probiyotiklerin genel IBS semptom skorlarının yanı sıra karın ağrısı, şişkinlik ve gaz gibi bireysel semptomları da iyileştirdiğini göstermiştir.28 Probiyotikler hem IBS-D hem de IBS-C'de dışkı tutarlılığını ve sıklığını iyileştirebilir ancak bu, dışkılama üzerindeki etkisi kadar net değildir. ağrı ve şişkinlik.29

Kombinasyon probiyotiklerin faydalı olma olasılığı daha yüksektir ancak bu kombinasyonun ne olması gerektiğine veya dozunun ne olması gerektiğine dair tutarlı bir veri yoktur.30 Probiyotiklerin mikrobiyota üzerindeki uzun vadeli etkisi bilinmese de genellikle güvenlidirler, bu nedenle onları 2 yıl boyunca denemek –IBS-D ve muhtemelen IBS-C tedavisinde 3 ay erken dönemde düşünülebilir. Fekal mikrobiyota transferini, prebiyotikleri (GI mikrobiyotanın bileşiminde ve/veya aktivitesinde spesifik değişikliklere neden olan diyet takviyeleri) önerecek kanıt yoktur. veya şu anda sinbiyotikler (faydalı organizmaların büyümesini ve hayatta kalmasını teşvik etmek için sinerjistik olarak hareket eden probiyotikler ve prebiyotiklerin bir karışımı).

Psikopatoloji: tanımlama ve psikolojik tedavi

Anksiyete ve klinik depresyon tanıları koyarak stresi ve sıkıntıyı tıbbileştirmek yapıcı olmasa da, tedavi edilebilir oldukları ve bunların iyileştirilmesi GI semptomlarında ve yaşam kalitesinde iyileşmeye yol açacağından bunları tanımlamak önemlidir. Basit anketlerin (hastane kaygısı ve depresyon ölçeği gibi) kullanılması, ayakta tedavi ortamında bunu tanımlamanın hızlı ve kolay bir yoludur. Tedavi, farmakolojik ajanlarla veya psikoterapiyle yapılır; bunların her ikisi de FGID için etkili tedavilerdir.31

Endişe

Çeşitli anksiyete belirtileri FGID'dekilere benzer (örn. ishal, kusma, karın krampları ve mide bulantısı) ve çoklu fonksiyonel sendromları olan hastalarda sıklıkla bir sağlık kaygısı unsuru bulunur. GI'ye özgü kaygı, iç organ duyarlılık indeksi (VSI) ile ölçülebilir ve bu, İBS semptom şiddetinin en iyi öngörücüsüdür.

Depresyon

Mide-bağırsak bozukluğunun suçunu düşük ruh haline bağlamak değil, ruh halinin mide-bağırsak semptomlarına nasıl katkıda bulunacağını ve bunun nasıl tedavi edilebileceğini açıklamak önemlidir. Halen intihar düşüncesi veya planı olan hastaları acilen ruh sağlığı uzmanlarına yönlendirin. Diğerleri için, moral bozukluğunun tedavisinde psikoterapinin farmakoterapiye karşı rolünü düşünün. Genel bir kural olarak, intihar düşüncesi olmadığı sürece, ilaç tedavisinden önce ilk seçenek olarak psikoterapiyi (daha detaylı bilgi daha sonra verilecektir) düşünürüz.

Yeme bozuklukları ve düzensiz beslenme

Her ne kadar FGID tipik olarak yeme bozuklukları ile ilişkili olmasa da, öğünle ilişkili semptomların varlığı yeme bozukluğuna ve ciddi vakalarda yiyecek fobilerinin gelişmesine yol açabilir. Bunun nedeni, hoş olmayan bir GI semptomunun (örneğin karın ağrısı) belirli yiyeceklerle şartlı olarak eşleştirilmesidir ve bu durum, yeme bozukluklarının yeni ortaya çıkan bir kategorisi olan önleyici kısıtlayıcı gıda alımı bozukluğuna (ARFID) yol açabilir.32

Psikoterapi

Bir meta-analiz, BDT, bağırsağa yönelik hipnoterapi, dinamik psikoterapi ve rahatlama ve farkındalık terapisini içeren psikolojik terapilerin FGID için etkili tedaviler olduğunu doğrulamıştır (tedavi için gereken sayı (NNT) 3-6).30 Bunlardan hangisinin seçileceği, Yerel hizmetlerin mevcudiyeti. BDT muhtemelen erişilmesi en kolay terapi türüdür (Psikolojik Terapilere Erişimin Geliştirilmesi (IAPT) aracılığıyla) ve NNT'si 3 olan en etkili yöntemdir; bu, BDT'ye yapılan üç yönlendirmeden en az birinde semptomlarda önemli bir azalma yaşanacağı anlamına gelir.31

Başarıpsikoterapinin uygulanması terapistin uzmanlığına bağlı olabilir; bazı çalışmalarda uzmanlaşmış merkezlerde uygulanan psikoterapinin daha iyi sonuçlara sahip olduğu görülmektedir.33 Ancak BDT ve farkındalık internet aracılığıyla sunulduğunda bile etkilidir, bu da psikolojik terapilere erişimi artıracaktır.34,35 Psikoterapi zaman alıcı olabilir ve genellikle 12-14 yaş arası verilir. haftalık oturumlar. Bununla birlikte, etkilerin uzun süreli olduğu ve nispeten yan etkilerden arınmış olduğu görülmektedir, bu nedenle istekli hastalarda bu tedavi şekli düşünülmelidir.36-39Bir meta-analiz, antidepresanların aynı zamanda IBS için de etkili tedaviler olduğunu ve hastalar tedavi edildiğinde psikoterapi kadar etkili olduğunu doğrulamıştır. bunlarla uyumludur.31,40 FGID semptomlarının tedavisinde antidepresanların kullanımı daha sonra tartışılacaktır.

Kabızlığı Gidermek İçin Doğal Bitkisel İlaç-Cistanche

Cistanche, Oobanchaceae familyasına ait parazitik bitkilerin bir cinsidir. Bu bitkiler tıbbi özellikleriyle bilinir ve yüzyıllardır Geleneksel Çin Tıbbında (TCM) kullanılmaktadır. Cistanche türleri ağırlıklı olarak Çin'in kurak ve çöl bölgelerinde, Moğolistan'da ve Orta Asya'nın diğer bölgelerinde bulunur. Cistanche bitkileri etli, sarımsı gövdeleriyle karakterize edilir ve potansiyel sağlık yararları nedeniyle oldukça değerlidir. TCM'de Cistanche'nin tonik özelliklere sahip olduğuna inanılıyor ve böbreği beslemek, canlılığı arttırmak ve cinsel işlevi desteklemek için yaygın olarak kullanılıyor. Ayrıca yaşlanma, yorgunluk ve genel refahla ilgili sorunları çözmek için de kullanılır. Cistanche'nin geleneksel tıpta uzun bir kullanım geçmişi olmasına rağmen etkinliği ve güvenliğine ilişkin bilimsel araştırmalar devam etmekte ve sınırlıdır. Bununla birlikte, tıbbi etkilerine katkıda bulunabilecek feniletanoid glikozitler, iridoidler, lignanlar ve polisakkaritler gibi çeşitli biyoaktif bileşikler içerir.

Wecistanche'ninCistanche tozu, Cistanche tabletleri, Cistanche kapsüllerive diğer ürünler kullanılarak geliştirildiçölcistancheHammadde olarak hepsi kabızlığın giderilmesinde iyi bir etkiye sahiptir. Spesifik mekanizma şu şekildedir: Cistanche'nin geleneksel kullanımına ve içerdiği bazı bileşiklere dayanarak kabızlığı gidermede potansiyel faydalara sahip olduğuna inanılmaktadır. Cistanche'nin özellikle kabızlık üzerindeki etkisine ilişkin bilimsel araştırmalar sınırlı olsa da, kabızlığı hafifletme potansiyeline katkıda bulunabilecek birden fazla mekanizmaya sahip olduğu düşünülmektedir. Laksatif etkisi:CistancheGeleneksel Çin Tıbbında uzun süredir kabızlığa çare olarak kullanılmaktadır. Bağırsak hareketlerini teşvik etmeye ve kabızlığı tetiklemeye yardımcı olabilecek hafif bir müshil etkisine sahip olduğuna inanılmaktadır. Bu etki, Cistanche'de bulunan feniletanoid glikozitler ve polisakkaritler gibi çeşitli bileşiklere atfedilebilir. Bağırsakları Nemlendirir: Geleneksel kullanıma göre Cistanche'nin özellikle bağırsakları hedef alan nemlendirici özelliklere sahip olduğu kabul edilir. Bağırsakların hidrasyonunu ve yağlanmasını teşvik etmek, aletlerin yumuşamasına ve geçişi kolaylaştırmaya yardımcı olabilir, böylece kabızlığı hafifletebilir. Anti-inflamatuar Etki: Kabızlık bazen sindirim sistemindeki inflamasyonla ilişkilendirilebilir. Cistanche, antiinflamatuar özelliklere sahip olduğuna inanılan feniletanoid glikozitler ve lignanlar dahil olmak üzere belirli bileşikler içerir. Bağırsaklardaki iltihabı azaltarak bağırsak hareketinin düzenliliğini artırmaya ve kabızlığı hafifletmeye yardımcı olabilir.