Fonksiyonel Gastrointestinal Bozuklukların YönetimiⅢ

Farmakoterapi

FGID'nin biyolojik yönetimi ya altta yatan patofizyolojinin tedavi edilmesini (yani iç organ aşırı duyarlılığını tedavi etmek için nöromodülatörler) ya da semptomların tedavi edilmesini (örneğin mide bulantısını tedavi etmek için antiemetikler veya kabızlığı tedavi etmek için laksatifler) içerir. Fonksiyonel dispepsi ve IBS için bunu yönlendirmeye yardımcı olacak çeşitli algoritmalar mevcuttur (Şekil 2).10,41 Bu derleme için semptom temelli bir yaklaşım sunulmaktadır.

Uyarıcı müshil üzerine tıklayın

Ağrı

Bağımlılık, tolerans ve bağımlılıkla ilişkili oldukları ve şişkinlik, kabızlık, mide bulantısı ve artan dozda opiatlarla paradoksal ağrı artışına neden olan narkotik bağırsak sendromuna yol açabildikleri için opiatlardan kaçınılmalıdır.42 Bunun yerine, ağrının ilk basamak tedavisinde antispazmodikler yer alır. kolik ağrısı. Genellikle kronik yanma/nöropatik ağrı ile karakterize edilen daha dirençli vakalarda, nöromodülatörler ikinci basamak tedavi olarak kullanılır.

İlk satır: antispazmodik

Antispazmodikler IBS'de kolik karın ağrısı için faydalıdır. Hiyosin (günde üç kez 10-20 mg (TDS); NNT 3) ve disikoverin (10-20 mg tds; NNT 4) için iyi kanıtlar vardır, ancak bunlar antikolinerjik yan etkilere neden olabilir. göz kuruluğu ve ağız kuruluğunun etkileri vardır ve kabızlığı kötüleştirebilir. Nane yağına ilişkin kanıtlar da vardır (örn. Coppermine 2 kapsül tds; NNT 4). Mide yanmasına neden olabilir, bu nedenle eşlik eden GÖRH olan hastalarda bundan kaçınmak en iyisidir.30 Mebeverin (135 mg TDS) ile ilgili kanıtlar o kadar iyi değildir, ancak iyi tolere edilir ve tedaviye yanıt vermeyen bir grup hastada çok etkili olabilir. diğer antispazmodikler.30 Uygulamamız, ilkinin kolik karın ağrısını kontrol altına almada başarısız olması durumunda ikinci bir antispazmodik denemektir.

İkinci satır: nöromodülatörler

Antidepresanlar.

En sık kullanılan antidepresanlar trisiklik antidepresanlar (TCA'lar) ve seçici serotonin geri alım inhibitörleridir (SSRI'lar). Kural olarak, antidepresanlar FGID'de semptomları, özellikle karın ağrısını ve psikolojik sıkıntıyı iyileştirir ve etkisi birinci basamakla karşılaştırıldığında ikinci basamakta daha yüksektir; bu da muhtemelen ilkinde daha fazla psikolojik ve ağrı komorbiditesini yansıtır.31 Antidepresanla tedavi edilen her dört hasta için , biri daha iyi olacak.

Çoğu antidepresanın GI yan etkileri olacaktır ve kabızlığa veya ishale neden olabilir (ek materyal S1), bu nedenle antidepresanınızı akıllıca seçmek aynı zamanda IBS'de değişen bağırsak alışkanlığının tedavisine de yardımcı olabilir. TCA'lar (örn. amitriptilin) ​​ishalli hastalarda GI geçişini yavaşlatarak faydalıdır, SSRI'lar (örn. sertralin, sitalopram, fluoksetin) ise kabızlığı olanlarda geçişi hızlandırarak faydalıdır.

FGID'de serotonin noradrenerjik geri alım inhibitörleri (örn. duloksetin) ile ilgili hiçbir RKÇ yoktur, ancak IBS ve eşlik eden anksiyete ve depresyon hastalarına yönelik açık etiketli çalışmalar, günde toplam 60 mg'lık dozda iyi tolere edildiğini ve depresyonun yanı sıra IBS semptomlarında da iyileşme olduğunu göstermektedir. ve kaygı.43,44

Antidepresanlarla tedavi ortalama 18 ay sürer ve hastalar en az 6 ay boyunca semptomsuz kaldıktan sonra durdurulur. Uyumu artırmak için, hastalara antidepresanların öncelikle ruh halinden ziyade İBS semptomlarını, özellikle de ağrıyı hedeflemek için kullanıldığının açıklığa kavuşturulması önemlidir. . Hastaları yan etkiler konusunda önceden uyarmak ve gerekirse çok düşük (terapötik düzeyin altında) bir dozla başlamak ve yan etkileri azaltmak ve dolayısıyla uyumu artırmak için yavaş yavaş ilerlemek önemlidir. Bu konuda uzmanlık olmadığı sürece aynı anda birden fazla antidepresan kullanmamanızı tavsiye ederiz.

Gabapentinoidler. Pregabalin ve gabapentin kronik ağrı durumlarında yaygın olarak kullanılır ve FGID'deki iç organ aşırı duyarlılığının tedavisinde rol oynar. Pregabalin, plaseboyla karşılaştırıldığında IBS semptomlarında (şişkinlik, ishal ve karın ağrısı) iyileşme ile ilişkilidir, bu nedenle IBS-D için iyi bir seçimdir.45 Bu, günde iki kez (bd) 50 mg gibi düşük bir dozla başlatılmalı ve kademeli olarak artırılmalıdır. Semptomatik cevaba uygun olarak günde maksimum 300 mg'a kadar, ancak tipik olarak günde iki kez 225 mg'ın (günde 3 x 75 mg tablet) üzerine çıkarılması gerekli değildir.45 Kilo alımına neden olduğundan obez bireyler için en iyi seçim olmayabilir. Klinisyenler bu ilacın bağımlılık yapıcı olduğunun ve artık kötüye kullanılabilen bir ilaç olarak kabul edildiğinin farkında olmalıdır, bu nedenle bazı hastalarda dikkatle seçilmelidir. Gabapentin bir alternatiftir ancak daha kötü yan etki profiline sahip olma eğilimindedir. Gabapentinin IBS semptomları üzerindeki etkinliğini veya semptomların iyileştirilmesi için optimal dozu değerlendiren hiçbir RKÇ olmamasına rağmen, bir çalışma, günlük 300 mg gabapentin kullanan hastalarda, şişkinliğe karşı rektal hassasiyette azalma ve karın ağrısı, şişkinlik, karın ağrısı eşiklerinde artış olduğunu göstermiştir. ve rahatsızlık.46

İshal

İlk seçenek: loperamid Loperamid (Imodium), IBS-D'de dışkı sıklığını azaltır ve dışkı kıvamını iyileştirir, ancak karın ağrısını veya şişkinliği azaltmada etkili değildir, dolayısıyla IBS hastalarında kötü tolere edilir.30 Loperamid-simetikon çiğnenebilir ürünü (Imodiumplus) çok daha iyidir tek başına loperamid veya plaseboya kıyasla ishalde daha hızlı iyileşme ve karın rahatsızlığında daha fazla iyileşme sağlar ve bu nedenle bu, IBS-D hastalarına tercihen tavsiye edilmelidir.47 Hastalardan başlangıçta iki tablet, sonra bir tablet almaları istenebilir İshal duruncaya kadar her şekillenmemiş dışkı (günde en fazla sekiz tablete kadar).

İkinci basamak: ondansetron Bir 5HT3 antagonisti olan ondansetron, IBS-D'li hastalarda plasebo veya mebeverin ile karşılaştırıldığında dışkı kıvamını, sıklığını, aciliyetini ve şişkinliği iyileştirir ancak karın ağrısını iyileştirmez, bu nedenle özellikle bağırsak bozukluğundan daha fazla sorun yaşayan hastalar için faydalıdır. ağrıdan daha alışkanlıktır.48 Antiemetik olduğundan, üst üste gelen dispepsisi olan hastalarda bulantıyı da iyileştirebilir. Alosetron, IBS-D için ondansetron'un öncüsüydü, ancak iskemik kolit ile ilişkilendirildi ve bu nedenle kullanımdan kaldırıldı. IBS-D ve IBS-M hastalarıyla ilgili bir meta-analizde, 5HT3 antagonistleri kullanan hastalar, oneluxadoline ve rifaximin'den daha iyi sonuçlar elde etti (sonraki bölüme bakın), bu nedenle IBS-D hastalarında ondansetron kullanımını erkenden düşünmek faydalı olacaktır.49

Üçüncü basamak: rifaximin ve eluxadoline Rifaximin, gastrointestinal bozuklukların tedavisinde kullanılan, emilmeyen bir antibiyotiktir. Bir meta-analiz, kabız olmayan IBS hastalarında ishal ve şişkinlik semptomlarını azaltmada rifaksiminin plasebodan üstün olduğunu ancak ağrıyı etkilemediğini göstermiştir.30,50 Yakın zamanda yayınlanmamış kanıtlar, 2 hafta boyunca günde iki kez 550 mg ile bu etkinin artabileceğini göstermektedir. antibiyotiği aldıktan sonra en az 12 hafta sürdürülmelidir. Bununla birlikte, rifaximin'in İngiltere'de IBS'de kullanımı ruhsatsız kalmıştır ve mikrobiyota üzerindeki uzun vadeli etkileri bilinmemektedir, bu nedenle mevcut aşamada bu antibiyotik hakkında kanıta dayalı önerilerde bulunmak zordur. Eluxadoline, dışkı sıklığını azaltan ve iyileştiren bir opioid reseptör antagonistidir. Ancak genel IBS semptomları olsa da, pankreatit ile ilişkisi nedeniyle, akut pankreatit için risk faktörü olan hastalarda (örn. önceden pankreatit öyküsü, geçirilmiş kolesistektomi, safra taşı oral alkol) olan hastalarda bu tedaviden kaçınılır.30 RELIEF RCT, Imodium'a yanıt vermeyen hastalarda şunu göstermiştir: Safra kesesi sağlam olanlarda eluxadoline, plaseboya kıyasla 12 hafta boyunca dışkı sıklığının azaltılmasına ve ağrının iyileşmesine yardımcı olabilir. Tipik doz günde 100 mgbd'dir ancak yan etkiler (örneğin mide bulantısı, karın ağrısı, kabızlık ve kusma) durumunda bu doz günde iki kez 75 mg'a düşürülebilir.51

Kabızlık

Birinci basamak: ozmotik laksatifler Polietilen glikol (PEG) bazlı laksatifler (Movicol ve Laxido gibi) ve laktuloz, dışkıyı yumuşatmak için bağırsağa su çekilmesine yardımcı olur. Her ne kadar bağırsak hareketlerinin sıklığında artışla ilişkilendirilseler de İBS'deki ağrıyı hafifletmezler. Laktuloz şişkinliği daha da kötüleştirebilir. Pratikte, kabızlık/IBS-C hastalarında dışkı sıklığını iyileştirmek için ozmotik laksatiflerin kullanılması faydalıdır ancak bunun, ağrı gibi diğer semptomlara yardımcı olması için diğer ajanlarla birleştirilmesi gerekecektir.

İkinci satır: prukaloprid Prucalopride, bağırsakta aprokinetik olarak görev yapan oldukça seçici bir 5HT4 agonistidir. Bir RKÇ, kronik kabızlığı olan tüm hastalarda ve laksatiflerin yeterli rahatlama sağlayamadığı kronik kabızlığı olan kadınlarda etkinliğini göstermiştir.52 NICE'a göre, iki laksatifle tedavinin başarısız olduğu kadınlar için ruhsatlıdır. Tipik bir doz günde 2 mg'dır. Günlük 4 mg'lık daha yüksek bir doz, dışkı sıklığından ziyade ıkınmada iyileşmeye neden olacaktır ancak aynı zamanda daha büyük yan etkilerle de (baş ağrısı, mide bulantısı ve ishal gibi) ilişkilendirilecektir.52,53 İlk 4 haftada yanıt vermeyen hastaların bunu daha fazla tedaviyle yapın, böylece bu durum durdurulabilir. Prukaloprid aynı zamanda gastrik prokinetik olarak da görev yapar, dolayısıyla dispepsi/gastroparezi tipi semptomları olan hastalar için faydalı olabilir ve IBS-C ile fonksiyonel dispepsi örtüşen hastalar için iyi bir seçim olabilir.

Üçüncü basamak: sekretagoglar Yukarıdaki önlemler başarısız olursa, üçüncü basamak seçeneği bağırsak sıklığını ve genel IBS semptomlarını iyileştiren sekretagogların (linaklotid ve lubiproston) kullanımını içerir. Bazı hastalar bununla birlikte istenmeyen ishal yaşarlar, dolayısıyla bu durumda dozun azaltılması faydalı olabilir. Linaklotid, bağırsak lümeninde artan klorür ve bikarbonat salgılanmasına neden olur, bu da sıvı salgısının ve bağırsaktan geçişin artmasına yol açar. Bağırsak sıklığını artırır ve plaseboyla karşılaştırıldığında şişkinliği azaltır; Doz (290 µg) 72 µg'a düşürülse bile bu etki benzerdir, bu da ishali azaltır (yaygın bir tedaviyi bırakma nedenidir) ve dolayısıyla uyumu artırabilir.54,55 Lubiproston günde iki kez 8 µg dozunda karın ağrısı, şişkinlik ve dışkıyı iyileştirir. IBS-C'de görülme sıklığı plaseboya göre daha fazladır ancak bulantı ile ilişkili olabilir.56

Fonksiyonel dispepsi Bu ikinci en yaygın FGID'dir ve yemekle ilgisi olmayan epigastrik ağrı ve yanma ile karakterize epigastrik ağrı sendromu (EPS) ve erken doyma, yemek sonrası dolgunluk, bulantı ve epigastrik şişkinliğe neden olan postprandiyal distres sendromu (PDS) olarak ikiye ayrılabilir. FD'li hastaların bir kısmında mide boşalmasında da hafif ila orta derecede gecikmeler olacaktır (Şekil 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 ay)kısa vadeden ziyade (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

İkinci basamak tedavi: H2 blokerleri ve prokinetikH2 blokerleri. Fonksiyonel dispepsi tedavilerine ilişkin bir meta-analizde, H2 antagonistleri (ranitidin gibi), PPI'larla karşılaştırılabilir, hatta onlardan daha etkili değildir. Fonksiyonel dispepsinin gelişiminde mast hücreleri ve histaminin oynadığı giderek artan önemli rol göz önüne alındığında bu şaşırtıcı değildir.10 Bu toklinik uygulamayı tercüme edersek, PPI'lar başarısız olsa bile FD'li hastalar için H2 blokerlerini denemeye değer. bu ilaçlarla ilgili sorunlar bunu uygulamada zorlaştırabilir.

Prokinetik. PDS'de, özellikle mide boşalmasında gecikme varsa, prokinetikler kullanılabilir. Semptomları iyileştiriyorlar ama yaşam kalitesini değiştirmiyorlar.57 RKÇ'larda sunulan prokinetiklerin çoğu Birleşik Krallık'ta mevcut değildir (örn. itoprid, akotiamid, sisaprid ve mosaprid), ancak bunlar Birleşik Krallık'ta bulunan domperidondan daha etkili değildir. Domperidon, kullanımını sınırlayan artmış QT aralıkları ile ilişkilendirilmiştir, ancak anormal QT aralığı olan hastalarda domperidon güvenli bir şekilde denenebilir, ancak hasta domperidona alıştıktan sonra elektrokardiyografinin yeniden kontrol edilmesi önemlidir. FD'de diğer prokinetikleri (metoklopramid ve eritromisin gibi) değerlendiren çalışma yoktur ancak teorik olarak kısa vadede kullanılabilirler.

Üçüncü basamak: nöromodülatörler Fonksiyonel dispepside antidepresanlara ilişkin kanıtlar daha az nettir ancak amitriptilin (10-30 mg gece) veya imipramin (2 hafta boyunca günde 25 mg, ardından günde 50 mg) gibi düşük doz TCA'ların bir rolü olduğu görülmektedir. epigastrik ağrı (yani epigastrik ağrı sendromu).58,59 Hastaların uyumu azaltabilecek antikolinerjik yan etkiler konusunda uyarılması gerekir. Mirtazapin, özellikle yemek sonrası semptomları (örn. yemek sonrası rahatsızlık, dolgunluk ve mide bulantısı) olan hastalarda giderek daha popüler hale geliyor. Depresyon ve anksiyetenin eşlik etmediği durumlarda bile semptomları ve besin toleransını iyileştirir ve kilo alımına neden olur, bu nedenle yemek sonrası tokluk semptomları olan ve zayıf kilolu hastalar için ideal olacaktır.60 Ayrıca uyku ve ruh halini de iyileştirerek genel semptomlar üzerinde faydalı bir etkiye sahip olacaktır. Hastalar gece 15 mg ile başlamalı ve aylık olarak maksimum 45 mg'a kadar çıkmalıdır. Ameta-analizi, FD'de SSRI'ların (örn.sertralin, fluoksetin veya sitalopram) herhangi bir rolünün olmadığını göstermiştir.58 Buspiron, mide uyumunu iyileştirebilen bir anksiyolitiktir ve postprandiyal dolgunluk ve erken doygunluk yaşayan hastalar için faydalı olabilir ancak tolere edilmeyen yan etkilerle ilişkilidir. baş dönmesi ve uyku hali gibi durumlarda nöromodülatörün ilk tercihi değildir.10

Çözüm

FGID'ler yaygın fakat birçok morbidite ve ilgili psikopatolojiyle ilişkili karmaşık bozukluklardır. Bu bozuklukların etiyolojisi hala tam olarak anlaşılamadığı için tedavisi de mümkün değildir. Tedavi iyi bir terapötik ilişkiyi ve biyopsikososyal bir model kullanarak hastalıktan ziyade hastayı tedavi etmeye yönelik bütünsel bir yaklaşımı içerir.

Kabızlığı Gidermek İçin Doğal Bitkisel İlaç-Cistanche

Cistanche, Oobanchaceae familyasına ait parazitik bitkilerin bir cinsidir. Bu bitkiler tıbbi özellikleriyle bilinir ve yüzyıllardır Geleneksel Çin Tıbbında (TCM) kullanılmaktadır. Cistanche türleri ağırlıklı olarak Çin'in kurak ve çöl bölgelerinde, Moğolistan'da ve Orta Asya'nın diğer bölgelerinde bulunur. Cistanche bitkileri etli, sarımsı gövdeleriyle karakterize edilir ve potansiyel sağlık yararları nedeniyle oldukça değerlidir. TCM'de Cistanche'nin tonik özelliklere sahip olduğuna inanılıyor ve böbreği beslemek, canlılığı arttırmak ve cinsel işlevi desteklemek için yaygın olarak kullanılıyor. Aynı zamanda yaşlanma, yorgunluk ve genel refahla ilgili sorunları çözmek için de kullanılır. Cistanche'nin geleneksel tıpta uzun bir kullanım geçmişi olmasına rağmen etkinliği ve güvenliğine ilişkin bilimsel araştırmalar devam etmekte ve sınırlıdır. Bununla birlikte, tıbbi etkilerine katkıda bulunabilecek feniletanoid glikozitler, iridoidler, lignanlar ve polisakkaritler gibi çeşitli biyoaktif bileşikler içerir.

Wecistanche'nin cistanche tozu, cistanche tabletleri, cistanche kapsülleri ve diğer ürünleri, ham madde olarak çöl cistanche'i kullanılarak geliştirildi ve bunların hepsi kabızlığın giderilmesinde iyi bir etkiye sahip. Spesifik mekanizma şu şekildedir: Cistanche'nin geleneksel kullanımına ve içerdiği bazı bileşiklere dayanarak kabızlığı gidermede potansiyel faydalara sahip olduğuna inanılmaktadır. Cistanche'nin özellikle kabızlık üzerindeki etkisine ilişkin bilimsel araştırmalar sınırlı olsa da, kabızlığı hafifletme potansiyeline katkıda bulunabilecek birden fazla mekanizmaya sahip olduğu düşünülmektedir. Müshil Etkisi: Cistanche, Geleneksel Çin Tıbbında uzun süredir kabızlığa çare olarak kullanılmaktadır. Bağırsak hareketlerini teşvik etmeye ve kabızlığı tetiklemeye yardımcı olabilecek hafif bir müshil etkisine sahip olduğuna inanılmaktadır. Bu etki, Cistanche'de bulunan feniletanoid glikozitler ve polisakkaritler gibi çeşitli bileşiklere atfedilebilir. Bağırsakları Nemlendirir: Geleneksel kullanıma göre Cistanche'nin özellikle bağırsakları hedef alan nemlendirici özelliklere sahip olduğu kabul edilir. Bağırsakların hidrasyonunu ve yağlanmasını teşvik etmek, aletlerin yumuşamasına ve geçişi kolaylaştırmaya yardımcı olabilir, böylece kabızlığı hafifletebilir. Anti-inflamatuar Etki: Kabızlık bazen sindirim sistemindeki inflamasyonla ilişkilendirilebilir. Cistanche, antiinflamatuar özelliklere sahip olduğuna inanılan feniletanoid glikozitler ve lignanlar dahil olmak üzere belirli bileşikler içerir. Bağırsaklardaki iltihabı azaltarak bağırsak hareketinin düzenliliğini artırmaya ve kabızlığı hafifletmeye yardımcı olabilir.