Diyabetik Böbrek Hastalığı Olan Hastalarda Hipertansiyon Yönetimi

İletişim: emily.li@wecistanche.com

Banerjee D, ve diğerleri

Anahtar Kelimeler:diyabet, hipertansiyon, kronikböbrekhastalık, diyaliz, ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokeri

Soyut

Şeker hastasıböbrekhastalıkvakaların yüzde 40'ından fazlasını oluşturuyorkronikböbrekhastalıkküresel. Hipertansiyon, diyabetik böbrek hastalığının ilerlemesi ve bu kişilerde yüksek kardiyovasküler hastalık ve mortalite insidansı için önemli bir risk faktörüdür. Bu nedenle, hipertansiyonun titiz yönetimi, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak için çok önemlidir.şeker hastasıböbrekhastalıkve kardiyovasküler riski azaltır. Randomize kontrollü deney kanıtları, hedef kan basıncı açısından tip 1 ve tip 2 diyabette ve diyabetik böbrek hastalığının farklı evrelerinde farklılık gösterir. Renin-anjiyotensin bloke edici ajanlar hastalığın ilerlemesini azaltır.şeker hastasıböbrekhastalıkevresine göre farklı olmakla birlikte, hem tip 1 hem de tip 2 diyabette kardiyovasküler olaylarkronikböbrekhastalık. Sodyum-glukoz ortak taşıyıcı-2, nonsteroidal selektif mineralokortikoid antagonistleri ve endotelin-A reseptör antagonistlerinin diyabetik böbrek hastalığında ilerlemeyi yavaşlatma ve kardiyovasküler olayları azaltmadaki yararına dair ortaya çıkan kanıtlar vardır. Diyabetologlar ve nefrologlar tarafından ortaklaşa geliştirilen bu Birleşik Krallık kılavuzu, kan basıncı kontrolü ve antihipertansif ajanların kullanımı için yaş, diyabet tipi ve aşamasıkronikböbrekhastalık.

Böbrek için Cistanche hakkında daha fazla bilgi almak için buraya tıklayın

giriiş

Şeker hastaları vekronikböbrekhastalıkbu koşullara sahip olmayanlara kıyasla erken morbidite ve mortalite riski altındadır; ağırlıklı olarak akut koroner sendrom, kalp yetmezliği ve felç gibi kardiyovasküler olaylarla ilgili; hipertansiyonun ortak bir değiştirilebilir risk faktörü olduğu (1). Son dönem böbrek hastalığı (ESKD), kısmen hipertansiyonun aracılık ettiği başka bir komplikasyondur ve düşük yaşam kalitesi, birden fazla hastaneye yatış ve dünya çapında zaten gergin olan sağlık sistemlerine artan yük ile ilişkilidir (2,3). Tip 2 diyabetin dünya çapında artan prevalansı ile diyabetik böbrek hastalığı (DKD), küresel hastalık yüküne önemli bir katkıda bulunan olarak ortaya çıkmıştır (4). Bu, son yıllarda sodyum-glukoz yardımcı taşıyıcı 2 inhibitörleri (SGLT2i) ve steroidal olmayan mineralokortikoid reseptör antagonistleri (MRA) gibi yeni ajanlarla yapılan araştırmaları kendine çekmiştir. Bu yeni ajanların, orta düzeyde bir kan basıncını (KB) düşürme etkisi ile kardiyorenal sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir (5, 6).

DKD'li kişilerde kan basıncı (BP) kontrolü için kullanılan tedavi ve ajanların hedefleri son 40 yılda gelişmiştir. Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemini inhibe eden ajanların, kan basıncını düşürücü etkinin üzerinde ve ötesinde olumsuz kardiyo-renal sonuçları azalttığı gösterilmiştir (7). Ancak yoğun KB kontrolü (sistolik KB<120 mmhg)="" has="" not="" been="" shown="" to="" be="" associated="" with="" better="" outcomes="" than="" standard="" control="" (systolic="" bp=""><140 mmhg)="" in="" people="" with="" diabetes="" (8).="" people="" with="" dkd="" are="" often="" old,="" frail,="" and="" multi-morbid.="" as="" such,="" lower="" bp="" targets="" are="" likely="" to="" be="" associated="" with="" increased="" adverse="" events="" including="" symptomatic="" postural="" hypotension,="" falls,="" fractures,="">akutböbrekincinme(AKI) ve hiperkalemi (9).

Joint Association of British Clinical Diabetologist and UK Kidney Association (ABCD-UKKA) kılavuzunun 2021 güncellemesi, diyabet tipini (tip 1 ve tip 2) dikkate alarak DKD'li kişilerde kişiselleştirilmiş hipertansiyon bakımı konusunda klinisyenlere rehberlik sağlar, yaş, evrekronikböbrekhastalık(CKD) ve proteinüri derecesi.

Kılavuz, doğru KB ölçümü ve izlemenin, farmakolojik olmayan yönetimin, uygun farmakolojik ajanların kullanımının ve mevcut kanıtlara dayalı KB hedeflerinin önemini vurgulamaktadır (Şekil 1, Tablo 1).

Şekil 1.

metodoloji

Öneriler, başlangıçta Ekim 2013 ile Aralık 2016 arasında yapılan bir literatür incelemesine ve mevcut güncelleme için Nisan 2021'e kadar daha ayrıntılı bir incelemeye dayanmaktadır. PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Embase ve Google Scholar'da arama yaptık ve şu anahtar terimleri kullandık: tip 1 diyabet, tip 2 diyabet, hipertansiyon, albüminüri, mikroalbüminüri, mikrovasküler komplikasyonlar, nefropati,kronikböbrekhastalık, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri ve mineralokortikoid antagonistleri. Öneri dereceleri 1 (güçlü öneri) ile 2 (zayıf öneri) arasında değişiyordu ve buna karşılık gelen kanıt kalitesi şuydu: A (yüksek kalitede kanıt), B (orta kalitede kanıt), C (düşük kalitede kanıt) ve D ( çok düşük kalitede kanıt).

Kan basıncının ölçülmesi

DKD'li kişilerde hipertansiyonun yönetimi, doğru KB ölçümleri, ilaçların yan etkileri için düzenli izleme ve kişiselleştirilmiş tedavi gerektirir. İngiliz ve İrlanda Hipertansiyon Derneği'nin (BIHS) standartlaştırılmış, otomatikleştirilmiş KB ölçümü konusundaki kılavuzunun takip edilmesini öneriyoruz (https://bihsoc.org/wp-content/uploads/2017/11/BP-Measurement Poster-Automated-2017 .pdf). Bu kılavuzdaki KB eşikleri ve hedefleri, aksi belirtilmedikçe standart ofis KB okumalarına atıfta bulunur. Hastaları güçlendiren ve KB kontrolünü iyileştiren onaylanmış bir cihaz kullanarak kendi kendine (evde) KB izlemeyi teşvik ediyoruz.

Farmakolojik olmayan yönetim

Kılavuz, günlük 90 mmol sodyumdan daha az tuz alımını önermektedir (<2g of="" sodium="" or=""><5g of="" sodium="" chloride="" daily),="" alcohol="" less="" than="" 2="" units="" daily="" for="" men="" and="" 1="" unit="" daily="" for="" women,="" and="" regular="" exercise="" at="" least="" 30="" min="" daily="" for="" 5="" days="" of="" the="" week,="" and="" to="" maintain="" a="" bmi="" between="" 20="" and="" 25="" kg/m2.="" these="" recommendations="" are="" based="" on="" observational="" studies="" in="" people="" with="" type="" 2="" diabetes="" and="" require="" regular="" reinforcement="" at="" each="" patient="">

Tip 1 diyabetli ve CKD G1-5 (diyalizsiz) kişilerde hipertansiyon yönetimi

Öneriler

1 Tip 1 diyabetli ve idrar albümini: kreatinin oranı (ACR) 3 mg/mmol'den az veya buna eşit olan kişilerde, daha yüksek kalıcı bir dik (oturma veya ayakta) kan basıncı için kan basıncı tedavisi için bir eşik öneriyoruz. 140/90 mmHg'ye (1B) eşit veya eşit*

Tip 1 diyabetli çocuk ve ergenlerde, yüksek tansiyon eşiği, ortalama sistolik KB ve/veya diyastolik KB'nin, kişinin cinsiyeti, yaşı ve boyuna göre üçten fazla durumda 95. persentilden daha yüksek olmasıdır (1B).**

2 Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEI) tedavisinin kan basıncını düşürmek için birinci basamak ajan olarak kullanılmasını ve ACEI tedavisi kontrendike ise veya tolere edilmiyorsa anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB'ler) düşünülmelidir (1B).

3 Tip 1 diabetes mellituslu ve kalıcı ACR > 3 mg/mmol olan çoğu yetişkinde, ACEI tedavisinin BP'den bağımsız olarak düşünülmesini ve genç erişkinlerde hedef dik BP'nin 130/80 mmHg'ye eşit veya daha az olması gerektiğini öneriyoruz ( 1B), ancak 65 yaş üstü (2D) için 140/90 mmHg'ye eşit veya daha az. ACEI dozunun tolere edilen maksimum değere ayarlanmasını öneriyoruz (1B).

4 Normotansif olan ve idrar ACR'si 3 mg/mmol'den az veya buna eşit olan tip 1 diyabetli kişilerde ACEI tedavisinin KB kontrolü veya böbrek korumasındaki rolünü destekleyen mevcut kanıt yoktur) (1C).

5 Normotansif olan ve idrar ACR'si 3 mg/mmol'e eşit veya daha az olan tip 1 diyabetli kişilerde retinopati gelişimini veya ilerlemesini önlemek için kandesartan kullanımını destekleyen bazı kanıtlar vardır (1C).

6 Tip 1 diyabetli kişilerde renin-anjiyotensin sisteminin (RAAS) ikili blokajının rolünü destekleyen kesin kanıt yoktur (1C).

7 Tip 1 diabetes mellituslu kişilere akut hastalık dönemlerinde RAAS bloke edici ilaçlar almaları tavsiye edilmelidir (1C).

8 Doğurganlık çağındaki kadınların aktif olarak gebeliği düşünmeden önce RAAS bloke edici ilaçları kullanmaya teşvik edilmesini öneriyoruz (1B).

* Daha genç erişkinlerde 120/80 mmHg ve 65 yaş üstü (2D) için 140/90 mmHg hedef dik kan basıncı öneriyoruz.

** 30-65 yaşları arasında, daha erken yaşta tip 1 diyabet başlangıcı nedeniyle yaşam boyu riski daha yüksek olan bazı kişiler için,<80>

The guideline recommends tight control of BP in those with significant proteinuria. Proteinuria in type 1 diabetes is strongly associated with progression to stage G3 CKD (32% in 10 years) and ESKD (16% in 10 years); treatment of hypertension slows progression and alongside glycaemic control can induce regression of proteinuria with a decreased risk of declining GFR(10). The recommended BP target in type 1 diabetics with ACR >3 mg/mmol < 130/80="" mmhg'dir;="" acr="" 3="" mg/mmol'den="" az="" veya="" buna="" eşit="" olduğunda="" hedef="">< 140/90="" mmhg'dir.="" çocuklarda="" tedavi="" eşiği="" ve="" hedefler,="" şekil="" 1'de="" gösterildiği="" gibi="" daha="" düşüktür.="" pittsburgh="" edc="" çalışmasının="" 25-yıllık="" takip="" çalışmasının="" sonuçları,="" çocuklukta="" başlayan="" tip="" 1="" diyabette="" 120/80="" hedef="" kan="" basıncını="" destekler.="" (11)="" ancak="" daha="" yaşlı="" yetişkinler="" için="" hedefler="" 130-139="" mmhg="" sistolik="" değerden="" daha="" yüksektir="" (12).="" kısa="" süreli="" randomize="" kontrollü="" çalışmalardan="" (rct'ler)="" elde="" edilen="" kanıtlara="" dayanarak,="" kılavuz,="" hipertansiyonun="" ve="" hipertansiyon="" olmaksızın="" proteinürinin="" başlangıç="" ​​tedavisi="" olarak="" anjiyotensin="" dönüştürücü="" enzim="" inhibitörlerini="" (acei)="" önermektedir;="" ve="" acei="" tolere="" edilmiyorsa="" anjiyotensin="" reseptör="" blokerleri="" (arb).="" acei,="" normotansif="" proteinürik="" olmayan="" bireylerde="" veya="" hamilelik="" sırasında="" kullanılmamalıdır="" ve="" akut="" bir="" hastalık="" sırasında="" geçici="" olarak="" kesilmelidir.="" acei="" ve="" arb'nin="" birlikte="" kullanımını="" destekleyen="" hiçbir="" kanıt="" yoktur.="" bp'nin="" uzun="" vadeli="" kontrolü,="" belirli="" bir="" raas="" bloke="" edici="" ajanın="" kullanılmasından="" daha="">

Tip 2 diyabetli ve CKD G olan kişilerde hipertansiyon ve Raasi yönetimi için öneriler1-3

1 Tip 2 diabetes mellitus ve hipertansiyonu olan kişilerde, tuz alımını öneririz.< 90="" mmol="" per="" day="">< 2="" g="" per="" day="" of="" sodium="" –="" equivalent="" to="" 5="" g="" of="" sodium="" chloride)="">

2 Tip 2 diyabetes mellitus, CKD ve idrar ACR'si olan kişilerde) 3 mg/mmol'den az veya buna eşit), maksimum tolere edilen dozlarda antihipertansif tedavi kullanarak hedef dik tansiyonlarının < 140/90 mmHg olmasını öneriyoruz ( 1D).

3 In people with type 2 diabetes mellitus, CKD, and urine ACR of >3 mg/mmol, maksimum tolere edilen dozlarda (2D) antihipertansif tedavi kullanarak, sürekli olarak < 130/80 mmHg olan bir hedef dik kan basıncını hedeflemenizi öneririz.

4 Tip 2 diyabet, normal böbrek fonksiyonu ve normal idrar ACR'si olan kişilerde diğer antihipertansif ajanlara kıyasla birinci basamak KB düşürücü ajanlar olarak ACEI veya ARB tedavisini destekleyen hiçbir kanıt yoktur (3 mg/ mmol) (1A).

5 ACEI'lerin (veya ACEI'ler tolere edilmiyorsa ARB'lerin) idrar ACR'si > 3 mg/mmol olan tip 2 diabetes mellitus ve KBH olan kişilerde tercihli olarak kullanılmasını öneriyoruz. ACEI (veya ARB) dozunun tolere edilen maksimum değere (2D) ayarlanmasını öneriyoruz.

6 Halihazırda, tip 2 diyabetes mellitus ve KBH evre G2 ve G3 (1D) olan kişilerde evde veya ayaktan KB izlemenin rolünü destekleyen hiçbir kanıt yoktur.

7 Halihazırda, tip 2 diyabetes mellituslu ve KBH evreleri G1 ila G3 olan kişilerde RAAS'ın ikili blokajının rolünü destekleyen hiçbir kanıt yoktur (1B).

8 Dik KB hedefleri, 75 yaş ve üzeri tip 2 diabetes mellituslu kişilerde 150/90 mmHg'den düşük olmayacak şekilde ayarlanmalıdır (2B).

9 Tip 2 diabetes mellituslu kişilere, akut hastalık dönemlerinde RAAS bloke edici ilaçları almaları ve hastalıktan iyileştikten 24-48 saat sonra yeniden başlamaları tavsiye edilmelidir (1C).

Tip 2 diyabet ve CKD G4 ve 5 (diyaliz dışı) olan kişilerde hipertansiyon ve Raasi yönetimi için öneriler

1. We recommend initiation of antihypertensive agents in people with diabetes and CKD stages G4 and G5, and ACR ≤3 mg/mmol when BP is >140/90 mmHg ve BP'yi hedefleyin<140 0="" mmhg="" during="" therapy="">

2. We suggest initiation of antihypertensive agents in people with diabetes and CKD stages G4 and G5 and ACR>3 mg/mmol when BP is >130/80 mmHg ve hedef BP hedefleyin<130 0="" mmhg="">

3. Diyabet ve evre 4 ve 5 CKD ve mikro/makroalbüminüri hastalarında ilk tercih KB düşürücü ajan olarak ACEI'nin (ACEI tolere edilmiyorsa ARB) kullanılmasını öneriyoruz (1B).

4. Diyabetli ve evre G4 ve G5 KBH olan kişilerde ACEI ve ARB kombinasyonlarının kullanılmasını önermiyoruz (2B).

5. ACEI'nin (veya ARB'nin) güvenli kullanımı (derecelendirilmemiş) için diyabetli ve KBH G4 ve G5 evreleri olan kişilerde gerektiğinde serum potasyumunu düşürmek için diyet tavsiyesi, asidozun düzeltilmesi ve loop diüretik tedavisi öneriyoruz.

6. Potasyum 6 mmol/L veya daha yüksekse, ACEi'nin (veya ARB'nin) sürekli ve güvenli kullanımı için veya insanların diyabetik olmadığı durumlarda diyabetli ve G3b ila G5 (diyaliz dışı) KBH olan kişilerde yeni potasyum bağlayıcıların kullanımını düşünün. hiperkalemi nedeniyle (derecelendirilmemiş) RAAS blokajı alıyor veya alıyorlar.

The recommendations for CKD stages G1 to G3 and G4 and G5 (non-dialysis) are similar, with subtle differences as suggested above. For those with ACR ≤3mg/mmol we recommend a target blood pressure of < 140/90 and < 130/80 if the ACR is > 3mg/mmol. There is no good evidence for tighter blood pressure control, though such evidence exists in people without diabetes. (8, 14) The guideline suggests the use of ACEi or ARB as the first choice antihypertensive agent in the presence of significant proteinuria i.e. ACR > 3mg/mmol titrating to maximum dose tolerated (15), but not in the absence of significant proteinuria (16). However, the guideline recommends against the use of dual ACEi and ARB therapy due to evidence suggesting the absence of benefit and the risk of potential harm mainly due to hyperkalemia (17). For older people (>75 yıl) genellikle zayıf olan ve antihipertansif tedaviden daha fazla yan etki yaşayan DKD ile hedef,<150 mmhg="" systolic="" which="" is="" supported="" by="" evidence="" from="" the="" stop="" hypertension="" trial="" (16,18).="" hyperkalaemia="" is="" common="" in="" ckd="" patients="" with="" diabetes,="" particularly="" when="" in="" raas="" blockade="" (19).="" the="" novel="" potassium="" binders="" may="" be="" used="" in="" dkd="" patients="" with="" hyperkalemia="" related="" to="" raas="" blockade.="" in="" people="" with="" diabetes="" and="" ckd="" stages="" 3="" to="" 4,="" on="" raas="" blockade="" [acei/arb="" ±="" spironolactone],="" the="" use="" of="" a="" novel="" potassium="" binding="" polymer,="" patiromer,="" resulted="" in="" a="" significant="" decrease="" in="" serum="" potassium="" maintained="" over="" 52="" weeks="">

Diyalize bağımlı diyabetli bireylerde hipertansiyon ve Raasi yönetimi

Öneriler

1 Diyalize giren diyabetli kişilerde kan basıncını izlemek için evde veya ayaktan KB ölçümünün kullanılmasını öneriyoruz (1C).

2 Diyalize giren diyabetli kişilerde BP'yi izlemek için ayaktan veya evde KB ölçümünün uygun olmadığı durumlarda, hemodiyalizde olan ve standart klinik kan basıncı kullanan kişiler için diyaliz öncesi, içi ve sonrası standart KB ölçümlerini kullanmanızı öneririz. periton diyalizinde olan kişiler için ölçümler (2D).

3 Diyalize giren diyabetli kişilerde KB kontrolünü optimize etmek için birinci basamak tedavi olarak hacim kontrolünü öneriyoruz (1B).

4 Tuz kısıtlaması öneriyoruz.<5 g="" per="" day="" to="" optimize="" bp="" control="" in="" people="" with="" diabetes="" who="" are="" on="" dialysis="">

5 Diyalize giren diyabetli kişiler için < 140/90="" mmhg'lik="" bir="" hedef="" dik="" interdiyalitik="" kan="" basıncı="" öneriyoruz.="" kan="" basıncını="" düşürmenin="" olumsuz="" olaylarını="" azaltmak="" için,="" birden="" fazla="" komorbiditesi="" olan="" diğer="" kişilerde="" kan="" basıncı="" hedefinin="" bireyselleştirilmesi="" endike="" olabilir="">

6Hemodiyalize giren diyabetli kişilerde intradiyalitik hipotansiyondan kaçınılmasını öneriyoruz (1B).

7 Diyalizde olan diyabetli ve hipertansiyonlu kişilerde kardiyovasküler komplikasyonları azaltmak için ACEI'ler veya ARB'ler (ancak kombinasyon halinde değil), beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri kullanmanızı öneririz (2B).

8 Diyalize giren ve artık böbrek fonksiyonu olan diyabetli kişilerde sıvı uzaklaştırma ve KB kontrolü için diüretiklerin kullanılmasını öneriyoruz (2C).

Diyaliz hastalarında, özellikle diyabetlilerde BP yönetimine rehberlik edecek RKÇ kanıtları yetersizdir. Bu nedenle, bu bölümdeki önerilerin çoğu zayıftır ve düşük ila çok düşük kaliteli kanıtlara dayanmaktadır. Diyalize giren diyabetli kişilerde volüm durumunun değişmesi ve birçok hastada otonom nöropati bulunması nedeniyle doğru KB takibi zordur. 24 saatlik KB izleme ile ilişkili olabilecek en iyi kayıtlar, diyalitik evler arası KB kayıtlarıdır (21). Bu nedenle kılavuz, 140/90 mmHg'den daha düşük bir interdiyalitik KB hedefi ile izleme için evde KB kullanılmasını önermektedir. Diyaliz hastalarında hipertansiyon tedavisinde ilk adım olarak titiz sıvı hacmi yönetimi önerilmektedir. Ek bir ultrafiltrasyon grubuna (40/100 diyabetli) veya kontrol grubuna (19/50 diyabetli) randomize edilen 150 hemodiyaliz hastasından oluşan randomize kontrollü bir çalışma, hacim kontrolü ile iyileştirilmiş BP gösterdi (22). Kılavuz, hemodiyaliz hastalarında artmış mortalite ile ilişkili olduğu için intradiyalitik hipotansiyondan kaçınılmasını önermektedir (23). Antihipertansif ilaç seçimi konusunda kesin önerilerde bulunmak için randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen yeterli kanıt yoktur. Beta blokerler, RAAS bloke edici ajanlar ve dihidropiridin kalsiyum kanal blokerlerinin tümü makul seçeneklerdir. Diüretikler, rezidüel böbrek fonksiyonu olan bireylerde sıvının çıkarılmasına yardımcı olmak için hastalarda kullanılabilir (24) (Tablo 1).

Çözüm

ABCD-UKKA kılavuzundaki öneriler, yaşa, diyabet tipine ve KBH evresine göre farklılık gösteren KB hedefleriyle bireyselleştirilmiş tedaviyi destekleyen rehberlik sağlar. ABCD-UKKA kılavuzu, mevcut en iyi kanıtlara dayanmaktadır, ancak RKÇ'lerin eksikliği nedeniyle KBH'nin ileri evreleri için daha az kanıt mevcuttur. Kılavuz, iyi bir yaşam kalitesini sürdürürken hastalara mümkün olan en iyi sonuçları sağlayan, hedeflerin belirlenmesinde hasta merkezli bakımın sunulmasını teşvik etmektedir.

Referanslar

1. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, et al. Küresel kardiyovasküler hastalık yükü ve risk faktörleri, 1990–2019: GBD 2019 çalışmasından güncelleme. J Am Coll Cardiol. 2020;76(25):2982-3021.
2. GBD Kronik Böbrek Hastalığı İşbirliği. Kronik böbrek hastalığının küresel, bölgesel ve ulusal yükü, 1990-2017: Küresel Hastalık Yükü Çalışması 2017 için sistematik bir analiz. Lancet. 2020 Şubat 29;395(10225):709-733.
3. Thurlow J, S, Joshi M, Yan G, Norris K, C, Agodoa L, Y, Yuan C, M, Nee R: Son Aşama Böbrek Hastalığı ve Böbrek Değişiminde Eşitsizliklerin Küresel Epidemiyolojisi
Terapi. Ben J Nephrol 2021;52:98-107.
4. Xie Y, Bowe B, Mokdad AH, Xian H, Yan Y, Li T, Maddukuri G, Tsai CY, Floyd T, Al-Aly Z. 1990'dan 2016'ya kadar kronik böbrek hastalığı epidemiyolojisi eğilimleri. Böbrek Int. 2018 Eylül;94(3):567-581.
5. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Kronik Böbrek Hastalığı Olan Hastalarda Dapagliflozin. N Engl J Med 2020; 383: 1436-1446.
6. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Tip 2 Diyabette Finerenonun Kronik Böbrek Hastalığı Sonuçları Üzerine Etkisi. N Engl J Med 2020; 383: 2219-2229.
7. Strippoli GF, Bonifati C, Craig M, Navaneethan SD, Craig JC. önlemek için anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör antagonistleri
diyabetik böbrek hastalığının ilerlemesi. Cochrane Database Syst Rev. 2006 18 Ekim;2006(4): CD006257.
8. ACCORD Çalışma Grubu, Cushman WC, Evans GW, et al. Tip 2 diabetes mellitusta yoğun kan basıncı kontrolünün etkileri. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.
9. Dasgupta I, Zoccali C. KDIGO Sistolik Kan Basıncı Hedefi mi<120 mm hg="" for="" chronic="" kidney="" disease="" appropriate="" in="" routine="" clinical="" practice?="" hypertension.="" 2022="" jan;79(1):4-11.="">
10. de Boer IH, Afkarian M, Rue TC, et al. Tip 1 diyabetli ve makroalbüminürili hastalarda böbrek sonuçları. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 2342-2350.
11. Guo J, Brooks MM, Muldoon MF, Naimi AI, Orchard TJ, Costacou T. Tip 1 Diyabette Minimal Koroner Arter Hastalığı Riski için Optimal Kan Basıncı Eşikleri. Diyabet bakımı. 2019 Eylül;42(9):1692-1699.
12. Sinclair AJ, Dunning T, Dhatariya K; Uluslararası Uzmanlar Grubu. Yaşlı yetişkinlere vurgu yapan tip 1 diyabet için klinik kılavuzlar: Yönetici Özeti. Diyabet Med. 2020 Ocak;37(1):53-70.
13. O'Hare P, Bilous R, Mitchell T, et al. Düşük doz ramipril, hipertansiyonu olmayan tip 1 diyabetik hastalarda mikroalbüminüriyi azaltır: randomize kontrollü bir çalışmanın sonuçları. Diyabet Bakımı 2000; 23: 1823-1829.
14. SPRINT Araştırma Grubu, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. Standart Kan Basıncı Kontrolüne Karşı Yoğun Bir Randomize Deneme. N Engl J Med 2015; 373: 2103-2116.
15. Holtkamp FA, de Zeeuw D, de Graeff PA, et al. Albüminüri ve kan basıncı, diyabetli ve nefropatili hastalarda kardiyoprotektif tedavi için bağımsız hedefler: kombine RENTAL ve IDNT denemelerinin post hoc analizi. Eur Kalp J 2011; 32: 1493-1499.

16. Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH. Renin-anjiyotensin sistem blokerlerinin kullanımı için zorlayıcı bir endikasyon olarak diabetes mellitus: sistematik derleme ve randomize çalışmaların meta-analizi. BMJ. 2016 Şubat 11;352:i438.
17. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, et al. Vasküler olaylar açısından yüksek risk altındaki hastalarda telmisartan, ramipril veya her ikisi. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559.
18. Dahlöf B, Lindholm LH, Hansson L, Scherstén B, Ekbom T, Wester PO. Hipertansiyonlu Yaşlı Hastalarda İsveç Çalışmasında Morbidite ve Mortalite (STOP-Hipertansiyon). Lancet. 1991 Kasım 23;338(8778):1281-5.
19. Loutradis C, Tolika P, Skodra A, Avdelidou A, Sarafidis PA. Kronik Böbrek Hastalığı Olan Diyabetik ve Diyabetik Olmayan Hastalarda Hiperkalemi Prevalansı: Yuvalanmış Bir Vaka Kontrol Çalışması. J Nephrol'um. 2015;42(5):351-60.
20. Bakris GL, Pitt B, Weir MR, Freeman MW, Mayo MR, Garza D, Stasiv Y, Zawadzki R, Berman L, Bushinsky DA; AMETHYST-DN Müfettişleri. Hiperkalemi ve Diyabetik Böbrek Hastalığı Olan Hastalarda Patiromerin Serum Potasyum Düzeyine Etkisi: AMETHYST-DN Randomize Klinik Çalışması. JAMA. 2015 Temmuz 14;314(2):151-61.
21. Agarwal R, Peixoto AJ, Santos SF, Zoccali C. Kronik böbrek hastalığında ofis dışı kan basıncı izleme. Kan Basıncı Monitörü. 2009 Şubat;14(1):2-11.
22. Agarwal R, Alborzi P, Satyan S, Light RP. Hipertansif hemodiyaliz hastalarında kuru ağırlık azaltma (DRIP): randomize, kontrollü bir çalışma. Hipertansiyon. 2009 Mart;53(3):500-7.
23. Shoji T, Tsubakihara Y, Fujii M, Imai E. Hemodiyaliz hastalarında iki yıllık mortalite için bağımsız bir risk faktörü olarak hemodiyaliz ile ilişkili hipotansiyon. Böbrek Uluslararası 2004; 66: 1212-1220.
24. Doulton TWR, Swift PA, Murtaza A, Dasgupta I. Diyaliz hastalarında BP yönetiminde belirsizlikler. Semin Arama. 2020 Mayıs;33(3):223-235.