Böbrek Hasarının İnvaziv Olmayan Kantitatif İzlenmesi İçin Yeni Bir Çoklu Biyobelirteç Testi
Feb 22, 2022
Drew Watson1, Joshua YC Yang1,2,3ve diğerleri
Soyut:Mevcut bakım önlemleri standardıböbrekişlev, proteinüri ve serum kreatinin (SCr) erken evre için zayıf öngördürücülerdir.böbrekhastalık. Tespit edebilecek önlemlerkronikböbrekhastalıkTerapötik müdahaleyi mümkün kılmak ve tedavinin olumsuz sonuçlarını azaltmak için erken aşamalarında ihtiyaç duyulur.kronikböbrekhastalık. Benzersiz bir 397 idrar numunesi setinde çoklu biyobelirteçlerin birleşik ölçümüne ve doğrulanmasına dayanan Böbrek Hasarı Testi (KIT) ve yeni bir KIT Skoru geliştirdik. Test, toplama yerinde herhangi bir işlem gerektirmeyen ve hedef sıralama veya amplifikasyon olmadan idrar numuneleri üzerinde gerçekleştirilir. Önceden tanımlanmış KIT testinin, KIT Skorunun ve klinik eşiklerin yerleşik değerlerle korele olduğunu doğrulamaya çalıştık.kronikböbrekhastalık(CKD) ve tek başına proteinüri ve böbrek fonksiyon ölçümlerinin üzerinde ve ötesinde erken böbrek hasarı durumu hakkında öngörücü bilgi sağlayabilir. Altı DNA, protein ve metabolit belirteci genelinde istatistiksel analizler, aşağıdakilerle birlikte kalan nokta idrar numunelerinin bir alt kümesinde gerçekleştirilmiştir.CKDdevam eden IRB onaylı prospektif bir çalışmanın parçası olarak California Üniversitesi, San Francisco'daki (UCSF) klinik laboratuvarlara katılan hastalardan test performansı kalite kontrollerini karşıladı. Dahil etme kriterleri, onaylanmış hastaların bir seçimini içeriyordu.CKDve normal sağlıklı kontroller; hariç tutma kriterleri, numune sınıflandırması için eksik veya eksik bilgiler, idrar numunelerinin taşınması/işlenmesindeki lojistik gecikmeler veya düşük numune hacmi ve akut böbrek hasarını içeriyordu. Çok değişkenli lojistik regresyonböbrekincinmedurum ve olabilirlik oranı istatistikleri, KIT Puanının tahmini için katkısını değerlendirmek için kullanıldı.böbrekincinmeCKD'nin durumu ve evresinin yanı sıra erken evre tespiti için KIT Skorunun potansiyel katkısını değerlendirin.CKDgeleneksel böbrek fonksiyonu ölçümlerinin üstünde ve ötesinde. İdrar numuneleri, hücresiz DNA (cfDNA), metillenmiş cfDNA, klusterin, CXCL10, toplam protein ve kreatinin ölçümü için tescilli bir immünoprobe ile işlendi. KIT Skoru ve kademeli KIT Skoru Risk Grubu (yüksek ve düşük), böbrek hasarı durumunun (sağlıklı veyaCKD) yüzde 97.3 (yüzde 95 GA: yüzde 94.6-99.3) ve yüzde 94.1 (yüzde 95 GA: yüzde 82.3-100 ). Ek olarak, böbrek fonksiyonu normal olan hastalarda (tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) > 90), KIT Skoru, predispozan risk faktörlerine sahip olanları açıkça tanımlar.CKDeGFR veya proteinüri tarafından tespit edilemeyen (p < 0.001).="" kit="" skoru,="" henüz="" tam="" olarak="" tanınmayan="" bir="" böbrek="" hasarı="" yükünü="" ortaya="" çıkararak,="" daha="" erken="" teşhis,="" müdahale="" ve="" böbrek="" fonksiyonunun="" korunması="" için="" kapıyı="">
Anahtar Kelimeler:KİT Testi; kronikböbrekhastalık; biyobelirteç; invaziv olmayan; idrar; eGFR; cfDNA
İletişim:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
1. Giriş
Kronikböbrekhastalık(CKD), 850 milyon insanın küresel bir yükü olan dünya çapında bir halk sağlığı sorunudur.CKDKBH'nin erken evrelerine sahip çoğu hasta (dünyanın yetişkin nüfusunun yaklaşık yüzde 11'i) semptomları olmadığından ve kalp problemleri, enfeksiyon risklerinin artmasından habersiz olduklarından, artık "gizli bir salgın" olarak tanınmaktadır. , hastaneye yatış ve böbrek yetmezliği. Bu nedenle, diyabetiklerin (422 milyon) iki katı ve kanserli (42 milyon) veya HIV/AIDS (36.7 milyon) insan sayısının 20 katından fazlasını etkilemesine rağmen, KBH genellikle önemli bir sağlık sorunu olarak kabul edilmez.
CKD is defined as a reduced renal reserve, persisting for >3 ay ve/veya bilinen bir risk taşıyan bir durumun önceden teşhisiböbrekdamage [1]. CKD is defined in a five-stage classification system for the assessment of kidney injury as patients advance towards the need for dialysis or transplantation [2]. The current standard of care tests, the blood-based serum creatinine (SCr) assay (and its use to calculate the estimated glomerular filtration rate or eGFR [3]) and protein in the urine, detect CKD 3–5 (eGFR of s60 mL/min/1.73 m2 of body surface area). However, most cases of CKD 1–2 (CKD >60 mL/dak/1.73 m2 vücut yüzey alanı) tespit edilmez. Böbrek rezervinin doğal fazlalığı SCr'deki erken artışı maskelediğinden, eGFR'nin erken CKD tespiti için zayıf duyarlılığı vardır. Genellikle KBH'nin daha ileri evreleriyle tetiklenen böbrek biyopsileri, patolojiyi değerlendirmek için değere sahiptir, ancak invazivdir, pahalıdır [4] ve KBH ilerlemesinin seri izlenmesi için kullanılamaz.
Çoklu tetikleyiciler ve risk faktörleri kaskadını başlatır.böbrekhasarCKD, böbrek yetmezliğine ilerleme ile (KBH 5). Diyaliz veya böbrek transplantasyonundan ömür boyu destek alan böbrek kurtarma tedavisine ihtiyaç duyan dünya çapında 10 milyondan fazla insan var. Diyaliz ve transplant böbrek fonksiyonel replasmanı sağlasa da, her ikisi de hasta morbiditesi ve mortalitesi üzerindeki çeşitli olumsuz etkiler nedeniyle hala engellenmektedir. Ayrıca CKD'nin vücuttaki diğer organ sistemleri üzerinde de belirgin bir etkisi vardır;CKDhastalarda enfeksiyon, kardiyovasküler ölüm ve kanser riski daha yüksektir [5].
Tedavide böbrek hasarının erken tespiti çok önemlidir.CKD1-2, böbrek hasarının ilerlemesini tersine çevirerek veya yavaşlatarak renal koruma ile sonuçlanabilir [6]. Halihazırda, mevcut idrar tahlilleri düşük seviyelerde böbrek hasarı tespit edememektedir [7-14] ve esas olarak akut böbrek hasarında (AKI) değerlendirilmiş olup, KBH için zayıf bir ayrım yapılmıştır [9]. Bu nedenle, KBH 1–3'ü tespit etmek için hassas, niceliksel, invazif olmayan teşhisler geliştirmeye yönelik karşılanmamış kritik bir ihtiyaç vardır. KBH'nin erken tespiti ve erken tedavisi, küresel hastalık yükünü hafifletecek ve ulusal sağlık hizmetleri bütçeleri üzerindeki büyük mali yükü azaltacaktır [15-21].
The primary aim of this study was to perform an assessment of multiple novels and known urine biomarker measurements to conduct an inexpensive, portable assay, called the Kidney Injury Test (KIT) in consecutive patients presenting with CKD at a large tertiary health care system, and develop and independently validate a quantitative KIT Score to reflect the diferent CKD stages. The KIT assay performance was also directly compared to the current standard of care tests (eGFR and proteinuria). A secondary aim was to explore the accuracy of the KIT assay to detect and quantitate kidney injury in CKD 1–2, i.e., subjects with normal eGFR (>60) ancak KBH için predispozan risk faktörleri vardır. Bu rapor, biyolojik belirteç seçimi, algoritma geliştirme ve KIT Skorunun hem erken hem de geç aşamaların değerlendirilmesi ve nicelleştirilmesi için yeni bir teşhis olarak bağımsız doğrulama sürecini açıklar.böbrekzarar.
2. Deneysel Bölüm
2.1. Hasta Seçimi
Parnassus ve Mission Bay'deki rutin klinik testlerin bir parçası olarak Ekim 2016'dan Ocak 2017'ye kadar 3 ay boyunca California Üniversitesi, San Francisco'daki (UCSF) klinik laboratuvarlardan 1169 ardışık hastadan artık, rastgele nokta idrar toplandı. kampüs klinik laboratuvarları. CKD tanısı için örnek seçimi, UCSF'deki nefroloji, diyabet veya kardiyoloji kliniklerinden alınan idrar örnekleri seçilerek zenginleştirildi. İstatistiksel gücü kolaylaştırmak için, çalışma, böbrek hastalığı riski yüksek hastalar için aşağıdaki kriterler kullanılarak zenginleştirildi: hastanın KBH tanısı doğrulandı (ICD10 kod N18 [22]), KBH tanısı yok ama mevcut diyabet tanısı , hipertansiyon veya otoimmün hastalık, CKD yok ama pozitif aile öyküsü CKD, KBH yok ama 60 yaş üstü veya etnik azınlık statüsünden. AKI'li hastalar, aşağıdaki gerekçeyle bu çalışmaya dahil edilmemiştir: (1) KIT ile ilgili bu ilk çalışma, böbrek hastalığı progresyonunun kronik bir sürekliliğinde KIT Skorunun kantitatif ve fonksiyonel ölçümlerinin geliştirilmesine ve doğrulanmasına odaklanmıştır. AKI, akut başlangıçlı ve çözülme ile farklı bir yörüngeye sahiptir; (2) AKI, tam veya eksik bir yaralanma çözümüne sahip olabilir, bu nedenle AKI'nin çözülmesinden sonraki KIT Skorunun azalması, bu yazıda CKD'nin farklı fonksiyonel aşamaları için KIT Skoru aralıkları ayarlandığında klinik olarak yorumlanabilir hale gelecektir; (3) AKI, KBH riskinin bir nedenidir, ancak diyabet ve hipertansiyon gibi KBH vakalarının çoğu ABH ile başlamaz. AKI'de KIT Skoru üzerine bir çalışma, bir takip çalışması olarak planlanmıştır.
KIT Skoru geliştirme amaçları için, KBH'nin ilgili nedeni veya KBH için predispozan risk faktörü, eGFR'nin hesaplanmasına izin vermek için demografik değişkenler ve SCr ile birlikte elektronik sağlık kayıtlarından (EHR) alınmıştır [23]. Her hasta için, tıbbi ve laboratuvar kayıtlarının klinik incelemesi yoluyla böbrek hastalığının varlığı ve nedeni doğrulandı. Bu kohortta KBH'nin en yaygın nedenleri şunlardı: böbrek hasarına neden olabilen immün aracılı sistemik hastalıklar (lupus nefriti, romatoid artrit, Sjögren sendromu gibi), hipertansiyon, diyabet (tip 1 ve 2), glomerüler hastalık (bu vakalar IgA nefropatisi, membranoproliferatif glomerülonefrit veya fokal segmental glomerüloskleroz) ve obstrüktif üropati (nörojenik mesane, posterior üretral valfler ve hidronefroz) ile doğrulanmış biyopsi. KBH hasta kohortunda, hastaların yüzde 74,8'inde KBH gelişimi ve ilerlemesi ile ilgili olabilecek 2 veya daha fazla klinik tanı bulunurken, hastaların yüzde 13,3'ünde klinik KBH tanısı olmadığında çift böbrek hasarı risk faktörleri olarak diyabet ve hipertansiyon vardı. , bu komorbiditelerin genel popülasyondaki yüksek prevalansını yansıtır. KBH'nin nedeni filtrelenmedi ve KBH'ye katkıda bulunan tüm nedenler yakalandı.
To avoid degradation of the biomarkers in the KIT assay, urine samples were either processed within an hour of collection or stored at 4 C and processed within 24 h. Samples were discarded or not included for analysis in this study if the sample volume was less than 2 mL, there were insufficient data to confirm patient CKD diagnosis, or there was a>Lojistik nedenlerden dolayı numune işlemede 24 saat gecikme. Yukarıdaki filtreleme işleminden sonra, 343 hastadan 343 benzersiz idrar örneğinden oluşan son bir seçim yaptık. Ayrıca sağlıklı, normal SCr'si olan, proteinürisi olmayan ve tanımlanabilir CKD risk faktörleri olmayan gönüllülerden seçilen 54 sağlıklı kontrolden ek idrar örnekleri aldık. Çalışma Helsinki ve İstanbul Bildirgelerine bağlı kaldı ve UCSF'nin (IRB 16-21108) kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylandı ve IRB tarafından bilgilendirilmiş onam gerekliliğinden feragat edildi.
2.2. KIT Test Yöntemleri
2.2.1. Örnek İşleme
İdrar örnekleri, mikro veya makroskopik hematüri veya proteinüriye bakılmaksızın steril kaplarda (temiz yakalama, orta akış boşluğu) toplandı. İdrar örnekleri 2000×g'de 30 dakika 4 oC'de santrifüj edildi. Süpernatan, hücreleri ve hücre kalıntılarını içeren idrar peletinden ayrıldı. Süpernatantın pH'ı Tris-HCl kullanılarak 7.0'a ayarlandı ve bir sonraki analize kadar _80oC'de UCSF Biorepository'de saklandı.
2.2.2. KIT Biyobelirteçleri
KIT, 6 birincil idrar biyobelirteçlerinin normalleştirilmiş ölçümlerini girdi. İlk biyobelirteç hücresiz DNA (cfDNA) idi: böbrek hasarının toplam apoptotik yükünün bir ölçüsü olarak [24], böbrek hasarında özel olarak cfDNA fragmanlarını hedefleyen tescilli bir 5' biyotinlenmiş oligonükleotit tamamlayıcı kemilüminesan immünoprob ile ölçülmüştür [25]. Bu yaklaşım, zaman alıcı numune işleme, maliyetli PCR amplifikasyonu [26], SNP saptaması ([27,28] veya DNA dizileme yöntemleri [29], aksi takdirde kandaki cfDNA'yı ölçmek için kullanılan [27,30] sınırlamalarının üstesinden gelir. ELISA ile ölçülen belirteçler arasında renal parankim hasarıyla daha ilgili olabilecek cfDNA oranını belirlemek için metillenmiş cfDNA (m-cfDNA) [31,32]; inflamasyon belirteci olarak CXCL10 [33-37]; renal tübüler hasarın belirteci [38,39]; glomerüler hasarın geç bir belirteci olarak toplam protein [40,41] ve vücut kütlesi, beslenme ve/veya hidrasyondan etkilenebileceği ve kullanılabileceği için normalleştirici bir belirteç olarak kreatinin zamanlanmış bir idrar toplama ihtiyacından kaçınmak için [42,43].
2.3. İstatistiksel analiz
2.3.1. KIT Puan Geliştirme
397-hasta kohortunu böbrek hasarı durumuna göre sınıflandırılan bir eğitim setine (n=233, 37 sağlıklı kontrol) bölmek için rastgele örnekleme kullanıldı. CKD'nin yüksek hassasiyetle tespiti için farklı belirteçler arasındaki ilişkileri belirlemek için rastgele orman modellemesi kullanıldı. Öngörü modelleri, seçilen altı DNA ve protein biyobelirteçlerinin tamamında KIT Skoru algoritmasının geliştirilmesi için istatistiksel ve makine öğrenimi yöntemleri kullanılarak eğitildi ve bu tahlil ölçümlerinin çok boyutlu bölümü, SCr ve bilinen ek risk dahil edilerek tanımlanmış klinik eşiklere dayandırıldı. Irk, cinsiyet ve yaş gibi CKD değişkenleri. Son olarak, düşük ve yüksek CKD riskinin değerlendirilmesi için ek bir eşik ile KIT Skoru'nda elde edilen bölümü içeren basit bir doğrusal model geliştirildi.
2.3.2. KIT Puanı Doğrulaması
Daha sonra, önceden belirlenmiş KIT tahlilini ve KIT Skorunu prospektif olarak doğrulamak için 17 sağlıklı kontrolden oluşan 164 hastadan oluşan bağımsız bir doğrulama alt kümesi kullanıldı. (Tam) modeli mevcut bakım testleri, tek başına idrar proteini ve eGFR ile karşılaştırmak için lojistik regresyon kullanıldı. Karşılık gelen olabilirlik oranı testi için < 0.01="" p="" değeri="" anlamlı="" kabul="" edildi.="" kategorik="" (düşük="" ve="" yüksek)="" kit="" skoru="" risk="" grupları="" için="" önceden="" belirlenmiş="" kit="" skoru="" eşiğinin="" doğruluğunu="" değerlendirmek="" için="" lojistik="" regresyon="" analizleri="" yapıldı.="" elde="" edilen="" nicel="" ve="" nitel="" kit="" skorunun="" duyarlılığı="" ve="" özgüllüğü,="" yüzde="" 95="" güven="" aralıklarıyla="" birlikte="">
T-test and logistic regression were used to compare the pre-defined KIT Score and model patient status (individuals predisposed to CKD versus healthy subjects), to assess its ability to distinguish subjects with early stages of CKD (eGFR 60–90, CKD 2) and normal eGFR but with predisposing risk factors for developing kidney damage (>90, CKD 1), bilinen hiçbir predispozan risk faktörü olmayan sağlıklı gönüllülerden (eGFR > 90). < 0.01="" p="" değeri="" anlamlı="" kabul="">
3. Sonuçlar
İşe alınan 1169 hastadan ve toplanan idrar numunelerinden 201 numune, düşük idrar hacmi hariç tutma kriterlerini karşıladı ve ileri analizlerden triyaj yapılarak 968 hasta kaldı (demografi Tablo 1'de). Bu 968 hastada proteinüri dağılımı (0 ila 5469,73; medyan (IQR) 4,69 (0–39,11) mg/mmol) ve eGFR aralığı (tüm KBH hastaları için hesaplanmıştır [23] (Şekil 1C) ) KBH hastalığı spektrumunu yakaladığımızı vurgular (Şekil 1A). Bu kohorttan 397 benzersiz hasta ve numune, dışlama kriterlerini atlattı (bkz. Yöntemler). Böbrek hasarının etiyolojileri, hastaların yüzde 42'sine katkıda bulunan bir neden olarak hipertansiyon ile geniş ve çok çeşitli hastalıkları kapsıyordu (Şekil 1B). Hastaların yüzde 60'ından fazlasının böbrek hasarına katkıda bulunan birden fazla nedeni vardı. Bunun çoğu KBH hastası için, özellikle de KBH'nin sonraki aşamalarına ilerlerken bir gerçek olduğu göz önüne alındığında, KIT Skoru, altta yatan nedene bakılmaksızın böbrek hasarını saptamak için modellenmiştir. Proteinüri böbrek hasarının invaziv olmayan değerlendirmesi için mevcut altın standart olmasına rağmen, eGFR ile idrar protein/kreatinin oranı (R2=0.0087) arasında bir korelasyon yoktu ve diğer araştırmacılar tarafından gösterildiği gibi [44] ], proteinüri, KBH'nin kategorize etme evrelerinde zayıftı (Şekil 2).
Bu çalışmanın birincil amacı, {{0}} (düşük risk) ile 100 (yüksek risk) arasında bir bileşik KIT Skoru ölçeği geliştirmek ve böbrek hasarının tespiti için nicel bir KIT Skorunun kapasitesini ileriye dönük olarak değerlendirmekti. yüksek hassasiyet ve özgüllük ile. Mevcut böbrek fonksiyonu ölçümlerinin (eGFR ve proteinüri) geç dönem KBH'yi öngörmesine rağmen (Tablo 2), 0'dan (en düşük risk) 100'e (en yüksek risk) kantitatif KIT Skoru ölçeğinin öngörücü bilgi sağladığını gösteriyoruz.
tek başına proteinüri ve böbrek fonksiyonunun üzerinde ve ötesinde böbrek hasarı durumu üzerinde (olasılık oranı x {0}}.507, p-değeri < 0.0001)="" ve="" mevcut="" bakım="" testlerinden="" daha="" iyi="" performans="" gösteriyor="" (tablo="" 3).="" idrar="" kreatinin="" kit="" algoritmasında="" normalleştirme="" amaçları="" için="" kullanılır="" ve="" günlük="" ve="" hidrasyon="" varyasyonlarını="" kontrol="" eder="" (böylece="" herhangi="" bir="" zamanlı="" idrar="" numunesi="" alma="" ihtiyacını="" ortadan="" kaldırır)="" ve="" çok="" değişkenli="" analizlerde="" ckd="" aşaması="" için="" anlamlı="" değildi="" (p-değeri="0).">
We also developed a qualitative KIT Score, an approach that can have important implications for population kidney risk assessment. A pre-defined risk threshold of 18.5 was established in the training data, allowing the separation of the KIT Scores into low (s18.5) and high risk (>18.5) böbrek hasarı grupları. Bu, proteinüri ve eGFR'nin (olasılık oranı x=44.244, p-değeri < 0.0001)="" üzerinde="" ve="" ötesinde="" böbrek="" hasarı="" durumu="" hakkında="" tahmine="" dayalı="" bilgi="" sağlamak="" için="" test="" setinde="">
KIT Skorunun CKD tespiti için tahmini duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla yüzde 97.3 (önyükleme yüzde 95 GA: yüzde 94.6, yüzde 99.3) ve yüzde 94.1'dir (önyükleme yüzde 95 GA: yüzde 82.3, yüzde 100). Buna karşılık, aynı örnekler için proteinürinin duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla yüzde 46.9 (önyükleme yüzde 95 CI: yüzde 38.8, yüzde 55,8) ve yüzde 88.2 (önyükleme yüzde 95 GA: yüzde 70,6, yüzde 100) idi. Benzer şekilde, SCr'nin duyarlılığı yüzde 65,6 idi (önyükleme yüzde 95 CI: yüzde 57,4, yüzde 73,8). KIT Skorunun negatif ve pozitif prediktif değerlerinin tahmini, hastalığın prevalans oranına bağlıdır, bu nedenle hipertansiyon prevalans oranı örnek olarak kullanılabilir. Genel ABD popülasyonunda hipertansiyon prevalansı yaklaşık yüzde 33'tür. Sonuç olarak, kantitatif KIT Skorunun hipertansiyon için tahmini pozitif ve negatif prediktif değeri sırasıyla ~ yüzde 89,1 ve yüzde 98,2 olacaktır.
Bireysel biyobelirteçlerin KIT Puanına katkısını aşağıda gösteriyoruz (Tablo 4). İdrarda cfDNA bolluğu böbrek hastalığının farklı kategorileri arasında oldukça değişkendi ve bağımsız olarak CKD evresi ile korelasyon göstermedi. Bireysel biyobelirteçler arasındaki korelasyonlar küçüktü (en büyük korelasyon R2=0.14, eGFR ve protein arasındaydı), bu da biyobelirteçlerin her birinin böbrek hasarı durumunun tahminine yönelik bağımsız bilgi sağladığını gösteriyor. Temel bileşen analizleri (PCA) (Şekil 2B), biyobelirteçlerin bağımsız lineer kombinasyonlarının test ölçümlerindeki toplam değişkenlik ile ilişkisini açıklar ve m-cfDNA, cf-DNA ve CXCL10'un bağımsız değer sağlayan önemli katkısını vurgular. bileşik KIT Puanının oluşturulması. Clusterin, çok değişkenli analizlerde anlamlı olmayan tek böbrek hasarı durumu biyobelirteciydi (p-değeri=0.1671). Bu faktörler, kan cfDNA'sının bolluğu ile böbrek disfonksiyonu [27,28] arasındaki korelasyonlar hakkında yayınlanmış verilere rağmen, bu ortamlarda üriner cfDNA'nın tek başına yeterli olmayacağını ve birleşik KIT skorunu geliştirmek için çoklu biyobelirteçleri dahil etmenin değer olduğunu vurgulamaktadır. CKD değerlendirmesi.
CXCL10 is a key inflammatory cytokine dysregulated in immune-mediated renal injury [45–51]. To evaluate where CXCL10 identifies a specific cause of CKD, such as immune-mediated causes of renal injury from systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-positive vasculitis, we evaluated which CKD categories had a high abundance of urinary CXCL10. Interestingly, only ~30% of the immune-mediated cohort had very high CXCL10 values (>100 pg/mL), birçok immün aracılı böbrek hasarı örneğinde bu değerler düşüktü ve hastalık remisyonunu veya immünoterapiye maruz kalmayı yansıtabilir. Sürprizimize göre, hipertansif ve diyabetik kohortların yaklaşık yüzde 30'u, herhangi bir tanımlanmış sistemik immün aracılı hastalık olmaksızın yüksek idrar CXCL10 seviyelerine sahipti. Üriner CXCL10 seviyeleri ile CKD evresi arasında bir ilişki yoktu.
Figure 2C displays the KIT Score, shown here as a function of CKD stage (based on the eGFR) and matched with presence (red dots) or absence (black dots) of proteinuria (threshold cut of urine protein/creatinine ratio of >0.2). The healthy controls are marked in green and are shown in a pre-CKD 1 or CKD 0 stage where the eGFR is >90 mL/dk/1.73 m2 CKD 1'deki gibi, proteinüri veya böbrek hasarı için tanımlanmış risk yok. Burada test edilen sağlıklı kontrollerin yaklaşık yüzde 15'inin KIT Skorlarında hafif bir yükselme olduğunu belirtmek önemlidir (18,5'lik yüksek risk eşiğinin hemen üzerinde). Çalışmanın bu aşamasında, daha yüksek KIT Skorları olan bu sağlıklı kontrollerin, tüm deneklerin kimlikleri kaldırıldığından, böbrek hasarı için saptanmamış risk faktörlerine sahip olup olmadığını belirleyemiyoruz.
Tablo 5, KBH aşamasına ve sağlıklı gönüllüler için ortalama KIT Skorunun bir dökümünü göstermektedir ve KBH aşamasını ilerleterek KIT Skorunu artırmanın önemli bir yörüngesini not ediyoruz. KIT Skoru, KBH 1 ve 2'yi (28.9; yüzde 95 GA: 27.9, 29.9) KBH olmayan sağlıklı gönüllülerden (11.0; yüzde 95 GA: 9.5, 12.6) kolayca ayırt edebilir; p değeri < 0.00001).="" sağlıklı="" kontrollerle="" karşılaştırıldığında,="" kit="" skoru="" ile="" böbrek="" hasarına="" yatkınlık="" arasında,="" kbh="" 1'de="" normal="" böbrek="" fonksiyonu="" olan="" kişilerde="" bile="" (egfr=""> 90), olabilirlik oranı x=148 ile güçlü bir ilişki vardır.4 (LR p-değeri < 0.0001)="" ve="" 18,5'lik="" bir="" tahlil="" eşiği,="" sırasıyla="" 92.9="" (tam="" yüzde="" 95="" ga:="" yüzde="" 87.0,="" yüzde="" 96.7)="" ve="" yüzde="" 94.4="" (tam="" yüzde="" 95="" ga:="" yüzde="" 84.6,="" yüzde="" 98.8)="" duyarlılık="" ve="" özgüllüğe="" sahipti.="" bu="" aynı="" etki,="" kit="" tahlillerinin="" hem="" ckd="" 1="" hem="" de="" 2'yi="" x="196.5" olabilirlik="" oranıyla="" (lr="" p="" değeri="">< 0.0001)="" saptama="" yeteneği="" için="" daha="" da="">
the >18.5 KIT Score threshold having a sensitivity of 95.8% (exact 95% CI: 92.2, 98.1%) for early CKD detection. A total of 60% of patients in CKD 1 have elevated KIT Scores >18.5, "normal" böbrek fonksiyonlarına sahip olmalarına ve proteinüri olmamasına rağmen. Bunlar tam olarak KIT testi ile yakalamak istediğimiz hedef hastalardır, çünkü erken evre KBH'leri mevcut standart bakım testleri tarafından tespit edilmeyecektir. Aslında, KIT Skoru proteinürisi olmayan KBH 1 hastalarının yüzde 92'sinin erken böbrek hasarı olduğunu belirler. KBH 2-3'te hastaların yaklaşık yüzde 60'ında proteinüri olmamasına rağmen, KIT Skoru tüm hastaları yüksek riskli olarak saptar ve her hastanın KBH yaralanma yükü için farklı nicel ölçümler sağlar. KBH 4-5'te, böbrek hasarı ilerlediğinden ve proteinüri böbrek hasarının geç bir belirteci olarak kabul edildiğinden, proteinüri ve KIT Skorları daha uyumludur.
Bu nedenle, bu toplu sonuçlar, testin mevcut standart bakım testlerinden (eGFR, SCr, proteinüri) daha fazla hassasiyetle böbrek hasarını öngörme birincil ve ikincil hedeflerine ulaştığını açıkça göstermektedir ve mevcut klinik testlerimizin aksine KIT Skoru Nüfus ekranlarında KBH'nin çok erken evrelerini doğru bir şekilde tanımlayın.
4. Tartışma
KIT testinin ve KIT Skorunun geliştirilmesinin arkasındaki itici güç, tanınmayan böbrek hasarının [52] muazzam ve artan yükünün tanınmasıydı, bu da mevcut bakım testlerinin [53] hastalığını ortaya çıkarmadaki zayıflığıyla birleşiyordu. böbrek hastalığının gerçek ve "gizli" yükü. İdrar örneklemesi yoluyla bireylerde böbrek hasarının izlenmesi her zaman çok arzu edilen bir hedef olmuştur, çünkü idrardan gelen biyolojik sinyal böbrek sağlığı konusunda oldukça bilgilendirici bir pencere sağlayabilir. Bununla birlikte, altta yatan nedene bakılmaksızın, böbrek hasarını öngörmek için bir idrar testi, idrarda proteazlar [54,55] gibi birçok enterferans yapan madde bulunduğundan, klinik olarak karşılanmamış bir ihtiyaç ve yürütülmesi gereken bir biyokimya zorluğu olmaya devam etmektedir, bu da biyobelirteç bozulmasına ve idrar pH'ında bireyler arası yüksek varyans - bunların tümü, sağlam bir laboratuvar testinin geliştirilmesini zorlaştırabilir. On yıla yayılan (Stanford Üniversitesi'ndeki laboratuvarlarımızda ve UCSF'de) prospektif klinik çalışmalardan protokollü idrar örneklemesi ile desteklenen hedefe yönelik proteomik çalışmalar [56-59], idrar toplama, stabilizasyon için standart çalışma prosedürlerinin (SOP'ler) geliştirilmesine yol açmıştır. , işleme, enterferans yapan maddelerin değerlendirilmesi, koruma ve uzak yerlerden merkezi bir işleme laboratuvarına nakliye [60]. Ek olarak, on yılı aşkın bir süredir yapılan transkripsiyonel ve LC-MS/MS tabanlı idrar proteomik çalışmaları [48,50,58,61-64], KBH'nin farklı nedenleri arasında böbrek hasarının daha derin bir biyolojik anlayışıyla sonuçlanmıştır ve bu da seçimi yönlendirmiştir. Farklı böbrek içi bölmelerde yaralanmayı temsil etmek için KIT tahliline dahil edilecek biyobelirteçlerin sayısı.
Bu kapsamlı araştırma bizi altı biyobelirteçle tanıştırdı: cDNA, metillenmiş cfDNA, clusterin, CXCL10, kreatinin ve idrar proteini. Hücresiz DNA, otoimmün hastalıkları [65,66] ve tümörleri [67] olan hastaların plazmasında hastalık yükünün hassas bir belirteci olarak kabul edilmiştir. Bununla birlikte, toplam cfDNA yükü çeşitli hastalıkların kümülatif süreçlerini yansıtacağından, plazmadaki kullanımları çoklu hastalık ve morbidite ortamında sınırlıdır, plazmada organa veya bölgeye özgü hücresiz DNA ölçümü gelişmiş dizileme teknolojileri ve biyoinformatik [68,69]. Bununla birlikte, idrardaki cfDNA, özellikle böbrekten gelen katkıları yansıttığından, KIT cfDNA tahlili, pahalı olmayan bir ELISA-bazlı tahlil yoluyla böbrek hasarının son derece hassas saptanmasını sağlar. Metillenmiş cfDNA fragmanlarının ölçümü, yaralanma tipine ilişkin ek bir özgüllük sağlar. Global hipermetilasyon, immün bağlantılı böbrek hasarı ve artan fibrozis ile ilişkilendirilirken, global hipometilasyon, yaşlanma ile ilişkili böbrek düşüşü ve renal iskemi-reperfüzyon hasarı ile ilişkilidir [31,32,70]. cfDNA ölçümündeki mantığımızda olduğu gibi, cfDNA'nın metilasyon durumundaki global değişikliklerin, losi-spesifik dizileme veya PCR'ye ihtiyaç duymadan böbrek hastalığı durumları arasında doğru ayrım yapılmasını sağladığını bulduk.
CXCL10, CXCR3 reseptörü için bir ligand olarak rolü nedeniyle çeşitli bağlamlarda immün aracılı hasarın bir belirteci olarak iyi bir şekilde kurulmuştur [33,34,37,45,51,71]. KIT tahlili yoluyla ölçüldüğü gibi CXCL10 ve cfDNA'nın akciğer transplantasyonunda kronik akciğer allogreft disfonksiyonunu ve böbrek transplantasyonunda reddi saptayabildiğini daha önce göstermiştik [35,72,73]. Çarpıcı bir şekilde, bu çalışmada bulduğumuz şey, hipertansiyon ve tip 2 diyabet gibi geleneksel olarak bağışık olmayan böbrek hastalıkları olan ve CXCL10'u yüksek olan ve potansiyel olarak erken teşhiste daha geniş bir faydaya işaret eden önemli sayıda hasta olmasıdır. evre böbrek hasarı. Önceki çalışmalar, tip 2 diyabetin önemli bir CXCL10-aracılı bileşene sahip olduğunu [74] ve endotelyal hücre tarafından üretilen CXCL10'un esansiyel hipertansiyona katkıda bulunduğunu belirlemiştir [75]. Bulgularımız, CXCL10'un yalnızca immün aracılı böbrek hasarı olan hastaları değil, aynı zamanda hastalığın ilerlemesine bağlı olarak sinsi bir şekilde geç klinik semptomlarla ortaya çıkma eğiliminde olan diğer nedenleri olan hastaları da tanımlayabildiğini göstermektedir.
İdrar total proteini ve klusterin, böbrek fonksiyon bozukluğunun iyi bilinen belirteçleridir [38,40,41] ve kreatinin, sahada normalleştirici bir biyobelirteç olarak doğrulanmıştır [42,43]. Şaşırtıcı bir şekilde, çok değişkenli analizlerden sonra, diğer biyobelirteçlerimiz bağlamındaki böbrek hasarı modelimizde kümenin önemli olmadığını bulduk. Bu, bileşenleri modele zaten dahil edilmiş olan toplam protein/kreatinin oranıyla korelasyonu da dahil olmak üzere bir dizi nedene bağlı olabilir [38] ve ayrıca sıkı bir şekilde ultradian ritimlerden kaynaklanan yüksek nokta varyasyonu olabilir. korele plazma ve üriner clusterin seviyeleri [76,77].
Böbrek hasarının erken tespiti, KBH ilerleme oranını sınırlamada ve dünya çapında sağlık hizmetlerini olumlu yönde etkilemede çok önemli sonuçlara sahiptir. Renal hemodinamik değişiklikler sistemik rahatsızlıklara karşı akut olarak duyarlı olduğundan, özellikle kan basıncının iyileştirilmiş ve sıkı kontrolü [78], stabilite ve hipergliseminin sıkı kontrolü [79] ve KBH'nin altında yatan ana nedenlerin daha iyi yönetilmesi acil bir fayda sağlayacaktır. sistemik lupus eritematozus [80] ve romatoid artrit [81] gibi immün aracılı sistemik hastalıklarda renal inflamasyon ve hasarın ortadan kaldırılması için erken teşhis ve hızlı immünomodülasyon. Skorun kalıcı ve erken yükselmeleri, yüksek böbrek içi basıncı ve ilerleyici renal interstisyel fibrozis ve tübüler düşmeyi önlemek için hızlı müdahale ile obstrüktif üropatiyi değerlendirmek için renal görüntülemeyi tetikleyebilir. Böbrek hasarının erken tespiti, büyük olasılıkla, hızlı bir veri hacminin mevcudiyetinin, kantitatif böbrek risk skoru okuması ile basit bir tahlilin bulunmasının, kan basıncı kontrolü, diyet için bir nefroloğa daha erken bir sevki tetikleyebileceği birinci basamak ortamında gerçekleşecektir. modifikasyon, koroner ve/veya periferik vasküler hastalığın tedavisi, KBH'nin altında yatan neden ve böbrek koruyucu tedavilerin değerlendirilmesi [82,83]. KIT Skorunun zaman içindeki çözünürlüğünü nicel olarak takip etme yeteneği, böbrek hasarı çözümünü izlemek için bir fırsat sağlar. Sistemik hastalığı daha iyi kontrol etmek için ilaç veya destek kullanma seçeneklerine ek olarak, SGLT2 inhibitörleri ve diğerleri gibi yeni reno-koruyucu ilaçlar [84], çok erken böbrek hasarını tespit etmenin, tedavi etmenin ne kadar önemli olduğunu daha da vurgulamaktadır. ve tersine çevirin.
Böbrek hasarının saptanmasındaki gecikmeler ve sonuç olarak hasta sevki, böbrek koruyucu tedavilerin faydalarını en üst düzeye çıkarmak için hala bir şansları varken, yeni hastaların etkili tedavi rejimlerine alınmasının önünde önemli bir engeldir. Kaç hastanın hastalığının erken evrelerinde KBH tanısı alma fırsatını "kaçırdığını" vurgulamak için, SDBY'li hastalar acil servise ABD'li yetişkinlerin ulusal ortalama oranından altı kat daha yüksek bir oranda başvuruyorlar - bunun yarısı hastaneye kabulle sonuçlanıyor [85]. Bu nedenle, böbrek iyileşmesini izlemek için KIT Skorunu kullanmaya ek olarak, KIT Skoru yörünge ilerlemesini stabilize etmek için gerektiğinde müdahaleler getirilebilmesi için bu testi böbrek hasarı ilerlemesini izlemek için kullanmak da çok büyük bir değerdir. Hipertansiyon veya diyabet nedeniyle KBH etiyolojisi olan hastaların üçte birinin böbrek hasarının bir parçası olarak güçlü bir immün/inflamatuar ortama sahip olduğu gözlemi, KIT testindeki bireysel biyobelirteç değerleri ile farklı kategorik hastalıkların biyolojik heterojenliğinin değerlendirilmesinin, ve diğer sorgulayıcı çalışmalar, KBH hastalarının tedavisine yönelik daha özelleştirilmiş yaklaşımlara olanak sağlayacaktır.
Önceden tanımlanmış KIT testi ile önceden tanımlanmış KIT Skorunun bir seri değerlendirmesinin, böbrek hasarı ve böbrek iyileşmesi sırasında testteki bireysel biyobelirteçlerin değerini değerlendirmemize izin vereceği devam eden çalışmalar planlanmıştır ve devam etmektedir. Ek olarak, KIT testinin seri değerlendirmesinin, kalsinörin gibi birçok immün modülatörde bulunan ilaç nefrotoksisitesinden kaynaklanan erken böbrek hasarını invaziv olmayan ve doğru bir şekilde izlemek için bir araç olarak kullanılabileceği farmasötik ortaklarla işbirlikleri kuruyoruz. inhibitörler [86] ve anti-TNF ajanları [87]; sisplatin [88], aminoglikozitler [89] ve daha yeni immünoterapiler [90] gibi kemoterapötik ajanların yanı sıra görüntüleme amacıyla radyonüklid kontrast ortamına maruz kalma [91]. Hastaların, KIT Skorunun granüler yörüngesini daha iyi anlamamıza ve muhtemelen CKD aşamalarını iyileştirmeye yardımcı olacak, KBH ilerlemesi boyunca uzunlamasına takip edildiği analizler için ek kohortlar oluşturulmaktadır.
Test biyobelirteçleri seçildiğinden ve test çok erken böbrek hasarını tespit etmek için özel olarak geliştirildiğinden, KIT testinin "normal" kontrollerin küçük bir yüzdesinin idrar KIT Skorlarını yüksekte gezinen gösterdiğini tespit edebildiğini de gözlemledik. 18.5 risk eşiği. Doğrulanmamasına rağmen, bunun tahlil gürültüsü olmaması mümkündür ve bu vakalar, CKD 1 veya CKD 0 öncesi evrede böbrek hasarı riskinin çok erken tanımlanmasıyla gerçek pozitiflerdir. Kronik böbrek hastalığı olan kişilerin yüzde 96'sı buna sahip olduklarının farkında olmadığı için [92], böbrek hasarı modellerinin geliştirilmesindeki önemli bir zorluk, sağlıklı kontroller olarak alınan hastaların gerçekten erken evre böbrek hastalığına sahip olma olasılığının yüksek olmasıdır. Örneğin, Craig Venter tarafından Health Nucleus testi ile yönetilen insan uzun ömürlü projesi, semptomsuz yetişkinlerin ek tarama testlerini kapsamlı bir şekilde sıraladı ve gerçekleştirdi ve ürolojik dahil olmak üzere "sağlıklı" çalışma katılımcılarının yüzde 21'inde potansiyel hastalığın klinik bağıntılarını buldu. /böbrek hastalıkları, artan tarama ihtiyacını düşündürür. Bu, özellikle erken müdahalenin hastalığın ilerlemesini geciktirebileceği veya hatta tersine çevirebileceği hastalıklar için geçerlidir. Çok sayıda yaşam tarzı ve terapötik müdahaleler böbrek fonksiyonundaki düşüşün daha da ilerlemesini önleyebildiğinden, KBH ve böbrek hasarını bir bütün olarak bunun doğru olduğu örnek bir hastalık olarak görüyoruz [6,82,83,92].
Mevcut çalışma tasarımının bir sınırlaması, üçüncü basamak bir bakım merkezinden KBH denekleri için zenginleştirilmiş bir popülasyonun kullanılmasıdır. Daha fazla tarama ve topluluk ortamından elde edilen denekler, özellikle erken evre KBH'nin tespiti için genel popülasyonu daha fazla temsil edebilir. Ek olarak, çalışma kesitseldi ve erken ve geç evre KBH'yi tam olarak temsil etmemiş olabilir. KIT Skorunun erken teşhis yeteneklerinin daha iyi değerlendirilmesi ve erken teşhisin CKD ilerlemesi üzerindeki etkisi için erken evre KBH belirtileri olan hastaları izleyen boylamsal çalışmalar planlanmıştır. Son olarak, CKD'nin gelişmiş ayırıcı tanısına izin vermek ve serum kreatinin ve proteinüri ölçümü ihtiyacını en aza indirmek için KIT Skorunu ek biyobelirteçlerle daha da artırmak mümkün olabilir.
Erken böbrek hasarı tespiti ve tedavisinin olumlu ekonomik etkisi vurgulanamaz. Medicare bütçesinin neredeyse üçte biri ABD'de böbrek hasarı ve hastalıklarının yönetimine ayrılmıştır. KBH 5'te böbrek fonksiyonunun kaybı, diyaliz desteği nedeniyle yılda ~80$000 ek mali yük ekler. Renal transplantasyon hastaların diyalizden çıkmasını sağlasa da, hem canlı hem de kadavradan böbrek donörlerinin yetersizliği, ilk prosedür maliyeti ~100$,000 olan renal transplantasyon ve ardından ~20$'lık bakım ilaç masrafları,{{ 6}}/yıl, diyaliz Medicare bütçesinde yalnızca küçük bir göçükle sonuçlanır [93]. KBH'li hasta sayısı için yörüngenin, obezitede daha büyük eğilimler ile dünya çapında artmaya devam etmesi ve bunun da hipertansiyon ve diyabetli insan sayısının artmasıyla sonuçlanması beklenmektedir [94]. Ek olarak, böbrek hastalıklarındaki etnik farklılıklar, ulusal sağlık sorunlarına yol açarak, IgA böbrek hastalığının böbrek yetmezliğinin başlıca nedeni olduğu Güneydoğu Asya'da [95] IgA böbrek hastalığından kaynaklanan böbrek hasarının erken tespiti için böbrek biyopsileri ile popülasyon taraması yapılmasını gerektirir. . İnvaziv, yüksek maliyetli, yüksek morbiditeye sahip biyopsi prosedürlerinin yerine böbrek hasarı için hassas bir non-invaziv testin dahil edilmesi, bu risk altındaki popülasyonlar için önemli sosyo-ekonomik faydalar sağlayacaktır.
Cistanche tubulosa böbrek hastalığını ve yaralanmayı önler, numuneyi almak için buraya tıklayın
Sonuç olarak, bu çalışma KIT tahlili biyobelirteçleri, KIT tahlili algoritması geliştirme süreci, KIT Skoru tanımı ve böbrek hasarının erken tespiti için performansı ve mevcut standart bakım testleri ile doğrudan karşılaştırması için bir plan sağlar. Bu çalışma, KIT testinin (1) kardiyovasküler morbidite, obezite, diyabet gibi KBH riskini arttırdığı bilinen komorbiditelere ilişkin bir endişe olduğunda, anormal böbrek dokümantasyonu olmaksızın bir tarama testi olarak kullanılabileceğini önermektedir. akım tahlilleri ile işlev; (2) mevcut bakım testlerinin halihazırda böbrek hasarı tespit ettiği hastalarda, yani böbrek hastalığının farklı evrelerinde önceden mevcut CKD'si olduğu bilinen hastalarda, KBH'nin yükünü ve doğru ilerlemesini izlemek için ek bir test olarak; (3) farklı reno-koruyucu tedavilere ve yönetim seçeneklerine maruz kaldığında böbrek hasarından iyileşmenin hassas değerlendirmesine izin vermek. KBH progresyonunun doğal seyrini, erken teşhis, müdahale ve izlemenin faydalarını ve KBH hasarının sabitlendiği ve ilerleyici hale geldiği enfeksiyon noktalarını daha iyi anlamak için hastaların zaman içinde boylamsal taraması için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır ve planlanmıştır. .
Yazar Katkıları:Çalışma ve deneyleri MMS, JYCY, DW ve TKS tasarladı; JML, ID, VL, SS, DL, KS, RS, AC, PC.L. ve ML, gerçekleştirilen deneyler; DW, JYCY, RDS ve MMS verileri analiz etti; DW, JYCY ve MMS rakamları oluşturdu; JYCY, DW, RDS, TKS ve MMS makaleyi hazırladı ve revize etti; tüm yazarlar, önemli entelektüel içerik için makaleyi eleştirel olarak gözden geçirdi ve makalenin son halini onayladı. MMS, çalışmadaki tüm verilere tam erişime sahipti ve verilerin bütünlüğünden ve veri analizinin doğruluğundan sorumluydu.
Finansman:MMS ve TKS, NIH'den (NIAID ve NIDDK) araştırma desteğine sahiptir. Finansörlerin çalışma tasarımı, veri toplama, analiz, yayınlama kararı veya makalenin hazırlanmasında hiçbir rolü yoktu.
Teşekkür:Doktorlardan, klinik koordinatörlerinden, araştırma personelinden, hastalardan ve hasta ailelerinden gelen yardımlar için minnettarız.
Çıkar çatışmaları:MMS, DW ve JYCY, IP'sinin münhasıran Regents, California San Francisco Üniversitesi'ne ait olduğu ve KIT Bio'ya lisanslı olduğu KIT Bio, Inc.'in (Los Altos, CA, ABD) kurucularıdır. Diğer tüm yazarlar çıkar çatışması bildirmez
1. KIT Bio, 665 3rd Street, San Francisco, CA 94107, ABD; drew@kit.bio (DW); joshua.yang@ucsf.edu
2. Cerrahi Anabilim Dalı, California San Francisco Üniversitesi, San Francisco, CA 94143, ABD;
reuben.sarwal@ucsf.edu (RDS); tara.sigdel@ucsf.edu (TKS); juliane.liberto@ucsf.edu (JML);
izabella.damm@ucsfmedctr.org (Kimlik); victorialouie11@gmail.com (VL); shristisigdel@gmail.com (SS); peichen@berkeley.edu (P.-CL)
3. Çeviri Tıbbı Yüksek Lisans Programı, California Berkeley Üniversitesi, Berkeley, CA 94720, ABD; devonlivingstone@berkeley.edu (DL); katherine_soh@berkeley.edu (KS); archakra@berkeley.edu (AC); liangmichael@berkeley.edu (ML)
Referanslar
1. KDIGO 2012. Kronik Böbrek Hastalığının Değerlendirilmesi ve Yönetimi için Klinik Uygulama Kılavuzu; KDIGO: Brüksel, Belçika, 2013.
2. Levin, A.; Stevens, PE KDIGO 2012 CKD Kılavuzunun Özeti: Perde arkası, rehberlik ihtiyacı ve ilerlemek için bir çerçeve. Böbrek İnt. 2014, 85, 49-61. [Çapraz Referans]
3. Levey, AS; Stevens, Los Angeles; Schmid, CH; Zhang, YL; Castro, AF; Feldman, HI; Kusek, JW; Eggers, P.; Van Lente, F.; Greene, T.; et al. Glomerüler filtrasyon hızını tahmin etmek için yeni bir denklem. Anne. Stajyer. Med. 2009, 150, 604-612. [CrossRef] [PubMed]
4. Khati, NJ; Gorodenker, J.; Hill, MC Ultrason eşliğinde karın biyopsileri. Ultrason Q. 2011, 27, 255–268. [CrossRef] [PubMed]
5. Kızarmış, LF Böbrek, Kardiyovasküler Olmayan Mortalitenin Öngörücüsü Olarak İşlevi. J. Am. Soc. Nefrol. 2005, 16, 3728–3735. [Çapraz Referans]
6. Kasım, A.; Hopkins, RH; Tatlı, DE; Starkey, M.; Shekelle, P. Evre 1 ila 3 CKD'nin taranması, izlenmesi ve tedavisi: ACP'nin CGC'sinden bir klinik uygulama kılavuzu. Anne. Stajyer. Med. 2013, 159, 835-847. [PubMed]
7. Mishra, J.; Dent, Ç.; Tarabishi, R.; Mitsnefes, MM; Anne, Q.; Kelly, C.; Ruf, SM; Zahedi, K.; Şao, M.; Fasulye, J.; et al. Kalp cerrahisi sonrası akut böbrek hasarı için bir biyobelirteç olarak nötrofil jelatinaz ile ilişkili lipokalin (NGAL). Lancet 2005, 365, 1231–1238. [Çapraz Referans]
8. Parikh, CR; Jani, A.; Melnikov, VY; Faubel, S.; Edelstein, CL Üriner interlökin-18, insan akut tübüler nekrozunun bir belirtecidir. Ben. J. Böbrek Dis. 2004, 43, 405-414. [CrossRef] [PubMed]
9. Han, WK; Bailly, V.; Abichandani, R.; Thadhani, R.; Bonventre, JV Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1): İnsan renal proksimal tübül hasarı için yeni bir biyobelirteç. Böbrek İnt. 2002, 62, 237–244. [CrossRef] [PubMed]
10. Matteucci, E.; Carmelini, M.; Bertoni, C.; Boldrini, E.; Moska, F.; Giampietro, O. Böbrek Nakli Sonrası Çoklu Böbrek Göstergelerinin Üriner Atılım Hızları: Erken Greft Sonucu için Klinik Önem. Ren. Başarısız. 1998, 20, 325–330. [Çapraz Referans]
11. Lybarger, JA; Lichtveld, BENİM; Amler, RW Çevrede Tehlikeli Maddelere Maruz Kalmış Kişiler İçin Böbreklerin Böbrek Yetmezliği Biyomedikal Testi. Ren. Başarısız. 1999, 21, 263-274. [Çapraz Referans]
12. Donadio, C.; Tramonti, G.; Lucchesi, A.; Giordani, R.; Lucchetti, A.; Bianchi, C. Gama-glutamiltransferaz, kontrast maddenin tübüler etkileri için güvenilir bir belirteçtir. Ren. Başarısız. 1998, 20, 319-324. [CrossRef] [PubMed]
13. Nouwen, EJ; De Broe, ME Proksimal tübül için tamamlayıcı idrar belirteçleri olarak insan bağırsağı ve dokuya özgü olmayan alkalin fosfataz. Böbrek İnt. ek 1994, 47, S43–S51. [PubMed]
14. Gatta, A.; Mazzella, G.; Amodio, P.; Menon, F.; Angeli, P.; Schiaffino, E.; Schmid, C. Kadmiyum Nefropatisinin Erken Basamaklarının Tespiti—Işık ve Elektron Mikroskobik Modellerin İdrar Enzimleri Boşaltımı ile Karşılaştırılması. Nefron 1989, 51, 20-24. [CrossRef] [PubMed]
15. Locatelli, F.; Del Vecchio, L.; Pozzoni, P. Kronik böbrek hastalığının erken teşhisinin önemi. Nefrol. Aramak. Nakil. 2002, 17 (Ek 11), 2–7. [Çapraz Referans]
16. Remuzzi, G.; Ruggenenti, P.; Perico, N. Kronik böbrek hastalıkları: Renin-anjiyotensin sistemi inhibisyonunun renoprotektif faydaları. Anne. Stajyer. Med. 2002, 136, 604-615. [Çapraz Referans]
17. Gansevoort, RT Çok fazla nefroloji mi? CKD salgını gerçek ve endişe verici. PRO görünüm. Nefrol. Aramak. Nakil. 2018, 34, 577–580. [Çapraz Referans]
18. Coresh, J.; Byrd-Holt, D.; Astor, M.Ö.; Briggs, JP; Yumurtacılar, PW; Lacher, DA; Hostetter, TH Kronik böbrek hastalığı farkındalığı, yaygınlığı ve ABD'li yetişkinler arasındaki eğilimler, 1999-2000. J. Am. Soc. Nefrol. 2005, 16, 180–188. [CrossRef] [PubMed]
19. Coresh, J.; Wei, GL; McQuillan, G.; Brancati, FL; Levey, AS; Jones, C.; Klag, MJ Amerika Birleşik Devletleri'nde yüksek kan basıncı ve yükselmiş serum kreatinin düzeyinin yaygınlığı: Üçüncü Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Anketinden (1988–1994) elde edilen bulgular. Kemer Stajyer. Med. 2001, 161, 1207-1216. [CrossRef] [PubMed]
20. McClellan, WM; Şövalye, DF; Karp, H.; Brown, WW Hastanede yatan diyabetik ve hipertansif hastalarda böbrek hastalığının erken tespiti ve tedavisi: Uygulama ve yayınlanmış kılavuzlar arasındaki önemli farklılıklar. Ben. J. Böbrek Dis. 1997, 29, 368-375. [Çapraz Referans]
