Bölüm Ⅱ Akut Böbrek Hastalığı Olan Hastalarda Daha Az Sonuç Riski ile İlişkili Anjiyotensin II Reseptör Blokeri

Sonuçlar

Hastaların Klinik Özellikleri

Çalışma, çalışma süresi içinde AKI atakları sırasında diyaliz tedavisi gören toplam 41.731 hastayı kaydetti ve bunların 17.141'i (yüzde 41.1) hayatta kalan hasta, AKD döneminde en az 7 gün boyunca diyalizden kesilebildi. Bunlar arasında önceden ACEi kullanan 748 (yüzde 4,36) hasta ve önceden ARB kullanan 1.263 (yüzde 7,37) hasta vardı (Şekil 1). AKI-D'den ayrıldıktan sonra ACEi kullanmaya devam eden 116 (0,68) hasta ve ARB kullanmaya devam eden 113 ({19}},66) hasta vardı. AKD döneminde 100 yeni kullanıcı ARB'yi, 319 yeni kullanıcı ise ACEi'yi aldı.

Kayıtlı hastaların indeks kabulden önceki klinik özellikleri Tablo 1'de gösterilmektedir. RASi kullanımının endikasyonu çoğunlukla hipertansiyona (n=1711, yüzde 85,1), ardından diyabete (n=507, yüzde 25,2) atfedilmiştir. ) ve önceden serebrovasküler olay (266, yüzde 13,2). AKI-D'den önceki ACEi veya ARB kullanıcıları, kullanmayanlara göre daha yüksek Charlson komorbidite puanına (2,21 ± 2,58, 3,32 ± 2,57'ye karşı 1,48 ± 2,23, p < 0.{40}}01) sahipti. Başlangıçtaki eGFR seviyeleri, daha önce ACEi veya ARB kullanıcılarında (sırasıyla 44,5 ± 37,7, 38,8 ± 41,5'e karşı 50,1 ± 48,1 ml/dk/1,73 m2, her ikisi de p < 0,001) daha önce ACEi veya ARB kullanmayan hastalardan önemli ölçüde daha düşüktü. ARB.

Almak için buraya tıklayınCistanche'nin faydaları

İndeks hastanede yatış sırasında (Tablo 2), ACEi veya ARB kullanan hastalarla karşılaştırıldığında, kullanmayanların mekanik ventilasyon ve YBÜ'ye yatış oranları anlamlı derecede yüksekken, koroner arter baypas grefti veya perkütan translüminal koroner anjiyoplasti alma oranları düşüktü. ACEi veya ARB uygulanan hastaların, AKD döneminde kullanmayanlara göre diğer antihipertansif ajanları alma olasılıkları daha yüksekti. Ek olarak, kullanmayanlarla karşılaştırıldığında, ACEi ve ARB kullanıcılarının her ikisinin de diyalizin kesilmesinden sonra reçete edilen statin ve anti-ürat ilaçları oranı yüksekti.

AKI-D Hastaları Arasında ACEi Kullanıcıları, ARB Kullanıcıları ve ACEi/ARB Kullanmayanlarda Ölüm Riski

Kayıtlı kişiler üç gruba ayrıldı: ACEi kullanıcıları (n=650), ARB kullanıcıları (n= 650) ve RASi olmayan kullanıcılar (n=1,300) eğilim puanı eşleştirmesinden sonra ( Şekil 1; Ek Şekil S1).

Ortalama 1.01 ± 0.94 yıllık takip süresinden sonra (Şekil 2A ve Tablo 3), ARB alan hastalarda tüm nedenlere bağlı riskin daha düşük olduğu bulundu. AKI-D sonrası mortalite (düzeltilmiş tehlike oranı (HR); yüzde 95 güven aralığı (CI): 0,88; 0,77–1.00, p=0,038) Cox orantılı tehlike analizine göre RASi kullanmayan kullanıcılara göre

indeks diyaliz için) veya devam eden (hem AKD döneminde hem de öncesinde) ilgili RASi'nin etkisini belirlemek için RASi kullanımı. Daha ileri bir analizde, RASi kullanmayanlarla karşılaştırıldığında, AKI-D'den sonra sürekli ARB alan hastalarda sütten kesme sonrası tüm nedenlere bağlı ölüm riski önemli ölçüde düşüktü (düzeltilmiş HR 0,51; yüzde 95 GA: {{6) }}.30–0.87, p {{10}}.013) (Şekil 2B; Tablo 3). Devam eden ARB kullanıcılarında daha düşük ölüm oranı için faydalı HR, gecikme süresine bağlı bir şekilde 90-gün (HR, 0,20), 180-gün (HR, 0,31) ile ortalama bir takibe kadar kalıcı zayıflama gösterdi. -1,23 (±1,06) yıl (HR, 0,51).

ACEi/ARB Kullanıcıları Arasında MACE ve MACE ile Bağlantılı Ölüm Nedeniyle Hastaneye Yatış

MACE için hastaneye yatışla ilgili olarak, ARB için ACEi'ye göre istatistiksel olarak anlamlı bir koruyucu etki tespit etmedik (düzeltilmiş HR {{0}}.86; p=0.145). Veriler, MACE ile ilişkili ölüm açısından da ARB için istatistiksel olarak anlamlı bir koruyucu etki göstermedi (düzeltilmiş HR 0.83; p=0.537).

Önceki Kullanıcılar, Devam Eden Kullanıcılar ve ACEi/ARB Kullanmayanlarda Uzun Süreli ESKD Riski

Önceki ACEi kullanıcıları ve önceki ARB kullanıcıları, RASi kullanmayanlara kıyasla mortaliteyi rekabet eden bir risk faktörü olarak kullandıktan sonra sonraki ESKD riskinde artışa sahip değildi (Şekil 3A, Ek Tablo S1). AKI-D'den sonra ACEi tedavisine devam eden hastalar, AKD'de böbrek fonksiyonlarını ayarladıktan ve mortaliteyi rekabet eden bir risk faktörü olarak aldıktan sonra bile, RASi kullanmayanlarla karşılaştırıldığında tüm nedenlere bağlı ölüm ve müteakip ESKD riskini azaltamadı (Tablo 3; Şekil 3B) ).

Diğer uyumlu gruplarda, yalnızca önceden/devam eden ARB kullanımı veya yalnızca daha önce ACEi kullanımı olan hastalarda, bu eşleştirilmiş COX orantılı tehlike modelinde AKI-D'den ayrılmanın ardından yeniden diyaliz riski artmadı ve mortalite rakip olarak alındı risk. Ancak, AKD döneminde yeni ACEi kullanıcıları yeniden diyaliz riskinde artışa sahipti (düzeltilmiş alt dağılım tehlike oranı (sHR) 2,22; yüzde 95 GA: 1,55–3,18, p=0,037).

ARB ve ACEi'nin Duyarlılık Analizi

Tüm ölüm nedenlerine ilişkin olarak, diyaliz öncesi ARB kullanıcıları, ACEi kullanıcılarından daha düşük bir orana sahipti (HR, 0,824; p=0,017). ACEi ve ARB arasındaki farkları karşılaştırmak için alt grup analizinde ilgili bulguları belirledik (Şekil 4). Önceden hipertansiyonu, diyabeti, mekanik ventilasyon kullanımı ve kardiyak müdahalesi olan hastalarda, diyaliz başlamadan önce ARB alanlarda mortalite riskleri, ACEi alanlara göre önemli ölçüde daha düşüktü.

Komplikasyon Analizi

Serum potasyumunun 5,3 mmol/L'den (normal aralığın üst sınırı) yüksek olmasıyla tanımlanan hiperkalemi epizodlarını ayrıca analiz ettik ve hem ARB (p=0,070) hem de ACEi'nin (p { {4}}.219), AKI-D'den ayrıldıktan sonra hiperkalemi riskini artırmadı. Her hasta için diyalizin kesilmesini takip eden 1 yıl içinde eGFR ile ilgili verileri de topladık ve ortalama düzeyi hesapladık. ARB kullanıcıları, ACEi kullanıcıları ve kullanmayanlar için ortalama eGFR değerleri sırasıyla 32.7, 28.7 ve 30.6'dır. İstatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.103).

Negatif Analiz

Olası sağlık gösterge yanlılıklarını veya gözlemlenmemiş karıştırıcıları ilişkilendirmek için, ayrıca ACEi veya ARB kullanımından sonra yeni başlayan gastrointestinal kanama riskini belirledik. Devam eden ACEi kullanımı (p=0.198) veya ARB kullanımı (p=0.157) olan hastalar, AKI-D'den ayrıldıktan sonra benzer gastrointestinal kanama risklerine sahipti.

Cistanche takviyeleri

Tartışma

Bu çalışma, AKI-D'den ayrılan AKD hastalarında uzun vadeli mortalite ve yeniden diyaliz risklerinde sırasıyla ACEi'ye karşı ARB'nin rolünü araştıran ilk büyük popülasyona dayalı kohort çalışmasıdır. AKI-D hastalarının yaklaşık beşte ikisi en az 7 gün süreyle diyalizden kesilebilir. AKI-D'den ayrılan ve AKID öncesi ARB kullanımına devam eden hastaların daha düşük uzun vadeli tüm nedenlere bağlı ölüm riski ile ilişkili olduğunu gösterdik. Daha ileri analiz, ARB'nin yararının esas olarak devam eden ARB kullanımından kaynaklandığını, ancak ACEi kullanmaya devam edenlerin ölüm riskini azaltmadığını gösterdi. AKI-D'den ayrıldıktan sonraki ortalama 1,01 yıllık takip süresi boyunca, de novo ACEi kullanan hastalar, ACEi/ARB kullanmayanlara göre yeniden diyaliz riskine sahipti. AKD. AKI-D'den ayrıldıktan sonra ACEi/ARB kullanımıyla ilişkili hiperkalemi riskinde artış olmadığını da gösterdik.

ACEi ve ARB Klinik Senaryolarda Farklıdır

Gerçek dünya pratiğinde, özellikle AKI-D'li hastalarda, başvuru ve/veya akut hastalık sırasında ACEi/ARB'nin kesilmesi yaygındır. Hem ACEi hem de ARB, RASi'dir ve geleneksel olarak benzer klinik etkilere sahip oldukları kabul edilmiştir. Aslında, hipertansiyon, kalp yetmezliği, diyabet, kardiyovasküler hastalık ve kronik böbrek hastalığı olan hastaları tedavi ederken, bire bir yapılan araştırmalar, antihipertansif etkinliğin ve ACEi ile ARB arasındaki çeşitli klinik sonuçların karşılaştırılabilir olduğunu ortaya koydu (15). Ancak mevcut çalışmamız, ABH-D'den ayrıldıktan sonra tüm nedenlere bağlı mortalite riskini azaltma üzerindeki etkilerinin AKI'den KBH'ye geçişte farklı olabileceğine dair ilk kanıtı sağladı.

ARB kullanımına devam eden AKD hastalarının tüm nedenlere bağlı ölüm riskinin daha düşük olduğunu, buna karşın AKI-D/AKD'den sonra tekrar diyaliz riskinde artış olmadığını bulduk. Ancak, devam eden ACEi kullanıcılarındaki ölüm oranı, RASi kullanmayanlara göre dikkate değer ölçüde düşük değildi. ABH'den AKD ve KBH'ye geçiş birbiriyle bağlantılı bir sendrom olduğundan, çalışmamız ABH sonrası bakımı ve hatta bu hastaların prognozunu etkileyen çeşitli farmakolojik tedavilerin uygulanabilirliğine dair yeni bir fikir vermektedir (Ostermann ve ark., 2017).

Bazı klinik senaryolarda ARB, ACEi'den daha iyi koruma sağlayabilir. Örneğin, gerçek dünyadaki bir uygulama olan REACH kohortunda ARB, yüksek riskli hastalarda kardiyovasküler olayları azaltmada ACEi'den üstündü (Potier ve diğerleri, 2017); ayrıca, koroner arter bypass greftleme (CABG) uygulanan hastalarda, 12-aylık takip süresi boyunca ARB kullanıcılarında majör kardiyovasküler olay insidansı önemli ölçüde daha düşüktü (Kim ve diğerleri, 2020). Kardiyovasküler korumaya ek olarak, ARB, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda ACEi'den daha düşük sepsis oranları ile ilişkilendirilmiştir (Lai ve ark., 2019); ayrıca, ACEi yerine ARB uygulanan hastalarda sepsis nedeniyle hastaneye yatış oranları tedavi edilmeyen hastalara göre daha düşüktü (Dial ve ark., 2014).

ABH'li kritik hastalarda RENAL çalışmasının ikincil bir analizine göre, takip döneminde ACEi uygulaması seyrekti ve hasta sağkalımı üzerinde istatistiksel olarak anlamlı bir etki ile ilişkili değildi (Wang ve ark., 2014). Önceki bir çalışma, muhtemelen ACEi'nin kötüleşen etkilerinin ARB kullanımıyla iyileştirilebilmesi nedeniyle, RASi kullanımının daha yüksek ESKD oranları göstermediğini bulmuştur (Brar ve ark., 2018). Ancak bu çalışmada, AKI-D'den ayrıldıklarında de novo RAS inhibitörlerinden herhangi biri eklenen hastalarda böbrek olaylarının somut bir sonucu olarak daha yüksek bir ESKD riski fark ettik.

Cistanche tubulosa

ACEi ve ARB Farmakolojik Mekanizmalarda Farklıdır

ARB veya ACEi uygulanan hastalarda, ARB grubunda plazma anjiyotensin II seviyeleri yükselmiş ancak ACEi grubunda benzer bulgular fark edilmemiştir (Nakamura ve ark. 2009); bu nedenle ARB, anjiyotensin II'nin artan seviyelerine anjiyotensin II tip 2 reseptörü (AT2R) aracılı tepkilerin etkilerini kolaylaştırabilir. ARB'nin anti-enflamatuar etkisi, ACE'lerinkinden daha güçlü olabilir; örneğin, bir ACEi olan ramipril, böbrek hastalığı olan hastalarda IL-1 ve IL-10'yi artırır (Gamboa ve diğerleri, 2012). ACEi, bir ARB olan valsartan ile karşılaştırıldığında, nitrik oksit sentazların endojen bir inhibitörü olan asimetrik dimetilarjinin (ADMA) plazma seviyelerini yükseltir (Gamboa ve diğerleri, 2015).

ACE2 ekspresyonu böbrekte bol miktarda bulunur ve böbrek hasarına karşı koruduğu düşünülmektedir (Williams ve Scholey, 2018). Preklinik analiz, RASi'nin ACE2 ekspresyonu üzerindeki etkilerine ilişkin tutarsız bulgular gösterdi (Ferrario ve diğerleri, 2005). ACEi azalabilir (Hamming ve diğerleri, 2008) veya ACE2 aktivitesini etkilemez (Rice ve diğerleri, 2004), ARB'nin hipertansif hastalarda idrar ACE2 sekresyonunu arttırdığı gösterilmiştir, bu da ACE2'nin yukarı regülasyonunun olabileceğini gösterir. insanlarda bulunur (Furuhashi ve diğerleri, 2015). ARB, hayvanlarda ve insanlarda ACE2 ve plazma anjiyotensin-(1-7) ekspresyonlarını artırarak, böylece akut enflamasyonla ilişkili süreçleri değiştirerek ve lökosit aktivasyonunu ve toplanmasını engelleyerek önemli bir rol oynayabilir (Simoes e Silva ve diğerleri, 2013). ARB tedavisinden sonra ortaya çıkan ancak ACEi'den sonra olmayan artan anjiyotensin II seviyeleri, ACE2 üzerindeki substrat yükünü artıracak ve böylece yukarı regülasyonuna yol açacaktır (Esler ve Esler, 2020). Bulgularımızın ışığında, ARB kullanımına devam edilmesi (yeniden başlanması), ancak daha önce RASi almamış hastalarda yeni ACEi veya ARB eklenmesi veya AKI-D hastalarının AKI-D'den ayrılmasından sonra ACEi kullanımına devam edilmesi (yeniden başlanması) müteakip tüm nedenlere bağlı ölüm oranını azaltır.

ACEi ve ARB Kullanımının Hiperkalemi ile İlişkisi

Hiperkalemi, RASi reçetesinin olası bir uyarısıdır. Ancak, ARB veya ACEi verilen hastaların AKI-D'den sonra hiperkalemi riskinde artış olmadığını bulduk.

Çalışmanın Güçlü Yönleri ve Sınırlamaları

AKI-D'den ayrıldıktan sonra hastalarda ACEi'ye karşı ARB'nin bireysel etkisini, seçim yanlılığının makul ölçüde en aza indirilebildiği, iyi korunan yüksek kaliteli bir popülasyon kohortu kullanılarak araştıran ilk büyük ölçekli çalışmadır. Ek olarak, genellikle klinik çalışmalarda bildirilenden daha uzun bir takip süresine sahip olduk ve böylece gerçek dünya uygulamasında RASi tedavisinin daha uzun vadeli risklerinin ve yararlarının değerlendirilmesini sağladık.

Çalışmamızın da bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Birincisi, çalışmamız gözlemseldi; bu nedenle, ilişkiler ileriye dönük değildi ve güçlü bir nedensellik çıkarımı yapılamaz. Taburcu olduktan sonra kan basıncı, idrar çıkışı ve vücut kitle indeksi gibi bazı önemli ortak değişkenler kohortumuzda mevcut değildi. Bu çalışmanın gözlemsel doğası içsel ve kaçınılmaz bir sınırlamaydı çünkü randomizasyon eksikliği tedavi avantajlarının kesin olarak araştırılmasını engelledi. İkinci olarak, ilacı reçete ettikleri sırada tedavi eden doktorlar zaten bir risk değerlendirmesi yapmış ve ACEi veya ARB'nin faydalarının potansiyel nefrotoksisiteden daha ağır bastığına karar vermişlerdir. Bazı hastalar RAS inhibitörlerine bağlı AKI gösterebilir. Ancak, AKD hastaları arasında ACEi veya ARB kullanmaya devam eden hastalarda yeniden diyaliz riskinde artış olmadığını bulduk. Her ne kadar eGFR düşüşü, sonraki son dönem böbrek hastalığına ilerleme ile güçlü bir ilişkiye sahip olsa da (Khan ve ark., 2022), mevcut kılavuz, ACEi'nin ilk kullanımından sonra kreatinin düzeyinde yüzde 30'dan az artış açısından "müsamahakar böbrek hasarı"nı göstermektedir. veya ARB (Böbrek Hastalığı, 2020).

Ancak, ACEi ve ARB standart terapötik ajanlar olduğundan ve hipertansiyon, diyabetik böbrek hastalığı ve konjestif kalp yetmezliği tedavisinde yaygın olarak kullanıldığından, randomize kontrollü bir çalışma gerçekleştirmek çok zordur. Ayrıca, ACEi/ARB tarafından müdahale edilmeyen gastrointestinal kanamanın doğrulanmış sonucunu kullanarak, çalışma tasarımımızdan, eğer varsa, seçim yanlılığının minimum düzeyde olduğunu doğrulayabiliriz. Ek olarak, eğilim skoru eşleştirmesinden sonra hastalık şiddeti skoru çalışma grupları arasında benzerdir. Aslında başlangıçtaki böbrek fonksiyonu ve sütten kesmeden sonraki AKD dönemi ile ilgili olarak, bu çalışmadaki ARB kullanıcıları eşleştirmeden önce diğerlerine göre en düşük eGFR'ye sahipti. Kohortumuzdaki ARB kullanıcılarında komorbidite oranları (diyabet, serebrovasküler hastalık ve miyokard enfarktüsü) daha şiddetli olsa da, ARB kullanımının sağkalım açısından önemli faydasını hala fark ettik.

Cistanche hapları

muhtemel

ARB ile daha iyi sonuç etkililiği ancak daha az yan etki göz önüne alındığında (Messerli ve ark., 2018), toplu olarak risk-fayda analizi, şu anda ARB'nin daha önce veya devam eden ARB kullanımının aşağıdakileri yapabilen hastaları yönetmek için desteklediğini destekleyen yeterli kanıt olduğunu göstermektedir: AKI-D'den ayrılmak. Bulgularımız, ARB'nin böbrek sonuçlarını stabilize edebileceği ve AKI-D'den ayrılan hastalarda mortaliteyi azaltabileceği hipotezini desteklemektedir ve bu nedenle ARB'nin KBH'nin ileri evresinde bile kullanılmasını önermektedir.

Gelecekte, ileriye dönük bire bir karşılaştırma denemeleri, ARB'nin etkinliğini ve güvenliğini nesnel olarak karşılaştırmanın ve ARB sonuç "paradoksunun" gerçekten sağlam olup olmadığını test etmenin tek kesin yoludur.

Çözüm

Sonuç olarak, mevcut çalışmamız, önceki ve devam eden ARB kullanımının, AKI-D hastalarının diyalizden ayrılmasından sonra daha düşük bir mortalite riski ile ilişkili olduğunu, buna karşın ACEi kullanımının sağkalım açısından faydaları olmadığını ortaya koydu. Bu AKD hastaları arasında yeni ACEi kullanıcıları, rekabet eden bir risk olarak mortalite kontrol edildikten sonra yeniden diyaliz riski daha yüksekti. AKD döneminde ACEi veya ARB kullanımı hiperkalemi riskini artırmadı. Bulgularımızı doğrulamak için daha ileri prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

Hastalarda akut böbrek hastalığı ile ilişkili riskleri azaltmaya yardımcı olmak için Cistanche özü nasıl kullanılır?

Geleneksel bir şifalı bitki olan Cistanche özütünün, akut böbrek hastalığı (AKD) ile ilişkili riskleri azaltma potansiyeli sergilediği gösterilmiştir. AKD, tedavi edilmediği takdirde artan bir morbidite oranına yol açan ani bir böbrek fonksiyon kaybı ile karakterize edilen yaygın ve ciddi bir tıbbi durumdur. Cistanche ekstraktındaki biyoaktif bileşiklerin antiinflamatuar, antioksidan ve immünomodülatör etkilere sahip olduğu kanıtlanmıştır, bu da onu AKD hastaları için umut verici bir tedavi seçeneği haline getirir. Cistanche ekstraktını AKD ile ilişkili riskleri azaltmak için ek olarak kullanmak için, uygun bir dozajda, genellikle kapsül veya toz şeklinde ağızdan alınması önerilir. Diğer ilaçlarla etkileşime girebileceği ve istenmeyen yan etkilere neden olabileceği için herhangi bir bitkisel takviye almadan önce bir sağlık uzmanına danışmanız önemlidir. Ek olarak, dengeli bir diyet uygulamak, sıvı alımını sürdürmek ve sigara ve alkol tüketiminden kaçınmak gibi sağlıklı bir yaşam tarzını sürdürmek de AKD ile ilişkili riskleri azaltmaya yardımcı olabilir. Özetle, Cistanche ekstresi AKD ile ilişkili riskleri azaltmada umut vaat ederken, bireyler yine de sağlık uzmanlarına danışmalı ve genel sağlıklarını optimize etmek için sağlıklı yaşam tarzı alışkanlıklarını benimsemelidir.

Vin-Cent Wu 1 , Yu-Feng Lin 1 , Nai-Chi Teng 2 , Shao-Yu Yang 1 , Nai-Kuan Chou 3 , Chun-Hao Tsao 3 , Yung-Ming Chen 1 , Jeff S Chueh 4,5 ve Likwang Çen 2

1. Ulusal Tayvan Üniversite Hastanesi Dahiliye Bölümü, Taipei, Tayvan,

2. Nüfus Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ulusal Sağlık Araştırma Enstitüleri, Miaoli, Tayvan,

3. Ulusal Tayvan Üniversite Hastanesi Cerrahi Bölümü, Taipei, Tayvan,

4. Glickman Üroloji ve Böbrek Enstitüsü, Cleveland Clinic Lerner Tıp Fakültesi, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, Amerika Birleşik Devletleri,

5. Ulusal Tayvan Üniversite Hastanesi Üroloji Bölümü, Taipei, Tayvan