Bölüm Ⅱ:COVID-19 Böbrek Nakli Alıcılarında Enfeksiyon
Mar 04, 2022
İletişim: emily.li@wecistanche.com
Hasta 4.Hipertansif nefroskleroz ve tekrarlayan tromboembolik olaylar öyküsü olan 65-yaşında tekerlekli sandalyeye bağlı bir erkek, 2014 yılında son dönem böbrek hastalığı geliştirdi ve ölen bir donör aldıböbrek nakliBöbrek naklinden 17 ay sonra nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayetleri ile hastaneye başvurmuş ve İTÜ'ye kabul edilmiştir. 15 Mart'ta kendisine COVID-19 enfeksiyonu teşhisi kondu. MMF durduruldu ve şu anda takrolimus ve prednizolon tedavisine devam ediyor. İTÜ'den taburcu edildi ve şu anda satürasyonları korumak için hala 4 ila 6Loxygen gerektiren bir tıbbi koğuşa yatırılıyor.Böbrek fonksiyonusabit kaldı.
Cistanche böbrek hastalığını önler
Hasta 5.69-yaşında uzun süredir diyabet, hipertansiyon veson dönem böbrek hastalığı2012'den beri periton diyalizi tedavisi ve 2014'ten beri hemodiyaliz tedavisi görüyor; 29 Şubat'ta merhum bir donör böbrek nakli aldı ve 9 Mart'ta taburcu edildi. İmmünosupresif tedavisi takrolimus, MMF ve prednizolon'u içeriyordu. Diğer ilaçlar arasında insülin, amlodipin 10 mg, ezetimib 10 mg, levotiroksin 150 ug, ko-trimoksazol 480 mg ve ayrıca doksazosin 4 mg BD ve gerektiğinde klonazepam 1 mg yer aldı. 13 Mart'ta nefes darlığı, ateş (39 derece), ishal ve kusma ile başvurdu. Göğüs röntgeni, 13 Mart'ta 19 Mart'ta kötüleşen sol tabanın gölgelenmesini gösterdi (Ek Şekil S2A ve B). 14 Mart 2020'de SARS-CoV-2 RNA testi pozitif çıktı. Oksijen satürasyonu yüzde 82 ve kan basıncı 166/52 mm Hg idi. Nazal kanül ile 4 l oksijen ile oksijen satürasyonu yüzde 97'ye yükseldi. Hemoglobin 74 g/l, beyin natriüretik peptit 5186 ng/l serum N-terminal prohormonu ve serum fibrinojen 4.2 g/l idi. Lenfosit sayısı, yatışının 3. gününde 0.3×10/l'ye düştü ve düşük kaldı. Takrolimusa devam edildi ve MMF 14 Mart'tan itibaren durduruldu. Başlangıçta doksisiklin, piperasilin-tazobaktam, parasetamol, furosemid ve kan transfüzyonu ile tedavi edildi. 15 Mart'ta solunum desteği için İTÜ'ye alındı ancak 5 l/dk'dan fazla oksijene ihtiyacı olmadı ve 17 Mart'ta servise geri transfer edildi. 20 Mart'ta serum kreatinin değeri 138 µmol/l idi. Yatarak tedavi görüyor ve genel bir koğuşta tedavi ediliyor.
Hasta 6.Ürat nefropatisi olan ve geçmişte kalıtsal hemolitik anemi öyküsü olan 54-yaşında bir erkek,böbrek nakli7 yıl önce. 10 Mart'ta öksürük ve ateşle(38,5 derece) başvurdu ve 13 Mart'ta SARS-CoV-2 RNA testi pozitif çıktı. Yeterince su içmişti ve hayati değerleri stabildi. Parasetamol aldı ve Advagraf (Astellas Pharma Europe, Leiderdorp, Hollanda)3,5 mg OD, MMF 500 mg BD, nifedipin 30 mg OD, gece 30 mg atorvastatin, bisoprolol 10 mg OD, ramipril 10 mg OD, doksazosin 8mg BD, alfacalcidol1 ug OD ve penisilin 250 mg OD. Kreatinin düzeyini 145 μmol/l'den 187 μmol/l'ye yükselterek AKI geliştirdi. Hemoglobin 141 g/l idi. Kan hücresi sayıları Tablo 2'de gösterilmektedir. 21 Mart'ta öksürük ve hafif ateşle semptomatik kaldı. Semptomlar düzelmediği için MMF durduruldu ve evde kalmayı başardı.
Hasta 7.45-yaşında başarısız bir adam, ikinciböbrek nakli from September 2017 presented with fever, flu-like symptoms, cough for 7 days, and shortness of breath for 1 day. He had arterial hypertension with no other comorbidities. He was a sensitized recipient with panel reactive antibodies at 90% and therefore, was maintained on long-term triple immunosuppression: tacrolimus, azathioprine (switched in late 2018 from MMF due to gastrointestinal side effects), and prednisolone 10 mg OD. On admission on March 17, he was tachypneic and hypoxic with oxygen saturation of 90% on room air, which was corrected to >95% on 4 l/min oxygen through a nasal cannula. Nasal and throat swabs were positive for SARS-CoV-2 RNA. He developed AKI with serum creatinine 967 μmol/l and eGFR 5 ml/min per 1.73 m²（baseline creatinine∶ 400-450; baseline eGFR: 12-16). He was lymphopenic with a lymphocyte count of 0.3 ×10°/(baseline:1-1.2 × 10%/) with normal hemoglobin and white cell count. Liver function tests were normal on admission, but alanine aminotransferase went up to 138 U/l on day 4. Chest bilateral infiltrates X-ray revealed [: yr(Supplementary Figure S3). Azathioprine was stopped on admission, tacrolimus reduced, and prednisolone increased to 15 mg OD.So far, he needed 1 hemodialysis session. He is recovering from a respiratory point of view and as of March 23, 2020, the oxygen saturations are >2 l/dk'da yüzde 95. Hemodinamik olarak stabil kalır.
Cistanche böbrek yetmezliğini tedavi eder
Tartışma
Bu raporda, Türkiye'deki ilk 7 COVID-19 enfeksiyonu vakamızı tartışıyoruz.böbrek nakliGüney Londra, Birleşik Krallık'tan alıcılar. Nakil alıcılarının medyan yaşı, 4 erkek, 3 kadın olmak üzere 54 yıldı (aralık,45-69 yıl). 7 hastanın 2'si ayakta tedavi edildi ve evde kaldı, geri kalan 5'i (yüzde 71) hastaneye yatış gerektiriyordu. Sonunculardan dördü İTÜ'ye kabul edilmesini gerektiriyor ve 1'i böbrek koğuşunda yönetiliyor. İTÜ'ye gönderilen 4 hastanın 2'sinde entübasyon ve ventilasyon gerekti; diğer 2'si sadece maske ve noninvaziv ventilasyon yoluyla oksijen ile yönetildi. 7 hastadan oluşan bu küçük seride 1 ölüm meydana geldi (ölüm oranı yüzde 14). Şiddetli hastalığı olan 3 hastanın tamamı kadındı ve ayrıca diyabeti vardı. İki hasta böbrek naklinden sonraki 3 ay içinde (1 2 hafta içinde) başvurdu, kalan 5 vakada ise böbrek nakli hasadı 12 ay veya daha uzundu. Hastalar 3 merkezde tedavi edildi ve bu merkezlerdeki toplam yaygın nakil hastası sayısı 2082 idi ve gelişen pandemi sırasında 15 Aralık 2019'dan 15 Mart 2020'ye kadar 32 hasta nakledildi.
Transplant hastaları, altta yatan kronik immünsüpresyon nedeniyle daha yüksek risk altındadır.böbrek hastalığıve diğer komorbiditeler, özellikle de artık COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda sonuçları etkileyen önemli faktörler olarak kabul edilen diyabet ve hipertansiyon. Hastalarımızdan üçükronik böbrek hastalığı1'i evde ve 1'i hastaneye yatırılmayı gerektiren ancak ITU'ya yatırılmaya gerek kalmadan iyileşme ile 4 ila 5 arasındaki aşamalar. Kalan 4 hastakronik böbrek hastalığı evre 3,2'sinin entübasyon ve ventilasyon gerektiren ciddi hastalığı vardı ve 1'i öldü. Ölen de dahil olmak üzere şiddetli COVID-19 olan her iki hastada diabetes mellitus vardı.
Bu hastalarda immünosupresyonu yönetmek zordur ve yaş, COVID-19 enfeksiyonunun şiddeti, ilişkili komorbiditeler ve nakil sonrası süre dikkate alınmalıdır. Hafif ila orta şiddette enfeksiyonları olan transplant hastalarında, olağan uygulama immünosupresif ilaçların dozunu azaltmak veya devam ettirmektir, ancak bu yaklaşım COVID-19 enfeksiyonu ile hastaneye kabul edilen hastalarda yüksek mortaliteyi destekleyebilir. Bu çalışmanın küçük örneklem büyüklüğüne dayanarak kesin tavsiyelerin mümkün olmadığını kabul etmekle birlikte, hastaneye başvuru sırasında antiproliferatif ajanların (MMF ve azatioprin) kesilmesini, prednizolon dozunun ya değiştirilmemesini ya da artırılmalı ve takrolimus dozu azaltılmalıdır. Şiddetli enfeksiyonlarda (entübasyon ve ventilasyon gerektiren), kortikosteroid tedavisini sürdürürken kalsinörin inhibitörlerini tamamen durdurmak için bir tartışma yapılabilir. Şiddetli solunum yolu hastalığı ve akut solunum sıkıntısı sendromunun itici gücü olarak antiviral bağışıklık tepkisine bağlı sitokin fırtınası ve inflamasyonun rolü, bu hastalığın Aralık 2019'da patlak vermesinden bu yana tartışılmakta ve anti-interlökin 6 monoklonal antikor tocilizumab ve Enfekte hastalarda steroid kullanımına devam edilmesi durumu. Düşük doz takrolimusa devam etmek için de benzer bir argüman ileri sürülebilir, ancak kesin sonuçlara varmadan önce daha fazla kanıta ihtiyaç vardır. Bariz bir endişe, bağışıklığın baskılanmasında azalma ile birlikte reddedilme riskidir, ancak hastanede yatan hastalarda COVID-19 enfeksiyonunun yüksek ölüm oranı göz önüne alındığında, klinisyenler vaka bazında dikkatli bir risk değerlendirmesi yaparak hastalarını hayatta tutmaya odaklanmalıdır. Devam eden immünosupresyonun faydalarına karşı. İndüksiyon tedavisi ile ilgili olarak, lenfosit tüketen antikorların riski artırması muhtemeldir; bu nedenle, Birleşik Krallık'taki birçok merkez, anti-timosit globulin veya alemtuzumab ile indüksiyon gerektiren nakilleri durdurmuştur. Bu serideki tüm hastalara transplantasyon sırasında basiliximab indüksiyon tedavisi uygulandı." Burada sunulan 7 hastanın beşi üçlü immünosupresyon alıyordu. Hafif hastalığı olan ve hastaneye yatış gerektirmeyen ve evde tamamen iyileşen iki hasta ikili immünosupresyon altındaydı. (azatioprin artı prednizolon üzerinde 1 ve takrolimus artı MMF üzerinde 1).
Ekinakozid böbrek hastalığını tedavi edebilir
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri/anjiyotensin reseptör blokerleri ile eşzamanlı tedavi ile ilgili olarak, mevcut Birleşik Krallık Renal Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği tavsiyelerine uygun olarak, bu tedaviler kesilmemiştir. Bu hasta grubundaki olası ölüm oranları hakkında yorum yapmak için henüz çok erken olmasına rağmen, 7 hastamızdan biri öldü, bu yüzde 14'lük bir ölüm oranıdır. İki hastamız nakil sonrası 3 ay içinde, 1 hastamız 2 hafta içinde başvurdu. Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Servisi Kan ve Nakil Organ Bağışı ve Nakli o zamandan beri ölen donörlerde COVID-19 taramasına ilişkin kılavuzlar oluşturmuştur ve nakil üniteleri, donörleri ve alıcıları değerlendirmeden önce risk sınıflandırması yapmaktadır.böbrek nakli. Transplantasyon, donörden alıcıya COVID-19 enfeksiyonu bulaştırma riskinin yanı sıra alıcının ilk 3 ayda daha yüksek immünosupresyon seviyeleri altında ciddi hastalık geliştirmesi riski nedeniyle bu pandemi sırasında yüksek riskli bir prosedürdür. nakil sonrası. Donör-alıcı çiftlerinin dikkatli bir şekilde seçilmesi dışında, bu pandemi sırasında, özellikle eşlik eden hastalıkları, özellikle diyabeti olan yaşlı alıcılar için transplantasyonun önerilmediğini öneriyoruz. Canlı donör nakli yapmayı bıraktık ve ölen donör programını askıya almak için görüşmeler yapıyoruz. COVID-19'in bağışıklığı baskılanmış hastalar üzerindeki etkisiyle ilgili önemli endişelere ek olarak, önümüzdeki haftalarda ITU'ya erişim konusunda artan endişeler ve artan sayıda COVID{{6} için destek sağlamak için personelin yoğun bakıma yeniden dağıtılması{{6} } hastalar, ölen donör programının yakında Birleşik Krallık merkezlerinin çoğunda askıya alınması muhtemeldir.
AKI, hastaların yüzde 15 kadarında COVID-19 enfeksiyonları ile tanımlanmıştır ve proteinüri veya hematüri oluşumu bildirilmiştir. Bizim serimizde, 7 hastadan 4'ünde AKI (yüzde 57) olduğu gözlemi, nakil hastalarının COVID-19 enfeksiyonu ile AKI açısından daha yüksek risk altında olduğuna dair erken bir sinyal olabilir. Wuhan, Çin'deki genel nüfus. Proksimal tübül hücrelerinde eksprese edilen anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 ve dipeptidil peptidaz, SARS-CoV ve MERS-CoV için reseptörler olarak tanımlanmıştır. SARS-CoV-2 virüsünün proksimal tübüler epitel içine alınması AKI için olası bir açıklamadır.
Lenfosit sayıları ve serum D dimer düzeylerini içeren prognostik kan testleri ile ilgili olarak, ferritin ve troponin muhtemelen değerlidir. Yatış gerektiren 5 hastanın dördünde lenfopeni varken, yatış gerektirmeyen 2'sinde lenfosit sayısı normaldi. İmmünosupresyondaki birçok hastada başlangıçta lenfopeni olması muhtemel olduğundan, lenfosit sayısındaki daha fazla düşüşün prognostik değeri olması muhtemeldir. Ölen hastamızda, hem D dimer hem de troponin seviyeleri, hastalığın seyri sırasında daha sonra belirgin bir artış (özellikle D dimer) ile birlikte 3. günde yükseldi. Herhangi bir belirgin tromboembolik olayın yokluğunda, bu, olası bağırsak iskemisi ile mikro-vasküler tromboz veya yaygın damar içi pıhtılaşmayı düşündürür. Serimizdeki hasta 7'de de çok yüksek ferritin ve D dimer seviyeleri kaydedildi. Şiddetli COVID-19 enfeksiyonu olan tüm hastalarda başvuru anında ve ardından klinik iyileşme göstermeyenlerde D dimer, ferritin ve troponin ölçülmesini öneriyoruz.
Hastalarımızdan 2'sinde, kabulden 7 ila 9 gün sonra herhangi bir spesifik antiviral tedavi olmaksızın akciğer infiltratlarında anlamlı iyileşme görüldü. Ölen hasta da bunlar arasında ve solunum açısından iyileşiyordu. Karın komplikasyonundan öldü ve klinik tanı olası bağırsak enfarktüsü veya karın içi sepsis idi. Bu gözleme dayanarak, COVID-19 enfeksiyonu olan kritik hastalardaki mortalitenin miyokardit veya bağırsak tutulumu gibi ekstrapulmoner komplikasyonlara bağlı olabileceğini vurgulamak isteriz. Spesifik antiviral tedavilerle ilgili olarak, yakın zamanda yapılan bir deneme şiddetli COVID-19 olan hastanede yatan hastalarda lopinavir-ritonavirin hiçbir faydası göstermese de, COVID{ hastalarında bu ilaçlar ve hidroksiklorokin ile tedavinin düşünülmesi olasıdır{{7} {8}} pnömoni.4 Kalsinörin inhibitörü seçiminin de bir rolü olabilir. Bu nedenle, örneğin, siklosporin A'nın in vitro olarak koronavirüslerin ve hepatit C virüsünün proliferasyonu üzerinde inhibitör bir etkiye sahip olduğu gösterilmiştir, ancak takrolimus için durum böyle değildir. Siklosporin A'nın, siklofilin A ve B üzerindeki etkisi yoluyla çeşitli koronavirüs dizilerinin replikasyonunu engellediği düşünülmektedir.15,16 Bunun daha fazla araştırılması gerekmekle birlikte, bu aşamada nakil için takrolimustan siklosporin A'ya geçişin önerilebileceğini düşünmüyoruz. COVID-19 enfeksiyonu olan hastalar.
Acteoside böbrek hastalığını tedavi eder
Sonuç olarak, SARS-CoV-2 ile enfekte 7 böbrek nakli hastasından oluşan bu ilk seride, 1 alıcı öldü (yüzde 14) ve önemli AKI gözlendi. Lenfopeni, çok yüksek ferritin ve D dimer seviyeleri ve yüksek troponin seviyeleri şiddetli hastalıkta görülür ve prognostik değere sahip olabilir. Bu testler rutin testlerin bir parçası olmalıdır.böbrek nakliCOVID-19 enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılması gereken hastalar. askıya almanızı öneririzböbreközellikle komorbiditeleri olan yüksek riskli yaşlı alıcılar için COVID-19 pandemisi sırasında transplantasyon. El hijyeni tavsiye edilen izolasyon prosedürlerine sıkı sıkıya uyulması ve nakil hastalarının sanal ve/veya telefonla düzenli olarak değerlendirilmesi, 7 hastamızdan 2'sinde yapabildiğimiz gibi, insidansı azaltmaya ve toplumdaki hafif-orta dereceli vakaların yönetimini kolaylaştırmaya yardımcı olacaktır. tarif edilmiştir.
COVID-19 Birleşik Krallık kaydı, Organ Donation and Transplantation tarafından tutulan Birleşik Krallık nakil sicili tarafından COVID-19 enfeksiyonu ile başvuran tüm böbrek nakli hastalarını kaydetmek için oluşturulmuştur ve kayıt verilerinin analizi, klinisyenlerin Bu belirsiz ve hızla gelişen zamanlarda bu karmaşık hastaların yönetimi hakkında bilinçli kararlar.
AÇIKLAMA:Tüm yazarlar rakip çıkarlar beyan etmemiştir.
Referanslar
11. Yang X Yu Y, Xu J, et al. Çin, Wuhan'da SARS-CoV-2 pnömonisi olan kritik hastaların klinik seyri ve sonuçları: tek merkezli, geriye dönük, gözlemsel bir çalışma [baskıdan önce e-pub].Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213 2600(20)30079-5. 27 Mart 2020'de erişildi.
12. Li W, Moore MJ, Vasilieva N, et al. Anjiyotensin dönüştürücü enzim 2, SARS koronavirüsü için fonksiyonel bir reseptördür. Nature.2003;426:450-454.
13. Raj VS, Mou H, Smits SL, et al. Dipeptidil peptidaz 4, ortaya çıkan insan koronavirüs-EMC için fonksiyonel reseptör. Nature.2013;495:251-254.
14. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. Şiddetli Coyid-19 [baskı öncesi e-pub] ile hastaneye kaldırılan yetişkinlerde lopinavir-ritonavir denemesi. N Engl J Med. https://doi. org/10.1056/NEJMoa2001282.Erişim tarihi 27 Mart 2020. de Wilde AH, Zevenhoven-Dobbe JC, van der Meer Y, 15. et al. Siklosporin A, çeşitli koronavirüslerin replikasyonunu engeller. J Gen Virol.2011;92:2542-2548.
16. Tanaka Y, Sato Y, Sasaki T. Siklofilin inhibitörleri tarafından koronavirüs replikasyonunun baskılanması. Virüsler. 2013;5:1250-1260.
