Bölüm1: Kronik Böbrek Hastalığı Olan Hastalarda Kalp Yetmezliğinin Tedavisi: Son ESC Kılavuzlarından Şüpheler ve Yeni Gelişmeler

Daha fazla bilgi için. İletişimtina.xiang@wecistanche.com

Özet: Hastalarkalp yetmezliği(HF) ve ilgilikronik böbrek hastalığı(CKD) klinik deneylerde daha az temsil edilen bir popülasyondur; ek olarak, daha ciddi tahmini olan deneklerglomerüler filtrasyon hızıazalma genellikle büyük çalışmalardan hariç tutulur. Bu ortamda, verilerin çoğu post hoc analizlerden ve geriye dönük çalışmalardan gelir. Buna göre, ilerlemiş KBH hastalarında, KY'de yaygın olarak uygulanan geleneksel ilaçların uzun vadeli etkilerini değerlendiren spesifik bir çalışma bulunmamaktadır. Mevcut endişeler, geleneksel tedaviye pratik yaklaşımı etkileyebilir ve bu durumda doktorlar, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi ve sempatik aktivite üzerinde etkili olan bazı ajanları uygulama ve titre etme konusunda genellikle isteksizdir. Bu nedenle, geniş ilişkili koşullar ve farklı renal disfonksiyon etiyolojileri ile farklı KY alt tiplerinde kapsamlı uygulama, tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Anjiyotensin reseptör blokeri neprilisin inhibitörleri ve sodyum-glukoz bağlantılı taşıyıcılar 2 inhibitörleri gibi yeni ilaçların rolü, KBH hastalarında yeni bir bakış açısı sunuyor gibi görünmektedir. Koruyucu vasküler ve hormonal etkileri nedeniyle bu ajanların kullanımı,Böbrek yetmezliğiUzun vadede. Bu derlemede, renal ve kardiyak komplikasyonları önlemek için adım adım pratik bir algoritma önerirken, kalp yetmezliği ve ilişkili KBH olan denekler hakkında veri bildiren en büyük araştırmaları tartıştık.

Anahtar Kelimeler: kalp yetmezliği; kronik böbrek hastalığı; tahmini glomerüler filtrasyon hızı; sodyum-glukoz bağlantılı taşıyıcılar 2 inhibitörler; tedavi; anjiyotensin reseptör blokeri neprilisin inhibitörleri

Satılık cistanche hakkında bilgi almak için buraya tıklayın

1. Giriş

En son HF kılavuzları, SGLT-2 inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokeri neprilisin inhibitörlerinin (ARN) kullanımıyla "dörtlü terapi" yaklaşımı ile azaltılmış ejeksiyon fraksiyonu (HFrEF) ile kalp yetmezliği tedavisi için revize edilmiş bir algoritma önermektedir. (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin (ACE-I) ve anjiyotensin reseptör blokerlerinin (ARB'ler) veya de novo HFrEF hastalarında lb öneri sınıfının yerine), B-blokerlerin ve mineralokortikoid reseptör antagonistlerinin (MRA'ların) üstünde , hastaneye yatış ve mortalite açısından klinik sonuçlarda önemli bir iyileşme ile[1]. Bununla birlikte, renin-anjiyotensin sistemi (RAAS) inhibitörleri, MRA'lar, anjiyotensin reseptör bloker neprilisin inhibitörleri (ARNI) ve sodyum-glukoz bağlantılı taşıyıcılar 2 (SGLT2) inhibitörleri, böbrek fizyolojisindeki değişiklikler nedeniyle böbrek fonksiyonunu önemli ölçüde etkiler. Bu ilaçlar sıfırlamaböbrek fonksiyonuEğri, tübül-glomerüler geri besleme mekanizması yoluyla intraglomerüler hidrostatik basınçlar-natriürez ilişkisini etkiler ve farklı ajanlar tarafından indüklenen afferent ve efferent glomerüler arteriyol üzerindeki etkileri karşılaştırır. Bu etkiler fizyolojik filtrasyon fraksiyonunu değiştirir, makula densa üzerinde farklı öncül ve kemotaktik etkilere sahiptir ve tübüler fonksiyonu etkileyebilir (Şekil 1). RAAS inhibitörlerinin, MRA'ların ve SGLT2 inhibitörleri ve ARNI gibi yeni ilaçların birlikte kullanımı, erken uygulamadan sonra ortaya çıkan geçici böbrek yetmezliği sürecini güçlendirebilir ve bu hayat kurtarıcı tedavilerin başlatılmasının ataletine ve titrasyonunun artmasına neden olabilir. Çoğu vakada böbrek yetmezliği geçicidir ve böbrek fonksiyonu eski durumuna dönme veya uzun vadede stabil kalma eğilimindedir [2]. Bununla birlikte, politerapinin böbrek fonksiyonu üzerindeki etkisi yeterince analiz edilmemektedir. Bu nedenle, eşlik eden böbrek disfonksiyonu olan kalp yetmezliği hastalarının, her zaman doğrulanmasa da, kılavuzda önerilen tedavileri alma olasılığı daha düşüktür. Bu derlemede, KY ve kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda kalp yetmezliği (KY) ilaçlarının böbrek üzerindeki etkilerini bildirdik ve bu hayat kurtarıcı tedavilerin klinik pratikte doğru uygulanmasını önerdik.

2. Kronik Böbrek Hastalığı ve Kalp Yetmezliği Olan Hastaların Klinik Özellikleri

Kronik kalp yetmezliği olan ayaktan hastalarla ilgili önceki çalışmalar, kardiyovasküler olmayan komorbiditeler arasında en yüksek prevalanslardan birinin, yüzde 30 ila yüzde 50 arasında değişen böbrek yetmezliği ile ilgili olduğunu göstermiştir [3]. Kalp ve böbrekler sıkı bir şekilde ilişkiliydi; bu organlardan birinin işlev bozukluğu, iltihaplanma, oksidatif stres, bozulmuş hidro-salin homeostazı ve diüretik direnç gibi çeşitli mekanizmalar nedeniyle diğerinin işlevsel olarak bozulmasına neden oldu [4,5]. Kronik KY'de, ağırlıklı olarak HFrEF nedeniyle azalmış kardiyak output vardı ve bu da organ perfüzyonunun azalmasına neden oluyordu. HFpEF'li hastalarda, yüksek dolum basınçları ana hemodinamik özellikti ve azalmış sistolik dolum, yetersiz atım hacminin ayrılmasına neden oldu ve sonuçta kalp debisinin azalmasına neden oldu. Kronik kalp yetmezliği olan hastalarda kardiyak debide azalmanın renal kan akışında bir azalma ile sonuçlandığı gösterilmiştir. Ek olarak, azalan bir kalp debisine yanıt olarak, böbrek su ve sodyum tutulmasıyla sonuçlanan mekanizmaları teşvik eder, sonuçta subklinik tıkanıklığa neden olur ve bu da daha fazla böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olur. Hem deneysel ortamlarda hem de kronik veya akut kalp yetmezliği olan hastalarda, santral venöz basınçta veya abdominal basınçta bir artış, böbrek fonksiyonunun kötüleşmesi riskinin artmasıyla ilişkilendirildi. Kardiyorenal sendrom tip 2'de, hastaların yüzde 45 ila 63'ünde KBH gözlenmiştir. Renal konjesyon, hipoperfüzyon ve artmış sağ atriyal basınç bu klinik durumun ayırt edici özelliklerini temsil eder [6]. KY ve KBH hastaları düşük bir yaşam kalitesini paylaştılar ve diyabet, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı (KAH) gibi birkaç yaygın risk faktörü nedeniyle yüksek kardiyovasküler (KV) risk yükü gösterdiler[7]. Renal disfonksiyonu olan hastaların fenotiplendirilmesi gerçek bir zorluk olmaya devam etmektedir; böbrek fonksiyon bozukluğunun patofizyolojik mekanizmaları ve prognostik rolü HFrEE, HFmrEF ve HFpEF arasında farklılık gösterebilir. KBH, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundan (LVEF) bağımsız olarak sıklıkla daha şiddetli kalp yetmezliği koşulları ve evreleri ile ilişkilidir. KBH, ileri yaş, kadın cinsiyet, diyabet ve KY evresi arasındaki ilişkiler üç KY grubunda benzerdi, ancak birkaç çalışma KBH'nin korunmuş ejeksiyon fraksiyonu (HFpEF) olan kalp yetmezliğinde hafif azalmış kalp yetmezliğinden daha yaygın olduğunu gösterdi. ejeksiyon fraksiyonu (HFmrEF) ve HFrEF [8,9]. Diğer çalışmalar, KY hastalarında daha yüksek bir KBH prevalansı göstermiştir [10]. HFpEF ile böbrek fonksiyonunun bozulması arasındaki ilişki, başlangıçta KBH varlığından bağımsızdı. HFpEF'deki renal disfonksiyon, daha kötü bir KY durumu ile herhangi bir ilişkisi olmaksızın genel bir prognostik etki ile majör komorbidite olarak kabul edilebilir: tersine, KYFrEF hastalarında böbrek disfonksiyonu, belki de düşük kardiyak debi, hemodinamik hipoperfüzyon ve KY'nin ilerlemesini yansıtabilir. sempatik ve nörohormonal aktivasyon [11].

KV olmayan komorbiditeler arasında KBH, hastaneye yatışla daha sık ilişkilendirilen hastalıktı[12]. Tanımı ve tarama yöntemi ne olursa olsun renal disfonksiyon, kalp yetmezliği olan hastalarda aşırı mortalite için klinik olarak anlamlı bir risk oluşturmuştur[13]. CKD, tüm KY fenotiplerinde daha kötü sonuçlarla ilişkilendirildi; bununla birlikte, HFpEF ve KBH'deki mortalite ile ilgili literatür çelişkili sonuçlar göstermektedir. HFpEF hastalarının bir kohortunu içeren daha büyük meta-analizlerde, KBH ölümün daha güçlü bir öngörücüsüydü [14]. Tersine, Kronik Kalp Yetersizliğinde Küresel Grubun (MAGGIC) bir meta-analizi, HFrEF'li hastalara göre HFpEF'li hastalarda daha düşük bir ölüm oranı ve KBH ile ölüm arasında daha düşük bir ilişki göstermiştir [15]. Bu sonuç, HFpEF hastalarında KBH ile mortalite riski arasındaki ilişkinin daha az belirgin olduğu İsveç Kalp Yetmezliği kayıtlarında doğrulanmıştır [16].

Akut kalp yetmezliği (AHF) olan hastalarda iki farklı fenotip ayırt edebiliriz: KBH olarak tanımlanan başlangıçtaki böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalar ve hastanede yatış sırasında kötüleşen böbrek fonksiyonu (WRF) gelişen hastalar [17]. Zaman çerçevesi çözünürlüğüne veya kalıcılığına göre yeni bir WRF sınıflandırması önerilmiştir. İlk klinik senaryo, böbrek fonksiyonu iyi olan bir hasta ve akut KY nedeniyle hastaneye yatış sırasında dekonjesyon tedavisine sekonder olarak kabul edilen bir "sahte" WRF'nin ortaya çıkmasıydı. Hastanede kreatinin artışı genellikle taburcu olduktan sonra da devam etmedi ve eğer hasta iyi tedavi edildiyse ve taburculukta etkili bir dekonjesyon ile prognoz üzerinde herhangi bir sonuç doğurmadı. İkinci senaryo, konjesyon (artan renal venöz basınç) ve hipoperfüzyon (düşük arteriyel perfüzyon) nedeniyle gerçek WRF'si olan, böbrek bozulmasının devam ettiği, taburculuk sonrası dönemde de kreatinin artışı olan ve daha yüksek yük yükü olan bir hastaydı. KY yeniden hastaneye yatış [18]. Son olarak, üçüncü senaryoda, azalmış kortikal kan akışına bağlı CKD ve azalmış kortikal duvar ile kronik glomerüloskleroz varlığında WRF meydana gelebilir. Bu alt tip, WRF'nin daha kötü prognostik değerle böbrek fonksiyonunun gerçek bozulmasını yansıttığı, birkaç komorbiditesi olan yaşlı hastalarda yaygındı. Mevcut sınıflandırma tamamlanmamıştı çünkü taburculuktan sonra seri böbrek değerlendirmesini ve etkin tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) bozukluğunun ciddiyetini hesaba katmadı (Tablo 1).

3. Kalp Yetmezliği ve Kronik Böbrek Hastalığı Olan Hastalarda Terapötik Hedef ve Sınırlamalar

Kalp yetmezliği hastalarında kullanılan tüm ilaçların böbrek fonksiyonu üzerinde potansiyel olarak zararlı etkileri vardır ve bunlar böbrek fonksiyon bozukluğu olan kalp yetmezliği hastalarını hiperkalemi ve diyaliz gibi daha fazla olumsuz böbrek komplikasyon riskine maruz bırakırlar. Tarihsel olarak, KY hastaları ve KBH'de KY ilaçlarının etkisine ilişkin randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen veriler, KBH olan hastaların dışlanması nedeniyle sınırlıydı.

Sol ventrikül disfonksiyonu (SOLVD) çalışması çalışmaları, CKD ve eGFR'li hastaların yüzde 36'sını kaydetmiştir.<60 ml/min/1.73="" m;33%="" of="" all="" patients="" presented="" a="">0.5 mg/dL increase in serum creatinine; in the final analyses, the benefits on all-cause mortality were maintained across the entire CKDspectrum [19]. This finding was confirmed by the survival and ventricular enlargement (SAVE) trial, which demonstrated the improvement in survival and reduced morbidity in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction treated with captopril vs. placebo regardless of CKD(exclusion criteria Cr>2.5 mg/dL,33%of patients with CKD). After 42 months of follow-up, the risk for death associated with renal events was a hazard ratio (HR) of 1.63 (95%CI 1.05-2.52)in the placebo group, versus HR of 1.33 (95% CI 0.81-2.21) in the captopril group (p=0.49 for interaction)[20]. Similar findings were found in the trandolapril cardiac evaluation (TRACE)study group, in which 40% of patients with post-myocardial infarct LV dysfunction had CKD. In this group, trandolapril significantly reduced the risk of CV mortality and HF progression [21]. More recently, in the NETWORK and ATLAS trials, patients with Cr>2.3 mg/dL and Cr>2.5 mg/dL were excluded, and no specific therapeutic data on advanced CKD could be extrapolated. The valsartan heart failure trial (Val-HeFT) included a higher percentage of patients with HF and CKD (58% of the entire cohort); valsartan significantly reduced the combined endpoint of mortality and morbidity and improved HF symptoms also in HF patients with CKD[22]. Notably, candesartan in heart failure assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM)-added and CHARM-alternative trials, which included a significant proportion of the CKD population, confirmed the previous data. However, patients with more severe CKD (creatinine>3.0 mg/dL) hariç tutulmuştur. Bu çalışmada, hastaların önemli bir yüzdesi (yüzde 7,1) renal sonuç üzerindeki kalıcı etkiye ilişkin yeterli veri olmaması nedeniyle kreatinin artışı nedeniyle tedaviyi bırakmıştır [23].

SOLVD çalışmasındaki Cox orantılı tehlikeler regresyon modelleri, plaseboya kıyasla ACE-I'in her iki grupta da benzer olan eGFR'deki düşüşü azaltmadığını göstermiştir. Bununla birlikte, çalışma, genel KV sonuç üzerindeki yararlı etkisi nedeniyle, düşük ve orta derecede eGFR düşüşü olan hastalarda ACE-I'nin kesilmesinden kaçınılmasını önermiştir [24]. Ayrıca, hem ACE-I hem de ARB'ler, olumlu fizyolojik etkilerinden dolayı diyabet ve nefropatide eGFR düşüşünü önemli ölçüde yavaşlattığını göstermiştir [25](Tablo 2).

KY ve LVEF ile sinüs ritminde olan hastalarda<50%, b-blockers="" reduced="" mortality="" versus="" placebo="" without="" any="" deterioration="" in="" renal="" function="" over="" time="" in="" patients="" with="" moderate="" or="" moderate="" to="" severe="" renal="" impairment="" [26].="" these="" beneficial="" results="" were="" lost="" in="" patients="" with="" hf="" and="" atrial="" fibrillation(af)at="" any="" level="" of="" egfr.="" metoprolol="" was="" analyzed="" in="" three="" renal="" function="" subgroups="" and="" demonstrated="" an="" effective="" reduction="" in="" all-cause="" death="" and="" hospitalizations="" for="" worsening="" hif="" in="" patients="" with=""><45 ml/min/1.73="" m²="" and="" egfr="" 45="" to="" 60ml/min/1.73="" m²,="" as="" in="" those="" with="" egfr="">60 mL/dak/1.73 m²【27】. CAPRICORN (sol ventrikül disfonksiyon çalışmasında karvedilol postinfarkt sağkalım kontrolü) ve COPERNICUS (karvedilol prospektif randomize, kümülatif sağkalım çalışması) çalışmalarından elde edilen meta-analizler, karvedilolün KBH olan ve olmayan hastalarda iyi tolere edildiğini ve KBH hastalarında ciddi olumsuz böbrek etkileri ve elektrolit değişiklikleri olmaksızın serum kreatinin artışı. Karvedilol tedavisi, hafif ila orta şiddette KBH varlığında ani ölüm üzerinde önemli bir etki olmaksızın, KV mortalite veya KY'nin hastaneye yatırılmasının birleşik sonucunu azaltmıştır[28]. Karvedilol, dilate kardiyomiyopatili diyalize giren hastalarda morbidite ve mortaliteyi azaltmıştır [29]. Mevcut çelişkili bulgular, diyalizde veya ciddi böbrek bozukluğu olan hastalarda B-bloker kullanımının daha fazla araştırılması gerektiğini göstermektedir (Tablo 3).

Tarihsel olarak, MRA'lar, yüksek hiperkalemi riski nedeniyle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kontrendike olarak kabul edildi. Hem spironolaktonun hem de eplerenon'un kalp yetersizliği hastalarının sonuçları üzerindeki yararlı etkisi, son zamanlarda böbrek fonksiyon bozukluğu olanlara kadar uzanmıştır; bununla birlikte, kalp yetmezliği ve eGFR'li hastalarda MRA'ların böbrek sonucu ve ilgili mortalite üzerindeki etkilerine odaklanan hiçbir çalışma yoktur.<30ml in/1.73m2="" [30].="" a="" recently="" published="" secondary="" analysis="" of="" the="" eplerenone="" in="" mild="" patients="" hospitalized="" and="" a="" survival="" study="" in="" heart="" failure="" (emphasis-hf)="" examined="" the="" beneficial="" and="" adverse="" effects="" of="" eplerenone="" on="" renal="" function.="" even="" though="" patients="" with="" an=""><50 ml/min/1.73m2="" were="" assigned="" lower="" target="" doses="" of="" eplerenone="" (25="" mg="" versus="" 50="" mg),="" the="" drug="" showed="" a="" beneficial="" effect="" on="" the="" outcome="" versus="" placebo;="" however,="" patients="" with="" egfr="" 30-49ml/min/1.73m²="" experienced="" higher="" incidences="" of="" hyperkalemia,="" renal="" failure,="" and="" drug="" discontinuation="" [31]patients="" with="" moderate="" renal="" dysfunction="" should="" be="" monitored="" closely="" after="" the="" initiation="" of="" an="" mras,="" with="" frequent="" k="" analyses="" and="" a="" slower="" up-titration="" of="" therapy,="" due="" to="" the="" higher="" risk="" of="" hyperkalemia="" and="" the="" potential="" arrhythmic="" and="" renal="" consequences.="" mras="" treatment="" did="" not="" affect="" renal="" function="" in="" subjects="" without="" evidence="" of="" hf;="" finerenone,="" a="" non-steroidal="" selective="" mra,="" resulted="" in="" a="" lower="" risk="" of="" ckd="" progression="" and="" cv="" events="" than="" placebo="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" type="" two="" diabetes="" [32].="" the="" aforementioned="" data="" reinforced="" the="" use="" of="" mras="" in="" patients="" with="" either="" hf="" and="" mild="" to="" moderate="" ckd,="" or="" in="" patients="" with="" high="" cv="" risk="" associated="" with="" renal="" dysfunction,="" but="" a="" larger="" use="" in="" more="" advanced="" hf="" and="" ckd="" stages="" was="" not="" extensively="" carried="" out,="" and="" it="" deserves="" specific="">

Kalp yetmezliği olan hastalarda, ARNI'nin faydalı etkisi, afferent arteriyol üzerindeki tübül-glomerüler geri beslemenin daraltıcı etkilerini önleyen hücre içi siklik GMP'deki artış dahil olmak üzere çeşitli fizyolojik mekanizmalar göstermiştir. Kalp yetmezliğinde global mortalite ve morbidite üzerindeki etkisini belirlemek için ARNI'nin ACE-i ile prospektif karşılaştırmasının retrospektif bir analizinde (PARADIGM-HF) sakubitril ve valsartan KV sonuçları iyileştirdi ve enalapril'e göre daha yavaş eGFR düşüş hızına yol açtı (fark 0,4 mL/dk/1,73 m²/yıl）. Sakubitril ve valsartan ile ilişkili rölatif risk azalması, böbrek fonksiyon bozukluğu olan ve olmayan hastalarda benzerdi, buna rağmen idrar albüminden kreatinine karşı orta düzeyde bir artışa neden oldu oranı[33] Diyabetli hastalarda, diyabetli hastalarda olmayanlara göre daha büyüktü [34] Bu etki, sakubitril ve valsartan'ın yüzde 50'den büyük veya eşit olma riskini azalttığı HFpEF hastalarında da doğrulandı. eGFR'de, son dönem böbrek hastalığında veya böbrek nedenli ölümde azalma ve valsartan ile karşılaştırıldığında takip sırasında eGFR'deki düşüşü yavaşlattı Renal yararlar, yüzde 30-60 arasında LVEF'li hastalarda daha belirgindi; ho bundan bağımsız olarak, çalışmaya katılan popülasyonun tamamı sakubitril ve valsartan grubunda yılda 1.8 mL/dk/1.73 m²'lik bir eGFR düşüşü yaşarken, RAAS inhibitörleri grubunda LVEF'den bağımsız olarak yılda 2.4mL/dk/1.73m²'lik bir düşüş yaşadı[35 ].

SGLT-2 yardımcı taşıyıcıları esas olarak renal proksimal kıvrımlı tübülde bulunur; SGLT-2 inhibitörleri, Na artı ve glikoz yeniden emilimini engelleyerek, glikozüri ve natriürezi teşvik eder ve hücre dışı sıvı ve plazma hacmini azaltır. Bu etkiler sol ventrikül ard yükünü ve ön yükü azaltmış ve süje-endokardiyal kan akışını iyileştirirken kan basıncını ve arter sertliğini azaltmıştır [36]. SGLT-2 inhibisyonunun renal hemodinamik etkileri, intraglomerüler basınçtaki azalmaya bağlanabilir. SGLT'nin-2 glomerüler hipertansiyonu ve hiperfiltrasyonu dengelemek için etkisi, hipergliseminin renal Na artı yeniden emilime yol açtığı, tübüloglomerüler geribildirim yoluyla afferent renal vazodilatör yanıta neden olduğu tip iki diyabetes mellitusta (T2DM) çok önemliydi [37]Empaglifozin düzelir AMPK/SP1/PGAM5 yolu [38,39] yoluyla mitokondriyal fisyon hafifleterek diyabetik böbrek hastalığı. Tüm bu olumlu etkilerle birlikte, SGLT-2 inhibitörleri nefron korumasına yol açtı ve diyabetik nefropatinin ilerlemesini azalttı. Ayrıca, sodyum-hidrojen değiştirici 3 (NHE3), proksimal tübülde eksprese edilir ve proton ihracatı ile hücreye Na artı değiştirir [40]. NHE3, nefron zarında SGLT-2 ifadesini artırarak sempatik/RAAS aktivasyonuna ve asidoza yol açar. Na artı homeostazın restorasyonu ayrıca renal NHE3'ün SGLT-2 inhibitörleri tarafından inhibisyonuna da bağlıdır. Son olarak, randomize kontrollü çalışmaların bir meta-analizinde, SGLT-2 albüminüriyi azalttı, mikroalbüminürinin makroalbüminüriye ilerlemesini yavaşlattı ve son dönem böbrek hastalığı riskini azalttı.

Son yıllarda, dönüm noktası niteliğindeki denemeler, HFrEF popülasyonunda SGLT-2 inhibitörlerinin KV yararlarını ve böbrek sonuçlarını ortaya koydu. Kronik kalp yetmezliği ve düşük ejeksiyon fraksiyonu (EMPEROR-Reduced) olan hastalarda yapılan empagliflozin sonuç denemesi, empagliflozinin OMT'ye rağmen HFrEF'li hastalarda hem KV ölümünü hem de KY hastaneye yatışını azalttığını göstermiştir. Deneme, eGFR'si 20 mL/dk/1.73 m'den yüksek olan hastaları içeriyordu ve kayıtlı deneklerin yüzde 48'inde bir eGFR vardı<60 ml/min/1.73="" m².="" empagliflozin="" reduced="" the="" primary="" outcome="" and="" the="" total="" number="" of="" hf="" hospitalizations="" in="" patients="" with="" and="" without="" ckd,="" and="" had="" the="" beneficial="" effect="" of="" reducing="" the="" decline="" of="" renal="" function,="" regardless="" of="" the="" severity="" of="" renal="" function="" at="" baseline="" [43].="" the="" analyses="" of="" the="" credence="" (canagliflozin="" and="" renal="" events="" in="" diabetes="" with="" established="" nephropathy="" clinical="" evaluation)trial="" showed="" the="" effects="" of="" canagliflozin="" in="" reducing="" the="" incidence="" of="" kidney-related="" adverse="" events="" in="" patients="" with="" t2dm="" and="" ckd[44].="" moreover,="" the="" dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" heart="" failure="" (dapa-hf)="" trial="" included="" 41%of="" patients="" with=""><60 ml/min/1.73="" m²="" and="" excluded="" those="" with=""><25 ml/min/1.73="" m².="" the="" results="" of="" the="" trial="" showed="" that="" the="" benefits="" of="" dapagliflozin="" on="" morbidity="" and="" mortality="" in="" hfref="" did="" not="" differ="" by="" egfr="" category="" or="" by="" examining="" egfr="" as="" a="" continuous="" variable,="" with="" a="" significantly="" slower="" rate="" of="" decline="" in="" egfr,="" regardless="" of="" the="" presence="" of="" diabetes="" [46].="" in="" the="" dapa-ckd(dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" chronic="" kidney="" disease)="" trial,="" properly="" designed="" for="" patients="" with="" ckd,="" dapagliflozin="" significantly="" reduced="" the="" decline="" in="" egfr,="" the="" end-stage="" kidney="" disease,="" or="" death="" from="" renal="" or="" cv="" causes="" [47](table="">

Klinik uygulamada, birkaç denemede gösterildiği gibi, SGLT-2inhibitörlerinin başlatılması, ilk haftalarda başlangıçta hafif bir yumurta gezgini düşüşüyle ​​ilişkilendirildi. eGFR'deki bu azalma tersine çevrilebilirdi ve böbrek fonksiyonu, takip sırasında böbrek fonksiyonunun stabilizasyonu ile kademeli olarak başlangıç ​​seviyelerine döndü. eGFR'deki ilk hafif düşüş, SGLT-2 inhibitörleri tedavisinin erken kesilmesine yol açmamalıdır.

Son zamanlarda, HFrEF'de yeni tedaviler önerilmiştir. İndirgenmiş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği (VICTORIA) denemesi olan gönüllülerde vericiguat global çalışması, çözünür bir guanilat siklaz uyarıcısı olan vericiguat'ın KV ölüm veya KY'nin hastaneye yatışının birincil bileşik sonucunu azaltmadaki etkisini göstermiştir. Kalp yetersizliği tedavilerinde ilk kez, çalışmaya eGFR'si 15 mL/dk/1.73 m²2'den yüksek olan hastalar dahil edildi; vericiguat'ın yararlı etkileri, WRF'den bağımsız olarak tüm eGFR aralığında tutarlıydı [48].

HFrEF'de hidralazin ve izosorbid dinitrat (H-ISDN) kullanımı klinik uygulamada nadiren kullanılmaktadır. Bununla birlikte, H-ISDN ile tedavi, RAAS inhibitörlerine karşı intoleransı olan HFrEF hastaları ve optimal nörohumoral tedaviye rağmen semptomatik olan Afrikalı-Amerikalı HFrEF hastaları için son kılavuzlarda önerilmiştir. KBH'li hastalarda H-ISDN ile tedavi güvenlidir. Bununla birlikte, yakın tarihli bir çalışmada, standart tıbbi tedaviye ek olarak H-ISDN, kardiyorenal sendromlu ve HFrEF'li hastalarda egzersiz kapasitesini iyileştirmedi [49]. Bu bulgular, alt gruptaki hastaların HF ve CKD（eGFR 30-59 mL/dk/1.73 ile analiz yaptığı İsveç Kalp Yetmezliği Kayıt Defterine kayıtlı geniş bir HFpEF ve HFmrEF hasta kohortuna ilişkin gerçek dünya verileriyle uyumludur. m²ve eGFR<30 ml/min/1.73="" m²）benefitted="" from="" nitrate="">