Primer Hiperoksalüri: Yetişkin Nefroloğun Bakış Açısı

SOYUTYetişkinlerde,birincil hiperoksalüri(PH) her zaman çocuklarda olduğu kadar belirgin bir şekilde ortaya çıkmaz, bu da tanının gecikmesine ve hatta atlanmasına yol açar. Yetişkinlikte teşhis konulduğundaPHgenellikle daha yavaş ilerler ve böbrek fonksiyonunun korunması kadar tekrarlayan böbrek taşlarının önlenmesine de odaklanılır. En trajik tablo, daha önce bilinmeyen bir tedavi için kullanılan renal greftin birincil işlevsizliğinden sonra tanı konulmasıdır.böbrek hastalığı. Tekrarlayan taşlar,nefrokalsinozisve sistemik oksalozun özelliklerinin tümü mevcut özellikler olabilir. Bu nedenlerden dolayı, bu nadir durum için biyokimyasal ve/veya genetik yöntemler kullanılarak tarama yapılması düşünülmeli, ancak yaygın ayırıcı tanıların dışlanmasına dikkat edilmelidir. Bu tür çabalar diğer tanı yöntemleriyle senkronize edilmelidir.nadir böbrek hastalıkları. 

Anahtar Kelimeler: klinik tablo, nadir hastalıkların tanısı,böbrek taşı, birincil işlevsizlik, nadir hastalık taraması

BÖBREK FONKSİYONUNA YÖNELİK BİTKİLER CISTANCHE'İ ALMAK İÇİN BURAYA TIKLAYIN

Birincil hiperoksalüri(PH) çocuklarda teşhis edildiğinde, özellikle çok küçük çocuklarda teşhis edildiğinde sıklıkla ciddi bir fenotipe yol açar ve sıklıklason dönem böbrek hastalığı(ESRD) [1]. Tersine, PH'li erişkin hastaların çoğunda, özellikle PH tip 2 ve 3'te, böbrek fonksiyonunun korunması kadar, tekrarlayan taşların önlenmesine de odaklanılmaktadır [2, 3]. Yetişkinlikte teşhis edilen hastalarda, şiddetli infantil formla karşılaştırıldığında hastalığın ilerlemesi daha yavaştır [26], ancak ne yazık ki bu, durum 'hayatı tehdit edici' olarak algılanmadığından tedavi için aciliyet duygusunun azalmasına yol açabilir. Buna göre, yetişkin popülasyonun ana odak noktası, aksi takdirde asla teşhis konulamayacak olan PH hastalarına nasıl teşhis konulacağıdır.

ERİŞKİNLERDE TARAMA VE KLİNİK SUNUM

Erişkinlerde klinik ipuçları Erişkinlerde ortaya çıkma şekli, çocuklara kıyasla semptomlar, zamanlama ve şiddet açısından çok daha çeşitlidir; bu nedenle tanı stratejilerinin bunu hesaba katması gerekir. PH tanısının her yaşta, hatta yaşlılarda bile konulabileceğini belirtmek önemlidir, ancak birçok vakada daha önceki yaşamda (hatta çocuklukta) taş öyküsü geriye dönük olarak ortaya çıkarılabilir. Özellikle PH3 gözden kaçırılabilir; örneğin, 78-yaşındaki bir erkeğe taşsız nefrektomi sonrasında PH3 tanısı konuldu [4]. Yetişkinlerde bazı yaygın sunum biçimleri şunlardır:

• Böbrek naklinin birincil işlevsizliği — ne yazık ki, bu hala yaygın bir tanı yöntemidir ve çok sayıda vaka raporu vardır [5, 6], bunların hepsi SDBY tanısı olmayan ancak böbrek nakli öyküsü olan bir alıcının böbrek nakli yaptığına işaret etmektedir. böbrek taşları ve/veya nefrokalsinoz, böbrek nakli için listelenmeden önce primer hiperoksalüri açısından incelenmelidir.

• İlerleyen kronik böbrek hastalığı (KBH) ile birlikte kalsiyum oksalat taşları—bu, özellikle hafif idrar sedimentinin olduğu vakalarda en anlamlı belirtilerden biridir. Nefrologlar, akut taş olayına bağlı akut böbrek hasarını düşünmenin yanı sıra, taş hastalığı öyküsü (bazen uzak geçmişte) ile devam eden ilerleyici proteinürik olmayan KBH arasındaki bağlantıyı hemen düşünemeyebilirler. Bu hastalar, Dent hastalığının da göz önünde bulundurulması gerektiğinden, uzman bir metabolizma kliniğine (varsa) veya inceleme için uzman bir merkeze sevk edilmelidir. Birçok merkezde bu, histolojik tanıyı elde etmek için böbrek biyopsisine yol açabilir ve bu, oksaloz özelliklerini gösterebilir [7]. Bunlar, genellikle polarize ışıkta en iyi şekilde takdir edilen kalsiyum oksalat kristallerini ve bazen hafif idrar sedimenti olan vakalarda beklenmeyen akut inflamasyon özelliklerini içerir. Bu vakalarda böbrek biyopsisinin düşünülmesini şiddetle tavsiye ediyoruz.

• Açıklanamayan proteinürik olmayan KBHveya nefrokalsinoz - bazen taşların geçmişi uzak geçmiştedir veya hiç yoktur veya hasta tarafından hiç fark edilmemiştir. Yine birçok merkezde bu, tanıya ipucu verecek bir böbrek biyopsisine yol açacaktır [8]. Işık mikroskobunda böbrek dokusunda tek bir kalsiyum oksalat kristalinin varlığı bile anormal kabul edilmeli ve daha ileri araştırmalara yol açmalıdır. Çok nadiren, sistemik oksalozun özellikleri yetişkinlerde ortaya çıkan bir özellik olabilir, örneğin parapleji [9] veya kardiyomiyopati (bu PH2 durumunda olmasına rağmen) [10].

• Aile öyküsü—primer hiperoksalüri otozomal resesif olduğundan, ailede böbrek taşı öyküsü tek başına tanı için daha az yararlıdır. İstisnalar arasında ailede bilinen bir vakanın ardından veya akrabalık varsa basamaklı tarama yer alır. • Kalsiyum oksalat taşı olan herhangi bir hasta (özellikle saf kalsiyum oksalat varsa)—bu daha tartışmalıdır çünkü çoğu böbrek taşı kalsiyum oksalattan yapılmıştır ve bunların büyük çoğunluğu primer hiperoks alüriden kaynaklanmayacaktır. Taş analizi (tarihi bir taşın bile) fosfatsız kalsiyum oksalat monohidratı ve PH1'de nispeten tek biçimli mineral yoğunluğunu gösterebilir, ancak varyasyon mümkündür. Kalsiyum oksalat taşlarının yüzeyinin ve iç kısmının stereomikroskopik analizi, PH1 ile genetik olmayan hiperoksalüri arasında ayrım yapmanın güçlü bir yolunu sağlar [25]. Ancak bu tür olanaklar ve uzmanlık pek çok merkezde mevcut değildir ve biyokimyasal/genetik testlerin ayarlanması genellikle daha hızlıdır. Kalsiyum oksalat taşı oluşturucuda nefrokalsinozun varlığı, her türlü primer hiperoksalüri gibi idiyopatik olmayan taş olasılığını arttırmalıdır [11-13]. Oksalat atılımına yönelik yirmi dört saatlik test, taramanın temel dayanağı olmaya devam etmektedir ve tekrarlayan kalsiyum oksalat taşı olan her hastada yapılmalıdır [14].

• Kalsiyum oksalat taşı olan bir hastanın rutin muayenesinde hiperoksalüri tespit edildi; bu genellikle 24-saatlik idrar toplanmasıyla yapılan taramanın hiperoksalüri varlığını ortaya çıkarmasından sonra olur. Bu, primer hiperoksalüri için özel test talep edilmesinin en yaygın nedenlerinden biridir ve aşağıda daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.

Yüksek verimli tarama

PH'lı yetişkinleri belirlemek için tarama gerekli midir? Çeşitli sunumlara sahip ve çoğu zaman ciddi sonuçları olan ve artık tedavi edilebilecek nadir bir durum için, potansiyel olarak etkilenmiş hastalarda daha geniş bir tarama programını düşünmek mantıklıdır. Gereksinimler yüksek verim, yüksek hassasiyet, seçilen popülasyonun net bir tanımı ve ucuz ve gerçekleştirilmesi kolay bir testtir. Bu kriterleri karşılayan tek bir test yoktur ancak seçenekler arasında spot idrar testleri ve belki de idrar kristali değerlendirmesi yer almaktadır, ancak ikincisi yaygın olarak kullanılmamaktadır [15]. Ayrıca testlerin yalnızca PH1'in değil aynı zamanda PH2 ve PH3'ün de tespitini içermesi gerekecektir. Glikolat, gliserat ve 4-hidroksi-2-oksoglutarat için yapılan spot idrar testleri, özellikle PH2 ve PH3 için iyi bir duyarlılığa sahiptir [16]. Olası yanlış pozitiflerle başa çıkacak ve tarama sonucu pozitif çıkanlara genetik test önerecek bir mekanizmanın olması gerekecek. Ayrıca, hiperoksalürik durumların taranması, örneğin Birleşik Krallık Nadir Hastalık Stratejisinde önerildiği gibi, uzun vadeli uç organ hasarını önlemeyi amaçlayan diğer nadir hastalıkların tanımlanmasıyla birleştirilmelidir [24]. Bu tür bir tarama, açıklanamayan KBH'yi araştırmak için en iyi yollara yerleştirilir.

ERİŞKİNLERDE HİPEROKSALÜRİ TANISINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER

If the presentation suggests that an adult patient may have an underlying hyperoxaluric condition, the next step would usually be a 24-h urine collection for oxalate (sometimes oxalate: creatinine ratio on spot urine, although this would usually require a 24-h collection for confirmation). This may not be possible if a suspected patient is oliguric; in this case, plasma oxalate may be useful [17]. Even if hyperoxaluria is confirmed (approximately >400 μmol/24 saat), aşağıdakilerin dikkate alınması gerekir:

Enterik hiperoksalüri Yetişkinlerde bu, çocuklara göre nispeten daha yaygındır ve yönetimi tamamen farklı olduğundan teşhis edilmesi önemlidir [18]. Bağırsak rezeksiyonu veya bariatrik cerrahi gibi bazı nedenler açık olmasına rağmen, tanı konmamış hafif inflamatuar bağırsak hastalığına bağlı malabsorbsiyon gibi diğer nedenler oldukça belirsiz olabilir. Geçmişte, primer hiperoksalüri, enterik hiperoksalürinin birçok nedeni dikkate alındıktan sonra bir dışlama tanısıydı, ancak ucuz genetik taramaların kullanıma sunulmasıyla, yakında öncelikle primer hiperoksalürinin dışlanması daha kolay olabilir.

Primer hiperoksalüri tip 2 ve 3 Yetişkinlerde, bu PH tiplerinin fenotipinin ciddiyeti, bazı durumlarda PH1'e göre daha fazla olabilir [2]. Dolayısıyla tarama testlerinin tüm bunları araması gerekiyor. Seçeneklerden biri idrar metabolit taramasıdır; uzman bir laboratuvarda yapıldığında gliserat (PH2 için) ve 4-hidroksi- 2-oksoglutarat ve 3-dihidroksiglutaratın (PH3 için) saptanması açısından etkili olmuştur [ 19].

Genetik testlerin sınırlamaları ve sonuçları

Genetik test yalnızca hangi genlere bakacağımızı biliyorsak faydalıdır. İdrarda oksalat atılımı yüksek olan (çoğunlukla PH sendromlarında görülen değerler aralığında), ancak pozitif genetik testleri olmayan ve enterik hiperoksalüri konusunda ikna edici klinik kanıtları olmayan, idiyopatik hiperoksalüri olarak adlandırılan birçok hasta vardır. Bu nedenle idrar oksalat ölçümüne büyük bir rol düşecektir. Özellikle akraba evliliği varsa genetik tanıların aile üzerindeki etkisinin de dikkate alınması gerekir.

Karaciğer biyopsisinin klinik pratikte yeri yoktur

Daha fazla mutasyon tanımlanmakta ancak piridoksine duyarlılığı yalnızca genetikten tahmin etmek zordur [20]. Karaciğer biyopsisi, AGXT enzim aktivitesi hakkında bilgi sağlayarak ve ayrıca yeni mutasyonların patojenitesini doğrulamaya yardımcı olabilir. Bununla birlikte, karaciğer dokusunun elde edilmesi oldukça invazivdir ve bariz riskleri vardır. Ayrıca histolojik örneklerin taze olarak alınması ve dondurularak tahlili yapabilecek laboratuvara nakledilmesi gerekir, ancak bu hizmeti verebilecek laboratuvar sayısı çok azdır. Sonuç olarak klinik pratikte karaciğer biyopsisi önerilmemektedir.

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Kalıcı hiperoksalürisi ve taş oluşumu riski olan hastaların tedavisi, yüksek sıvı alımına ve taş riskini azaltabilen potasyum alkali gibi kristalizasyon inhibitörlerinin kullanımına dayanmaktadır; ancak PH hastalarında herhangi bir çalışma yoktur [17]. Oksalatın kaynağı çoğunlukla endojen olduğundan, düşük oksalatlı bir diyetin pek faydası yoktur. Böbrek fonksiyonunun bozulmasına neden olabilecek nefronda kalsiyum oksalat kristal oluşumunu önlemek için tuz ve hacim kaybından veya diüretik kullanımından kaçınmak akıllıca olacaktır [21]. Ergenlik döneminde teşhis edilen birçok hasta, SDBY gelişmeden yetişkinliğe devam eder. Piridoksin tedavisine iyi yanıt verenler idrar oksalat atılımını normalleştirebilir ve iyi böbrek fonksiyonunu koruyabilir. Diğerlerinde oksalat atılımı yüksek kalır ve hem taş/nefrokalsinozis hem de son dönemde SDBY'ye ilerleme riski bulunur. Tekrarlayan taş oluşumu taş çıkarma işlemlerine ihtiyaç duyulmasına neden olabilir.

Glikolat oksidaz ve laktat dehidrojenaz gibi hepatik oksalat yolu enzimlerini inhibe eden ajanlar gibi etkili oksalat düşürücü ilaçların ortaya çıkmasıyla [22, 23], böbrek fonksiyonu ve taş nüksünün uzun vadeli prognozu üzerinde bir etki olabilir. veriler hala beklemede olmasına rağmen.

SONUÇLAR

PH'dan şüphelenilen yetişkin hastalara yönelik tarama stratejileri şu anda yüksek şüphe indeksine dayanmaktadır. Böbrek taşı veya nefrokalsinoz öyküsü olan ve ilerleyici KBH'si olan veya başvuru sırasında son dönem böbrek hastalığı tanısı almış olanların, böbrek hastalığının genetik formları açısından değerlendirmeye ihtiyaçları vardır çünkü bunlar genellikle KBH riskini artırır. Bu, uygun hastalarda takip genetik testleriyle birlikte, endojen oksalat yolundaki oksalat veya diğer metabolitler için idrar çalışmalarını içerebilir. Yeni nesil dizileme, genetik testi gelecekte tercih edilen ilk strateji haline getirse de, hiperoksalürinin tanınması, PH dışı durumların tanısına izin vereceği ve tedavinin izlenmesi için bir araç sağlayacağı için muhtemelen temel dayanak noktası olmaya devam edecektir. Genetik stratejileri, nadir böbrek taşı hastalığının veya KBH'nin diğer nedenlerini teşhis etmeye yönelik çabalarla senkronize edilmelidir.

REFERANSLAR

1. Cochat P, Rumsby G. Primer hiperoksalüri.N İngilizce J Med2013; 369: 649–658 

2. Garrelfs SF, Rumsby G, Peters-Sengers Hve ark.HastalarPrimer hiperoksalüri tip 2 önemli morbiditeye sahiptir vedikkatli takip gerektirir.Böbrek İçi2019; 96: 1389–1399 

3. Martin-Higueras C, Garrelfs SF, Groothoff JWve ark.RaporAvrupa Hiperoksalüri Konsorsiyumu'ndan (OxalEurope)Primer hiperoksalürili geniş bir hasta kohortunun kaydıtip 3.Böbrek İçi2021; 100: 621–635 

4. Richard E, Blouin JM, Harambat Jve ark.Birincil hastalığın geç tanısıhiperoksalüri tip III.Ann Clin Biyokimya2017; 54: 406– 411 

5. Rios JFN, Zuluaga M, Higuita LMSve ark.Birincil hiperoksalüriBöbrek nakli sonrası tanı: 2 olgu sunumuve literatür taraması.J Sütyen Nefrol2017; 39: 462–466 6. Cai R, Lin M, Chen Zve ark.Primer hiperoksalüri tanısıböbrek nakli başarısızlığından sonra: 3'ten bir dersolgu sunumları ve literatür taraması.BMC Nefrol2019; 20: 224 

7. Geraghty R, Wood K, Sayer JA. Kalsiyum oksalat kristal birikimiböbrekte: tanımlama, nedenler ve sonuçlar. Ürolitiyazis2020; 48: 377–384 

8. El-Reshaid K, Al-Bader D, Madda JP. Birincil hiperoksalüriyetişkin bir erkekte: son dönem böbrek hastalığının nadir bir nedeniancak yanlış teşhis konulursa potansiyel olarak ölümcül olabilir.Suudi J Böbrek HastalığıTranspl2016; 27: 606–609

9. Dieudonné Y, Eprinchard L, Léon Eve ark.Bir sunum olarak paraplejiPrimer hiperoksalüri.CEN Vaka Temsilcisi2018; 7: 313–315

10. Schulze MR, Wachter R, Schmeisser Ave ark.Kısıtlayıcı kardiyomiyopatiPrimer hiperoksalüri tipi olan bir hastadaII.Clin Res Cardiol2006; 95: 235–240

Wecistanche Destek Hizmeti-Çin'deki en büyük cistanche ihracatçısı:

E-posta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Mağaza:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop