Böbrek Nakli Adaylarında Kardiyak Olayları ve Mortaliteyi Tahmin Etmede Bilgisayarlı Tomografiden Türetilen Fraksiyonel Akış Rezervinin Prognostik Değeri Ⅱ

3. Sonuçlar

3.1. Çalışma popülasyonu

CCTA olarak tanıtıldığı içinbirincil CADtarama yöntemi, tümünün %76'sıböbrek nakli adaylarıCAD taraması için yönlendirilen CCTA'yı tamamlamış olanlar, tamamlanamamanın ana nedenleri belirlenmiş CAD veya vçok yüksek CACS. 553 kişi arasındaardışık hastalariçin yönlendirildiböbrek nakli değerlendirmesiCCTA yapılan 340 hastada (%61) FFRCT için analiz edilebilen koroner CCTA mevcuttu (Şekil 1). Analiz edilmeyen CCTA'lardan 154'ü (%28) teknik nedenlerden dolayı yerel olarak hariç tutuldu. Ek 59 (%11) hastada CCTA'lar harici laboratuvara göre yetersiz olduğundan FFRCT analizi başarılı olamadı. Artefaktların varlığı nedeniyle FFRCT yapılmayan hastalarda genellikledaha yüksek kalp atış hızı, daha fazla risk faktörü,daha yüksek CACS puanlarıve daha sık kurulankardiyovasküler hastalık, bkz. Tablo S1.

FFRCT analizi yapılan 340 hastanın 213'ü (%63) erkekti, ortalama yaş 53 (12) idi ve 107'si (%32) diyalizdeydi. Hasta ve görüntüleme temel özellikleri Tablo 1'de sunulmaktadır ve gruplar arasındaki özelliklerin karşılaştırması Tablo S2'de sunulmaktadır. CCTA parametrelerine, distal ve lezyona özel FFRCT'ye göre kategorize edilen hastaların dağılımları Tablo 2a, b'de gösterilmektedir.

BÖBREK SAĞLIĞINA YENİ BİTKİSEL FORMÜL

Hastalar ortalama 3,3 yıl (IQR: 2,0–5,1) takip edildi ve hiçbir hasta takip nedeniyle kaybedilmedi. Takip sırasında 211 (%62) hastaya nakil yapıldı. On üç hastaya (%3,8) başlangıç ​​değerlendirmesinin ardından perkütan koroner girişim (PCI) kullanılarak revaskülarizasyon uygulandı. Başlangıçta revaskülarize edilen tüm hastaların distal FFRCT'si 0,75 idi ve 12'sinde (%92) lezyona özgü FFRCT 0,80 idi. Birincil sonlanım noktası MACE 28 (%8,2) hastada meydana geldi. On hastada indeks MACE olarak kardiyak ölüm olayı yaşandı. On iki hasta indeks olayda MI yaşadı, 10'unda distal FFRCT 0,75 vardı ve iki STEMI ölümcüldü. Üç geç revaskülarizasyon hem düşük distal hem de lezyona özgü FFRCT'li hastalarda meydana geldi. Normal veya orta distal FFRCT'li hastalar arasında, ana olaylar olarak kardiyak ölüm (n=5) veya resüsitasyonlu kalp durması (n=4) ile 10 MACE meydana geldi. İkincil sonlanım noktası olan tüm nedenlere bağlı mortalite 29 (%8,5) hastada meydana geldi (Tablo 2a, b, Tablo S3).

Tablo 1 Başlangıçtaki hasta ve görüntüleme özellikleri (n=340).

Değerler n (%), ortalama (Standart Sapma) veya medyan [çeyrekler arası aralık] olarak sunulur. Tahmini bir glomerüler filtrasyon hızı, CKD-EPI denklemi kullanılarak hesaplandı. b Sigara içmek, asla: Yirmi hastanın kayıtlı sigara içme geçmişi yoktu ve hiç sigara içmemiş olarak kategorize edildi. c On hastaya radyasyon maruziyetini azaltmak için kontrastsız tarama yapılmadı. Birincil analiz gruplarının karşılaştırması için Tablo S2'ye bakınız. CAD, koroner arter hastalığını belirtir; CCTA koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografi

3.2. Distal FFRCT analizi

3.2.1. TOPUZ

Birincil FFRCT analizinde, FFRCT değerlerinin azalmasıyla MACE riski arttı (Şekil S1). FFRCT > 0,80 referans olarak kullanıldığında, FFRCT'si 0,75 (HR: 3,80; 95) olan hastalarda MACE riski önemli ölçüde arttı. % GA: 1,51–9,58; p < 0.01) ve FFRCT'si 0,80 ila 0,76 (HR: 1,70; %95 GA) olan hastalar için anlamlı olmayan bir artış : 0,48–6,03; p=0,41) (Şekil 3A, Tablo 3). Takip sırasında 3 risk faktörüne sahip olma ve transplantasyona göre ayarlama yapıldıktan sonra HR'ler benzerdi (Tablo 3, Şekil 2). Bir alt grup analizinde distal FFRCT, hastalarda MACE'yi öngörmedi<50% stenosis on CCTA (Table S3). The addition of distal FFRCT to a base prognostic model of 3 risk factors did increase C-statistic from 0.54 to 0.68; p < 0.01, but did not cause a significant increase in C-statistic for the CCTA models (Table 4).

Tablo 2a Koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografisi ve Klinik Son Noktalar (n=340).

BÖBREK SAĞLIĞINA YÖNELİK YENİ BİTKİSEL-CISTANCHE FORMÜLÜ

On hastaya radyasyon maruziyetini azaltmak için kontrastsız tarama yapılmadı. CCTA, distal ve lezyona özgü FFRCT değerlerine göre ortalama 3,3 yıllık takip süresi boyunca MACE sayısı ve tüm nedenlere bağlı mortalite. Takip sırasında 41 (%12) hastada MACE veya mortalite son noktası yaşandı. CACS, koroner arter kalsiyum skorunu, CCTA koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografisini, KAH koroner arter hastalığını; FFRCT bilgisayarlı tomografiden elde edilen fraksiyonel akış rezervi; MACE majör advers kardiyak olay NSTEMI, ST yüksekliği olmayan miyokard enfarktüsü; STEMI, ST yükselmeli miyokard enfarktüsü.

Bilgisayarlı Tomografiden Türetilen Fraksiyonel Akış Rezervi ve Klinik Son Noktalar (n=340)

BÖBREK SAĞLIĞINA YÖNELİK YENİ BİTKİSEL-CISTANCHE FORMÜLÜ

Bilgisayarlı Tomografiden Türetilen Fraksiyonel Akış Rezervi ve MACE bileşenleri dahil Klinik Son Noktalar, Değerler n (%) veya toplam kümülatif insidans (%) olarak sunulur.

3.2.2. Ölüm oranı

Referans olarak FFRCT > {{0}}.80 grubunu kullanan distal FFRCT grupları arasında ölüm oranı açısından FFRCT 0.80 ile hiçbir fark yoktu 0,76 grubu (HR: 1,57; %95 GA: {{20}},60–4,07; p=0,36) ve FFRCT 0,75 grubu (HR: 1,16; %95) ile karşılaştırıldığında GA: 0,50–2,69; p=0,73) (Şekil 3B, Tablo 3, Tablo S3). 3.3. Lezyona özgü FFRCT analizi 3.3.1. MACE'li hastaları kullanma<50% stenosis as a reference, in patients with  50% stenosis and lesion-specific FFRCT of >{{0}},80, MACE ile anlamlı bir ilişki yoktu: HR 2,14: %95 GA: 0,66–6,95); p=0,21, oysa 0,80'lik FFRCT, MACE riskinin arttığını ortaya çıkardı: HR: 6,16; %95 GA: 2,68–14,09; p < 0,01.

Analiz %50 stenozu (n=115) olan hasta alt grubuyla sınırlandırıldığında, lezyona özgü FFRCT'li hastalarda MACE riski 0.8{{1{{14 }}}} FFRCT > 0,80 ile karşılaştırıldığında HR: 2,83; %95 GA: 0,94–8,54; p=0.07. (Şekil 4A, Tablo 3, Tablo S4). Takip sırasında 3 risk faktörü ve nakil için düzeltmeler yapıldığında, lezyona özgü FFRCT 0,80 olan hastalarda lezyona özgü FFRCT > 0,8{ olan hastalarda daha yüksek MACE oranı {55}} istatistiksel olarak anlamlıydı (HR: 3,22, %95 GA: 1,02–10,28; p < 0,05), bunun dışında sonuçlar benzerdi (Tablo 3, Tablo S4, Şekil 2). Distal FFRCT'ye benzer şekilde, lezyona özgü FFRCT'nin eklenmesi, 3 risk faktörü modeli için C istatistiğini 0,54'ten 0,71'e yükseltti; p < 0,01 ve CACS modelinde anlamlı olmayan bir değişikliğe neden olurken, %50 darlık için C istatistiğini 0,69'dan 0,71'e yükseltti; p <0,05 (Tablo 4).

BÖBREK SAĞLIĞINA YÖNELİK YENİ BİTKİSEL-CISTANCHE FORMÜLÜ

3.3.2. Ölüm oranı

Lezyona özgü FFRCT'li hastalarda 0.80, FFRCT'li hastalarla karşılaştırıldığında mortalitede artış eğilimi vardı.< 50% stenosis (HR: 2.08; 95% CI: 0.90–4.81; p ¼ 0.09). (Fig. 4B, Table 3, Table S4). Adjusted analysis did not show evidence of an association between lesion-specific FFRCT and mortality (Table 3, Table S5). Regarding all-cause mortality, adding the FFRCT approaches to any of the base prognostic models did not alter the C-statistic significantly (Table 4).

4. Tartışma

FFRCT'si normal olan hastalarla karşılaştırıldığında transplantasyon ve 3 risk faktörü. Ayrıca, ikincil analizde, %50 darlık ve lezyona özgü FFRCT 0,80 kombinasyonu, her iki hastayla karşılaştırıldığında daha yüksek MACE insidansı ile ilişkilendirildi.< 50% stenosis and patients with  50% stenosis and a lesion-specific FFRCT > 0.80.

4.1. Şiddetli KBH hastalarında FFRCT ve KAH taraması

Bu çalışma önceki FFRCT çalışmalarından önemli yönlerden farklıydı.16,17,22,23 En önemlisi, yalnızca ciddi KBH'li hastaları içeriyordu. İkinci olarak, CCTA, klinik olarak şüpheli KAH'a dayanmak yerine, yüksek riskli bir popülasyonda pelvik damarların anjiyografisiyle birlikte rutin ameliyat öncesi değerlendirmenin bir parçası olarak kullanıldı. KBH hastalarında obstrüktif KAH vakalarında tıbbi tedavi veya revaskülarizasyona ilişkin kesin strateji henüz belirlenmemiştir. ISCHEMIA-CKD çalışması ilerlemiş böbrek hastalığı (eGFR) olan 777 hastayı randomize etti.<30) and moderate to severe ischemia on stress testing to either an initial invasive strategy or medical treatment.8,9 The authors found no evidence that an initial invasive strategy reduced the risk of death or nonfatal MI as compared with medical treatment.

BÖBREK SAĞLIĞINA YÖNELİK YENİ BİTKİSEL-CISTANCHE FORMÜLÜ

Şekil 3. Distal FFRCT değerlerine göre klinik son noktalar için tehlike eğrileri. Birincil son nokta, MACE (majör kardiyak advers olay) (Panel A) ve ikincil son nokta (tüm nedenlere bağlı) bazında bilgisayarlı tomografiden türetilen fraksiyonel akış rezervi distal (FFRCT) değerleri için ayarlanmamış olaya kadar geçen süre analizinin sonuçları gösterilmektedir. ölüm oranı) (Panel B). Tehlike oranları için Tablo 3'e bakınız.

Her ne kadar mevcut çalışma grubu ISCHEMIA CKD çalışmasındaki gruptan farklı olsa da, onların bulgularına dayanarak, böbrek nakli adaylarının obstrüktif ve obstrüktif olmayan lezyonları tanımlamak için ilgili tıbbi tedaviyi başlatmak üzere CCTA'ya girmeleri ve yalnızca herhangi bir semptom varsa ICA'ya başvurmaları gerektiği ileri sürülebilir. CAD devam ediyor. Böyle bir strateji, böbrek nakli bekleme listesine kabul edilmeden önce potansiyel revaskülarizasyon ile KAH'ın kardiyak değerlendirmesini içeren mevcut bakım standardından farklıdır. Bununla birlikte, profilaktik koroner revaskülarizasyonun, böbrek nakli öncesi optimal tıbbi tedaviyle karşılaştırıldığında faydası kesin değildir ve mevcut revaskülarizasyon uygulaması, mevcut bakım standardına ve daha eski bir çalışmaya dayanmaktadır (4). Bununla birlikte, böbrek nakli bekleme listesi öncesinde KAH'ın temel kardiyak değerlendirmesi birçok merkezde uygulanmaya devam etmektedir. Devam eden bir randomize çalışma, başlangıçtaki KAH taramasından sonra KAH için düzenli tarama testlerinin, yalnızca bekleme listesi öncesi taramaya kıyasla MACE'nin önlenmesi için herhangi bir fayda sağlayıp sağlamadığını belirlemeyi amaçlamaktadır.24 Mevcut çalışma, CCTA kullanılarak bu tür başlangıç ​​değerlendirmesinin prognostik değerini göstermektedir ve FFRCT, kardiyak risk sınıflandırmasını ve bireyselleştirilmiş ameliyat öncesi yönetimi mümkün kılabilir. Bu nedenle, bir FFRCT stratejisi, invaziv test ve vaskülarizasyonun düşünülebileceği veya daha ileri invazif testlerden kaçınılabilecek hemodinamik olarak obstrüktif stenozu olan hastaların belirlenmesine olanak sağlayabilir.

BÖBREK SAĞLIĞINA YÖNELİK YENİ BİTKİSEL-CISTANCHE FORMÜLÜ

4.2. Şiddetli KBH'de mortalite

Her iki FFRCT modeli de tüm ölüm nedenleri ile anlamlı bir ilişki göstermedi. Bu durum genel popülasyondaki önceki bulgularla uyumludur.16,17,22,25 Bunun temel nedeni, çalışmamızdaki ölümlerin yarısının kardiyovasküler olmaması ve kardiyak ölümlerin bir kısmının KAH dışında başka nedenlere bağlı olabilmesi olabilir ( Tablo S6), kardiyovasküler mortalite tanımımız şiddetli KBH hastalarındaki genel yorumla uyumlu olmasına rağmen.2,5,8,25 Diğer çalışmalar, KBH hastalarında kardiyak görüntülemenin farklı prognostik değerleri olduğunu bulmuşlardır; önceki bir çalışmada %50 darlık CCTA'da mortalitede artış görülürken miyokardiyal perfüzyon görüntülemede bu durum söz konusu değildi,12 ancak bazı çalışmalar anormal stres testiyle mortalitenin arttığını buldu.3,7

Tablo 3Klinik son noktaların Cox regresyon analizi.

4.3. Distal FFRCT gri bölgesi

We aimed to explore the clinical grey zone area of distal FFRCT values between 0.80 and 0.76 by dividing patients into three groups.21 No evidence of increased risk of MACE or mortality was associated with this grey zone FFRCT, although the few events and fewer subjects in this group may limit any definite conclusions. A recent trial showed that revascularization of invasively measured FFR with values of 0.80 to >0.76 does not improve prognosis.26 In addition, the large FFRCT ADVANCE Registry demonstrated similar MACE rates for patients with FFRCT values of 0.80 to >0.75 compared to 0.85 to >0.80.22 Anormal lezyona özgü FFRCT'ye sahip hastaların sayısı benzer sınıflandırmaya izin vermeyecek kadar azdı.

4.4. Stenotik lezyonlar ve FFRCT

Stenotik lezyonlar olmadan düşük distal FFRCT değerinin yorumlanması zordur ve çalışmamızda 90 (%26,5) hastanın distal FFRCT değeri 0,80'dir.<50% stenosis on CCTA. This group did not reveal a higher incidence of MACE or mortality compared to patients with >0.80 FFRCT ile<50% stenosis. The possible reasons for low distal FFRCT values in the absence of  50% stenosis were not investigated in this cohort, but potential explanations include the presence of diffuse non-obstructive CAD, microvascular disease, high CACS, or low coronary lumen volume/myocardial mass ratios.27 

İkincil lezyona özgü analiz, invaziv olarak ölçülen FFR'ye yönelik klinik yaklaşımı yansıtır.27-29 Amaç, CCTA ile doğrulanmış %50 stenoza ilişkin FFRCT değerlerinin prognostik değeri artırıp artırmayacağını incelemekti. %50 stenozu olan ve distal veya lezyona özgü FFRCT'si normal olan hastalar arasında düşük bir MACE insidansı bulduk. Aksine, %50 stenozu ve anormal FFRCT'si olan hastalarda MACE riski arttı, ancak bu sadece lezyona özgü FFRCT'nin düzeltilmiş analizinde anlamlıydı. Bu bulgu, C istatistiğindeki önemli bir artışla birlikte CCTA'da %50 stenozu olan hastalarda FFRCT değerinin arttığını göstermektedir (Tablo 3–4, Şekil S2, Tablo S3–S5).

4.5. Güvenlik endişeleri

Diyalize girmeyen KBH hastalarında, CCTA için iyotlu kontrast kullanımı, kontrastın neden olduğu akut böbrek hasarı veya böbrek fonksiyon kaybının hızlanması riskiyle ilgili endişeleri artırabilir. Bununla birlikte, ameliyat öncesi planlama için pelvik damarları değerlendirmek amacıyla iyotlu kontrast incelemesi gerekebilir ve aynı kontrast enjeksiyonu sırasında CCTA yapılabilir.10 ACToR kohortunu temel alan önceki yayınlar, kontrast sonrası geçici akut böbrek hasarı oranının düşük olduğunu göstermektedir. CCTA.30'dan sonra

4.6. Sınırlamalar

Çalışmaya, yerel uygulamaya göre CCTA için yönlendirilen tek bir nakil merkezindeki böbrek nakli adayları dahil edildi. Esas olarak yerleşik KAH nedeniyle hastaların küçük bir kısmına alternatif KAH tarama yöntemleri uygulandı. Başlangıç ​​kardiyak değerlendirmesinden sonra optimizasyon ve tıbbi tedaviye uyum kaydedilmedi ve ayarlanamadı. İkinci olarak, CCTA'ların önemli bir kısmı tam FFRCT analizine sahip değildi (%39). Dışlama oranı, diğer retrospektif çalışmalara benzer şekilde, prospektif özel FFRCT çalışmalarından daha yüksekti16,17,22.23 Dışlanan böbrek naklinde daha yüksek kalp hızı ve yerleşik KAH gibi iyi bilinen birkaç faktör, düşük FFRCT fizibilitesine katkıda bulunmuş olabilir. adaylar. Ek olarak, bu özel grupta hem koroner arterlerin hem de pelvik damarların tek boluslu kontrast araştırması olarak CCTA uygulandı, dolayısıyla bazı hastalarda aşırı düzeyde koroner kalsifikasyon ve yüksek kalp hızlarına rağmen CCTA uygulandı. Bu notta, FFRCT'nin mümkün olmadığı hastalarda CACS seviyesi yükseldi. Yukarıda belirtilen faktörler nedeniyle seçim yanlılığı oluşmuş olabilir ve dahil edilen hastaların çoğunda ciddi kalsifikasyon bulunmadığından, ciddi koroner kalsifikasyonu olan hastalarda genel sonuçlar dikkatle yorumlanmalıdır. Daha yeni BT tarayıcılarının, FFRCT analizine olanak tanıyan iyi görüntü kalitesi elde etme yeteneğinin, özellikle sinüs taşikardisi ve koroner kalsifikasyonu olan bu zorlu hasta grubu arasında artması muhtemeldir.

4.7. Klinik çıkarımlar

FFRCT temel olarak invaziv sevk ve revaskülarizasyona ilişkin karar vermede rehberlik sağlayan bir araç olarak kullanılırken, FFRCT aynı zamanda çalışmanın bir parçası olarak CCTA için yönlendirilen, yerleşik KAH'sı olmayan böbrek nakli adayları arasında ek bir risk sınıflandırma aracı olarak da kullanılabilir. böbrek naklinden önce. Mevcut bulgulara dayanarak hastaların<50% stenosis or  50% stenosis with FFRCT > 0.80 have a low risk of MACE, in which further diagnostic testing may have limited clinical value.17 Whereas abnormal FFRCT values carry a higher risk of adverse cardiac events primarily in patients with concomitant coronary stenosis. In kidney transplant candidates with CCTA, FFRCT provides prognostic information, in line with conventional models using CACS and visual stenosis assessment as previously proved,12 and the addition of lesion-specific FFRCT may even improve MACE prediction. Further studies using plaque location, quantitative and qualitative plaque assessment, and comparing the different methods are warranted.

5. Sonuçlar

Sonuç olarak, CCTA tarafından değerlendirilen ardışık böbrek nakli adaylarının %61'inin FFRCT analizi başarılı olmuştur. Bu hastalarda distal FFRCT 0.75, MACE'nin bir öngörücüsüydü. Lezyona özgü analiz, FFRCT 0.80'in, CCTA ile doğrulanmış %50 stenozu olan hastalarda, FFRCT 0.80'in, CCTA ile doğrulanmış %50 darlığı olan hastalarda daha yüksek bir risk taşıdığını ileri sürdü.< 50% stenosis or patients with lesion-specific FFRCT > 0.80. FFRCT did not predict all-cause mortality in kidney transplant candidates. FFRCT adds prognostic information in the cardiac evaluation of kidney transplant candidates.

Veri kullanılabilirliği bildirimi

Finansman

Referanslar

1. Lentine KL, Costa SP, Weir MR, ve diğerleri. Böbrek ve karaciğer nakli adaylarında kalp hastalığının değerlendirilmesi ve yönetimi: Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan Kardiyoloji Koleji Vakfı'ndan bilimsel bir açıklama: Amerikan Organ Nakli Cerrahları Derneği, Amerikan Organ Nakli Derneği ve Ulusal Böbrek Vakfı tarafından onaylanmıştır. Dolaşım. 2012;126:617–663.

2. Sarnak MJ, Amann K, Bangalore S, ve diğerleri. Kronik böbrek hastalığı ve koroner arter hastalığı: JACC'nin son teknoloji incelemesi. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1823–1838. 3. Dilsizian V, Gewirtz H, Marwick TH, ve diğerleri. Kronik böbrek hastalığında koroner kalp hastalığı risk sınıflandırması için kardiyak görüntüleme. JACC Kardiyovasküler Görüntüleme. 2021;14: 669–682.

4. Manske CL, Wang Y, Rektör T, Wilson RF, White CW. Kronik böbrek yetmezliği olan insüline bağımlı diyabetik hastalarda koroner revaskülarizasyon. Lancet. 1992;340: 998–1002.

5. Jankowski J, Floege J, Fliser D, Bohm M, Marx N. Kronik böbrek hastalığında kardiyovasküler hastalık: patofizyolojik görüşler ve tedavi seçenekleri. Dolaşım. 2021;143:1157–1172.

6. Hart A, Weir MR, Kasiske BL. Böbrek naklinde kardiyovasküler risk değerlendirmesi. Böbrek Uluslararası 2015;87:527–534.

7. Wang LW, Masson P, Turner RM, ve diğerleri. Potansiyel böbrek nakli alıcılarında kardiyak testlerin prognostik değeri: sistematik bir derleme. Transplantasyon. 2015;99:731–745.

8. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM ve diğerleri. İlerlemiş böbrek hastalığı olan hastalarda koroner hastalığın yönetimi. N Engl J Med. 2020;382:1608–1618

9. Spertus JA, Jones PG, Maron DJ ve diğerleri. Koroner ve ilerlemiş böbrek hastalığında invaziv veya konservatif bakım sonrası sağlık durumu. N Engl J Med. 2020;382:1619–1628.

10. Winther S, Svensson M, Jorgensen HS, ve diğerleri. Böbrek nakli adaylarında koroner BT anjiyografi ve miyokard perfüzyon görüntülemenin tanısal performansı. JACC Kardiyovasküler Görüntüleme. 2015;8:553–562.