Gebelikte Böbrek Hastalığı

İletişim: emily.li@wecistanche.com

Natasha Asselin

Soyut

böbrekhastalıkyüksek gelirli ülkelerde hamile kadınların yaklaşık yüzde 3'ünü etkiler. Böbrek hastalığı, preeklampsi, fetal büyüme kısıtlaması ve maternal renal fonksiyon kaybı dahil olmak üzere gebelikte artan risklerle ilişkilidir. Hamilelik öncesi planlama, hem anne yönetimini optimize etmek hem de kadının riskleri doğru bir şekilde anlamasını sağlamak için çok önemlidir. Uygun bir merkezde gebelik öncesi iyi bakımı multidisipliner yönetimle birleştirmek hem anne hem de bebek için riskleri en aza indirmeye yardımcı olacaktır.

Anahtar Kelimeler:kronikböbrekhastalık; gebelik;böbrekhastalık

Böbrek için Cistanche hakkında daha fazla bilgi almak için tıklayın

giriiş

Hamilelikte böbrek yetmezliği, birincil böbrek hastalığına bağlı olabilir veya bir dizi tıbbi duruma ikincil olabilir. Gebelikte görülen en yaygın böbrek rahatsızlıkları, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları ve reflü nefropatisi, IgA nefropatisi, lupus nefriti, diyabetik nefropati ve hipertansif böbrek hastalığıdır. Hamilelik sırasında böbrek hastalığı olan kadınları yönetirken, altta yatan durumun özel yönetiminin yanı sıra ele alınması gereken bir dizi ortak tema vardır.

Kronikböbrekhastalık(CKD) evre 1 ve 2 nispeten yaygındır, doğurganlık çağındaki kadınların yaklaşık yüzde 3'ünde görülürken, CKD evreleri 3e5 yaklaşık yüzde 0.5'i etkiler. Böbrek hastalığı olan tüm kadınların olumsuz gebelik sonuçları açısından yüksek riskli olarak sınıflandırılması muhtemeldir, ancak hafif hastalığı olanlara genellikle uzun vadede çok az etkisi olan veya hiç etkisi olmayan komplikasyonsuz bir hamilelik geçirecekleri konusunda güvence verilebilir.böbrek işlev. Tersine, daha belirgin böbrek yetmezliği olan gebeliğe başlayan kadınlar için, gebelik geri dönüşü olmayan bir düşüşü hızlandırabilir.böbrekişlevve hamilelik sırasında önemli bir olumsuz sonuç riski ile ilişkilidir.

Gebelikte böbrek hastalığının potansiyel komplikasyonları arasında daha yüksek düşük, hipertansif hastalık, preeklampsi, büyüme kısıtlaması, erken doğum, venöz tromboembolizm ve perinatal ölüm riski bulunur. Riskin büyüklüğü, önceden var olan hastalık sürecine, ilgili organ sistemlerine ve böbrek yetmezliğinin derecesine bağlıdır. Anne için, gebeliğin böbrek hastalığı üzerindeki etkisi, potansiyel olarak erken son dönem böbrek yetmezliğine yol açan böbrek fonksiyonunda kalıcı bozulma riskidir.

Önceden böbrek hastalığı olan kadınlar için gebelik sonuçları, büyük ölçüde böbrek yetmezliğinin nedenine, derecesine ve böbrek hastalığı olan kadınlarda gebelikleri sıklıkla komplike hale getiren preeklampsi gibi gebeliğe özgü ek komplikasyonlara bağlı olacaktır. Hamilelik öncesi kreatinin, sonuçların yanı sıra hamilelik öncesi kan basıncı ve idrar proteinini tahmin etmek için yararlı bir belirteçtir. Sadece hafif bozukluğu olan kadınlar (kreatinin<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">böbrekişlev, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) veya diyalizde, erken doğum, büyüme kısıtlaması ve preeklampsi oranları önemlidir. Şiddetli bozukluğu olan kadınların yüzde 50'si mevcut böbrek işlevlerinin yüzde 25'inden fazlasını kaybedecektir. Ek olarak, hamileliğe hipertansiyon ve/veya proteinüri ile başlayan kadınlarda, hamilelikte böbrek fonksiyonunun kalıcı olabilen bozulma riski bağımsız olarak daha yüksektir.

Bu riskler, her kadın için hamilelikten önce başlaması gereken bireyselleştirilmiş bir bakım planına olan ihtiyacı vurgulamaktadır. Uzman bir kadın doğum uzmanı veya doktor tarafından hamilelik öncesi danışmanlık, kadınların uygun şekilde eğitilmelerini ve kişisel tavsiyelere dayanarak hamileliğe başlayıp başlamama konusunda bilinçli bir karar verebilmelerini sağlamak için hayati önem taşır. Hamilelik sırasında, bu kadınlara sağlanan bakım, böbrek hastalığı olan hamile kadınları yönetme konusunda uzman bilgisi olan geniş bir multidisipliner ekibi içermelidir.

Bu makalede, her birinden öğrenme noktaları olan 2 karmaşık örnek vakayı tartışmaya devam etmeden önce, hamilelikte böbrekteki normal değişiklikleri, gebelik öncesi bakımın ilkelerini ve hamilelik yönetimini tartışacağız.

Gebelikte normal renal fizyolojik değişiklikler

Böbrekler hamilelik sırasında önemli fizyolojik değişikliklere uğrar ve hamile kadında meydana gelen sistemik hemodinamik değişiklikleri koordine etmenin çok önemli bir parçasıdır. Böbrekler hamilelikte kan akışında yüzde 70'lik bir artış alır ve anatomik olarak kadınların yüzde 80'inde böbreklerin boyutunda 1 cm'ye kadar genel bir artış vardır. Bunun nedeni fizyolojik hidronefroz, artan renal kan akışı ve sıvı tutulmasıdır. Üreterlerin gebe uterusun pelvisteki pozisyonu ile mekanik olarak sıkıştırılması, hidronefrozun ana nedenidir ve ayrıca progesteronun üreterlerin tonunu azaltmadaki olası bir etkisidir. Sağ üreterin pelvise girmeden önce iliak ve yumurtalık damarlarını akut bir açıyla geçmesi nedeniyle hidronefroz vakaların yüzde 90'ında sağ tarafta daha belirgindir. Hidronefroz ve toplayıcı sistemin dilatasyonu, önemli miktarda statik idrara yol açar, bu da gebelik sırasında asemptomatik bakteriüriden piyelonefrite yüzde 40 daha yüksek dönüşüm oranına katkıda bulunur.

Glomerüler filtrasyon hızı hamilelik sırasında yüzde 50 artar ve ardından kreatinin, üre ve ürik asitte bir düşüş olur. Bazal membran gözenek boyutunda, hamile olmayan duruma göre daha yüksek derecede proteinüriye izin veren bir artış vardır.

Endokrin işlevi açısından, renin, D vitamini ve eritropoietin üretiminin tümü, gebeliğin artan taleplerini karşılamak için artar. Sodyum ve su tutulmasına ve plazma genişlemesine yol açan renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin yukarı regülasyonu vardır, ancak anjiyotensin 2'ye karşı sistemik bir duyarsızlık, sistemik vasküler direncin azaldığı ve kan basıncının düşük kaldığı anlamına gelir.

Kronikböbrekhastalıknormal gebeliğin tüm bu fizyolojik adaptasyonlarını etkiler. Örneğin, KBH'li kadınlar, hamileliğin artan taleplerini karşılamak için endokrin fonksiyonlarını yeterince artıramayabilir ve önemli ölçüde anemik hale gelebilir, bu da ek eritropoietin ve D Vitamini gerektirir. Ağır proteinüri ve ardından düşük albümin seviyeleri de tromboembolizm riskini artıracaktır.

Hamilelik öncesi danışmanlık/risk değerlendirmesi

Hamilelik öncesi danışmanlık, her kadına, hem kendisi hem de bebeği için bireysel olası hamilelik sonucunun ne olacağına dair net bir resim vermeyi amaçlamalıdır. Bu, hamileliğin böbrek fonksiyonu üzerinde ne gibi bir etkisi olabileceğini ve tersine, böbrek hastalığının hamilelik üzerinde ne gibi bir etkisi olabileceğini içerecektir. Belirli riskler çoğu böbrek rahatsızlığında ortaktır ancak her birinin mutlak riski farklılık gösterecektir. Bu riskler arasında preeklampsi, erken doğum, fetal büyüme kısıtlaması, NICU'ya kabul ve böbrek fonksiyonunun kötüleşmesi sayılabilir. Altta yatan tıbbi durumu optimize ederek, uygun bilgileri toplayarak, mevcut hastalık durumunu araştırarak ve hamilelikten önce tedavide ayarlamalar yaparak, uygunsa hamileliği geciktirmek de dahil olmak üzere en iyi sonucu elde etmeyi amaçlıyoruz. Bir kadının böbrek hastalığının genetik bir nedeni varsa, kalıtım risklerini ve seçeneklerini değerlendirmek için genetik danışmana yönlendirilmelidir.

Hamilelik öncesi danışmanlığı beklerken ve bakımı optimize ederken, kadının yeterli doğum kontrolü kullandığından emin olmak çok önemlidir. İleri böbrek yetmezliği olan birçok kadın adet görmeyebilir ve hamile kalamayacakları gibi yanlış bir izlenime kapılabilir. Bariyer yöntemleri, progesteron içeren kontraseptifler ve rahim içi cihazlar, uzun süreli kullanıldığında ciddi KBH'li veya diyaliz hastalarında osteoporoz riskini artıracak Depo-Provera hariç, böbrek hastalığı olanlar için güvenlidir. Hamileliğin sağlıkları için önemli bir risk oluşturacağı kadınlar için, uzun etkili geri dönüşümlü kontraseptifler, son derece güvenilir ve etkili bir doğum kontrol yöntemi sunmak için en uygundur.

Ayrıntılı bir geçmiş ve incelemenin yanı sıra temel incelemeler, belirli risklerin belirlenmesine yardımcı olacaktır. Bu, kan basıncı ölçümünü, üre, elektrolitler ve kreatinin için serum biyokimyasını, tam kan sayımını, idrar ölçüm çubuğunu ve proteinüri miktarını içermelidir. Böbrek yolunun görüntülenmesi gerekebilir ve hipertansiyon öyküsü olan kadınlarda EKG ve ekokardiyogram yardımcı olabilir.

Hamilelik sırasında uygunluğunu kontrol etmek için kadının ilaçları gözden geçirilmelidir. Teratojenik ilaçlar kesilmeli ve uygun bir alternatifle değiştirilmelidir. Nöral tüp defekti riskini azaltmak için günlük folik asit (5 mg) başlanmalıdır. Böbrek hastalığı olan kadınlarda karşılaşılan en yaygın ilaçlar arasında antihipertansifler, immünosupresanlar ve biyolojik ajanlar bulunur.
Böbrek hastalığı olan kadınlarda kullanılan en yaygın antihipertansifler ACE inhibitörleri (ACEi) ve anjiyotensin 2 reseptör blokerleridir (ARB'ler). ve yenidoğan anürisi. ACEi ve ARB'ler ile olası artan konjenital malformasyon riskine ilişkin önceki endişeler, daha sonraki çalışmalarda tekrarlanmamıştır. Bu nedenle, bu ilaçların hamilelikten önce mi yoksa hamilelik onaylanmadığında mı durdurulacağını bireysel olarak düşünmek önemlidir, çünkü birincisi, bu ilaçların sağladığı böbrek koruması olmadan uzun bir süre anlamına gelebilir. Beta-blokerler (genellikle labetalol), kalsiyum kanal blokerleri veya Metil Dopa alternatif olarak kullanılabilir ve hamileliğe başlamadan önce kan basıncının iyi kontrol edilmesi önemlidir.

Böbrek hastalığı olan kadınlarda çeşitli immünosupresif ilaçlar kullanılır ve glukokortikoidler, kalsinörin İnhibitörleri (siklosporin ve takrolimus), azatioprin ve hidroksiklorokin de dahil olmak üzere birçoğu hamilelikte güvenlidir. Mikofenolat mofetil, metotreksat ve siklofosfamid teratojeniktir ve gebe kalmadan önce kesilmelidir. Daha az sayıda kadın, çoğu teratojenik olduğu gösterilmeyen biyolojik ajanlar üzerinde olacaktır. Neonatal immünosupresyon riski konusunda bazı endişeler dile getirilmiştir. Yenidoğan yararı için genellikle ikinci trimesterin sonlarında durdurulmaları önerilir, ancak bu, kadın ve birincil tedavi ekibi ile birlikte alınması gereken bir risk/fayda kararıdır.

Hamilelik yönetiminin ilkeleri

Önceden var olan tüm kadınlarböbrekhastalıkhamilelik boyunca ve doğum sonrası dönemde bir MDT'ye erişimi olmalıdır. Ekibin üyeleri, hastalığın karmaşıklığına bağlı olarak değişecektir, ancak muhtemelen anne tıbbıyla ilgilenen bir kadın doğum uzmanı, varsa bir böbrek doktoru veya doğum doktoru ve bir anestezist içerecektir.

Doğum öncesi bakım

Böbrek hastalığı olan kadınların çoğu, danışman liderliğindeki doğum öncesi bakım ile yerel hastanelerinde bakılabilir. Anne tıbbı ağlarının ortaya çıkmasıyla birlikte, hangi kadınların yerel olarak doğum yapmaya uygun olduğunu ve hangi kadınların daha fazla uzman bakımına ihtiyaç duyacağını öneren kılavuzlar oluşturulmaktadır.1böbrekhastalıkilk üç aylık dönem taraması ve rutin taramalar ve ebe ziyaretleri dahil olmak üzere tüm rutin doğum öncesi bakımı istemeden kaçırmayın.

Her bir kadın için risklerin yeniden değerlendirilmesi ve hamilelik sırasında ihtiyaç duyulan ek bakım için bir plan, ilk danışman tarafından yönlendirilen doğum öncesi randevusunda yapılmalıdır. Böbrek hastalarında gebelikte hipertansif hastalık riski daha yüksektir ve bu nedenle Aspire çalışmasının bulgularına uygun olarak gebeliğin 12. haftasından itibaren geceleri 150 mg aspirin almaları tavsiye edilir.2 Prednizolon ve Kalsinörin inhibitörlerinin her ikisi de gebelik diyabeti riskini artıracaktır. ve oral glukoz tolerans testi düşünülmelidir. Üçüncü trimesterde ek büyüme taramaları ile birlikte uterin arter doppler taraması önerilmelidir. Nefrotik aralıkta proteinüri, tromboembolizm için bir risk faktörüdür ve düşük moleküler ağırlıklı heparin başlanmalıdır, ancak önemli böbrek yetmezliği olan kadınların daha düşük bir doza ihtiyacı olabilir. BP'yi 135/85 mmHg veya altında tutmayı amaçlayan bir kan basıncı izleme ve tedavi planı yapılmalıdır.

Böbrek hastalığı olan tüm kadınların başlangıç ​​serum kreatinin düzeyi ölçülmelidir (eGFR gebelikte kullanım için doğrulanmamıştır) ve ardından böbrek fonksiyonundaki değişiklikleri izlemek için gebelik sırasında aralıklarla tekrarlanmalıdır. Önceden proteinürisi olan kadınlarda bu miktar, idrar protein kreatinin oranı veya albümin kreatinin oranı kullanılarak belirlenmelidir. Proteinürideki değişiklikleri izlemek için hamilelik dışında uygulanan aynı testi kullanmak yardımcı olabilir. Böbrek hastalığı olan bazı kadınlarda idrar enfeksiyonu riski daha yüksek olabilir ve olası enfeksiyonun araştırılması ve tedavisi için düşük bir eşik olmalıdır.

Bazı kadınlar için ek takip gerekebilir. Kalsinörin inhibitörleri üzerinde olanlar, hamilelik boyunca farmakodinamikler hamileliğin fizyolojik değişiklikleri tarafından değiştirildiğinden, seviyelerinin izlenmesi gerekir. Anti-Ro/La antikorları olan kadınların, fetal kalp bloğunu tespit etmek için 18 ila 31 hafta arasında düzenli olarak fetal kalp oskültasyonuna ihtiyacı olacaktır. Böbrek fonksiyonu zayıf olan kadınlar anemik olabilir ve hamilelik sırasında güvenli olan eritropoietin gerektirebilir.

Özellikle üçüncü trimesterde gelişen komplikasyonları tespit etmek için düzenli takip önemlidir. Mevcut hipertansiyonu ve proteinürisi olan kadınlarda preeklampsinin saptanması zor olabilir. Plasental Büyüme Faktörü (PGF) tabanlı testin kullanılması, böbrek hastalığının kötüleşmesi ile preeklampsi arasında ayrım yapılmasına yardımcı olabilir.

intrapartum bakım

Zamanlama ve doğum şekli genellikle obstetrik endikasyonlarla belirlenir. Normal hamilelik sırasında, kreatinin seviyesi ikinci trimesterde en düşük seviyeye düşecek ve daha sonra tekrar hamilelik öncesi seviyeye yükselecektir ve aynısı böbrek hastalığı olan birçok kadın için de geçerlidir. Gebelik öncesi okumaların üzerinde bir kreatinin düzeyi anormal kabul edilmeli ve hasta terme yaklaştıkça gebeliği sürdürmenin riskleri ve yararları göz önünde bulundurulmalıdır. Böbrek hastalarının çoğu için normal vajinal doğum uygun olacaktır. Tek böbrek veya böbrek/pankreas nakli olan kadınlarda sezaryen gerekliyse, kıdemli bir cerrah ve mümkünse bir ürolog veya nakil cerrahı bulunmalıdır. Nefrotoksik ilaçlardan kaçınmak, sıvı dengesini kaydetmek ve kan basıncını izlemek için özel dikkat gösterilmelidir. Daha yüksek perinatal morbidite oranı nedeniyle genellikle sürekli fetal izleme önerilir. Anne yakın zamanda düşük moleküler ağırlıklı heparin almamışsa, bölgesel analjezi/anestezi nadiren kontrendikedir. PPH'nin sıvı replasmanı ile hızlı tedavisi, böbreklere ikincil hasarı önlemek için önemlidir.

doğum sonrası bakım

Tüm kadınların taburcu olmadan önce net bir takip planı ve ilaç incelemesi olmalıdır. Hamilelikte güvenli olan ilaçlar, doğum sonrası dönemde tekrar başlanabilen ACEis (Enalapril ve kaptopril) gibi emzirme için de güvenlidir. Kalsinörin inhibitörleri alan kadınların dozları hamilelik öncesi dozlara değiştirilmelidir. Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar böbrek fonksiyonunda bir azalma ile ilişkilidir ve riskle ilgili veriler karışık olmakla birlikte, böbrek yetmezliği olan kadınlarda mümkün olduğunca bunlardan kaçınılmalıdır. Kontrasepsiyon tartışılmalı ve progesteron bazlı kontraseptifler önerilmelidir.

Durum çalışmaları

Dava 1

C1, ilk olarak yerel hastanesinde rezerve edilen, ikinci hamileliğinde 31-yaşında bir kadındı. İlk gebeliğinde 36 haftada erken doğum indüksiyonuna neden olan böbrek fonksiyon bozukluğu ile başvurmuştu. Doğum sonrası böbrek biyopsisini reddetmiş ve daha sonra takipten çıkmış. Ablası ve kuzeninin de böbrek hastalığı olduğu biliniyordu, ancak herhangi bir spesifik tanıdan haberi yoktu. Aşırı sıvı yüklenmesi semptomu olmayan gebelikler arasında iyi durumdaydı. Önceki hamileliğinin sonunda eGFR'si 35'ti. Ayrıca kendisine anti-fosfolipid sendromu teşhisi konmuştu.

Bölgesel üçüncü basamak merkeze sevk edildi ve 20. gebelik haftasında ortak böbrek/doğum kliniğinde görüldü. Başvuruda kreatinin 306, EGFR 15, Hb 84, ACR 294 ve 75 mg Aspirin ve profilaktik dozda düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin (LMWH) ile tedavi ediliyordu. Kan basıncı 124/78 mmHg idi ve anemi nedeniyle 18. haftada zaten kan transfüzyonu almıştı. Erken gebelikte böbreklerinin USS'si iki taraflı küçük böbrekler gösterdi.
Hasta eşiyle birlikte görüldü ve bunun çok yüksek riskli bir gebelik olduğu söylendi; hem kendisi hem de bebek için önemli bir kötü sonuç riski ile. Böbrek fonksiyonu zaten zayıf olduğundan, son dönem böbrek yetmezliğine ilerlemesi ve diyaliz ihtiyacı ile daha da kötüleşmesi muhtemeldi. Ayrıca böbreklerine gelebilecek herhangi bir hasarın büyük olasılıkla geri döndürülemez olacağı konusunda bilgilendirildi. Bebek ayrıca, preeklampsi veya fetal büyüme kısıtlaması gibi maternal komplikasyonlar nedeniyle morbidite ve mortalite ile sonuçlanan aşırı erken doğum riski altındaydı. Çift ile gebeliğin sonlandırılması seçeneği tartışıldı ancak reddedildi.
Anemisini IV demir infüzyonu ve eritropoietin enjeksiyonları ile tedavi etmek için bir plan yapıldı. Haftalık 20000iu D vitamini takviyesine başlandı. Doğum öncesi kliniğinde haftalık olarak kan basıncının ve böbrek fonksiyonunun yakından izlenmesi, uterin arter doppler'leri ve 24 haftadan itibaren ultrason ile fetal büyüme sürveyansı üzerinde anlaşmaya varıldı. Hasta üçüncü basamak merkeze seyahat etmeyi zor buldu, bu nedenle üçüncü basamak merkezdeki MDT ekibiyle yakın irtibat kurarak yerel biriminde haftalık randevular alındı.

23. haftada kreatinin değeri 423'e yükseldi ve yoğun MDT girişi için üçüncü basamak hastanemize kabul edildi. Onunla tartışılan seçenekler şunlardı;

1. Hemodiyalize başlamak ve hamileliği sürdürmek

2. hamileliği hemen sonlandırmayı tercih etmek veya

3. bebeği çok erken doğurmak.

Hasta gebeliğe devam etme konusunda istekliydi ve gebelik sonuçlarını optimize etmek için hasta, böbrek doktoru ve doğum uzmanı ile birlikte diyalize başlama kararı verildi ve haftada 6 kez diyalize başlandı. Bu, başlangıçta, evinden günlük olarak seyahat etmesi mümkün olmadığı için yatan hasta olarak kaldığı üçüncü basamak merkezde başlatıldı. Eritropoietin ve intravenöz demir tedavisine devam edildi ve hamileliğinin geri kalanında tünelli iç juguler hattan diyalize alındı. 24 haftalık bir tarama bebeğin iyi büyüdüğünü ve uterin arter dopplerlerinin normal olduğunu gösterdi. VTE profilaksisi için hastaya yarım doz LMWH verildi ve ciddi derecede anemik kalmasına rağmen, daha sonraki böbrek nakli uygunluğu akılda tutularak antikor duyarlılığı riski nedeniyle kan transfüzyonu ertelendi. Yine de böbrek hastalığı için herhangi bir neden belirlenememiştir ve bu hastanın tedavisini değiştirmeyeceğinden gebelik sırasında böbrek biyopsisi yapılması uygun görülmemiştir.
Nakil güçlükleri nedeniyle yerel biriminde hemodiyaliz tedavisine devam etmesi planlandı ve eve taburcu edildi. Her 2 haftada bir MDT incelemeleriyle yönetimini optimize etmek için 2 birim arasında yakın iletişim devam etti. 28 haftada, kan basıncı kontrolü için günde 40 mg nifedipin başlandı ve fetal büyüme normal kaldı. Ana sorunu devam eden anemi olan hasta klinik olarak iyi durumdaydı. Kan basıncını kontrol etmek zorlaştığı için 34. haftada sezaryen ile doğurtuldu.

Güçlü aile öyküsü göz önüne alındığında en olası tanı ailesel nefropati idi. Hamilelikten sonra diyalize devam etti ve bir yıldan biraz fazla bir süre sonra böbrek nakli aldı.

Anahtar noktaları

1Böbrek hastalığı ilk kez gebelikte ortaya çıkabilir.Hastanın gebelikten sonra izlemiş olduğundan emin olmak annenin uzun süreli sağlığını korumak için hayati önem taşır.

2. İlerlemiş KBH olan hastalar, gebelikte böbrek hastalığı konusunda deneyimli böbrek hekimi, anne hekimliği konusunda deneyimli kadın doğum hekimi veya doğum uzmanı, hemodiyaliz uzmanı hemşireler, anestezistler ve ebeler dahil olmak üzere bir MDT'nin yoğun katılımını gerektirir. Kadınla kötü gebelik sonuçları hakkında zor konuşmalar yapmak önemlidir ve gebeliği devam ettirmeme seçeneği tartışılmalıdır.

3. Bu kadın için sonucun, diyalize hamile olmaması durumunda olacağından daha erken başlanmasıyla iyileştirilmiş olması muhtemeldir.

Gebe kadınlarda diyaliz prensipleri: Tarihsel olarak diyaliz hastalarının sonuçları çok kötüydü, ancak bunlar muhtemelen kullanılan yoğun rejimler nedeniyle iyileşiyor. Vaka serileri, haftada 6 seanslık rejimlerin sonuçları iyileştirdiğini, ancak kadının yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkisi olduğunu göstermektedir. Santral hat kateterlerine ve sepsis belirtilerinin izlenmesine büyük özen gösterilmelidir. Plasental perfüzyonu etkileyebileceğinden hipotansiyondan kaçınılmalıdır. Üre tutmak için amaç<15e20>

2. durum

C2, ilk gebeliğinde 8. gebelik haftasında ortak kadın doğum/vaskülit kliniğine başvuran 24-yaşında bir kadındı. Bu planlanmamış bir hamilelikti ve gebelik öncesi herhangi bir danışmanlık almamıştı. 12 yaşında teşhis edilen sistemik lupus eritematozus (SLE) öyküsü vardı. Başlıca semptomları döküntü, yorgunluk ve eklem ağrısıydı. Geçmişte refrakter lupus nefriti öyküsü vardı. Hamilelik öncesinde rituksimab, prednizolon ve hidroksiklorokin ile tedavi edilmişti. Belirgin proteinürisi vardı ancak ramiprilde normotansifti. Normal 24-saatlik teyp ve ekokardiyogram ile çarpıntı öyküsü vardı ve bisoprolol ile tedavi edildi.

Kliniğe ilk geldiğinde aktif deri lupusu vardı. Gebelik testi pozitif çıkınca 6. haftada ramipril ve prednizolonu bırakmıştı. Rezervasyon kanı, Hb 90 g/dl ile anemik olduğunu gösterdi. Böbrek fonksiyonu normal kaldı, ancak 175 mg/mol ACR ile anlamlı protein ürisine sahip olmaya devam etti. Anti Ro Antikoru pozitifti, ancak antikardiyolipin antikoru negatifti. Gebelikte aktif lupus nefriti ile preeklampsi, fetal büyüme kısıtlaması ve prematürite dahil olmak üzere olumsuz sonuç riskleri konusunda bilgilendirildi. Anti-Ro antikorlarının fetal kalp bloğu ve yenidoğan deri döküntüsü ile ilişkisi de tartışıldı.
18. haftada bir fetal eko ve 18 ila 30. haftalar arasında her 1-2 haftada bir fetal kalp oskültasyonu, 22. haftada uterin arter Doppler taraması, 24. haftadan itibaren seri büyüme taramaları ve eklem obstetrik/vaskülit kliniğinde aylık gözden geçirmeyi içeren bir doğum öncesi bakım planı yapıldı. . Venöz tromboembolizm profilaksisi riskini azaltmak için aspirin ve düşük molekül ağırlıklı heparin başlandı. Prednizolonu günde 10 mg dozda yeniden başlandı.
10. gebelik haftasında proteinüri kötüleşti ve ACR'si 286 mg/mol'e yükseldi. Azatiyo prine başlandı ve prednizolon dozu artırıldı. Buna rağmen 14.haftada ayak bileği şişmesi ve yaygın döküntü ile hastaneye başvurdu. Kan basıncı 133/95 ve Hb85 g/dl idi. Bu sırada akut lupus nefrit alevlenmesi teşhisi konuldu. Riskin farkında olmasına rağmen hamileliğe çok bağlı kaldı ve bu nedenle hastaneye yatırıldı ve IV metilprednizolon ile tedavi edildi. Ayrıca demir infüzyonu verildi, bisoprolol dozu günde 5 mg'a yükseltildi ve kan basıncı kontrolünü iyileştirmek için günde 20 mg nifedipin eklendi. Klinik olarak düzeldi ve haftalık takiple eve gitti ve nifedipin dozu 40 mg bd'ye yükseltildi. Düzenli takip randevuları düzenlendi.
21.haftada bacaklarında şişlik,hırıltı ve kilo artışı şikayetleri ile hastaneye başvurdu. ACR'si tekrar yükseltildi ve albümini 17'de düşüktü. Daha ileri bir steroid kürü verildi. 24 haftalık bir fetal tarama, sağ uterin arterde artan dirençle birlikte normal büyüme gösterdi, ancak normal bir ortalama PI ile.
25. haftada tekrar baş ağrısı, ödem ve yüksek KB 146/108 mmHg ile başvurdu. ACR'si 231 idi ve günaşırı 20 mg furosemid ile başlandı. Bu dozun baş ağrısı ve baş dönmesi semptomlarıyla dengelenmesi gerekiyordu. Albümini 13'e düşmüştü.
29. haftada baş ağrısı, karın ağrısı, ödem, kan basıncında yükselme ve proteinüri şikayetleriyle hastaneye başvurdu. Muayenede canlı refleksleri ve klonusu vardı. Böbrek fonksiyonu başlangıçtaki 50e75 kreatinin seviyesinden kötüleşmiş ve üre 6,5'ten 9,6'ya yükselmişti ve hasta oligürikti. Bunun başlangıçta dehidrasyona bağlı olduğu düşünüldü ve hasta dikkatli bir sıvı bolusuna yanıt verdi. Doğum öncesi steroidler verildi. Tanısal zorluk, başka bir lupus alevlenmesi veya preeklampsiden muzdarip olup olmadığıydı. Sonraki hafta boyunca proteini üristabilize oldu ancak nifedipin dozunun artırılmasına ve metildopa eklenmesine rağmen kan basıncını kontrol etmek zordu. Artan kan basıncının lupustan ziyade hamilelikten kaynaklandığını düşünen vaskülit ekibiyle bir MDT tartışması yapıldı ve sonucu iyileştirmesi muhtemel ek bir tedavi yoktu. Bu nedenle doğum kararı verildi ve doğum düşünülerek eklampsi profilaksisi ve fetal nöroproteksiyon için magnezyum sülfat başlandı. Spinal anestezi altında 29+5'te acil sezaryen yapıldı.

Uzun süreli steroid kullanımı nedeniyle perioperatif ve postoperatif hidrokortizonlu steroid kılıfı verildi.

Doğum sonrası, kan basıncı birkaç gün kararsız kalmaya devam etti ve başlangıçta bir labetalol infüzyonu gerektirdi. Daha sonra bir ACEi ile yeniden başlatıldı ve 8. Günde kontraseptif tavsiye ile eve taburcu edildi.

Anahtar noktaları

1SLE bir multisistem hastalığıdır ve hamilelikteki sonuç, etkilenen organlara ve mevcut antikorlara bağlı olacaktır. Bireyselleştirilmiş hamilelik öncesi danışmanlık hayati önem taşımaktadır.

2. Lupus nefriti hamilelikte daha kötü bir sonuçla ilişkilidir ve kadınlara hastalık kontrol altına alındığında ve sakinleştiğinde hamile kalmaları tavsiye edilmelidir.

3. Altta yatan hipertansiyon ve proteinüri ile preeklampsi tanısı zor olabilir ve ayırıcı tanı lupus alevlenmesi veya böbrek fonksiyonunda bozulmayı içermelidir. Bu durumda PGFl bazlı testlerin kullanılması faydalı olabilir ancak durum değişirse negatif bir testin tekrarlanması gerekebilir.

Sonuç Böbrek hastalığı genç kadınlarda nispeten yaygındır ve altta yatan çeşitli koşullardan kaynaklanabilir. Hamilelik öncesi bakımı optimize etmek için hamilelik öncesi danışmanlık ve dikkatli MDT planlaması, en iyi sonuçları sağlamanın anahtarıdır.

REFERANSLAR

1 Anne tıbbı ağ hizmeti özellikleri. İngiltere: NHS, Ekim 2021.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Preterm preeklampsi riski yüksek olan gebeliklerde aspirine karşı plasebo. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.