Böbrek Nakli Sonrası Nadir Bir Komplikasyon olan Renal Lenfanjiektazi
Mar 10, 2022
İletişim: ali.ma@wecistanche.com
Aghilès Hamroun ve diğerleri
Böbrek hastalığı için cistanche yan etkileri ve Cistanche için tıklayın
GİRİİŞ
Ameliyat sonrası komplikasyonlar önemli bir konudur.böbrektransplantasyon.Lenfatikbozukluklar sıktır, özellikle lenfosel, lenfore veya lenforaji en sık olarak transplantasyondan sonraki ilk aylarda ortaya çıkar ve hastaların yüzde 40'ını etkiler.böbreknakil alıcıları1Cerrahi risk faktörlerinin yanı sıra, obezite, belirli immünosupresif ilaçlar ve akut rejeksiyon epizodları gibi diğer katkıda bulunanlar giderek daha fazla tanınmaktadır.2Tanı, son teknoloji görüntüleme incelemelerinin geliştirilmesi ve manyetik rezonans görüntülemenin (MRI) yaygın olarak kullanılmasıyla birlikte iyileştirildi.3Lenfosellerin yüzde 15'e kadarı özel tedavi gerektirir; basit perkütan drenajdan sonra yüksek nüks riski göz önüne alındığında, en etkili seçenek laparoskopik fenestrasyondur.4
Renal lenfanjiektazi, böbrek olarak da bilinirlenfjiomatozis,5–7sonrası nadir görülen bir komplikasyondur.böbrektransplantasyon. Çoğu zaman iyi huylu olan bu nadir durum, her pelvik, perirenal ve/veya intrarenal ektazi ile karakterizedir.lenfatikgemiler. Literatürde çok az açıklama bildirilmiştir, istisnai olarakböbrektransplantasyon,7 ve şu anda klinik sunumla ilgili çok az veri var,patofizyoloji, ve böbrek nakli alıcılarında tedavi seçenekleri.
Burada iki vaka sunuyoruzböbreknakilkalıcı asit ve atipik karın ağrısı ile ortaya çıkan lenfanjiektazi,böbrekgreft disfonksiyonu.
DAVA 1
34-yaşında bir erkek, ilk tedaviden 10 yıl sonra refrakter asit nedeniyle bölümümüze sevk edildi.böbrekidiyopatik fokal ve segmental glomerüloskleroza bağlı son dönem böbrek hastalığı için transplantasyon. Transplantasyondan 4 yıl sonra de novo donöre özgü antijenlerin ortaya çıkmasıyla ortaya çıkan biyopsi ile kanıtlanmış akut subklinik hümoral rejeksiyon yaşamıştır. Red, kortikosteroidler, intravenöz immünoglobulinler ve immünoadsorbsiyon (10 seans) ile tedavi edildi. Serum kreatinin seviyesi 0.9 mg/dl'de ve ayrıca 50 mg/g'da idrar albümin-kreatinin oranı sabit kaldı. Daha sonra takrolimus, mofetil mikofenolat ve steroidlerin bir kombinasyonu ile sürdürüldü. Asit, nakilden 8 yıl sonra yavaş yavaş ortaya çıktı ve artan bir rahatsızlığa yol açtı. İlişkili bir periferik ödem belirtisi yoktu. Kalp fonksiyonu normaldi ve nefrotik sendrom yoktu. Asitler transüdatifti, şilöz değildi ve bulaşıcı veya habis hastalık kanıtı yoktu. Abdominal MRG, karaciğer yapısal anormalliği göstermedi ve pozitron emisyon tomografi taraması kanser veya lenfomatöz hastalık için herhangi bir kanıt bulamadı. Ayrıca retroperitoneal lenf nodları veya fibrozis belirtisi yoktu. Karaciğer biyopsisi de yapıldı ve önemli bir anormallik ortaya çıkmadı. Biyopsi bulgularında saptanamayan mikofenolat kaynaklı rejeneratif nodüler hiperplazi hipotezi göz önüne alındığında, rapamisin (mTOR) inhibitörünün (mTOR) memeli hedefine dönüşüm gerçekleştirilmiştir. Manyetik rezonans ürografide (MR-ürografi) böbrek greftinin üst ve alt pollerinde çok sayıda periferik pluriloküler sıvı birikimi ile birlikte önemli nefromegali (13.7 cm, 603 ccs) ve inguinoskrotal hidroselden sorumlu yaygın assit görüldü (Şekil 1a ve 1b). Bir böbrek greft biyopsisi yapıldı ve kronik aktif hümoral rejeksiyon ve önemli interstisyel ödem ortaya çıktı, ancak transplantasyon sonrası lenfoproliferatif bozukluk için herhangi bir argüman yoktu. Retrospektif olarak, nakledilen böbrek, alım sırasında kist saptanmadan normal bir görünüme sahipti. Bununla birlikte, son asit olayından 4 yıl önce (nakilden 6 yıl sonra), greft alanındaki aralıklı ağrı nedeniyle bir ultrason taraması yapıldı: boyutu zaten büyümüştü (13 cm) ve önemli miktarda sıvı ({{23) }}mm kalınlığında) perirenal lenfanjiektazi için tartışılan greftin ana hatlarını çizdi (Şekil 2). Bu bizi kortikal ve perirenal lenfanjiomatozis sonucuna götürdü. mTOR dönüşümünden bir yıl sonra, hasta daha iyi asit kontrolü ve ağrı rahatlaması yaşadı, ancak böbrek greft hacmi hala orta derecede artıyordu (14.3 cm, 654 ccs). Greft fonksiyonu ile ilgili olarak, serum kreatinin seviyesi 1.1 mg/dl'de sabit kaldı. İnguinoskrotal hidrosel tedavisi için Lichtenstein prosedürü altında bir protez parietal cerrahisi de önerildi, ancak hasta teklifi reddetmeyi tercih etti.
DURUM 2
35-yaşında bir erkek, tipik çocukluk çağı hemolitik ve üremik sendromuna sekonder son dönem böbrek hastalığı nedeniyle ilk böbrek naklinden 8 yıl sonra üriner semptomlarla ilişkili kronik pelvik ağrı nedeniyle bölümümüze sevk edildi. Transplantasyondan beş yıl sonra, biyopsiyle kanıtlanmış subklinik akut hümoral rejeksiyon (de novo donöre özgü antijen nedeniyle gerçekleştirilen greft biyopsisi) yaşadı. Bu nedenle, kortikosteroidleri, intravenöz immünoglobulinleri ve altı plazma değişim seansını birleştiren bir tedavi gördü. Renal serum kreatinin düzeyi 1.1 mg/dl'de ve idrar albümin-kreatinin oranı 32 mg/g'da sabit kaldı. İdame immünosupresif tedavi, takrolimus, mofetil mikofenolat ve steroidlerin bir kombinasyonuna dayanıyordu. Son semptomlar göz önüne alındığında, bir abdominal ultrason yapıldı ve normal piyelokaliksiyel boşluklar, çoklu periferik kistler, perihepatik ve perisplenik asit ile ilişkili önemli bir nefromegali (16 cm) bulundu. Fizik muayenede periferik ödem bulgusu yoktu. Greft damarı arkadaşı da çalkantılı olarak kabul edildi. Abdominal MRG yapıldı ve peritoneal lenfomatöz hastalık, patolojik retroperitoneal lenf nodları veya fibrozis için herhangi bir kanıt bulunamadı. İlio-vena kava venografisi, herhangi bir greft ven stenozu ekarte etti. Son olarak, böbrek greftinin MR-ürografisi ve MR-anjiyografisi majör nefromegali (8.5 - 12.5 - 17 cm, 729 ccs), çoklu parafiletik kistler, perikapsüler lenfanjiektaziler ve perirenal yağın ödemli infiltrasyonunu doğruladı, tümü mesane kompresyonundan sorumludur. Retrospektif olarak, transplantasyon sırasında böbrek grefti 11,3 cm ölçüldü ve kist yoktu. Transplantasyon sırasında veya 2 yıl sonra yapılan başka bir ultrasonda periferik kist tanımlanmamıştı. Nakilden 3 yıl sonra subklinik akut hümoral rejeksiyon tanısı için böbrek greft biyopsisi yapıldığında böbrek boyutu 13,5 cm idi. Görüntüleme sonucuna (özellikle MR-ürografi) dayanarak, spesifik perihiler gelişim gösteren böbrek greft lenfanjiyomatozisi tanısı konuldu (Şekil 1c ve 1d) ve mofetil mikofenolat mTOR'a çevrildi. Asit daha iyi kontrol edilmesine rağmen, 6 ay sonra greft boyutu önemli ölçüde arttı (8.5 - 13.5 - 18 cm, 910 ccs). mTOR daha sonra geri çekildi ve mofetil mikofenolat yeniden başlatıldı. Üç ay sonra böbrek greft hacmi kısmen azaldı (17 cm, 770 cc) ancak asit yeniden ortaya çıktı.
TARTIŞMA
Atipik kronik pelvik ağrı ve lokal mekanik komplikasyonların ortaya çıkardığı kalıcı asit ve semptomatik nefromegaliden sorumlu iki böbrek greft lenfanjiektazisi vakasını tanımlıyoruz: inguinoskrotal hidrosel (hasta 1) ve mesane kompresyonu (hasta 2).
Renal lenfanjiektazi oldukça nadir görülen bir patolojidir. Neredeyse yalnızca doğal böbreklerde olmak üzere yalnızca 50 vaka bildirilmiştir.7 Patofizyolojisi belirsizliğini koruyor. Böbrek lenfatik damarları ve büyük retroperitoneal lenfatikler arasında kusurlu bir bağlantı olduğu varsayılmıştır. Bu, lenfatik sıvı birikimine yol açacak ve lenfatik damarların hiper-basıncına ve ektazisine neden olarak intra ve perinefrik koleksiyonların oluşumuna katkıda bulunacaktır. Anatomik olarak, lenf damarları medulladan farklı olarak kortekste özellikle bol miktarda bulunur.8,9 Lenfatik damarların gelişimi, VEGF3 reseptörlerine bağlanan pro-lenfanjiojenik faktörler (vasküler endotelyal büyüme faktörleri [VEGF] C ve D) tarafından kontrol edilir. Bildiğimiz kadarıyla, sadece bir önceki raporda böbrek greftinde lenfanjiektazi tanımlandı.7 Mekanik hipotez, hastalığın patofizyolojisini tam olarak açıklayamaz çünkü böbrek nakli sırasında lenfatik damarların anastomozu asla yapılmaz. Bununla birlikte, mekanik lenfatik obstrüksiyonun başka bir nedeni her zaman dışlanmalıdır: hasta durumunda2örneğin, damar bükülmesinin ilk hipotezi göz önüne alındığında MR-anjiyografi de yapıldı. Genetik bir yatkınlık öne sürülmüştür, ancak her iki olgumuzda da eşleştirilmiş böbreklerin sonucu bilinmemektedir. Bununla birlikte, bu böbrek nakillerinin morfolojisi, satın alma sırasında normaldi. Son olarak, akut rejeksiyon veya akut böbrek hasarı gibi proinflamatuar olaylara bağlı lenfatik aşırı üretim ve artmış lenfanjiyogenez hipotezi en çekici görünmektedir, bu durumlar tam olarak kortikal ve medüller tübüler epitel hücreleri tarafından VEGFC/VEGFD salgılanmasını teşvik eder.1,8,9Son birkaç yılda böbrek greft reddinin yönetimindeki istikrarlı ilerleme nedeniyle, bu aynı zamanda bu patolojik varlığın böbrek nakli alıcılarında ilk kez neden yakın zamanda tanımlandığını da açıklayabilir.
Atipik asit ve nefromegali göz önüne alındığında, öncelikle transplantasyon sonrası lenfoproliferatif bozukluk tanısı ile ilgilendik. İki hastamız yaklaşık 10 yıldır naklediliyordu ve her iki greft de genç donörler (sırasıyla 23 ve 28 yaşında) tarafından sağlandı. İlginç bir şekilde, daha önce Dawidek ve diğerleri tarafından açıklanan iki durumda.7donörler pediatrik idi. Bizim vakalarımız ile daha önce anlatılanlar arasındaki diğer bir ortak özellik de geçmişte akut rejeksiyon öyküsüdür. yatan hasta2, kronik hümoral rejeksiyon ile ilişkili aktif lezyonlar tanı anında hala mevcuttu. Bu nedenle, yukarıda bahsedildiği gibi, kronik bir enflamasyon durumu, lenforeyi teşvik etmiş olabilir. Genellikle böbrek disfonksiyonu ile ilişkili olan doğal böbreklerdeki renal lenfanjiektazinin aksine, greft fonksiyonu bu transplant hastalarında önceki rejeksiyon epizodlarına rağmen iyi korunmuştur.7Yüksek VEGFC'nin renal fibrozise karşı koruyucu bir rol oynayabileceği varsayılabilir.8
Bu iki vaka, kortikal tutulumlardan perihiler tutulumlara kadar farklı anatomik sunum paternleri göstermekte ve tanısal yaklaşımın nasıl özellikle zorlayıcı olabileceğinin altını çizmektedir.3,5,6 Önceki görüntüleme incelemeleri, her iki hastada da ilerleyici bir böbrek greft genişlemesini ortaya çıkarmıştır ve bir böbrek greft ultrasonunda zaten bir böbrek grefti vardı. hasta 1'de lenfanjiektazi tanısını 3 yıl önce önerdi. Her iki hastada da klinik semptomların ortaya çıkmasından önce radyologlar, intra veya perirenal lenfanjiektaziyi düşündüren ince bir perirenal hipoekoik tabaka veya periferik kistlerin varlığını zaten tanımladılar. Renal lenfanjiektazi bu nedenle sıralı görüntüleme incelemelerinin (ultrason, bilgisayarlı tomografi taraması, MRI) birleşik bulgularına dayanan bir dışlama tanısıdır.6 Assit, şimdiye kadar açıklanan tüm vakalar tarafından paylaşılan önemli bir tanı kriteri gibi görünmektedir. Asit yokluğunda, zor tanı yaklaşımı ve hastalığın erken evresinde görüntüleme anormalliklerinin kolayca fark edilememesi nedeniyle tanının hiçbir zaman konulamaması da mümkündür.
Patofizyolojisi hala tam olarak anlaşılmadığından, şu anda etkili bir tedavi yoktur ve lenfosellerin yönetimi için kullanılan stratejiler uygulanmıştır.1,7Dawidek ve arkadaşlarının vaka serilerinde,7 birkaç invaziv prosedüre (perkütan drenaj, marsupializasyon, renal kapsül sklerozu ve mühürleme) rağmen, sonuç her iki hasta için de transplantektomiye yol açan refrakter asit ile sonuçlandı. Lenfanjiyografi ve embolizasyon kullanımından bahsedilmiştir, ancak alıcının drenaj sistemine anastomoz yapılmayan greft lenfatik damarları kateterize etmenin pratik zorluğu göz önüne alındığında, bu prosedür özellikle riskli ve katkısız olacaktır. Nefrostomi ve marsupializasyon sorunu da gündeme geldi, ancak beklenen düşük verimi nedeniyle korunmadı: gerçekten de, büyük klasik lenfoselden farklı olarak, böbrek lenfanjiektazisi, renal parankim çevresinde ve hatta içinde gelişmiş çok sayıda küçük kistik koleksiyonlardan oluşan karmaşık bir ağdan oluşur. Dawidek ve ark.7 tarafından bu tedavi seçenekleri ile bildirilen başarısız deneyim ve alıcılarımızda böbrek fonksiyonu hala korunurken önemli greft kaybı riski nedeniyle, meslektaş tartışmasından sonra herhangi bir invaziv tedaviyi tercih etmedik. mTOR böbrek transplantasyonunda yaygın olarak kullanıldığından ve lenfanjiyogenezi engelleyebildiğinden, bunların artmış lenfosel riski ile anlamlı ilişkisini açıklayabilir1,9 biz mofetil mikofenolattan everolimusa dönüşümü önerdik. Her iki hastada da, daha iyi bir asit kontrolü gözlemledik, ancak greft genişlemesi üzerinde hiçbir etki gözlemlemedik; bu, lenfatik aşırı üretimi etkilemeden lenfanjiyogenez ve/veya lenfatik drenaj üzerinde sınırlayıcı bir etki olduğunu düşündürür. Hastada mTORi kesilmesinden sonra2, greft hacmi azaldı ama asit hızla yeniden ortaya çıktı. Ayrıca her iki hastamızda da böbrek fonksiyonlarının korunması ve periferik ödematöz sendromun olmaması nedeniyle herhangi bir diüretik tedavisi önermedik. Bu nedenle asit kontrolünün herhangi bir kan hacmi değişikliği ile ilişkili olması olası değildir. Ancak Dawidek ve ark.'nın çalışmasında mTORi'nin lenfanjiektazi seyri üzerinde etkisinin olmaması göz önüne alındığında,7 Bu tedavi seçeneğiyle ilgili herhangi bir sonuç dikkatle çıkarılmalıdır. Son olarak, etkin tedavinin yokluğunda, lenfanjiektazinin yaşam kalitesi üzerindeki zararlı etkisine göre transplantektomi tartışılabilir.
Lenfanjiektazi böbrek nakli alıcılarında nefromegali ve atipik asitin istisnai bir nedenidir.7Prognozu lokal mekanik komplikasyonlara bağlıdır. Mevcut iki vaka ve daha önce bildirilenler birkaç ortak özelliği paylaşıyor: transplantasyondan sonra geç başlangıç (nakilden 5 ila 10 yıl sonra), daha genç alıcılar ve donörler ve akut ret öyküsü, ancak uzun süreli greft işlevi korunmuş. Görüntüleme çok heterojen anatomik sunumlar gösterir. MTOR'un başlatılması ve kesilmesinden sonraki sonuç, lenfanjiektazinin patofizyolojisine yeni bakış açıları getiriyor. Sıralı görüntülemeye dayalı multidisipliner bir tanı yaklaşımı, yanlış tanının yanı sıra çok sayıda invaziv ve pahalı muayenenin önlenmesine yardımcı olabilir (Tablo 1).
YAZAR KATKILARI
Kavramsallaştırma: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Veri toplama: AH, PP, MM, MH, AL. Makale taslağı: AH, AL, PP, MH. Kritik revizyon: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Makale onayı: tüm yazarlar.
AÇIKLAMALAR
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan eder.
HASTA ONAYI
Bu vaka raporlarının her iki hastası da yayın için onay vermiştir.
REFERANSLAR
1. Ranghino A, Segoloni GP, Lasaponara F, Biancone L. Renal transplantasyon sonrası lenfatik bozukluklar: eski bir komplikasyon için yeni görüşler. Clin Böbrek J. 2015;8:615–622.
2. Minetti EE. Böbrek nakli sonrası lenfosel, tıbbi bir komplikasyon. J Nefrol. 2011;24:707–716.
3. Sarıkaya B, Aktürk Y, Bekar U, Topaloğlu S. Hidronefrozu taklit eden bilateral renal lenfanjiyomatoz: multidetektör BT ürografik bulgular. Karın Görüntüleme. 2006;31: 732-734.
4. Lucewicz A, Wong G, Lam VWT, et al. Böbrek nakli sonrası primer semptomatik lenfosel yönetimi: sistematik bir derleme. Transplantasyon. 2011;92:663–673.
5. Wani NA, Kosar T, Gojwari T, Qureshi UA. Renal lenfanjiektaziye bağlı perinefrik sıvı koleksiyonları. J Böbrek Dis. 2011;57:347–351.
6. Elbanna KY, Almutairi BM, Zidan AT. Bilateral renal lenfanjiektazi: ultrason, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile radyolojik bulgular. J Clin Görüntüleme Sci. 2015;5:6.
7. Dawidek MT, Aquil S, Alogaili R, et al. Nakledilen böbrekte renal lenfanjiektazi: vaka serisi ve literatür taraması. Transplantasyon. 2020;104:172–175.
8. Tanabe K, Wada J, Sato Y. Böbrek hastalığında anjiyogenez ve lenfanjiyogenezi hedefleme. Nat Rev Nephrol. 2020;16: 289–303.
9. Russell PS, Hong J, Windsor JA, Itkin M, Phillips ARJ. Renal lenfatikler: anatomi, fizyoloji ve klinik çıkarımlar. Ön Fizyol. 2019;10:251.
