Kalp Yetmezliği Olan Hastalarda Sakubitril/Valsartan'ın Böbrek Koruyucu Etkisi

Hui‑Ling Hsieh ve diğerleri

Sakubitril/valsartan, kalp yetmezliğinin (HF) tedavisi için tasarlanmış bir kombine neprilisin inhibitörü/anjiyotensin II reseptör blokeridir. Bununla birlikte, onunböbrekkoruyucu etkisi bir tartışma konusu olarak kaldı. Bu retrospektif kohort çalışması,böbrekKY hastalarında sakubitril/valsartanın koruyucu etkisi. 30 günden uzun süredir sakubitril/valsartan veya valsartan kullanan kalp yetersizliği hastaları, analize kaydedilmek üzere cinsiyet, yaş, tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) açısından eşleştirildi. Takip süresi 18 aydı. Sonuçlar, eGFR sonu,böbrekfonksiyon düşüşü, eGFR, mortalite ve kalp yetmezliğine bağlı hastaneye yatışta yüzde 20 azalma olarak tanımlanır. Her grupta eşleştirmeden sonra 137 hasta vardı. Ortalama yaş 72.7 idi ve yüzde 65.7'si erkekti. Ortalama eGFR 70.9 mL/dk/1.73 m2 ve LVEF başlangıçta yüzde 54.0 idi. Genel olarak, sakubitril/valsartan gruplarının eGFR'si, sonunda valsartan grubundan önemli ölçüde yüksekti (P< 0.01).="" subgroup="" analysis="" showed="" that="" the="" difference="" in="" egfr="" was="" significant="" in="" subgroups="" with="" lvef≥="" 40%="" or="" egfr≥="" 60="" ml/min/1.73="" m2.="" multivariate="" cox="" regression="" model="" showed="" that="" sacubitril/valsartan="" group="" had="" significantly="" reduced="" risk="" for="" renal="" function="" decline="" (hazard="" ratio:="" 0.5,="" 95%="" confidence="" interval:="" 0.3–0.9).="" kaplan–meier="" curve="" showed="" no="" difference="" in="" the="" risk="" for="" cardiovascular="" mortality,="" all-cause="" mortality,="" or="" hf-related="" hospitalization.="" we="" showed="" a="" renal="" protective="" effect="" of="" neprilysin="" inhibition="" in="" hf="" patients="" and="" specified="" that="" subgroups="" with="" lvef="" ≥="" 40%="" or="" egfr≥="" 60="" ml/min/1.73="" m2="" were="" sensitive="" to="" this="" effect,="" suggesting="" an="" optimal="" subgroup="" of="" this="">

Kalp yetmezliği (KY) dünya çapında 26 milyon kadar hastayı etkilemekte ve önemli bir küresel sağlık sorunu haline gelmiştir1,2. ABD'de KY prevalansının 2012'de yüzde 2,42'den 2030'da yüzde 2,97'ye yükseleceği ve bunun da yıllık maliyetinin 69,8 milyar ABD doları3 olacağı tahmin edilmektedir3. Tayvan Ulusal Sağlık Sigortası tarafından yayınlanan bir raporda, 2014 yılında Tayvan'daki toplam 2,3 milyon nüfusun 22'sinden000 fazlası KY nedeniyle hastaneye yatırılmıştı4. Bu raporlar KY ile ilgili büyük bir tıbbi yük olduğunu gösteriyor. ABD'de yapılan bir başka araştırma, KY tanısı konulduktan sonra hastaların yüzde 83,1'inin en az bir kez hastaneye kaldırıldığını gösterdi. Özellikle, bu raporda, hastaneye yatışların yalnızca yüzde 16,5'i KY'ye bağlıydı ve yüzde 61,9'u kardiyovasküler olmayan hastaneye yatışlardı, bu da KY hastalarında kardiyak olmayan komorbiditelerin önemli bir rolünü gösteriyordu5.

Böbrek için Cistanche tubulosa tozu için tıklayın

KY hastalarında,kronik böbrek hastalığı(CKD)'nin tüm nedenlere bağlı hastaneye yatışı öngördüğü gösterilmiş, bu da bu iki hayati organın işlev bozukluğu arasında bir etkileşim olduğunu düşündürmüştür5-8. Farklı patofizyolojiye göre sınıflandırılan 5 tip içeren kardiyorenal sendrom (CRS) kavramı 2008 yılında önerilmiştir. Tüm tipler arasında tip 2 KRS, KBH ve KBH9 kombinasyonu olan hastaların büyük bir bölümünün senaryosunu karşılayan, KBH'nin ilerlemesine neden olan kronik KY'yi içerir. Son on yılda, KRS'nin sınıflandırması, patofizyolojisi, teşhisi ve tedavi stratejileri daha iyi kabul görmüştür. Şu anda, KRS tedavisinin temel dayanağı, renin-anjiyotensin-aldosteron ekseninin blokajıydı.böbrekgeniş bir araştırma grubunun sonuçları10. Bununla birlikte, spesifik olarak KY ile ilişkili KBH'yi hedefleyen tedavi bugüne kadar mevcut değildir.

Sakubitril/valsartan, natriüretik peptitlerin faydalı etkilerini uzatan ve anjiyotensin II birikiminden kaynaklanan olumsuz etkileri bloke eden kombine bir neprilisin inhibitörü/anjiyotensin II reseptör blokeridir (ARB). Son zamanlarda, klinik deneyler, sakubitril/valsartanın, düşük ejeksiyon fraksiyonu (HFrEF) (PARADIGM-HF denemesi)15 olan kalp yetmezliği hastalarının sonuçlarını iyileştirmede ve N-terminal pro-B tipini düşürmede anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitöründen (ACEI) daha üstün olduğunu göstermiştir. akut dekompanse HF16 nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda natriüretik peptit. Dikkatle, PARADIGM-HF çalışmasında sakubitril/valsartan grubu önemli ölçüde daha azböbrekfonksiyon düşüşü, neprilisin inhibisyonunun birböbrekkoruyucu etki15. Bununla birlikte, PARADIGM-HF çalışmasında, kontrol grubu ACEI ile tedavi edildi veböbrekiki grup arasındaki sonuçlar, ARB ve ACEI'nin farklı etkisinden önyargılı olabilir. Ayrıca, medyan tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) 58 mL/dak/1.73 m2 olan kalp yetmezliği hastalarını içeren benzer şekilde tasarlanmış bir çalışma,böbrekönceden var olduğunu öne süren sonuçlarböbrekdeğer düşüklüğü durumu karıştırabilirböbreksakubitril/valsartan'ın etkisi17. Bu itibarla, ifşa etmek içinböbrekneprilisin inhibisyonunun etkilerine karşı, sakubitril/valsartan ve valsartan arasındaki farkı önceden mevcut böbrek yetmezliğinin varlığına göre sınıflandırma ile karşılaştırmak için bir çalışma tasarlanmalıdır.

Bu çalışmada sakubitril/valsartan'ın ek bir etkisi olduğunu varsaydık.böbrekbelirli aralıkların alt gruplarına sahip hastalarda valsartan ile karşılaştırıldığında koruyucu etkiböbrekişlev. Bu amaçla, kalp yetersizliği hastalarını sakubitril/valsartan veya valsartan almak için geriye dönük, uzunlamasına bir kohort çalışması yürüttük. Neprilisin inhibisyonunun böbrek koruyucu etkisine duyarlı hastaları belirlemek için böbrek sonuçları, başlangıç ​​eGFR'sine göre sınıflandırılan alt gruplarda analiz edilecektir.

İletişim: ali.ma@wecistanche.com

Malzemeler ve yöntemler

Çalışma tasarımı ve konuları.

Bu çalışma, 1 Ocak 2016 ve 31 Ekim 2018 tarihleri ​​arasında Taipei Tıp Üniversitesi, Wanfang Hastanesinde yürütülmüştür. Aşağıdaki 3 kriteri karşılayan poliklinikteki hastalar eşleştirme prosedürüne dahil edilmiştir: (1) Hastane tarafından yapılan KY tanısı. tıbbi kayıtlarda belgelendiği gibi kardiyologa katılmak; (2) 20 yaşından büyük veya ona eşit; (3) Çalışma süresi boyunca 30 günden fazla sakubitril/valsartan veya valsartan kullanımı. KY tanısı, Tayvan Kardiyoloji Derneği'nin KY Tanı ve Tedavisine Yönelik Kılavuz İlkelerinin 2019 Odaklı Güncellemesine dayanıyordu. Aşağıdaki bulgulardan herhangi birine sahip hastalarda kalp yetmezliğinden şüphelenilir: (1) KY'nin tipik semptomları veya belirtileri (örn. yorgunluk, dispne, periferik ödem) (2) akciğer röntgeni dosyasında gösterilen pulmoner ödem veya kardiyomegali (3) T-inversiyonu veya elektrokardiyogram ile gösterilen ST depresyonu. Kalp yetmezliği olduğundan şüphelenilen hastaya daha sonra plazma NT-proBNP testi uygulandı. 300 pg/mL'den küçük veya buna eşit plazma NT-proBNP, KY tanısını dışlar. Kalp yetmezliği teşhisi konan hastalara daha sonra sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (LVEF) ölçümü için ekokardiyografi yapıldı18. Sakubitril/valsartan kullanma kararları, sigorta geri ödeme kriterlerinden bağımsız olarak, HF tedavisi için bireysel gereksinimlere dayalı olarak ilgili doktorların takdirine göre verilmiştir. Uygun hastalara cinsiyet, yaş, başlangıç ​​eGFR ve ekokardiyografi ile ölçülen LVEF dahil olmak üzere eşleştirme prosedürü için gerekli veri toplama işlemi uygulandı. Bu eşleştirme prosedürü, başlangıçta benzer kalp yetmezliği şiddeti ve böbrek fonksiyonu olan iki sakubitril/valsartan ve valsartan kullanıcı grubunu bulmayı amaçlamıştır. Eksik değerleri olan hastalar, son dönemböbrekbaşlangıçtaki hastalık (ESRD) ve eşleştirme başarısızlığı hariç tutulmuştur. Daha sonra nihai veri toplama, tahmin edicileri ve sonuçları değerlendirmek için sakubitril/valsartan veya valsartan başlangıcından itibaren 18-aylık bir süre boyunca başarılı bir eşleştirme sürecinden geçen hastalarda gerçekleştirildi. Sakubitril/valsartan ve valsartan dışındaki ilaçlar kontrol edilmedi. Bu çalışma, Taipei Tıp Üniversitesi'nin (N202005099) etik komitesi ve Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylandı ve bilgilendirilmiş onamdan feragat edildi. Bu çalışma aynı zamanda 2000 yılında revize edilen 1975 Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine uygun olarak yürütülmüştür.

Ortak değişkenlerin ve sonuçların tanımları.

Baseline demographic profiles, laboratory data, and LVEF measurements were defined as values obtained within 3 months before the initiation of sacubitril/valsartan or valsartan treatment. The definition and classification of HF were adapted from the 2019 Focused Update of the Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology for the Diagnosis and Treatment of Heart Failure18. In brief, patients with typical symptoms or signs of HF, NT-proBNP >300 pg/mL ve ekokardiyografik LVEF < yüzde="" 40,="" hfref="" olarak="" tanımlandı;="" ky'nin="" tipik="" semptom="" veya="" belirtileri,="" ekokardiyografik="" lvef="" yüzde="" 40'tan="" fazla="" veya="" buna="" eşit="" ve="" ky'de="" temel="" ekokardiyografik="" değişiklikleri="" olan="" hastalar,="" korunmuş="" ejeksiyon="" fraksiyonu="" (hfpef)19="" ile="" ky="" olarak="" tanımlandı.="" bu="" çalışmada="" her="" iki="" tip="" de="" uygun="" hf="" olarak="" kabul="">

Diabetes mellitus (DM), hipertansiyon ve atriyal fibrilasyon (AFib) dahil olmak üzere diğer komorbiditeler, tıbbi kayıtlarda belgelenen tanıya göre tanımlandı. Özellikle, hem paroksismal hem de kalıcı AFib, bu çalışmada AFib olarak eşit olarak kabul edildi. Eşleştirme sürecini tamamlayan hastalar 3, 6, 12 ve 18. aylarda serum kreatinin düzeyi, eGFR ve LVEF açısından takip edildi. Bu çalışmada ekokardiyografik LVEF, katılan kardiyologlar tarafından ölçüldü ve eGFR, Chronic tarafından önerilen denklem ile hesaplandı.BöbrekHastalık Epidemiyoloji İşbirliği 200920.

İzlemin son noktası, sakubitril/valsartan veya valsartan'ın kesilmesini ve herhangi bir nedenden ölümü içermiştir. 18 aylık takipten önce son noktalara ulaşan hastalar, sağkalım analizlerini içeren istatistiklerde sansürlendi. Bu çalışmanın birincil sonucu şuydu:böbrekeGFR'de, takip dönemi boyunca herhangi bir zamanda yüzde 20'ye eşit veya daha büyük bir azalma olarak tanımlanan fonksiyon düşüşü. Özellikle, herhangiböbrek3 ayda düzelen fonksiyon azalması akut olarak tanımlandı.böbrekyaralanma ve sonuç olayları olarak sayılmamıştır. İkincil sonuçlar, iki grup arasındaki eGFR, LVEF, hemoglobin ve serum potasyum düzeylerindeki farklılıkları, kardiyovasküler nedenlere bağlı ölümleri, herhangi bir nedenle ölümü ve KY ile ilişkili hastaneye yatışı içermiştir. Ölüm ve hastaneye yatış nedeni, endeksli taburculuk özetinin tıbbi kayıtlarının teşhisine dayanıyordu.

İstatistiksel analiz.

Continuous variables with normal distribution were presented as a mean ± standard deviation, and continuous variables that deviated from normal distribution were presented as the median and interquartile range. Statistical analyses for continuous variables with normal distribution were conducted using a two-tailed t-test for independent samples. Statistical analysis for the difference of a single sample at two-time points was conducted by using a t-test for dependent samples. For continuous variables that deviated from a normal distribution, Wilcoxon-Mann–Whitney two-sample tests were used. Normality of data distribution was tested by using Kolmogorov–Smirnov test, in which P-value >0.05 normal dağılım gösterdi. Kategorik değişkenler frekans ve yüzde olarak sunuldu. Kategorik değişkenlerin istatistiksel analizleri ki-kare testi kullanılarak yapıldı.

3, 6, 12 ve 18. aylarda ölçülen eGFR, LVEF, hemoglobin ve serum potasyum seviyeleri dahil olmak üzere tekrarlanan ölçümleri içeren değişkenler, genelleştirilmiş tahmin denklemi (GEE)21,22 kullanılarak analiz edildi. GEE'yi içeren bir analizde, eksik veriler istatistiksel yazılımın varsayılan ayarıyla yönetildi. Özellikle, eksik veriler tamamen rastgeleydi ve bu nedenle modele yanlılık getirmedi23.

için analizböbrekdüşüş olayları, tahmin ediciler ve sonuçlar arasındaki ilişkinin yüzde 95 güven aralığı (CI) ile tehlike oranı (HR) olarak ifade edildiği Cox orantılı regresyon modeli kullanılarak gerçekleştirildi. Kardiyovasküler mortalite, tüm nedenlere bağlı mortalite ve KY ile ilişkili hastaneye yatış analizleri, log-rank testi ile Kaplan-Meier eğrileri kullanılarak yapıldı. P değerleri<0.05 were="" considered="" significant.="" statistical="" analysis="" was="" performed="" using="" sas="" 9.4="" (sas="" institute="" inc,="" cary,="" nc,="">

Kalan kafa karıştırıcı faktörlerin olasılığını değerlendirmek ve randomize olmayan çalışmanın iç geçerliliğini geliştirmek için bir yanlışlama analizi yapıldı24,25. Çalışmamızda, eGFR'nin azalması, kardiyovasküler nedenlerden ölüm, herhangi bir nedenden ölüm ve KY ile ilgili hastaneye yatış üzerinde biyolojik olarak makul bir etkisi olmayan kanser, zatürree ve kırık olaylarını tahrifat sonuçları olarak değerlendirdik.

Hasta ve halkın katılımı.Bu araştırma hasta katılımı olmadan yapılmıştır.

Etik onayı.Bu el yazması orijinaldir ve herhangi bir biçimde veya dilde yayımlanmak üzere değerlendirilmemiş veya başka bir yerde yayımlanmamıştır. Bu el yazmasındaki veriler ve metinler tamamen bölünmeden sunulmuştur. Sonuçlar açık, dürüst ve uydurma, tahrifat veya uygunsuz veri manipülasyonu olmaksızın sunulur.

Sonuçlar

Temel karakteristikler.

Çalışma süresi boyunca, sakubitril/valsartan ile reçete edilen 227 hasta ve dahil etme kriterlerini karşılayan valsartan ile reçete edilen 23.945 hasta eşleştirme için kaydedildi. Eşleştirme için gerekli değerleri eksik olan hastalar hariç tutulduktan sonra, sakubitril/valsartan grubunda 221 hasta ve valsartan grubunda 14.030 hasta eşleştirme prosedürüne tabi tutulmuştur (Ek Tablo 1). Cinsiyet, yaş, eGFR ve LVEF için eşleştirme yapıldıktan sonra her gruba 173 hasta seçildi. Başlangıçta eksik verileri ve ESRD'si olan hastaları dışladıktan sonra, sonuçların takibi için her grupta 137 hasta kaldı (Ek Şekil 1).

Dahil edilen hastalar arasında ortalama yaş 72.7 ± 14.9 yaşındaydı ve yüzde 65.7'si erkekti. Ortalama eGFR 70.9 ± 24.7 mL/dk/1.73 m2 ve başlangıçta LVEF yüzde 54.0 ± 15.7 idi. DM veya hipertansiyon bölümleri iki grup arasında önemli ölçüde farklı değildi. Sakubitril/valsartan grubunda önemli ölçüde daha fazla AFib hastası ve daha önce KY ile ilişkili hastaneye yatış vardı. Başlangıç ​​eGFR ve serum kreatinin değerleri iki grup arasında önemli ölçüde farklı değildi (Tablo 1). Ekokardiyografik ölçümlerle ilgili olarak, sakubitril/valsartan grubu, valsartan grubuna göre biraz daha yüksek sol ventrikül sistol sonu çapına sahipti. Aksi takdirde, LVEF, bağıl duvar kalınlığı, sol ventrikül kitle indeksi ve diğer ekokardiyografik ölçümler ile kapak defektlerinin sıklığı iki grup arasında anlamlı farklılık göstermedi (Tablo 2). -bloker, nitrogliserin, amiodaron, aspirin, klopidogrel, rivaroksaban, febuksostat, statin ve ivabradin kullanımı sakubitril/valsartan grubunda anlamlı olarak daha fazlaydı (Tablo 3). AFib hastaları, KY ile ilişkili hastaneye yatış ve ilaç profili arasındaki farkla ilgili olarak, benzer KY şiddetine sahip hastaları dahil etme girişiminde LVEF'yi eşleştirmiş olsak da, sakubitril/valsartan grubundaki hastalar, KY hastalarına kıyasla daha yüksek KY şiddetine sahip olabilir. valsartan grubu.

Valsartan'a göre sakubitril/valsartanın eGFR üzerindeki etkisi.

Dahil edilen hastalar eşleştirildiğinden, iki grubun eGFR değerleri başlangıçta eşitti (70.9 ±24.7 mL/dk/1.73 m2). 18 aylık takip sonunda sakubitril/valsartan grubunda eGFR sırasıyla 69.4 mL/dk/1.73 m2'ye ve valsartan grubunda 63.9 mL/dk/1.73 m2'ye düştü. eGFR'nin her iki gruptaki düşüşü, ilgili başlangıç ​​değerleriyle karşılaştırıldığında anlamlıydı (P < 0.01,="" ek="" şekil="" 2).="" iki="" grup="" arasındaki="" egfr="" farkı,="" 18="" ayda="" anlamlı="" hale="" gelen="" gee="" kullanılarak="" analiz="" edildi="" ve="" sakubitril/valsartan="" grubunun="" egfr'sinin="" bundan="" 7.2="" (yüzde="" 95="" ga:="" 2.9-11.5)="" ml/dak/1.72="" m2="" daha="" yüksek="" olduğunu="" gösterdi.="" valsartan="" grubu="" (p="">< 0.01,="" şekil="" 1a).="" lvef,="" hemoglobin="" ve="" serum="" k="" seviyelerindeki="" iki="" grup="" arasındaki="" fark,="" çalışma="" süresi="" boyunca="" anlamlı="" değildi="" (şekil="">

eGFR'deki fark daha sonra korunmuş ve azaltılmış LVEF'li alt gruplarda ayrı ayrı analiz edildi. LVEF'si yüzde 40'den büyük veya ona eşit olan hastalarda, eGFR'deki fark zamanla genişledi ve sakubitril/valsartan grubunun eGFR'si 8,2'ydi (yüzde 95 GA: 3,8-12,6) mL/dak/1,72 valsartan grubundan m2 daha yüksektir (P < 0.01,="" şekil="" 2a).="" lvef="">< yüzde="" 40="" olan="" hastalarda,="" sakubitril/valsartan="" grubu="" ile="" valsartan="" grubu="" arasında="" egfr="" farkı="" anlamlı="" derecede="" farklı="" değildi="" (şekil="" 2b).="" bu="" bulgular="" sakubitril/valsartanın="" hfpef'li="" hastalarda="" renal="" koruyucu="" etki="" gösterdiğini="">

Başlangıç ​​eGFR'sine göre sınıflandırılan alt gruplarda sakubitril/valsartanın valsartan'a göre eGFR üzerindeki farklı etkisi.

Farklı derecelerdeki hastalarda sakubitril/valsartanın eGFR üzerindeki farklı etkilerini araştırmak içinböbrekbozulma, hastalar başlangıç ​​eGFR'sine göre üç alt gruba ayrıldı: eGFR 60 mL/dk/1.73 m2'den büyük veya buna eşit, eGFR<60 to="" ≥30="" ml/min/1.73="" m2,="" and="" egfr="" <="" 30="" ml/min/1.73="" m2.="" in="" patients="" with="" egfr="" ≥="" 60="" ml/min/1.73="" m2,="" the="" difference="" between="" the="" two="" groups="" expanded="" with="" time="" and="" was="" significant="" at="" 18="" months,="" showing="" that="" the="" sacubitril/valsartan="" group="" had="" egfr="" of="" 8.0="" (95%="" ci:="" 1.3–14.6)="" ml/="" min/1.73="" m2="" significantly="" higher="" than="" that="" of="" valsartan="" group="" (p="0.02," fig.="" 3a).="" in="" patients="" with="" egfr="" of=""><60 to="" ≥30="" ml/min/1.73="" m2,="" the="" sacubitril/valsartan="" group="" had="" egfr="" of="" 12.7="" (95%="" ci:="" 5.7–19.8)="" ml/min/1.73="" m2="" sig-="" instantly="" higher="" than="" that="" of="" the="" valsartan="" group="" (p="" <="" 0.01,="" fig.="" 3b)="" at="" 18="" months,="" but="" exhibited="" a="" fluctuated="" pattern="" during="" the="" follow-up="" period.="" in="" patients="" egfr="" <="" 30="" ml/min/1.73="" m2,="" the="" difference="" in="" egfr="" was="" insignificant="" between="" the="" two="" groups="" (p="0.94," fig.="" 3c).="" these="" are="" findings="" suggested="" that="" the="" renal="" protective="" effect="" of="" sacubitril/="" valsartan="" was="" significant="" in="" patients="" with="" egfr="" ≥="" 60="" ml/min/1.73="" m2.="" in="" patients="" with="" egfr="" of=""><, 60="" to="" ≥30="" ml/="" min/1.73="" m2,="" the="">böbreksakubitril/valsartanın koruyucu etkisi daha uzun bir süre içinde daha az kesin olabilir.

Sakubitril/valsartanın renal fonksiyon düşüşü riski üzerindeki etkisi.

Tanımıböbrekfonksiyon düşüşü, temel değerlere kıyasla yüzde 20'den büyük veya buna eşit bir eGFR azalmasıydı. Analizin bu bölümünde, tüm demografik özellikler, laboratuvar değişkenleri ve ilaçlar tek değişkenli Cox orantısal regresyon ve tek değişkenli P değerine sahip olanlar değerlendirildi.<0.05 were="" included="" in="" the="" multivariate="" cox="" proportional="" regression="" model="" for="">böbrekfonksiyon düşüşü Mevcut tüm demografik ve laboratuvar değişkenleri arasında yaş ve hemoglobin düzeyi, çok değişkenli modele dahil edilmek için yeterliydi (Ek Tablo 2). Mevcut ilaçlar arasında -blokerler, statinler ve sakubitril/valsartan kullanımı (valsartan kullanımına atıfta bulunularak) dahil edilmesi gereken önemi ortaya koymaktadır (Ek Tablo 3). Bununla birlikte, -blokerlerin ve statinlerin kullanımı sakubitril/valsartan kullanımıyla yüksek oranda ilişkili olduğundan (Tablo 3'te gösterildiği gibi), bu iki ilaç, çoklu bağlantıdan kaçınmak için çok değişkenli modele dahil edilmemiştir. Nihai çok değişkenli Cox orantılı regresyon modeli, yaş, hemoglobin düzeyi ve sakubitril/valsartan veya valsartan grubunu içermiştir. Sakubitril/valsartan grubunun önemli ölçüde azalmış riske sahip olduğunu gösterdi.böbrekvalsartan grubuna kıyasla fonksiyon düşüşü (Tablo 4).

Sakubitril/valsartanın mortalite ve KY ile ilişkili hastaneye yatış üzerindeki etkisi.

Genel olarak, çalışmanın sonunda 21 tüm nedenlere bağlı ölüm ve 17 kardiyovasküler ölüm vardı. Çalışma süresi boyunca 42 hasta KY ile ilişkili hastaneye yatış geçirdi (Tablo 5). Kardiyovasküler mortalite, tüm nedenlere bağlı mortalite ve kalp yetmezliğine bağlı hastaneye yatış riski sakubitril/valsartan grubu ile valsartan grubu arasında anlamlı derecede farklı değildi (Şekil 4A–C). Daha önce belirtildiği gibi, daha yüksek AFib, KY ile ilişkili hastaneye yatış ve farklı ilaç profili açısından iki grubun LVEF için eşleştirilmiş olmasına rağmen, sakubitril/valsartan grubundaki hastalar, valsartan grubundaki hastalara kıyasla daha yüksek KY şiddetine sahip olabilir. . Sonuç olarak, mortalite riski iki grup arasında önemli ölçüde farklı olmasa da, sonuç sakubitril/valsartanın KY hastalarında mortaliteyi ve hastaneye yatış oranını azaltma açısından yararlı etkisini ima etti.

Yanlışlama analizi.

Yanlışlama sonuçları analizi, log-rank testi ile Kaplan-Meier eğrisi kullanılarak yapıldı. Tüm tahrif sonuçları, sakubitril/valsartan grubu ile valsartan grubu arasında hiçbir fark göstermedi, bu da düşük bir yanlılık etkisi olasılığını ortaya koydu (Ek Şekil 3).

Tartışma

Özetle, bu çalışma cinsiyet, yaş, başlangıç ​​eGFR ve LVEF ile eşleşen sakubitril/valsartan veya valsartan kullanan iki grup KY hastasını içermiştir. 18 aylık takip döneminden sonra, sakubitril/valsartan gruplarında, özellikle HFpEF veya başlangıç ​​eGFR'si 60 mL/dak/1.73 m2'ye eşit veya daha büyük olan alt gruplarda, eGFR azalması anlamlı olarak daha düşüktü. Ayrıca sakubitril/valsartan grubunda daha azböbrekfonksiyon düşüş olayları. Genel olarak, bulgularımız bağımsız birböbrekneprilisin inhibisyonunun koruyucu etkisi. Mortalite riski ve KY ile ilişkili hastaneye yatış açısından, iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu, bu çalışmadaki hastaların çoğunluğunun EF'yi korumuş olmasıyla açıklanabilir.

UK HARP-III Collaborative Group tarafından yürütülen randomize çift kör bir çalışmada, Haynes ve ark. sakubitril/valsartan ve irbesartan alan hastalar arasındaki eGFR farkını karşılaştırdı. Bu çalışmaya az sayıda kalp yetmezliği vakası olan KBH hastaları dahil edildi ve başlangıç ​​eGFR'si 20 ila 60 mL/dak/1.73 m2 idi. 12 ayda ölçülen eGFR, iki grup arasında önemli ölçüde farklı değildi26. Ağaç faktörleri bu çalışmada olumsuz sonuçlara katkıda bulunabilir. İlk olarak, bu çalışmadaki hastaların yaklaşık yüzde 40'ında eGFR < 30="" ml/dk/1.73="" m2'ydi="" ve="" bu="" hastalarda="" tedaviye="" daha="" az="">böbreksakubitril/valsartan'ın çalışmamızda gösterildiği gibi koruyucu etkisi. Aksine, bu çalışmaya dahil edilen hastaların çoğunda sakubitril/valsartanın renal koruyucu etkisine daha duyarlı olan 60 mL/dk/1.73 m2'den büyük veya buna eşit eGFR vardı. İkincisi, 12 aylık takip, önemli bir farklılık gözlemlemek için yetersiz olabilir.böbrekeGFR'deki anlamlı fark bu çalışmada 18 ayda meydana geldiğinden, fonksiyon düşüşü. Aynı nedenle, daha kısa sürelerle yürütülen benzer denemeler, böbrek sonuçlarında olumsuz sonuçlar ortaya çıkarmıştır16,17. Üçüncüsü, bu önceki çalışmadaki katılımcıların sadece yüzde 3-4'ü KY'ye sahipti. Aksine, bu çalışma yalnızca KY hastalarını kaydetmiştir (HFpEF, yüzde 77.4; HFrEF, yüzde 22,6). KY durumundaki bu farklılık, iki çalışma arasındaki farklı renal sonuçlara katkıda bulunabilir. Ayrıca, farklı böbrek sonuçları,böbrekneprilisin inhibisyonunun koruyucu etkisi, özellikle HFpEF'si olanlarda, kalp yetmezliği olan hastalarla sınırlı olabilir.

Neprilisin inhibisyonunun bağımsız olarakböbrekkoruyucu etkisi tartışma konusu olmuştur. 44 aylık takip süresine sahip 8399 hastayı kaydeden PARADIGM-HF çalışmasının ikincil bir analizinde, Zile'nin grubu, DM27'li kalp yetersizliği hastalarında neprilisin inhibisyonunun eklenmesinin böbrek fonksiyonu düşüşünü azalttığı sonucuna varmıştır. Bununla birlikte, PARADIGM-HF denemelerinin kontrol grubu enalapril ile tedavi edildi veböbrekbu çalışmanın sonucu, neprilisin inhibisyonunun etkisinden ziyade valsartan ve enalapril arasındaki farktan dolayı yanlı olabilir. Kontrol grubunun valsartan kullandığı bu çalışmanın sonucu, aşağıdakiler için destekleyici bilgi olabilir.böbrekneprilisin inhibisyonunun koruyucu etkisi.

Bu çalışmanın sonuçları, sakubitril/valsartan ve valsartan arasında kardiyovasküler mortalite, tüm nedenlere bağlı mortalite ve KY ile ilişkili hastaneye yatış açısından anlamlı bir fark göstermedi. Sonuç için bir açıklama, daha önce belirtildiği gibi, bu çalışmada sakubitril/valsartan grubunun başlangıçta valsartan grubuna göre daha yüksek KY şiddetine sahip olması olabilir. İkinci bir açıklama, çalışmamızın korunmuş EF'li çok fazla hastayı içermesi olabilir. HFrEF'li hastaları içeren PARADIGM-HF çalışmasında sakubitril/valsartan, HF15 nedeniyle ölüm ve hastaneye yatış riskini önemli ölçüde azaltmıştır. Bununla birlikte, HFpEF'li hastaları kaydeden PARAGON-HF çalışmasında sakubitril/valsartan mortaliteyi veya herhangi bir nedenle hastaneye yatışı önemli ölçüde iyileştirmedi28. Bu iki çalışmanın sonuçlarına göre sakubitril/valsartanın KY üzerindeki faydalı etkisi KY olan hastalarla sınırlıdır. Bu aynı zamanda mevcut çalışmada kardiyovasküler mortalite, tüm nedenlere bağlı mortalite ve KY ile ilişkili hastaneye yatış fonlarını da açıklayabilir.

Bu çalışma, sakubitril/valsartanınböbreközellikle HFpEF'li hastalarda koruma. HFpEF'li hastalarda sakubitril/valsartan'ın valsartan'a karşı etkisini araştıran PARAGON-HF çalışmasında, ortalama başlangıç ​​eGFR'si 62-63 mL/dk/1.73 m2 ve renal bileşik sonuç, daha büyük veya eşit renal düşüş oluşumuydu. yüzde 50, ESRD gelişimi, ölüm nedeniyleböbrekarıza. Bu denemede, meydana gelenböbrekbileşik sonuç iki grup arasında önemli ölçüde farklı değildi. Bununla birlikte, olumsuz renal olay (2.0 mg/dL'ye eşit veya daha büyük serum kreatinin düzeyi yükselmesi) sakubitril/valsartan grubunda önemli ölçüde daha azdı28. Finansmanımızla birlikte bu çalışmanın sonuçları, sakubitril/valsartanın HFpEF'li hastalarda renal koruyucu bir etkiye sahip olabileceğini düşündürdü.

Bu çalışmanın sınırlamalarından biri, KY ile ilgili tüm faktörleri kontrol etmemizi kısıtlayan retrospektif tasarımdı. Hastaları yaş, cinsiyet, LVEF ve eGFR açısından eşleştirmemize rağmen, New York Heart Association Function Class tarafından sınıflandırılan KY şiddeti yoktu. Bizim kohortumuzda sakubitril/valsartan grubunda AFib'li ve daha önce KY ile ilişkili hastaneye yatmış hasta sayısı daha fazlaydı ve bu da KY'nin daha yüksek ciddiyetine işaret ediyordu. Bununla birlikte, sakubitril/valsartan grubunda KY şiddetinin daha yüksek olmasına rağmen, sonucumuz üstün olduğunu gösterdi.böbrekBu gruptaki sonuçlar,böbrekKY hastalarında koruyucu etki. İkinci bir sınırlama, çoğu randomize kontrollü çalışmada majör bir sonuç olan eksik değerlerin büyük bir kısmı nedeniyle albüminürinin sonuç değişkenlerine dahil edilmemesiydi. Bu sınırlama aynı zamanda bu çalışmada KBH evre 1 ve 2'yi tanımlamamızı da engelledi. Üçüncü bir sınırlama, istatistiksel gücü kısıtlayan küçük vaka sayısıydı. Dördüncü bir sınırlama, bu çalışmada, sonucumuzun Asyalı olmayan hastalara uygulanmasının geçerliliğini sınırlayan tek etnik kökendi. Ayrıca, verilerimizde E/E' ekokardiyografik ölçümü yoktu, bu da diyastolik disfonksiyon tahminimizi sınırladı.

Sonuç olarak, bu retrospektif kohort çalışması, KY hastalarında, özellikle HFpEF veya 60 mL/dk/1.73 m2'den büyük veya buna eşit başlangıç ​​eGFR'si olan alt gruplarda neprilisin inhibisyonunun renal koruyucu bir etkisi olduğunu göstermiştir. Bu çalışmanın bulguları, sakubitril/valsartan'ın eGFR'si 60 mL/dak/1.73 m2'den büyük veya buna eşit olan KY hastaları için optimal bir tedavi olabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışmanın bulgularını doğrulamak için, hastalığına duyarlı hastaları kaydeden bir klinik deney.böbrekgelecekte koruyucu etki gereklidir.

Referanslar

1. Ambrosy, APet al.Kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatışların küresel sağlık ve ekonomik yükü: hastanede yatan kalp yetmezliği kayıtlarından öğrenilen dersler.J. Am. ortakLL. CArdiol. 63(12), 1123–1133 (2014).

2. Savarese, G. & Lund, LH Kalp yetmezliğinin küresel halk sağlığı yükü.CArd. Fail. Rev. 3(1), 7–11 (2017).

3. Virani, SSet al.Kalp hastalığı ve felç istatistikleri—2020 güncellemesi: Amerikan Kalp Derneği'nden bir rapor.Circulatiüzerinde 141(9), e139–e596 (2020).

4. Wu, CKet al.Te Tayvan kalp kayıtları: kardiyovasküler hasta bakımı üzerindeki etkisi.J. Am. ortakLL. CArdiol. 71(11), 1273–1283 (2018).

5. Dunlay, SM, Redfield, MM, Weston, SAet al. Kalp yetmezliği teşhisi sonrası hastaneye yatışlar. Bir topluluk bakış açısı.J. Am. CoLL. Cardiol. 54 (18), 1695–1702 (2009).

6. Curtis, Solet al.Yaşlı kişilerde kalp yetmezliğinin erken ve uzun dönem sonuçları, 2001–2005.Arch. Intern. Med. 54(18), 1695–1702 (2008).

7. Braunstein, JBet al.Kardiyak olmayan komorbidite, kronik kalp yetmezliği olan Medicare yararlanıcıları arasında önlenebilir hastaneye yatışları ve mortaliteyi artırmaktadır.J. Am. ortakLL. CArdiol. 42(7), 1226–1233 (2003).

8. Jencks, SF, Williams, MV & Coleman, EA Medicare hizmet ücreti programındaki hastalar arasında yeniden hastaneye yatışlar.N. Mühl. J. Med. 360(14), 1418–1428 (2009).

9. Ronco, C.et al.Kardiyorenal sendrom.J. Am. ortakLL. CArdiol. 52(19), 1527–1539 (2008).

10. Rangaswami, J.et al.Kardiyorenal sendrom: sınıflandırma, patofizyoloji, tanı ve tedavi stratejileri: Amerikan kalp derneğinden bilimsel bir açıklama.Circulatiüzerinde 139(16), e840–e878 (2019).

11. Wilkins, MR, Redondo, J. & Brown, LA Te natriüretik-peptid ailesi.Lbircet 349(9061), 1307–1310 (1997).

12. De Bold, AJ Atriyal natriüretik faktör: kalp tarafından üretilen bir hormon.Science 230(4727), 767–770 (1985).

13. Benigni, A.et al.Vazopeptidaz inhibitörü, ilerleyici nefropatide vazoaktif hormonların dengesini geri kazandırır. Böbrek İnt. 66(5), 1959–1965 (2004).

14. Kostis, JB, Packer, M., Black, HRet al. Hipertansiyonlu hastalarda omapatrilat ve enalapril: omapatrilat kardiyovasküler tedavi ve enalapril (OCTAVE) denemesi.Am. J. Hypertens. 17 (2), 103–111 (2004).

15. McMurray, JJVet al.Kalp yetmezliğinde enalaprile karşı anjiyotensin-neprilisin inhibisyonu.N. Mühl. J. Med. 371(11), 993–1004 (2014).

16. Velazquez, EJet al.Akut dekompanse kalp yetmezliğinde anjiyotensin-neprilisin inhibisyonu.N. Mühl. J. Med. 380(6), 539–548 (2019).

17. Yazdani, B., Lutz, N. & Krämer, BK Anjiyotensin-neprilisin inhibisyonu, korunmuş ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliğinde.N. Engl.J. Med. 382(12), 1180–1183 (2020).

18. Wang, CCet al.Tayvan Kardiyoloji Derneği'nin kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisine yönelik kılavuzlarının 2019 odaklı güncellemesi.Acta CArdiol. Sin. 35(3), 244–283 (2019).

19. Florea, VGet al.İyileştirilmiş ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği: klinik özellikler, iyileşme bağıntıları ve sağkalım.Circ. Heart Fail. 9(7), e003123 (2016).

20. Levey, ASet al.Glomerüler filtrasyon hızını tahmin etmek için yeni bir denklem.Ann. Intern. Med. 150(9), 604–612 (2009).

21. Hardin, JW Genelleştirilmiş tahmin denklemleri (GEE). İçindeEndöngüloperasyonedia of Statistics in BeHavioral Science. (Wiley, Chichester, 2005).

22. Zeger, SL & Liang, KY Kesikli ve sürekli sonuçlar için boylamsal veri analizi.Biometrics 42(1), 121–130 (1986).

23. Aloisio, KMet al.Genelleştirilmiş tahmin denklemleri ve çoklu atamalar kullanılarak kısmen gözlemlenen kümelenmiş verilerin analizi.Stata J. 14(4), 863–883 (2014).

24. Pizer, SD Karşılaştırmalı etkililik araştırmaları için araç değişken yöntemlerinin tahrifat testi.Health Serv. Res. 51(2), 790–811 (2016).

25. Dusetzina, SB, Brookhart, MA & MacIejewski, ML Kontrol sonuçları ve randomize olmayan çalışmaların iç geçerliliğini geliştirmek için maruziyetler.Health Serv. Res. 50(5), 1432–1451 (2015).

26. Haynes, R.et al.Kronik böbrek hastalığı olan hastalarda sakubitril/valsartan'ın irbesartan'a karşı etkileri: randomize çift kör bir çalışma.Circulatiüzerinde 138(15), 1505–1514 (2018).

27. Paketleyici, M.et al.Renin-anjiyotensin sisteminin inhibitörlerinin hedef dozlarını alan tip 2 diyabetli ve kronik kalp yetmezliği olan hastalarda neprilisin inhibisyonunun böbrek fonksiyonu üzerindeki etkisi: PARADIGM-HF çalışmasının ikincil bir analizi.Lbircet Diabetes Endocrihayırl. 6(7), 547–554 (2018).

28. Süleyman, SDet al.Korunmuş ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliğinde anjiyotensin-neprilisin inhibisyonu.N. Mühl. J. Med. 17, 1609–1620 (2019).

Teşekkür

Bu çalışmaya katkılarından dolayı hastalara, ailelerine ve hekimlerine teşekkür ederiz.

Yazar Katkıları

Tüm yazarlar çalışmayı kavramsallaştırdı ve tasarladı; HLH, SCH ve CTL makaleyi kaleme aldı; SCH, WCH, YMS, FYL, CMS, PHH ve CTL çalışmayı revize etti; HLH, CYC ve CTL gerçekleştirilen veri küratörlüğü; HLH, SCH, YCC ve CTL resmi analizi gerçekleştirdi; Tüm yazarlar makalenin son halini onayladı ve çalışmanın bütünlüğü ve doğruluğundan sorumluydu.

Finansman

Bu çalışma için finansal destek Taipei Tıp Üniversitesi'nden Wan Fang Hastanesi (109-wf-swf-05); Tayvan Bilim ve Teknoloji Bakanlığı (ÇOK 108-2633-B-009-001); Tayvan Bilim ve Teknoloji Bakanlığı (ÇOK 104-2314-B-075-047); Tayvan Bilim ve Teknoloji Bakanlığı (ÇOK 106-2314-B-350-001-MY3); Tayvan Bilim ve Teknoloji Bakanlığı Akademik Mükemmellik Programı (MOST 106-2633-B-009-001) tarafından desteklenen Tayvan'daki İki Büyük Sağlık Sorununu Çözmek için Yeni Biyomühendislik ve Teknolojik Yaklaşımlar programı; Sağlık ve Refah Bakanlığı (MOHW106-TDU-B-211-113001); ve Taipei Gaziler Genel Hastanesi (V105C-0207, V106C-045). Bu finansman kuruluşları, çalışmanın tasarımı, veri toplama veya analizi, yayınlama kararı veya makalenin hazırlanması üzerinde hiçbir etkiye sahip değildi.

rekabet eden çıkarlar

Yazarlar, rekabet eden çıkarlar beyan etmemektedir.