S KDIGO Sistolik Kan Basıncı Hedefi<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Ⅱ

DİYASTOLİK KB ÇOK DÜŞÜK SÜRMENİN OLASI TEHLİKELERİ

Her ne kadar KDIGO kılavuzu diyastolik bir hedef öngörmese deŞBP <120 mm Hg inKBH'li hastalarAyrıca, özellikle ilerlemiş ateroskleroz nedeniyle sıklıkla diyastolik kan basıncı düşük olan yaşlı hastalarda diyastolik kan basıncını çok düşük tutma riski de vardır.27 Diyastolik KBYeterli koroner arter dolumu için önemlidir. Birçok çalışma düşük diyastolik kan basıncının olduğunu göstermiştir.<70 mm Hg is associated with a higher risk of CVD, recurrent CV events, and stroke compared with diastolic BP between 71 and 89 mm Hg.27–30 KBH'li insanlarzaten varyüksek CVD riski.4

KDIGO kılavuzunun hedef KB önerisine ilişkin uygulama noktaları, düşük KB hedefiyle ilişkili potansiyel tehlikeleri vurgulamakta ve klinisyenlerin semptomatik olanlarda makul olarak daha az yoğun KB düşürücü tedavi önerebileceğini öne sürmektedir.postural hipotansiyon.

KBH İÇİN YENİ BİTKİSEL FORMÜLASYON

RUTİN KLİNİK UYGULAMADA STANDARTLAŞTIRILMIŞ KB ÖLÇÜMÜNÜN UYGULANMASINDAKİ ZORLUKLAR

Önceki bölümde açıklandığı gibi standartlaştırılmış KB ölçümü, personel eğitimi ihtiyacı, ek klinik alanı, ek hemşire süresi, doğrulanmış KB cihazlarının kullanımının sağlanması vb. gibi önemli kaynaklar gerektirir. Ölçüme en az 7 dakika eklediği tahmin edilmektedir. konsültasyon.31 Bunlar fazladan zaman, insan gücü ve ayakta tedavi kliniklerinin yeniden yapılandırılmasını gerektiren diğer kaynakları gerektirir. Bu, standartlaştırılmış KB ölçümünün araştırma ve uzman hipertansiyon kliniği ortamları dışında, özellikle büyük merkezlerdeki yoğun nefroloji kliniklerinde rutin olarak uygulanıp uygulanamayacağı sorusunu akla getiriyor. Düşük SKB hedeflerinden fayda görmesi muhtemel olan erken evre KBH hastalarının çoğuna birinci basamakta bakılmaktadır. Söylemeye gerek yok ki, her hastaya ayrılan sürenin uzman ikinci basamak kliniklerine göre çok daha kısa olduğu birinci basamak kliniklerinde bunun uygulanmasının daha da zor olacağı muhtemeldir. Birinci basamak kliniklerindeki zaman baskısının kılavuzlara uyumu tehlikeye attığı biliniyor.32 Benzer zaman baskısı çoğu Avrupa ülkesinde ve Amerika Birleşik Devletleri'nde de mevcut.33

Yukarıda tanımladığımız şey, gelişmiş dünyada standartlaştırılmış KB ölçümünün rutin bakımda uygulanması için sağlık hizmetlerinde yaygın reform yapılmasını gerektirebilecek standartlaştırılmış KB ölçümünün uygulanmasının zorluklarıdır. KDIGO yönergeleri aynı zamanda gelişmekte olan dünyaya da yöneliktir; kaynak açısından fakir ortamlardaki KBH kliniklerinde rutin standartlaştırılmış KB ölçümünü uygulamanın imkansız olmasa da daha da zor olacağına inanıyoruz.

COVID{0}} salgını, ayakta tedavi hizmetlerinin çoğunun sanal kliniklere dönüştürülmesiyle dünya çapında klinik uygulamalarda önemli değişikliklere yol açtı. Önümüzdeki dönemde birçok kronik hastalığı olan hastanın video veya telefon yoluyla sanal olarak takip edilmesi muhtemeldir. KBH'li kişilerde tedaviyi izlemek için eGFR ve elektrolit ölçümlerinin yanı sıra ofis dışında güvenilir KB ölçümleri elde etmek çok önemli olacaktır. Bu nedenle, valide edilmiş monitörler kullanılarak standart bir şekilde elde edilen evdeki KB ölçümlerine dayanan önerilere acil ihtiyaç vardır. Hastaların, doğru izleme teknikleri ve mümkünse elektronik hasta kayıtlarına elektronik olarak aktarılabilecek okumaların kaydedilmesi konusunda eğitilmesi gerekecektir. Bu, hasta katılımını artıracaktır, ancak klinisyenlerin, kaynaklara sahip olmayan kişilere yetersiz bakım sağlanması riskinin farkında olmaları gerekecektir. Evde KB izlemesi hastalara güç verir ve KB kontrolünü iyileştirir.34 KBH olan ve olmayanlar için standart evde KB takibine dayalı hipertansiyon tedavisinin ilerlemenin yolu olduğuna inanıyoruz.

POLİFARMASİ

Polypharmacy is defined as the use of ≥5 pharmacological agents in a person to treat multiple chronic conditions.35 It is common in the elderly and multimorbid individuals. It is a major and growing public health problem and poses a huge prescribing challenge to clinicians, especially in primary care.36 Polypharmacy is common in people with CKD who are often multimorbid requiring multiple medications.37 In a recent German study of people with mild-to-moderate CKD (eGFR, 30–60 mL/ min per 1.73 m2, >60 with proteinuria >500 mg/gün), üçte ikisinden fazlası çoğu kişi tarafından sıklıkla kullanılan reçetesiz ilaçları hesaba katmadan polifarmasi kullanıyor.38

SPRINT'te yoğun kontrol grubundaki katılımcılar ortalama 2,8 antihipertansif ilaç alırken, standart kontrol grubu 1,8 antihipertansif ilaç aldı.7 Bununla birlikte, protokol gereği SPRINT uyumsuz hastaları hariç tuttu. Tedaviye dirençli hipertansiyonu olan kişilerin yaklaşık %50'si ya tamamen ya da kısmen tedaviye uyumsuzdur39 ve tedaviye uyumsuzluk KBH'li kişilerde önemli bir sorundur.40 Tedaviye dirençli hipertansiyonu olan kişilerin yaklaşık %50'si tedaviye tamamen ya da kısmen uyumsuzdur.<120 mmHg SBP goal are likely to further compound the problem of polypharmacy in people with CKD, which would probably hurt adherence to medications in these people who already have a high pill burden. Nonadherence increases steadily when the total number of prescribed drugs is over 3 to 4.41

Polifarmasi, hastaları ciddi şekilde etkileyebilecek birçok sorunla ilişkilidir.42 Bunlar arasında advers ilaç reaksiyonlarındaki artışlar, ilaç etkileşimleri ve tartışıldığı gibi tedaviye dirençli hipertansiyonun en yaygın nedeni olan ilaca uyumsuzluk yer alır.39 Aynı zamanda düşmelerle de ilişkilidir. postüral hipotansiyon, idrar kaçırma, yetersiz beslenme, kognitif bozukluk ve kötü fonksiyonel duruma yol açabilir ve bunların tümü yaşam kalitesinin düşmesine neden olur. Ek olarak, polifarmasi daha yüksek doğrudan ve dolaylı sağlık bakım maliyetleriyle ilişkilidir.42

Şekil 1.Kronik böbrek hastalığı hastaları için kan basıncı (BP) hedefiÇağdaş önemli uluslararası yönergeler tarafından tavsiye edilmektedir. ACC, Amerikan Kardiyoloji Koleji'ni belirtir; ACR, idrar albümini kreatinin oranı; AHA, Amerikan Hipertansiyon Derneği; ESC, Avrupa Kardiyoloji Derneği; ESH, Avrupa Hipertansiyon Derneği; KDIGO, Küresel Sonucu İyileştiren Böbrek Hastalığı; ve NICE, Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmeliyeti Enstitüsü.

HEDEFİN ULAŞILABİLİRLİĞİ

Genel popülasyonda hipertansiyonun tedavisinde yarı kuralı uygulanır; hipertansiyonu olan kişilerin yarısı tanının farkındadır, bilinçli olanların yarısı tedavi görür ve yaklaşık olarak tedavi görenlerin yarısı hedef KB'ye (140/90 mmHg) ulaşır. geleneksel olarak).43 Kronik böbrek hastalarında durum önemli ölçüde farklı olmayabilir. Amerika Birleşik Devletleri'nin 1999-2006 Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Araştırması'na (NHANES) dayanan bir çalışma, KBH'li kişilerin yaklaşık %50'sinin 140/90 mmHg hedefine, yaklaşık %30'unun ise 130/80 hedefine ulaştığını ileri sürdü. Çağdaş Ortak Ulusal Komite'nin (JNC) KBH için BP kılavuzuna rağmen bu dönemde daha katı hale geldi.44

Kılavuzun yayınlanmasından bu yana, bir çalışma Amerika Birleşik Devletleri'ndeki 35,3 milyon KBH'li kişiden kaçının (%) NHANES popülasyonunda ulaşılan hedeflerden çıkarım yaparak çeşitli SBP hedeflerini karşıladığını inceledi. %69,5'inin SKB'sinin 120 mmHg'nin üzerinde, %49,8'inin 130 mmHg'nin üzerinde ve %31'inin 140 mmHg'nin üzerinde olduğunu bulmuşlardır.45 RIISC çalışmasındaki (İkinci Bakımda Böbrek Yetmezliği)46 kohorttaki kendi deneyimimiz oldukça benzerdir. Bu çalışmada, başlangıçta 834 hastada standardize KB ölçümü yapıldı ve 3 yıl boyunca her takip ziyaretinde, ≈%68'inde SKB 120 mmHg'den büyük veya buna eşit, %47'sinde sistolik 130 mmHg'den büyük veya eşit, ve %30 sistolik Takip süresi boyunca 140 mmHg'ye eşit veya daha büyük (Indra nil Dasgupta, yayınlanmamış veriler, 2021). göz önüne alındığında<50% of patients achieve the modest target of 130/80 mmHg recommended by other contemporary guidelines, we believe that the majority of people with CKD in the real world are unlikely to achieve the KDIGO SBP target of <120 mmHg

KDIGO HEDEFİ, CKD İÇİN BAŞLICA ULUSLARARASI KILAVUZ HEDEF BP ARASINDA ÇIKIŞLI BİR DEĞERDİR

Farklı uzman kılavuz komiteleri - yani Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Hipertansiyon Derneği,

Şekil 2. Temel mesajlar. ACCORD, Diyabette Kardiyovasküler Riski Kontrol Etmeye Yönelik Eylemi belirtir; ODPKD, erişkin polikistik böbrek hastalığı; Kan basıncı, kan basıncı; CKD,kronik böbrek hastalığı; GN, glomerülonefrit; KDIGO,Böbrek hastalığıKüresel Sonucun İyileştirilmesi; ve SPRINT, Sistolik Kan Basıncı Müdahale Denemesi.

Avrupa Kardiyoloji Derneği/Avrupa Hipertansiyon Derneği, Birleşik Krallık Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmeliyeti Enstitüsü ve KDIGO, SPRINT çalışmasını da içeren aynı kanıtları değerlendirdi ancak KBH'de hedef KB için farklı önerilerde bulundu. Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Hipertansiyon Derneği kılavuzu (2017) şu hedefi önermektedir:<130/80 mmHg47; the European Society of Cardiology/European Society of Hypertension guideline recommends systolic BP of 130 to 139 mmHg48; National Institute for Health and Care Excellence Hypertension Guideline (2019)49 recommends <140/90 mmHg and systolic BP of 120 to 129 mmHg for those with Diyabetik Böbrek Hastalığı or ACR >KDIGO (2021) sistolik kan basıncını 70 mg/mmol olarak önermektedir.<120 mmHg.5 The National Institute for Health and Care Excellence CKD guideline,50 which has been published more recently, recommends a BP target of <140/90 mmHg in CKD and ACR <70 mmol/mol with the lowest SBP of 130 mmHg and <130/80 mmHg (lowest SBP, 120 mmHg) for those with CKD with ACR >70 mmol/mol (Şekil 1). KDIGO tavsiyesi başlıca uluslararası hipertansiyon kılavuzları arasında aykırı bir değerdir. Bu muhtemelen KBH'li bir kişide hipertansiyonu tedavi ederken hangi hedefi takip etmesi gerektiği konusunda klinisyenin kafasını karıştıracaktır.

Özetle (Şekil 2), sistolik kan basıncının KDIGO KB kılavuz hedefi<120 mmHg is based on weak evidence from just 1 RCT (SPRINT) and its CKD subgroup analysis. SPRINT excluded people with several primary kidney diseases. As such, strictly speaking, this target does not apply to the majority of patients with CKD, including those with diabetes who form the largest group of CKD patients across the world. Furthermore, as the guideline workgroup admits, it is hazardous to apply this target without standardized BP measurement. A large proportion of CKD patients are elderly, infirm, and multimorbid, and are likely to experience falls, fractures, AKI, and stroke leading to increased hospitalization and death. Standardized BP measurement is challenging to implement outside research and specialized hypertension clinics, especially in primary care and in resource-poor settings. To lower SBP <120 mmHg, there is a risk of driving diastolic BP too low, which in turn is likely to further increase the risk of CV events in people with CKD, who are already at a high risk of developing CVD. This target is likely to promote polypharmacy, which increases the risks of drug nonadherence (the commonest cause of antihypertensive drug resistance), adverse drug reactions, drug interactions, falls, incontinence, and cognitive impairment. Lastly, recent hypertension guidelines by eminent international societies and guideline bodies have recommended differing targets, KDIGO being an extreme outlier. This may easily confuse physicians treating patients with CKD. Therefore, considering above, one would argue that lowering SBP <120 mmHg in people with CKD is not underpinned by firm evidence of benefit, and it may even be hazardous to apply this target in real-world clinical practice.

MAKALE BİLGİLERİ

Bağlantılar

Böbrek Tıbbı Bölümü, Üniversite Hastaneleri Birmingham NHS Foundation Trust ve Warwick Üniversitesi, Birleşik Krallık (ID). Stitute, New York, NY (CZ)'de Böbrek Araştırması. IPNET c/o Nefrologia e CNR, Grande Ospedale Metropolitano, Reggio Cal, İtalya (CZ).

Finansman Kaynakları Yok.

Açıklamalar I. Dasgupta, Medtronic ve Sanofi-Genzyme'den araştırma bursları almıştır, 3 GSK denemesinde Birleşik Krallık Ulusal Lideridir, GSK danışma kurulu için ücret ve AstraZeneca ve Sanofi-Genzyme'den konuşmacı ücretleri almıştır. Diğer yazar herhangi bir çelişki bildirmiyor.

REFERANSLAR

1. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, Barengo NC, Beaton AZ, Benjamin EJ, Benziger CP ve diğerleri;GBD-NHLBI-JACC Küresel Kardiyovasküler Hastalık Yükü Yazı Grubu. Küresel kardiyovasküler hastalık yükü ve risk faktörleri, 1990- 2019: GBD 2019 çalışmasından güncelleme. J Am Coll Cardiol. 2020;76:2982– 3021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.010

2. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey AS. Daha düşük hedef kan basıncının böbrek hastalığının ilerlemesi üzerindeki etkisi: Böbrek hastalığında diyet değişikliğinin uzun süreli takibi. Ann Stajyer Med. 2005;142:342–351. doi: 10.7326/0003- 4819-142-5-200503010-00009

3. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Büyük bir yönetilen bakım organizasyonunda kronik böbrek hastalığı olan bir popülasyonda boylamsal takip ve sonuçlar. Arch Stajyer Med. 2004;164:659–663. doi: 10.1001/archinte.164.6.659

4. AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY'ye gidin. Kronik böbrek hastalığı ve ölüm, kardiyovasküler olaylar ve hastaneye kaldırılma riskleri. N Engl J Med. 2004;351:1296–1305. doi: 10.1056/NEJMoa041031

5. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH, Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, ve diğerleri. Kronik böbrek hastalığında kan basıncının yönetimine yönelik KDIGO 2021 klinik uygulama kılavuzunun yönetici özeti. Böbrek Uluslararası 2021;99:559–569. doi: 10.1016/j.kint.2020.10.026 6. Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) Kan Basıncı Çalışma Grubu. Kronik böbrek hastalığında kan basıncının yönetimi için KDIGO klinik uygulama kılavuzu. Böbrek Iinter Suppl. 2012;2:337–414.

7. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, ve diğerleri; SPRINT Araştırma Grubu. Yoğun ve standart kan basıncı kontrolünü karşılaştıran randomize bir çalışma [yayınlanmış düzeltme N Engl J Med. 2017;377:2506]. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939

8. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL, Cushman WC, Hawfield AT, Johnson KC, Lewis CE, ve diğerleri; SPRINT Araştırma Grubu. KBH'de yoğun KB kontrolünün etkileri. J Am Soc Nephrol. 2017;28:2812–2823. doi: 10.1681/ASN.2017020148

9. Obi Y, Kalantar-Zadeh K, Shintani A, Kovesdy CP, Hamano T. Diyabetik olmayan hastalarda tahmini glomerüler filtrasyon hızı ve yoğun kan basıncı kontrolünün risk-fayda profili: randomize bir klinik çalışmanın post hoc analizi. J Stajyer Med. 2018;283:314–327. doi: 10.1111/joim.12701

10. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL, ve diğerleri; ACCORD Çalışma Grubu. Tip 2 diyabette yoğun kan basıncı kontrolünün etkileri. N Engl J Med. 2010;362:1575–1585. doi: 10.1056/NEJMoa1001286