İleri Kronik Böbrek Hastalığı Olan Yaşlı Yetişkinler Arasında Ortak Karar Verme Ⅱ
Nov 06, 2023
Sonuçlar
Katılımcı özellikleri DART'ta rastgele seçilen 363 kişiden 350'si temel SDM-Q-9 anketini tamamladı ve analize dahil edildi. Ortalama yaş 77,6 ± 5,8 yıl olup, %58'i erkek, %13'ü siyahi ve %48'i diyabet hastasıydı (Tablo 1). Genel olarak, katılımcıların %20,6'sı lise veya daha az eğitime sahipti, %28,4'ü üniversite veya lise sonrası eğitime sahipti, %25,8'i üniversite mezunuydu ve %25,2'si yüksek lisans derecesine sahipti. Ortalama eGFR 22,6 ± 7,3 ml/dak/1,73 m2 ve medyan (çeyrekler arası aralık) UACR 233 (51 – 830) mg/g idi. 350 katılımcının 44'ü (%12,6) KBH evre 3, 260'ı (%74,3) KBH evre 4 ve 46'sı (%13,1) KBH evre 5 idi.
BÖBREK SAĞLIĞINA YÖNELİK BİTKİSEL FORMÜLASYON CISTANCHE'İ ALMAK İÇİN TIKLAYINIZ
Birincil sonuç: SDM-Q-9 puanları ve madde yanıtları
Şekil 1, SDM-Q-9 puanlarının maddelere göre dağılımını göstermektedir. Puanlar 0 ile 100 arasında değişiyordu ve ortalama puan 52,5 ± 27,8'di. En düşük anlaşma, %41 ile "Doktorum ve ben birlikte bir tedavi seçeneği seçtik" (bireysel sorular için 0 ile 5 arasında değişen 6-puan ölçeğinde ortalama puan 2,1 ± 1,7) ile oldu; %41 ile biraz, güçlü veya tamamen ifadeye katılıyoruz. En yüksek katılım (%73) "Doktorum bana tıbbi durumumu tedavi etmek için farklı seçeneklerin olduğunu söyledi" ifadesi ile oldu (ortalama puan 3,2 ± 1,6). Genel olarak, gündem belirlemeyle ilgili "Doktorum bir karar verilmesi gerektiğini açıkça belirtti" (%57 onay) ve "Doktorum tüm bilgileri anlamama yardımcı oldu" gibi bilgi paylaşımına ilişkin sorularda daha yüksek bir anlaşma vardı. (%62 onay). "Doktorum ve ben farklı tedavi seçeneklerini kapsamlı bir şekilde tarttık" (%48 anlaşma) ve "Doktorum ve ben nasıl ilerleyeceğimiz konusunda bir anlaşmaya vardık" gibi karar almayı ele alan maddelerde daha düşük bir anlaşma vardı ( %50 anlaşma).
Keşifsel analizler: SDM' ile ilişkili özellikler
Tablo 1, SDM-Q-9 puanı çeyreklerinin demografik, sağlık, karara hazırlık ve eğitim ve destek değişkenleriyle iki değişkenli ilişkilerini sunmaktadır. Demografik faktörler arasında, erkek cinsiyeti (p=0.01) ve ileri yaş (p=0.02), daha yüksek SDM-Q-9 skoru çeyrekleriyle önemli ölçüde ilişkiliydi. Klinik faktörler arasında, daha düşük eGFR (p=0,04) ve kişinin daha iyi bildirdiği sağlık durumu (p=0,002), daha yüksek SDM-Q-9 puanlarıyla ilişkiliydi. Karar vermeye hazır olma özellikleri arasında hastaların böbrek hastalığı tedavi seçenekleri hakkında daha fazla bilgi sahibi olması (p<0.001), those who had already decided on a treatment option (p <0.001), and those more certain about their decision (p <0.001) had significantly higher SDM-Q-9 scores. Additionally, higher satisfaction with medical care (CANHELP score) was significantly associated with higher SDM-Q-9 scores (p <0.001). Among education and support factors, prior kidney treatment options class attendance was significantly associated with SDM (p <0.001).
Tablo 2, SDM-Q-9 puanları ile Tablo 1'deki değişkenler arasındaki çok değişkenli ilişkileri göstermektedir. Ayarlama sonrasında, Siyah katılımcılar beyaz katılımcılarla karşılaştırıldığında ( =9.6, %95 GA 0 0,6 – 18,6), diyabet ( =6,9, %95 GA 0,5 – 13,4), "iyi bilgilendirilmiş" olmak ( =11,6, %95 GA {{21) }},5 – 22,6) ve böbrek tedavisi seçenekleri hakkında "çok iyi bilgilendirilmiş" (=14,9, %95 GA 2,3 – 27,5), karar vermede daha yüksek kesinlik ( =1,1, %95 GA { {35}}.0 – 2.2) ve böbrek tedavisi seçenekleri derse katılım (=8.2, %95 GA 0.7 – 15.7) daha yüksek SDM ile anlamlı düzeyde ilişkiliydi. Tablo 3, yaş, cinsiyet ve ırkı kontrol eden karara hazır olma değişkenleri için geriye doğru seçim sürecinin sonuçlarını göstermektedir. Böbrek hastalığı tedavi seçenekleri hakkında "çok iyi bilgilendirilmiş" (=19.6, 95% CI 6.7 – 32.5) ve karar kesinliği artan ( =1.7, 95% CI {{57) katılımcılar }}.7 – 2.7) önemli ölçüde daha yüksek SDM-Q-9 puanlarına sahipti. Tablo 4'te, eğitim ve destek değişkenleri için geriye doğru seçim kullanıldığında, yalnızca belirli bir okula devamböbrek tedavisiseçenekler sınıfı daha yüksek SDM (=14.7, %95 GA 8.3 – 21.2) ile ilişkilendirildi.
Tartışma
İlerlemiş KBH'li yaşlı yetişkinlertartarken karar karmaşıklığıyla karşı karşıya kalırlarmevcut tedavinin yararları ve zararlarıseçenekler. Bir nefrologdan bakım alan ilerlemiş KBH'li yaşlı yetişkinlerle yapılan bu çalışmada, SDM'nin optimalin altında olduğunu bulduk. Çalışmamızda, 350 hastadan yalnızca 76'sı (%22) SDM-Q-9'da en az %80 puan aldı; bu, SDM-Q-9 ifadelerine güçlü veya tamamen katıldığı anlamına geliyor. ilerlemiş KBH'ye sahip olmak ve nefroloji bakımını yerleşik hale getirmek. Araştırmamız, diyaliz kararlarıyla karşı karşıya kalan yaşlı yetişkinler için SDM'nin iyileştirilmesi ihtiyacını vurgulamaktadır.
Çalışmamızda hastalar, düşünme ve karar vermeyle ilgili maddeleri en düşük olarak derecelendirdi; bu da hastaların SDM'nin bu yönlerini nadiren deneyimlediklerini gösteriyor. Bu düşük puanlar muhtemelen hem doktor hem de hasta faktörlerinden kaynaklanmaktadır. Çalışmamızda eGFR'si yüksek olan hastaların SDM yaşama olasılığı daha düşüktü. Klinisyenler, KBH evre 3 veya erken KBH evre 4 ve stabil böbrek fonksiyonu olan hastalarla diyaliz veya diğer tedavi seçeneklerini tartışmamış olabilir. Ek olarak, bu tartışmalar gerçekleştiğinde hastalar tercihlerini klinisyenleriyle tartışmak konusunda isteksiz olabilirler. Önceki çalışmalar, hastaların tıbbi bilgi eksiklikleri ve tıbbi tavsiyelere uyma istekleri nedeniyle karar verme sürecinde kendileri ile doktorları arasında bir güç dengesizliği hissettiklerini göstermiştir.13, 43 Hastalar klinik bir karşılaşmada kendilerini çekingen hissettiklerini bildirmektedir; katılımlarını sınırlar ve etkili tartışmayı engeller.43 Tedavi seçenekleri hakkında hastanın bilgisinin artırılması, tartışma için yeterli hazırlık yapılması ve hastaların, özellikle de kişisel değerlerine ilişkin girdilerinin öneminin vurgulanması, hastaların SDM'ye katılmasına yardımcı olabilir.43
Hekimin belirli karar verme stilleri de müzakere ve karar vermeyi engelleyebilir. Bazı doktorlar karmaşık konuları tartışırken, hekimin görüşüne öncelik veren ve hastanın katkısını engelleyen paternalist yaklaşımı kullanırlar. Diğerleri, hastayı gereksiz yere etkilemekten kaçınmak için belirli bir tedaviyi savunmadan hastaları eğitmeyi amaçlayan bilgilendirici yaklaşımı kullanır.44 Bu yaklaşımların her ikisi de işbirliğini azaltır ve tatmin edici karar sonuçlarına yol açmayabilir. Hekim ve hasta etkileşiminin doğasını doğrudan değerlendirmemiş olsak da, paternalist veya bilgilendirici yaklaşımlara güvenmek, çalışmamızda müzakere ve karar verme alanlarındaki düşük puanlara katkıda bulunmuş olabilir. Sağlayıcıların SDM yöntemleri üzerine eğitimi, klinisyenlerin SDM ile daha sistematik bir şekilde ilgilenmelerine yardımcı olabilir. Tıp fakültelerinde ve sürekli tıp eğitiminde giderek artan sayıda SDM eğitim programı bulunmaktadır ve bu programlar genellikle klinisyenlerin SDM ile ilgili bilgi, tutum ve becerilerini geliştirmektedir.45-47 Optimum eğitim yöntemleri konusunda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Karar yardımcıları, klinisyenlerin ve hastaların karar verme sürecinde ilerlemesine yardımcı olabilir. Hastaya yönelik karar yardımcıları sıklıkla SDM'yi destekleyen ve karar verme ihtiyaçlarını karşılayan yazılı materyaller veya web tabanlı formatlar kullanır.48 İlerlemiş böbrek hastalığında karar yardımcıları üzerine yapılan çalışmalar, bunların hasta bilgisini, gelişmiş karar verme hazırlığını iyileştirdiğini ve değere dayalı kararları artırdığını buldu. hastaları kendi tercihlerini ve değerlerini göz önünde bulundurmaya teşvik etmek.48, 49 Ayrıca karar yardımcıları, hastaların karar alma sürecine dahil edilmesine yardımcı oldu ve hasta-klinisyen iletişimine yardımcı oldu.50 Bunların klinik karşılaşmalarda da kullanılması mümkündür; Cochrane sistematik incelemesinde karar yardımcıları, konsültasyonu ortalama 2,6 dakika daha uzatmıştır.50 Bu nedenle karar yardımcıları, nefroloji kliniklerinde SDM'yi kolaylaştırmak için değerli bir araç olabilir.
Ek olarak, tedavi seçenekleri tartışmalarında hastaların karar verme tercihlerini erkenden açıklığa kavuşturmak, SDM'nin kişiye özel olarak uyarlanmasına yardımcı olabilir.51 Çalışmamızda %67'si, doktorlarının, SDM'nin önemli bir yönü olan karar verme sürecine nasıl dahil olmak istediklerini sorduğunu kabul etti. . Bazı hastalar karar verme sürecinde hekimin girdisine öncelik verip daha pasif bir rolü tercih ederken, kendine güvenen ve özerk olan hastalar çok fazla hekim girdisi olmadan karar vermek isteyebilirler.52, 53 Ayrıca bazı hastalar SDM'ye katılmak istemeyebilirler. Hastaların karar verme tarzlarını belirlemek, hekimlerin hastayı en iyi şekilde desteklemesine yardımcı olabilir.
Çalışmamızda böbrek hastalığı tedavi seçeneklerinden daha emin olanların SDM düzeyleri daha yüksekti. Kesitsel analiz göz önüne alındığında, bu korelasyonun açıklaması belirsizdir. Böbrek hastalığı tedavi seçenekleri hakkında daha fazla güvene ve bilgiye sahip olan hastalar, sağlayıcılarıyla daha etkili etkileşimlere sahip olabilir ve bu da daha yüksek SDM oranlarına yol açabilir. Alternatif olarak, SDM'yi deneyimlemek, tedavi sonuçları hakkında daha fazla bilgiye ve kaygının azalmasına yol açarak karar verme kesinliğinin artmasına yol açabilir. Bu durumda artan karar kesinliğini neyin belirlediğini ve bunun SDM ile nasıl ilişkili olduğunu belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Çalışmamızdaki potansiyel olarak değiştirilebilir faktörler arasında böbrek yetmezliği seçenekleri, derse katılım ve böbrek hastalığı tedavi seçenekleri hakkında "çok iyi bilgilendirilmiş" olmanın SDM ile anlamlı düzeyde ilişkili olması, eğitimin karar verme sürecinde merkezi bir öneme sahip olduğunu düşündürmektedir. Çeşitli çalışmalar, ileri KBH hakkında hasta eğitiminin, mortaliteyi azaltmak, evde diyaliz seçimini artırmak ve hemodiyaliz kateteri kullanımını azaltmak gibi hastaların klinik sonuçlarını önemli ölçüde etkileyebileceğini göstermektedir.54, 55 Araştırma ayrıca hasta eğitiminin karar verme ihtiyaçlarını azaltabileceğini ve karar vermeyi kolaylaştırabileceğini öne sürüyor. 22, 37, 56, 57 590 Alman hemodiyaliz hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, hem hemodiyaliz hem de periton diyalizi hakkında bilgi sahibi olduklarını belirtenlerin SDM-Q-9 puanları, bilgi sahibi olduklarını belirten hastalara göre anlamlı derecede yüksekti. bilgilendirilmemiştir.28 İleri böbrek hastalığı seçenekleri eğitimine katılımın ve kalitenin arttırılması, karar sonuçlarını iyileştirmek için zorunludur.
SDM ve klinik sonuçlar konusunda eğitimin önemine rağmen, çalışmamıza katılanların yalnızca %26'sı bir eğitim kursuna katılmıştır. Önceki araştırmalar ayrıca rutin klinik uygulamalarda ileri KBH seçenekleri eğitiminin düşük oranlarını ve etkinliğini göstermektedir.31 Diyaliz hastalarına yönelik anketlerde üçte birinden fazlası, merkezde hemodiyaliz dışında diğer tedavi seçenekleri hakkında kendilerine bilgi verilmediğini belirtmiştir.{{4} } Hastalar tedavi seçeneklerini anlamada zorluk yaşadıklarını, seçim eksikliği algısını ve seçeneklerini tam olarak tartmadan aceleyle karar verme ihtiyacını bildirmektedir.26, 61 Eğitim sınıflarına daha erken yönlendirme, hastaların sağlık okuryazarlığı ve değerlerine göre uyarlanmış eğitim ve sık tartışmalar seçenekler hakkında hastaları tedavi seçimleri konusunda daha iyi bilgilendirebilir.22, 37, 62, 63 Tedavi seçenekleri hakkında artan bilgi, hastaların karar verme yeteneklerine olan güvenini artırabilir ve SDM'ye katılımlarını artırabilir.
Çalışmamızda bakım partnerinin varlığı SDM ile ilişkili bulunmamıştır. Önceki araştırmalar, hastaların kararı işlemesine yardımcı oldukları ve duygusal destek sağladıklarından, aile ve bakım ortaklarının SDM'yi kolaylaştırmadaki önemini ortaya koymuştur.22, 37 Ancak diğer çalışmalar, bakıcı etkisinin de daha yüksek derecede karar pişmanlığıyla sonuçlanabileceğini göstermiştir. 64-66 295 diyaliz hastasıyla yapılan bir ankette hastaların çoğu (%60,7) diyalize başlama kararlarından pişman olmuş, %13,9'u ise diyalizi kendi tercihleri yerine ailelerinin tercihi nedeniyle seçtiklerini bildirmiştir.65 Dolayısıyla bakım ortağı desteği artabilir Bakım ortakları hastanın kendi isteklerini desteklerse SDM ve hasta memnuniyeti artar, ancak bakım ortaklarının tercihleri hastanın tercihleriyle çelişiyorsa zararlı olabilir. Bu çalışmada, bir bireyin bakım partnerini tanımlayıp tanımlamadığını değerlendirdik ve bakım partnerinin karar alma sürecine katılım derecesini değerlendirmedik.
Bu çalışmanın birkaç güçlü yanları vardır.
DART çalışması, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki dört bölgeden hastaların katıldığı randomize kontrollü bir çalışmaydı. Hastalar coğrafi olarak çeşitliydi ve hem akademik hem de toplum nefroloji kliniklerine başvurdular. Çalışmaya 70 yaş ve üzeri yetişkinler dahil edildi ve yaşlı bireyler arasında SDM'nin odaklanmış bir incelemesine izin verildi; bu da genellikle genç hastalarla yapılan tartışmalardan farklıydı. Ek olarak, katılımcılar diyaliz öncesi ilerlemiş KBH'ye sahipti ve bu nedenle çalışmaya konservatif bakımı veya diyalizi seçebilecek veya tedavi alabilecek hastalar dahil edildi.böbrek nakli. Bu çalışma, ileri KBH tedavi seçenekleri tartışılırken, yaşlı yetişkinlerin rutin klinik uygulamada SDM'yi nasıl deneyimledikleri konusunda fikir vermektedir.
Bu çalışmanın sınırlamaları vardır. Çalışmaya katılım, randomize kontrollü bir araştırmaya katılan İngilizce konuşan kişilerle sınırlıydı ve bu nedenle çalışma, bulguların genellenebilirliğini sınırlayabilecek seçim yanlılığına tabiydi. Ek olarak anket verileri yanıt ve hatırlama önyargılarından etkilenebilir. Kesitsel bir çalışma olarak incelenen ilişkilerin zamansal yönelimi belirsizdir. Katılımcıların çoğunda 4-5 evre KBH olmasına rağmen prognoz heterojendi. Geç KBH evre 3, erken KBH evre 4 veya stabil eGFR'si olan önemli sayıda yaşlı yetişkin, bir nefroloğun bakımı altında olmalarına rağmen henüz klinisyenleriyle tedavi görüşmesi yapmamış olabilir. Ayrıca, hastaların SDM'ye katılma motivasyonu, karar memnuniyetleri ve klinisyenin SDM eğitimi, klinisyenlerin karar verme tarzı, nefroloji bakımı gibi nefroloji bakımlarının yönleri de dahil olmak üzere SDM'yi etkileyebilecek birçok faktörü yakalayamadık. Katılımcının klinik ziyaretlerinin sıklığı ve mevcut destek hizmetleri. Ek olarak, eğitimi SDM'ye bağlayan mekanizmaları incelemedik ve bu nedenle eğitim ile SDM'nin tam olarak nasıl bir ilişki içinde olduğu belirsizdir. Bu sınırlamalar göz önüne alındığında nefroloji kliniklerinde SDM hakkında kesin sonuçlara varamayız.
Özetle, birçok eskiilerlemiş KBH'li hastalarmevcut yönergelere rağmen SDM'ye başvurmayın.17-19 Tedavi seçenekleri hakkında iyi bilgi sahibi olduklarını bildiren ve böbrek yetmezliği tedavi seçenekleri derslerine katılan hastalar daha yüksek SDM bildirdiler; bu da SDM için hasta eğitiminin öneminin altını çizdi. Nefroloji eğitim programlarında SDM'yi öğretmeye devam etmek, klinikte SDM'yi destekleyen karar yardımcılarını kullanmak ve klinisyenleri SDM'ye katılmaya hazırlamak,ilerlemiş KBH'li hastalar.
Ek materyal
Ek Tablo 1. Eksik veriler
Makale Bilgileri
Yazarların katkıları: Mevcut çalışmayı tasarladı: KL, DEW, EJG, SK-W, TI, JBW; DART Denemesi verilerini topladı: SL, TP; verileri analiz etti: HT; verileri yorumladı: KL, DEW, EJG, SK-W, TI, JBW, RF. Her yazar, taslağın taslağı veya revizyonu sırasında önemli entelektüel içeriğe katkıda bulunmuştur ve bireyin kendi katkılarından kişisel olarak sorumlu olmayı ve çalışmanın herhangi bir bölümünün, hatta yazarın doğrudan dahil olmadığı bir bölümün doğruluğu veya bütünlüğüne ilişkin soruların yanıtlanmasını sağlamayı kabul eder. uygunsa literatürdeki belgeler de dahil olmak üzere uygun şekilde araştırılır ve çözümlenir.
Destek: Bu çalışmada bildirilen araştırma, KL ve DEW'ye verilen Hasta Merkezli Sonuç Araştırma Enstitüsü (PCORI) Program Ödülü (CDR-2017C1-6297) aracılığıyla desteklenmiştir. TI, Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü bağışı K24HL150235 tarafından desteklenmiştir. RF, Ulusal Diyabet ve Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü bağışı P30DK114857 ve Ulusal Illinois Böbrek Vakfı Genç Araştırmacı Bursu tarafından desteklenmiştir. Fon verenlerin çalışma tasarımı, veri toplama, analiz, raporlama veya yayına sunma kararında herhangi bir rolü yoktu.
Mali Açıklama: Dr. Isakova, Akebia Therapeutics, Inc.'den danışmanlık ücreti aldı. Dr. Weiner, Akebia Therapeutics (Diyaliz Kliniği, Inc.'e ödenen) ve Cara Therapeutics'ten danışmanlık ücreti aldı. Geriye kalan yazarlar ise konuyla ilgili herhangi bir mali çıkarlarının olmadığını beyan etmektedir.
Yasal Uyarı: Bu yayında sunulan görüşler yalnızca yazarların sorumluluğundadır ve PCORI'nin, Yönetim Kurulunun veya Metodoloji Komitesinin görüşlerini veya Gaziler İşleri Bakanlığının veya ABD hükümetinin konumunu veya politikasını temsil etmeyebilir.
Veri Paylaşımı: Bu makalenin temelini oluşturan veriler, çalışmaya katılan bireylerin mahremiyetinin korunması amacıyla kamuya açık olarak paylaşılamaz.
Hakem Değerlendirmesi: 3 Kasım 2021'de alındı. 3 harici hakem ve bir istatistikçi tarafından, bir Baş Editör Vekili'nin (Yayın Kurulu Üyesi David W. Johnson, MBBS, FRACP, PhD) editoryal girdisiyle değerlendirildi. 9 Şubat 2022'de revize edilmiş haliyle kabul edildi. Hakem değerlendirmesi ve karar alma süreçlerini yönetmek üzere bir Baş Editör Vekili'nin katılımı, Yazarlara Yönelik Bilgiler'de açıklanan editörler için potansiyel çıkar çatışmalarına ilişkin AJKD prosedürlerine uymaktı. & Dergi Politikaları.
Referanslar
1. Johansen KL, Chertow GM, Foley RN, ve diğerleri. ABD Böbrek Veri Sistemi 2020 Yıllık Veri Raporu: Amerika Birleşik Devletleri'nde Böbrek Hastalığının Epidemiyolojisi. Amerikan Böbrek Hastalıkları Dergisi: Ulusal Böbrek Vakfı'nın resmi gazetesi. Nis 2021;77(4)(Ek 1):A7- a8. doi:10.1053/j.ajkd.2021.01.002
2. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Diyaliz ile Konservatif Olarak Yönetilen İleri Böbrek Hastalığı Olan Yaşlı Erişkinler Arasında Karşılaştırmalı Sağkalım. Amerikan Nefroloji Derneği Klinik Dergisi: CJASN. Nis 7 2016;11(4):633-40. doi:10.2215/cjn.07510715
3. O'Connor NR, Kumar P. Son dönem böbrek hastalığının diyaliz olmadan konservatif tedavisi: sistematik bir inceleme. J Palliat Med. Şubat 2012;15(2):228-35. doi:10.1089/jpm.2011.0207
4. Foote C, Kotwal S, Gallagher M, Cass A, Brown M, Jardine M. Son dönem böbrek hastalığı olan yaşlı hastalarda diyaliz tedavilerine karşı destekleyici bakımın hayatta kalma sonuçları: Sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Nefroloji (Carlton, Vic). Mart 2016;21(3):241-53. doi:10.1111/nep.12586
5. Engelbrecht BL, Kristian MJ, Inge E, ve diğerleri. Konservatif böbrek yönetimi diyalizle karşılaştırıldığında yaşam kalitesi ve miktarı açısından fayda sağlıyor mu? Sistematik bir inceleme. BMC nefrolojisi. Eylül 11 2021;22(1):307. doi:10.1186/s12882-021-02516-6
6. Schmidt RJ. Yaşlılarımızı diyaliz konusunda bilgilendirmek: yaşa uygun bir yaklaşım gerekli mi? Amerikan Nefroloji Derneği Klinik Dergisi: CJASN. Ocak 2012;7(1):185-91. doi:10.2215/cjn.10401011
Wecistanche Destek Hizmeti-Çin'deki en büyük cistanche ihracatçısı:
E-posta:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Daha Fazla Özellik İçin Alışveriş Yapın Detaylar:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
