IgG4-RD ile İlişkili Böbrek Hastalığı ve Vaskülitik Nöropati Arasındaki İlişki

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer ve Isabelle Ayoub

Soyut

IgG4ile ilişkili hastalık, lgG4-pozitif plazma hücrelerinin doku infiltrasyonu ve yüksek serum IgG4 konsantrasyonları ile karakterize, immün aracılı sistemik bir inflamatuar durumdur. Periferik nöropati, bu hastalığın atipik bir tezahürüdür. Olağandışı bir vakayı tarif ediyoruzvaskülitik nöropatiolan bir hastadaIgG4-ilişkiliböbrek hastalığı. 55-yaşında bir kadın, sağ bacakta iki taraflı güçsüzlük, bacaklarda ağrı ve uyuşma ve yürüme bozukluğuna ilerleyen güçsüzlük şikayeti ile başvurdu. Daha önce malignite endişesi nedeniyle karın BT taraması ile kilo kaybı ve anemi açısından değerlendirildi. Anormal geliştirmeböbreklergörüldü ve laboratuvar çalışmaları başladı veböbrekbiyopsi ile uyumluyduIgG4-ilgili hastalık. Miyeloperoksidaz antinötrofil sitoplazmik antikorları da pozitifti. Hastanın asimetrik bacak zayıflığı ve ağrılı nöropatisi ile birlikte bu durum vaskülit endişesini artırdı. Sural sinir biyopsisi doğrulandıvaskülitik nöropati. Son çalışmalar, klinik özelliklerde bir örtüşme olduğunu göstermiştir.IgG4neden olduğu bilinen antinötrofil sitoplazmik antikorla ilişkili vaskülitler vevaskülitik nöropati. Klinisyenler bu ilişkiyi tanımalı veIgG4Periferik nöropatili hastalarda doğru klinik bağlamda ayırıcı tanıda ilişkili hastalık düşünülmelidir.

Böbrek için cistanche İngiltere için tıklayın

giriiş

IgG4-ilgili hastalık(IgG4-RD), fibrozis ile karakterize immün aracılı sistemik bir inflamatuar durumdur veIgG4-etkilenen dokuların pozitif plazma hücre infiltrasyonu ve sıklıkla yüksek serum lgG4 konsantrasyonları ile ilişkilidir. İlk olarak otoimmün pankreatitli hastalarda tanımlanmış, o zamandan beri aşağıdakiler dahil olmak üzere birçok organı etkilediği gösterilmiştir.böbrekler, aort, gözyaşı bezleri ve tükürük bezleri [1]. Nörolojik tutulum daha az yaygındır ve tipik olarak pakimenenjit veya hipofizit olarak kendini gösterir. Nadir bir bulgu olmasına rağmen periferik nöropati bildirilmiştir [2]. İlk tanısı olan bir hastayı tanımlıyoruz.IgG4-ilişkiliböbrekhastalık(IgG4-RKD) ağrılı periferik nöropati ile başvuran vevaskülitik nöropatisural sinir biyopsisi.

Vaka Tanımı

Alerjik rinit ve astım öyküsü olan 55-yaşında bir kadın sağ bacakta güçsüzlükle başvurdu ve ardından iki taraflı bacak güçsüzlüğüne ilerledi. Geçen yıl 14 kg kasıtsız kilo kaybı bildirdi ve laboratuvar değerlendirmesinde demir eksikliği anemisi saptandı. Bu, malignite ile ilgiliydi ve karın bölgesinin iki taraflı genişlemesini gösteren CT taramasına neden oldu.böbreklerheterojen kontrast artışı ve normal kortikomedüller farklılaşma kaybı ile.Böbrekbiyopsi, storiform fibrozis ve plazma hücreden zengin interstisyel inflamasyon gösterdi.IgG4kümelerini gösteren immün boyamaIgG4-pozitif plazma hücreleri (Şekil 1),IgG4-RKD. Serum kreatinin 1.1 mg/dL idi. İdrarda protein veya aktif tortu yoktu. Ek laboratuvar değerlendirmesi (Tablo 1'de özetlenmiştir) serum için dikkate değerdiIgG4seviyesi 177 mg/dL(2.4-121 mg/dL), IgE seviyesi 1.309.7IU/mL(1.5-165.3IU/mL), eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Şekil 1. Karın BT taraması ve böbrek biyopsisi.A: Sol böbreğin asimetrik genişlemesini, heterojen kontrast artışı ve iki taraflı normal kortikomedüller farklılaşmanın kaybını gösteren iyotlu kontrastlı karın BT taraması. Sağ böbrekte de benzer bulgular mevcuttu, ancak daha az derecede. B: Hematoksilen üzerinde storiform fibrozlu fokal olarak belirgin lenfoplazmasitik inflamatuar infiltratları gösteren böbrek biyopsisi ve x 10 büyütmede eozin lekesi, (C) ileIgG4- için immünohistokimyasal boyamada vurgulanan pozitif plazma hücreleri (ok başları)IgG4× 20 büyütmede formalinle sabitlenmiş parafine gömülü doku kesitinde.

Hasta daha sonra immünosupresif tedaviye başlanmadan önce nöroloji kliniğinde görüldü. Bu zamana kadar, bacak zayıflığı 8 aydır mevcuttu ve ayrıca 6 aydır alt ekstremitelerinde yanma ağrısı ve uyuşma olduğunu bildirdi. Muayene, ayak bileği dorsifleksiyon ve plantar fleksiyonda bilateral zayıflık, ayak bileklerinin distalinde iğne batması ve vibrasyon duyusu kaybı ve geçici yürüyüş açısından dikkate değerdi. Elektrodiagnostik testler, uzunluğa bağlı sensorimotor aksonal polinöropati gösterdi. Başlangıçta asimetrik bacak zayıflığı paterni, ağrısının şiddeti ve pozitif MPO-ANCA göz önüne alındığında,vaskülitik nöropati.

Tablo 1. İlgili laboratuvar sonuçları

Tüm fasiküllerde ciddi miyelinli ve miyelinsiz lif kaybı, rekanalize epinöral kan damarı ve yoğun perinöral mononükleer hücre infiltratları gösteren sol sural sinir biyopsisi yapıldı.vaskülitik nöropati. IgG4immünohistokimyasal boyama birkaç dağınık gösterdiIgG4-pozitif plazma hücreleri(Şekil 2). Daha fazla organ tutulumunun değerlendirilmesi için temel pozitron emisyon tomografisi (PET) taraması hastanın sigorta şirketi tarafından onaylanmadı.

Tablo 2. Öğretim noktaları.

Hasta günlük 40 mg prednizon ile tedavi edildi ve 4 hafta içinde nöropatik ağrıda düzelme ve yürümede düzelme görüldü. Prednizon 6 aylık bir süre içinde azaltılarak azaltıldı. Ayrıca IV immünoglobulin 04 doz için 5 g/kg/gün, ardından 8 hafta boyunca haftalık 0.4 g/kg ve ardından 6 ayda bir 1 g rituksimab aldı. Müteakip muayene, alt ekstremite kuvvetinde ve normal yürüyüşte iyileşme gösterdi. 6 aylık tedavide, serumIgG4seviyesi 57.1 mg/dL'ye normalleştirildi, IgE seviyesi 283 IU/mL'ye düşürüldü ve ESR 25 mm/saat'e normalleştirildi. Böbrek fonksiyonu normal kaldı.

Şekil 2. Sural sinir biyopsisi.A: Epinöryumda yeniden kanalize olmuş bir damar ve (B) şiddetli lif kaybı ve (C) endonöryumda hücresizleşme/fibrozis gösteren iki fasikül gösteren 1-mikron plastik gömülü kesitler. D: 1 fasikülün perinöryumunda enflamasyonu gösteren taze donmuş sinir ve (E) bazı perivasküler mononükleer hücrelerle tıkalı bir rekanalize damar. F: İmmünohistokimyasal boyama içinIgG4gösteriliyorIgG4- Aynı odakta (G) × 40 büyütme ile × 20 büyütmede pozitif hücreler (ok başları).

Tartışma

Hastanın histopatolojik bulgular, radyografik bulgular ve yükselmiş serum kombinasyonuIgG4seviye kesin olarak kriterleri karşılıyorIgG4-RD, önerilen kapsamlı tanı kriterlerinin yanı sıra organa özgü tanı kriterlerine dayanmaktadır.IgG4ilgili böbrek hastalığı[3,4].vaskülitik nöropatiatipik bir özelliğidirIgG4-RD. Aortit görülebilir, ancak daha küçük arterlerin iltihaplanmasının daha önce nadir olduğu düşünülürdü [1]. Bununla birlikte, bir arada ortaya çıktığını gösteren büyüyen bir literatür var.IgG4-Nöropatili veya nöropatisiz RD ve vaskülit.

Mikroskobik polianjit (MPA), polianjitli eozinofilik granülomatozis (EGPA) ve polianjitli granülomatoz (GPA) içeren ANCA ile ilişkili vaskülitler (AAV), nöropati ile yaygın olarak ilişkili sistemik vaskülitler olup, klinik özelliklere benzer klinik özelliklere sahip olabilir.IgG4-RD, ayırıcı tanısında düşünülmelidir.IgG4-RD [5]. Son çalışmalar, benzerliklerin paylaşılan klinik özelliklerin ötesine geçtiğini ve ANCA pozitifliği olduğunu göstermiştir.IgG4-RD, histopatolojik ve serolojik özellikleriIgG4-RD, AAV'li hastalarda ve her iki tanılı hastalardaIgG4-RD ve AAV birlikte [5 6,7,8].

Bir çalışmada araştırmacılar, histopatolojide inflamatuar hücre kümeleri olan nöropatili 149 hastanın sural sinir biyopsi örneklerini inceledi.IgG4- histopatolojide pozitif hücre infltrasyonu, bunların 20'sinde serum da yüksektiIgG4seviyeleri. 29 hastanın 23'ü daha önce primervaskülitik nöropatiMPA veya EGPA [5] gibi.

Başka bir vaka raporu, çoklu mononöropatiler ve purpura ortamında EGPA tanısı konan ve deri biyopsisinde lökositoklastik vaskülit gösteren bir hastayı tanımladı. Hastada ayrıca genişlemiş lakrimal ve submandibular bezler vardı ve eş zamanlı olarak, hastalığın bir belirtisi olan Mikulicz hastalığı teşhisi kondu.IgG4-RD [6]. Diğer çalışmalar, her ikisi için de kriterleri karşılayan hastaları tanımlamıştır.IgG4-RD ve AAV periferik sinir tutulumu yokluğunda [7,8].

Çözüm

Aralarındaki ilişkiIgG4-RD vevaskülitik nöropatihenüz tam olarak çizilmemiştir. Bu durumda hasta kesin kriterleri karşılamıştır.IgG4-RD ve ayrıca birvaskülitik nöropatipozitif MPO-ANCA ile.Klinisyenler bu birlikte ortaya çıkma olasılığını kabul etmeli ve pozitif ANCA'nın bir tanıyı dışlamadığını anlamalıdır.lgG4-RD ve aynı şekilde yüksek serumIgG4düzeyi AAV tanısını dışlamaz. Ek olarak,IgG4- Periferik nöropatisi olan ve sistemik inflamatuar hastalık kanıtı olan hastalarda ayırıcı tanıda RD düşünülmelidir.

Referanslar

[1] Kamisawa T,Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4ilgili hastalık.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4merkezi ve periferik sinir sistemlerinin ilgili hastalığı. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T,Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. için kapsamlı tanı kriterleriIgG4ilgili hastalık (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S,Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N,Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H,Nomura H,Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Teşhis kriterleri için öneriIgG4-ilgili böbrek hastalığı. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M,Watanabe H. Sobue G.Immunoglobulin G4-inflamatuar nöropatilerdeki patolojik özellikler. Nöroloji. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K,Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Strauss sendromu, Mikulicz hastalığını düşündüren kronik simetrik dakriyoad-enitis ile birlikte. Stajyer Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D,Emmi G, Kronbichler A,Durupt S, Maynard C,Luca L, Garrouste C,Lioger B, Mourot-Cottet R,Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L, et al;Fransız Vasculitis Study Group. Antinötrofil sitoplazmik antikorla ilişkili vaskülitler veIgG4ilgili hastalık: Yeni bir örtüşme sendromu. Otomatik Bağışıklık Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E,Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E,Bo=zolo E,Bandiera A,Bazzigaluppi E,Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrofil sitoplazmik antikor pozitifliklgG4İlişkili hastalık: Bir olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi. Tıp (Baltimore). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed