Fokal Segmental Glomerüloskleroz Tanı ve Tedavisindeki Gelişmeleri Bir Makalede Anlayın!

FSGS'ye genel bakış

FSGS, tek veya çoklu etiyolojilerin neden olduğu podosit hasarı olan klinikopatolojik bir sendromdur. Işık mikroskobu altında, esas olarak glomerülleri tutan fokal (glomerulusun bir kısmı) segmental (kapiller halkanın bir kısmı) skleroz olarak kendini gösterir; elektron mikroskobu altında, podosit ayak işlemlerinin bir füzyonu ve hücre gövdelerinin dökülmesi ile karakterize edilir; klinik belirtilerde, genellikle Masif proteinüri veya nefrotik sendroma mikroskobik hematüri ve değişen derecelerde böbrek yetmezliği eşlik edebilir. Unutulmamalıdır ki FSGS'nin epidemiyolojik özellikleri tüm yaş gruplarında ortaya çıkabilir.

Böbrek hastalığına şifalı bitkiler için tıklayın

FSGS'nin patomorfolojik tipleri arasında periportal tip, apikal tip, hücresel tip ve kollabe tip bulunur. FSGS'nin prognozu, apikal tipin en iyi prognoza sahip olduğu ve kollabe tipin en kötü prognoza sahip olduğu patolojik tip ile ilgilidir.

FSGS'nin teşhisi: kılavuzlar ve klinik uygulama

Önerilen FSGS sınıflandırması ile ilgili olarak, KDIGO 2021, hastalığın kafa karıştırıcı sınıflandırmasını birleştirir. Farklı FSGS tiplerinin lezyonları ışık mikroskobu altında gözlemlendi: (1) birincil FSGS, yaygın ayak çıkıntısının kaybolması ve nefrotik sendrom (genellikle ani başlangıçlı) ile FSGS. (2) FSGS'nin viral, ilaca bağlı, glomerüler hiperfiltrasyon adaptif değişikliklerinden (normal veya azalmış nefronlar; segmental ayak süreci kaybı, nefrotik düzeyde proteinüri olmadan) oluşan ikincil FSGS. (3) Kalıtsal FSGS ailesel, sendromik ve sporadik özelliklere sahiptir. (4) Nedeni bilinmeyen FSGS (FSGS-UC), segmental ayak süreci silinmesi, nefrotik sendrom olmaksızın proteinüri ve ikincil ve genetik nedenlere dair kanıt olmaması anlamına gelir.

Çeşitli FSGS'lerin özellikleri. KDIGO 2021 kılavuzlarında ayrıca hangi tip FSGS olduğunu kapsamlı bir şekilde belirlemek için hastanın klinik özelliklerini, patolojisini ve genlerini birleştirmek gerektiğinden bahsedilmektedir. (1) Birincil FSGS: Tüm olası tanımlanabilir nedenler tanıdan dışlanmalıdır. (2) İkincil FSGS: diffüz ayak prosesi kaybolması olan veya olmayan. Fokal dağılımla karakterize herhangi bir glomerüler hastalık, yara iyileşmesi ile oluşan sklerotik bir skar gibi, iyileşme fazı sırasında FSGS'ye sekonder olabilir. (3) Kalıtsal FSGS: Çoğuna podositlerin veya bazal membranla ilgili proteinlerin gen mutasyonları neden olur. Böbrek hastalığı), bazıları çoklu sistem sendromu (göz, kulak ve böbrek) olarak ortaya çıkabilir ve genellikle immünosüpresif tedaviye dirençlidir. (4) FSGS-UC: Bazı FSGS'ler nefrotik sendrom olarak kendini göstermez ve elektron mikroskobu altında diffüz ayak çıkıntısı kaybolmaz. Şu anda bilinmeyen ikincil faktörlerin veya gen mutasyonlarının neden olabileceği bilinen bir ikincil faktör veya genetik kanıt yoktur.

Klinik olarak, birincil FSGS'nin teşhisine yönelik ipuçları, akut başlangıç, ödem, masif proteinüri, hipoalbüminemi, ayak proseslerinin masif füzyonudur; ikincil FSGS tanısına yönelik ipuçları, yavaş sinsi başlangıç, Normal serum albümini ve belirgin ödem olmaması (masif proteinüri olabilir), hafif ayak prosesi füzyonu, glomerüler hipertrofi, hiler FSGS'dir. Yukarıdakilere virüsler, ilaçlar ve genetik faktörler dahil değildir.

Kalıtsal FSGS ile ilgili olarak, aşağıdaki durumlarda yetişkinlerde FSGS için genetik test yapılması düşünülmelidir.

(1) Açık bir aile öyküsü ve/veya sendromik bir hastalığı düşündüren klinik özellikler olduğunda.

(2) Özellikle belirli bir hastalık fenotipinin klinik özellikleri açık olmadığında teşhise yardımcı olur.

(3) Özellikle hastalar tedaviye dirençli olduğunda, bağışıklık bastırıcılara maruz kalmanın azaltılmasına yardımcı olur.

(4) Böbrek naklinden sonra hastalığın tekrarlama riskini belirleyin.

(5) Potansiyel canlı böbrek nakli donörleri için veya APOL1 mutasyonlarından yüksek oranda şüphelenildiğinde risk değerlendirmesi yapın.

(6) Prenatal tanıya yardımcı olun.

2021 KDIGO kılavuzları, Şekil 1'de gösterildiği gibi FSGS için ayırıcı tanı sürecini netleştirmiştir. Dikkate alınması gereken, FSGS'nin ayırıcı tanısında, ayırt etmek için neden yaygın ayak sürecinin kaybolması yerine nefrotik sendromun kullanılması gerektiğidir. birincil ve ikincil FSGS? Bunun nedeni, birincil FSGS'nin tipik özelliğinin ani masif proteinüri olmasıdır ve birincil FSGS'li hastaların çoğunda nefrotik sendrom görülür. Bazı patolojik özelliklerin (hilus tipi gibi) ikincil FSGS ile ilişkili olabileceğine dair kanıtlar olmasına rağmen, birincil veya ikincil FSGS'yi ayırt etmek için mevcut histopatolojik sınıflandırmanın değeri tanınmamıştır. Birincil FSGS'de ayak çıkıntılarının yaygın olarak kaybolması yaygındır, ancak bu spesifik bir lezyon değildir ve birincil FSGS, kalıtsal FSGS'den ayırt edilemez. Diffüz efasmanın olmaması primer FSGS'yi tamamen ekarte etmez.

FSGS tedavisi: kılavuzlar ve klinik uygulama

Birincil FSGS'nin başlangıç ​​tedavisi: steroidler. 2021 KDIGO yönergeleri, birincil FSGS (1D) için birinci basamak immünsüpresif tedavi olarak yüksek doz oral kortikosteroidleri önermektedir.

FSGS'nin belirli bir spontan remisyon oranı vardır (yüzde 20), ancak nefrotik sendrom (NS) düzeyinde proteinürisi olan hastaların 10-yıllık renal prognozu, NS düzeyinde olmayan proteinüri hastalarınınkinden önemli ölçüde daha kötüdür. FSGS için yüksek doz kortikosteroidler için kanıt kalitesi yüksek değildi, çünkü bu tavsiyenin temelini oluşturan kanıt kaynakları ya yetişkinlerde gözlemsel çalışmalar ya da çocuklardaki RKÇ'lerdi. Glukokortikoid kullanımıyla ilişkili risklere rağmen, tedavinin etkinliği ve proteinüri remisyonu olmadığında böbrek yetmezliği riski göz önüne alındığında, yetişkinlerde birincil FSGS için birinci basamak tedavi olarak prednizon hala önerilmektedir. Glukokortikoidler, obez, diyabetik, osteoporotik veya akıl hastası olanlar da dahil olmak üzere belirli popülasyonlar üzerinde daha büyük bir etkiye sahip olabilir. Yüksek doz kortikosteroidlerle uzun süreli tedavinin yan etkileri bu hastalarla tartışılmalı ve kalsinörin inhibitörleri (CNI'ler) ile alternatif immünosupresif tedavi düşünülmelidir.

Glukokortikoidlere dirençli FSGS tedavisi: CNI'ler. Kılavuzlar, steroid dirençli primer FSGS için en az 6 ay süreyle siklosporin veya takrolimus önermektedir (1C).

Siklosporin: Steroide dirençli primer FSGS'li yetişkin hastalarda etkinliğini değerlendiren 2 küçük RKÇ vardır. 6 aylık siklosporin monoterapisi, SRNS'li (MCD ve birincil FSGS dahil) yetişkinleri ve çocukları içeren bir çalışmada destekleyici bakım ile karşılaştırılmıştır. İkinci RKÇ, yalnızca SR primer FSGS'li yetişkin hastaları içermiş ve 26 hafta boyunca siklosporin tedavisini bir plasebo ile karşılaştırmıştır. Tüm hastalara düşük doz prednizon tedavisi verildi. 2 çalışmada siklosporin ile tedavi edilen çalışma popülasyonunun sırasıyla yüzde 60 ve yüzde 70'inde remisyon sağlandı.

Takrolimus: Henüz benzer RKÇ yoktur. Ancak RKÇ dışı çalışmalar, takrolimusun siklosporine alternatif olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. Bir çalışma, sırasıyla birincil FSGS ve steroid direnci ve siklosporin direnci veya bağımlılığı olan erişkinlerde 6 aylık takrolimus artı düşük doz kortikosteroidlerden sonra tam ve kısmi remisyon gözlemledi. Yüzde 40 ve yüzde 80 olarak hesaplanan ortalama remisyon süresi yaklaşık 3 aydır. Hastaların yaklaşık yüzde 40'ında glomerüler filtrasyon hızında akut, geri dönüşlü bir düşüş meydana gelir. Başka bir prospektif çalışma, steroide dirençli primer FSGS'li erişkinlerde takrolimus kullanımını değerlendirdi ve 48 haftada genel yanıt oranında bir iyileşme buldu (tam yanıt oranı: yüzde 38,6; kısmi yanıt oranı: yüzde 13,6), ortalama remisyon süresi 15,2 haftaydı.

Steroide dirençli primer FSGS'li erişkinlerde siklosporin ve takrolimusun birebir karşılaştırması yoktur.

RCT dışı bir çalışma, siklosporine yetersiz yanıt veren hastalarda takrolimusun yararlı olmaya devam ettiğini göstermiştir.

Özellikle, CNI tedavisinden sonra nüks oranı yüksektir. KNİ'ler steroide dirençli hastalarda remisyon sağlamada etkili olsa da, tedavinin kesilmesinden sonra nüksler çok sıktır. Siklosporin tedavisinin nüks oranı yüzde 60 ila yüzde 80'dir; takrolimusun nüks oranı da yüksektir ve hastaların yaklaşık yüzde 76'sı ilacı bıraktıktan sonra nüksetmektedir. Sınırlı veriler, özellikle alternatif immünosüpresif tedavi için yetersiz kanıt ve önemli bir nüks riski varlığında, nüks riskini azaltmak için uzun süreli KNİ tedavisini savunmaktadır. Tam remisyonda olan ve ilaç toksisitesi kanıtı olan hastalar, KNİ dozlarının daha hızlı azaltılmasını gerektirdi.

FSGS-UC ve sekonder FSGS tedavisinde immünosupresanlar kullanılmamalıdır. FSGS'li yetişkin hastalar, proteinürisi olan tüm hastalar için önerildiği gibi, RAS blokerlerinin kullanımı, optimal kan basıncı kontrolü ve diyet tuzu kısıtlaması dahil olmak üzere gerekli destekleyici bakımı almalıdır.

Sekonder FSGS'li hastalar semptomatik olarak tedavi edilmelidir. Bu popülasyonda glukokortikoidlerin veya diğer immünosüpresif ilaçların kullanımının yararına dair bir kanıt yoktur. NS ve FSGS-UC'si olmayan nefrotik düzeyde proteinürisi olan hastaların tedavisi için sınırlı kanıt vardır. Görev Grubu, bu hastaların yukarıda açıklandığı gibi destekleyici bakım almasını, nefrotik sendrom gelişimini izlemesini ve klinik özellikler değişirse böbrek biyopsisini tekrarlamayı düşünmesini önerir.

FSGS'nin patogenezine dayalı tanı ve tedavideki gelişmeler

Dirençli FSGS'nin ilerlemesi için ilaçlar, insan CD20 monoklonal antikoru, TNF- monoklonal antikoru, insan TGF- 1 monoklonal antikoru, galaktoz preparasyonları ve abatasept içerir. Başka bir ilaç, endotelin artı anjiyotensin reseptörlerinin ikili bir blokeri olan Sparsentan'dır. Şu anda ilgili klinik araştırmalardan geçiyor. Faz II klinik çalışmaları, bu ilacın FSGS'li hastalarda proteinüriyi önemli ölçüde azaltabileceğini göstermiştir. Ayrıca, iyi tolere edilir ve irbesartan ile karşılaştırmalı bir çalışma olan ilgili faz III klinik çalışması devam etmektedir ve çalışmanın sonuçları dört gözle beklenmeye değerdir.

Özet ve Görünüm

Son olarak, Profesör Zhang Chun 5 noktayı özetledi:

(1) FSGS klinikopatolojik bir sendromdur ve 4 kategoriye ayrılabilir: birincil, ikincil, kalıtsal ve açıklanamayan FSGS. Farklı FSGS tipleri için tedavi seçenekleri tamamen farklıdır.

(2) Genetik testler, koşullar izin verdiğinde yapılabilir; bu, tanının doğrulanmasına, bağışıklık sistemini baskılayıcı maddelere maruz kalmanın azaltılmasına ve böbrek naklinin prognozunun değerlendirilmesine yardımcı olur.

(3) Birincil FSGS için yüksek doz oral glukokortikoid tedavisi önerilir. Kontrendikasyonlar/intolerans/hormonal direnç varsa, KNİ replasman tedavisi kullanılabilir (ikincil ve FSGS-UC için immünosüpresif tedavi önerilmez).

(4) Diğer alternatif ilaçlar (ACTH ve rituximab) için kanıt düzeyi düşüktür ve yüksek kaliteli RKÇ çalışmaları hala beklenmektedir.

(5) Halihazırda klinik araştırma aşamasında olan yeni ilaçların (Sparsentan, Ofatumumab, Abatacept) etkinliği sabırsızlıkla beklenmeye değer.

FSGS teşhis ve tedavisinin gelecekteki araştırma yönü ile ilgili olarak, Profesör Zhang Chun 2 puan ekledi:

(1) Onlarca yıldır tanımlanmasından kaçan dolaşımdaki nedensel ajanların tanımlanması da dahil olmak üzere birincil FSGS'nin biyobelirteçlerini tanımlayın ve doğrulayın.

(2) Primer FSGS'li yetişkinlerin tedavisinde glukokortikoidlerin etkinliğinin ve advers reaksiyonlarının değerlendirilmesi, glukokortikoidlerin günlük ve gün aşırı kullanımı dahil olmak üzere RKÇ çalışmalarına ihtiyaç vardır; primer FSGS süresi olan erişkinlerde glukokortikoid tedavisinin optimal devamının belirlenmesi ve başlangıçtaki yüksek doz glukokortikoidlerle kısa süreli ve uzun süreli tedaviyle ilişkili remisyon, nüks ve yan etki oranlarının karşılaştırılması; steroide dirençli primer FSGS'li erişkinlerin tedavisinde CNI'lerin (glukokortikoidli veya glukokortikoidsiz) etkinliğini değerlendirmek için Diğer ilaçların FSGS üzerindeki uzun vadeli etkinliği ve güvenliliği; böbrek nakli sonrası FSGS tedavisinde ve FSGS nüksünün önlenmesinde plazma değişiminin rolü.

Cistanche tedavisi böbrek hastalığının mekanizması

Cistanche, çok çeşitli böbrek hastalıklarını tedavi etmek için yüzyıllardır geleneksel bir Çin tıbbı olarak kullanılmıştır. Çalışmalar, idrar çıkışının iyileştirilmesi ve kandaki kreatinin ve üre düzeylerinin düşürülmesi dahil olmak üzere böbrek fonksiyonu üzerinde yararlı etkileri olabileceğini göstermiştir.