KBH Olan Hastalarda Kalp Yetmezliği İçin Tedavi Stratejileri ve Dikkat Konuları Nelerdir?

Düşük ejeksiyon fraksiyonlu (HFrEF) kalp yetmezliği, KBH hastalarında sık görülen bir komorbiditedir. HFrEF hastalarının yaklaşık yüzde 50'sinde tahmini bir glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) vardır.<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Cistanche Deserticola yan etkileri ve böbreğe faydası için tıklayınız.

Şubat 2023'te Current Heart Failure Reports, Fransa'dan bir inceleme yayınladı ve KBH'li HFrEF hastaları için mevcut ilaçların arasında anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEI), anjiyotensin reseptörü II antagonisti (ARB), anjiyotensin reseptörü neprilisin inhibitörü (ARNI) bulunduğunu belirten bir inceleme yayınladı. ), mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA) ve sodyum-glikoz yardımcı taşıyıcı 2 inhibitörleri (SGLT-2i). Ancak, sadece HFrEF'li hastalarla karşılaştırıldığında, KBH ile kombine HFrEF'li hastalarda ilaç yöntemleri daha karmaşıktır ve KBH'ye özgü yan etki risklerine daha fazla dikkat edilmesi gerekir.

Kalp yetmezliği ile komplike olan KBH hastalarında ilaç kullanımının mevcut durumu

Klinik uygulamada, böbrek fonksiyon değerlendirmesinde genellikle eGFR kullanılır. Bununla birlikte, hekimlerin, bireysel hastanın fizyolojik durumundan ve ilaç kullanımından etkilenebileceğinden, eGFR'nin sınırlamaları olduğunun farkında olmaları gerekir. Örneğin, eGFR, anormal kas kütlesi olan veya diüretik kullanan hastalarda böbrek fonksiyonunu doğru şekilde yansıtmaz. Ayrıca ilaçlar, diyabet, ACEi/ARB, non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar vb. de eGFR'yi etkileyebilir. Bununla birlikte, bu ilaçların etki bölgeleri farklıdır. Örneğin, ACEi/ARB ve diüretikler hastalarda böbrek perfüzyonunu etkileyerek eGFR'yi etkileyebilir; non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar renal interstisyumu ve renal tübülleri etkileyebilir (Şekil 1). Kısacası, KBH ve kalp yetmezliğini tedavi etmek için yaygın olarak kullanılan ilaçlar böbrek fonksiyonlarını etkileyebilir. Doktorların yukarıdaki etkileyen faktörlere aşina olmaları ve hastaların tedavisi sırasında böbrek fonksiyonundaki değişikliklere karşı uyanık olmaları gerekir.

Şekil 1 GFR'yi Etkileyen Faktörler

Şekil 2, HFrEF'li KBH hastalarında farklı eGFR düzeylerinde ilaç kullanımını göstermektedir. Birçok hastanın ilaçlarında stabil kalmadığını, ancak ilaçlarını periyodik olarak durdurduğunu veya yeniden başlattığını belirtmekte fayda var. Ayrıca, eGFR'si 60ml/dak/1,73㎡'den büyük veya eşit olan hastalarla karşılaştırıldığında, eGFR'si olan hastaların ilaç tedavisi durumu<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Şekil 2 HFrEF'li KBH hastalarında ilaç kullanımı

HFrEF'li KBH hastalarının ilaç kullanımı karmaşık olsa da esas olarak ACEi/ARB, ARNI, MRA, -blokerler ve SGLT-2i olmak üzere 5 ilaca odaklanır.

5 ana ilaç rejimi

1 ACEi/ARB

Her iki ACEi/ARB de glomerulustaki hemodinamikleri doğrudan etkileyerek iç kan basıncını düşürür ve eGFR'de bir azalmaya yol açar. Ancak uzun vadede ACEi/ARB, hastanın eGFR'sinin korunmasına yardımcı olabilir ve hastanın glomerüllerinin yüksek tansiyon nedeniyle hasar görmesini önleyebilir. Bu nedenle, ACEi/ARB'nin neden olduğu "böbrek hasarı" geçicidir, bu da kısa vadede eGFR'yi azaltır ancak uzun vadede hastalarda eGFR'nin korunmasına faydalıdır.

Son kanıtlar, klinik uygulamada eGFR'li KBH hastalarında kardiyovasküler fayda için ACEi/ARB'ye devam edilmesi gerektiğini göstermektedir.<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI, kalp yetmezliği tedavisi için yeni bir ilaçtır. Kalp yetmezliğini tedavi etmenin yanı sıra, hastanın GFR'sini de artırabilir. Klinik pratikte ARNI, hastalarda KBH olsun ya da olmasın, kardiyovasküler mortalite ve kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış riskini önemli ölçüde artırabilir. ARNI ayrıca diyaliz hastaları için güvenli ve etkilidir.

ARNI'nin kan basıncını önemli ölçüde düşürebileceğini, bunun da daha düşük renal perfüzyona ve böbreklerde kalıcı hasara yol açabileceğini belirtmekte fayda var. ACEi'nin aksine, bu hasar geri döndürülemez gibi görünüyor. Bazı post hoc analizler, ARNI'nin uzun süreli eGFR koruması ve renal olay riskinde azalma açısından ACEI'den önemli ölçüde daha iyi olduğunu gösterdi. Ancak, bu veri analizleri şiddetli hipotansiyonu olan hastaları hariç tuttu. Bu, HFrEF'li KBH hastalarının şiddetli hipotansiyon ve renal hipoperfüzyondan kaçınmak için ARNI tedavisi alırken kan basınçlarına ve renal perfüzyona dikkat etmeleri gerektiği anlamına gelir.

3 MR

MRA, mineralokortikoid reseptörlerinin anormal aşırı aktivasyonunu önleyebilir, böylece kalp ve böbrekle ilişkili iltihaplanma ve fibrozu tedavi edebilir. Mevcut kanıtlar, MRA'nın KBH'li HFrEF hastalarını eGFR ile güvenli ve etkili bir şekilde tedavi edebildiğini göstermektedir.<60ml/min/1.73㎡.

Meta-analiz, diyaliz hastalarında MRA kullanmanın kardiyovasküler olay riskini önemli ölçüde azaltabileceğini göstermiştir. Ek olarak, yeni bir non-steroid seçici MRA olan finerenone, KBH'nin ilerlemesini ve kardiyovasküler olay riskini geciktirebilir ve hiperkalemi riski düşüktür. Bu, finerenone'nin geleneksel MRA'dan daha güvenli ve daha etkili olduğunu düşündürür.

4 beta bloker

Beta-blokerler, renal hemodinamiği doğrudan etkilemeyen tek ilaçlardır. 10 klinik çalışmayı içeren bir meta-analiz, blokerlerin KBH hastalarının kardiyovasküler sonuçlarını iyileştirebileceğini ve eGFR'si 30 ile 44 ml/dk/1,73㎡ arasında olan hastalarda da etkili olduğunu göstermiştir. Dahası, beta blokerler böbrek fonksiyonlarının kötüleşmesine neden olmadı. Sonuç olarak -blokerler, böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkilemeden KBH'li hastalarda kalp yetmezliğini önleyebilir ve tedavi edebilir.

5 SGLT-2i

Birden fazla çalışma, SGLT-2i'nin 20 ila 30 ml/dak/1,73㎡ arasında değişen eGFR'ye sahip hastalar dahil olmak üzere KBH hastaları üzerinde önemli bir kardiyorenal koruyucu etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Bazı hastalar ilk kez SGLT-2i aldıktan sonra eGFR'de kısa süreli bir düşüş yaşayabilse de, uzun vadede SGLT-2i, eGFR düşüş oranını önemli ölçüde azaltabilir; son dönem böbrek hastalığı geliştirme veya böbrek nedenlerinden ölüm.

Olumsuz olay

HFrEF ile KBH tedavisi gören hastalardaki yaygın yan etkiler arasında kötüleşen böbrek fonksiyonu, hiperkalemi ve hipotansiyon yer alır. Bununla birlikte, bu yan etkilerin riski ve hastalara zararı, reçetelerin izlenmesi ve ayarlanmasıyla azaltılabilir.

1 Böbrek fonksiyonunda bozulma

HFrEF'li hastalarda, kötüleşen böbrek fonksiyonu (serum kreatinin artışı > 0,3 mg/dl) yaygın bir olgudur. ACEi/ARB, SGLT{2}}i ve ARNI gibi kalp yetmezliğini tedavi etmek için kullanılan çoğu ilaç eGFR'yi azaltabilir, ancak bu değişiklikler genellikle hastalarda hemodinamik değişikliklerle ilişkilendirilir ve böbreklerde veya böbreklerde önemli hasar anlamına gelmez. glomerüller. Uzun vadede böbrek hastalığı, ilaçları alan hastalarda almayan hastalara göre daha yavaş ilerledi. Bu nedenle, kalp yetmezliğinin tedavisine yönelik bu ilaçlar nefrotoksik ilaçlar olarak değil, renal hemodinamik modülatörler olarak düşünülmelidir. Yukarıdaki ilaçların kullanımının erken döneminde, hastanın kreatinin düzeyi keskin bir şekilde yükselirse, renal kan dolaşımını değerlendirmek ve zamanında müdahale önlemleri almak için renal Doppler incelemesi yapılmalıdır.

2 Hiperkalemi

Hiperkalemi, KBH hastalarında ACEi/ARB veya MRA'nın kesilmesinin ana nedenidir ve bu iki önemli faktörle ilişkilidir: ①Hiperkalemiden ölüm riski daha yüksektir; ②Genel popülasyonla karşılaştırıldığında, KBH hastaları hiperkalemi Kalemia'ya daha yatkındır, ancak ACEi/ARB veya MRA kullanımı bu riski şiddetlendirecektir. Bununla birlikte, aşağıdaki dört yaklaşım bir hastanın hiperkalemi geliştirme riskini azaltabilir.

①İlaç dozunu böbrek fonksiyonuna göre ayarlayın. Örneğin, spironolakton dozu mümkün olduğunca düşük olmalı ve ilaç sıklığı haftada 2-3 kez olacak şekilde ayarlanmalı ve kan potasyum seviyesi gerçek zamanlı olarak izlenmelidir. STRONGHF çalışması, hastaların yüzde 80'inin reçeteyi ve kan potasyum izlemesini ayarlayarak MRA kullanabileceğini gösterdi.

② Patiromer, sodyum zirkonyum siklosilikat ve diğer ilaçlar gibi potasyum bağlayıcıların aktif kullanımı. DIAMOND çalışması, Patiromer grubunun plasebo grubuna kıyasla daha düşük hiperkalemi riskine sahip olduğunu gösterdi (HR {{0},63; P=0,006). ACEi/ARB tedavisi alan ilerlemiş KBH (eGFR=15ml/dak/1,73㎡) olan hastalarda, hiperkalemi riski Patiromer grubunda önemli ölçüde daha düşüktü (yüzde 60'a karşı yüzde 15; P < 0,001).

③SGLT-2i kullanımı hiperkalemi riskini önemli ölçüde azaltabilir. 50.000 hastayı içeren geniş bir meta-çalışmada, SGLT-2i hiperkalemi riskini plaseboya kıyasla yüzde 16 oranında önemli ölçüde azalttı ve hipokalemi riskinde artış olmadı. Üstelik kalp yetmezliği olan hastalarda da benzer sonuçlar bulundu.

④ Düşük potasyum diyeti de hiperkalemi riskini azaltabilir.

3 düşük kan basıncı

Kalp yetmezliği olan hastalarda hipotansiyon sık görülür. Bununla birlikte, kalp yetmezliği hastalarında hipotansiyon, sistolik fonksiyondaki değişiklikler, düşük hacim ve ilaç etkileri dahil olmak üzere çeşitli faktörlerden kaynaklanır. Bu nedenle, yukarıdaki ilaçları kullanırken, hipotansiyon oluşmasını önlemek için, hastanın tıbbi geçmişi ve diüretik alıp almama ve son zamanlarda ishal veya dehidratasyon olup olmadığı gibi ilaç durumlarını dikkatlice sorgulamak gerekir. Ayrıca hipotansiyon öyküsü olan kalp yetmezliği olan hastalarda reçete dikkatle ayarlanmalıdır.

kist nasılanche böbrek hastalığını tedavi eder mi?

Cistanche, Çin tıbbında böbrek hastalığını tedavi etmek için yaygın olarak kullanılan geleneksel bir Çin bitkisidir. Bilimsel çalışmalar, cistanche'nin böbrek hastalığının tedavisinde etkili olmasını sağlayan çeşitli tıbbi özelliklere sahip olduğunu göstermiştir.

İlk olarak, cistanche, genellikle bir inflamatuar yanıtı içerdiğinden böbrek hastalığının tedavisinde önemli olan bağışıklık sistemini güçlendirmeye yardımcı olabilecek immünomodülatör etkilere sahiptir.

İkincisi, cistanche, antioksidan ve antiinflamatuar özelliklere sahip feniletanoid glikozitler (PEG'ler) adı verilen bir grup doğal bileşik içerir. Bu özellikler böbrekleri, böbrek hasarının ana nedenlerinden ikisi olan oksidatif stres ve iltihaplanmaya karşı korumaya yardımcı olur.

Son olarak, cistanche'nin böbreklerde hücre büyümesini ve rejenerasyonunu destekleyen sitokinlerin ve kemokinlerin üretimini arttırdığı ve böbrek fonksiyonunu iyileştirmeye yardımcı olabileceği gösterilmiştir.

Genel olarak, cistanche iltihabı azaltarak, oksidatif strese karşı koruyarak ve böbreklerde hücre büyümesini ve yenilenmesini teşvik ederek böbrek hastalığı için etkili bir tedavi olabilir.

Referanslar:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, et al. Azalmış Ejeksiyon Fraksiyonu ve Kronik Böbrek Hastalığı ile Kalp Yetmezliğinde Hastalık Modifiye Edici Tedavilerin Titrasyonunda Zorluklar ve Fırsatlar. Curr Heart Fail Rep. 2023 28 Şubat.