Profesyoneller Arası Kronik Böbrek Hastalığı Bakımı İçin Kalite Güvencesi ve Performans İyileştirmesi Üzerine Bir Primer: Ortak Komisyon Sertifikasyonuna Giden Bir Yol

İletişim: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-posta:audrey.hu@wecistanche.com

Soyut

Kronik böbrek hastalığı için profesyoneller arası bakım, karmaşık, risk altındaki bir popülasyona yüksek kaliteli, kapsamlı bakımın verilmesini kolaylaştırır. Profesyoneller arası bakım, kaynak yoğundur ve bir değer önerisi gerektirir. Joint Commission sertifikasyonu, hasta sonuçlarını iyileştiren, hastane yönetimine dış geçerlilik sağlayan ve hastalara ve sevk eden sağlayıcılara görünürlüğü artıran gönüllü bir süreçtir. Bu, kronik böbrek hastalığında kalite güvencesi ve performans iyileştirmesini, Joint Commission sertifikasını ve kalite sonuçlarını açıklayan tek merkezli, geriye dönük bir çalışmadır. Analize toplam 440 hasta dahil edildi, Klinik ve bakım süreci göstergelerinden oluşan on üç kalite göstergesi geliştirildi ve 2009- ile 2017 arasındaki iki yıllık bir süre için ölçüldü. Önemli gelişmeler veya en azından sürekli yüksek performans kan basıncı kontrolü (yüzde 85), kardiyovasküler risk tahmini (yüzde 100), hemoglobin Alc ölçümü (yüzde 98), aşılama (yüzde 93), damar yolu ve transplantasyon için sevkler (yüzde 100), kalıcı diyaliz erişiminin yerleştirilmesi (yüzde 61), ileri yönergelerin tartışılması (yüzde 94), çevrimiçi hasta eğitimi (yüzde 71) ve ofis ziyareti belgelerinin tamamlanması (yüzde 100). Yüksek hasta memnuniyet puanları (yüzde 94-96) sağlanan mükemmel bakım kalitesiyle tutarlıdır.

Anahtar Kelimeler: kronik böbrek hastalığı; profesyoneller arası bakım; kalite güvencesi

Cistanche, kronik böbrek hastalıklarını etkili bir şekilde tedavi eder

1. Giriş

Kronik böbrek hastalığı için profesyoneller arası (P) bakım, karmaşık, risk altındaki bir popülasyona kapsamlı bakımın verilmesini kolaylaştırır. Kronik böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlatmak için kanıta dayalı stratejiler iyi tanımlanmıştır ancak her hastaya tutarlı bir şekilde uygulanmamaktadır. Profesyoneller arası ekipler, kronik böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlatmak, hastaları hastalıkları hakkında eğitmek ve son dönem böbrek hastalığına (SDBY) geçişi kolaylaştırmak için kanıta dayalı bakımı uygulamaya odaklanır. Bu kapsamlı bakımın hastaneye yatışları azalttığı [1-6]mortaliteyi azalttığı [13A.7-9]kronik böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlattığı [1-3,10,1l] ve hastaları geçişlere hazırladığı gösterilmiştir. bakımda [4.7 8]. Bu faydalara rağmen, kaynaklar nedeniyle IP Kronik böbrek hastalığı programlarının uygulanması zordur. IP bakımı savunucuları, Kronik böbrek hastalığı küresel olarak sağlık hizmetleri finansmanının orantısız bir payını tükettiğinden, ek maliyeti haklı çıkarmak için değer kanıtı sağlamalıdır[12,13]. Ortak Komisyon (TJC) sertifikası, hasta sonuçlarını iyileştiren, hastane yönetimine dış geçerlilik sağlayan ve hastalara ve sevk eden sağlayıcılara görünürlüğü artıran gönüllü bir süreçtir. Bu yazıda, bir IP Kronik böbrek hastalığı programının geliştirilmesini ve Kronik böbrek hastalığı bakımında TJC hastalığına özgü sertifikasyona giden yolu açıklıyoruz.

Cistanche böbrek fonksiyonunu iyileştirir

2 Malzemeler ve Yöntemler

Bu, Temmuz 2011-2016'ya kadar IP Kronik böbrek hastalığı Programında bakım alan tüm yetişkin hastalara ilişkin geriye dönük, tek merkezli bir çalışmadır. IP bakımı alan kronik böbrek hastalığı olan tüm yetişkin hastaları dahil ettik. Programda 3 aydan daha az takip süresi olan hastalar analizden çıkarıldı, Hasta demografisi, komorbiditeler, laboratuvar sonuçları, klinik ziyaretler sırasında ölçülen yaşamsal belirtiler, ilaçlar, bakım önlemleri süreci ve diyaliz başlatma sonuçları dahil olmak üzere klinik veriler , transplantasyon veya ölüm, elektronik sağlık kaydından (EHR) çıkarıldı. Her yeniden sertifikalandırma döngüsü için hasta demografisi ve performans ölçümlerini analiz etmek için, uygun olduğunda sürekli veriler için ortalama ve standart sapma (SD) veya medyan ve aralık, frekans dahil olmak üzere tanımlayıcı istatistikler kullandık. kategorik veriler için sayımlar ve yüzde. Tanımlayıcı istatistikler R versiyonu (3.4.2) kullanılarak hesaplandı. İnsan denekler için kurumsal inceleme kurulu (IRB), bu çalışmayı bir rızadan feragat ederek onayladı.

2.1. Program Açıklaması

Eczacı, IP Kronik böbrek hastalığı Programı önerisini yazdı ve sağlık sisteminden fon sağladı. Bu program kendi masraf merkezi olarak kurulmuştur ve eczacı finansmanı, doğrudan hasta bakımı ve Kronik böbrek hastalığı programının yönetimi için sağlık sistemi tarafından desteklenmektedir. Nefrolog ve eczacı, bir görev bildirimi, klinik programları, iş tanımları, şablon notları ve standart siparişleri içeren programın altyapısını oluşturdu. Kurumsal IP Kronik böbrek hastalığı Programımız 2007'de açıldı ve evre 2'den 5'e kadar kronik böbrek hastalığı olan hastalara kapsamlı bakım sağlıyor. Hastalar, bir nefrolog tarafından veya diğer disiplinlerden doğrudan sevk yoluyla IP bakımı için sevk edilir. Programın belirli referans kriterleri yoktur; daha ziyade sevk eden doktorun IP Kronik böbrek hastalığı bakımından fayda göreceğini düşündüğü herhangi bir hasta uygundur. Program, diğer nefroloji klinikleriyle aynı fiziksel alanda faaliyet gösteren iki yarım günlük klinikten oluşmaktadır. Hastalar hastalığın şiddetine göre 1 ila 6 ayda bir görülür. Ziyaretler, yeni ve geri dönen hastalar için sırasıyla yaklaşık 90 ve 45 dakikadır. Çekirdek IP ekibi bir nefrolog/tıbbi direktör, eczacı/program yöneticisi, hemşire, diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı ve hasta eğitim koordinatöründen oluşur. Profesyoneller arası bakım, kurumsal Kronik böbrek hastalığı kılavuzlarına dayalı olarak sağlanır ve EHR'de belgelenir. Kronik böbrek hastalığı kılavuzları, Böbrek Hastalığı İyileştirme Küresel Sonuçları (KDIGO) kılavuzları, Böbrek Hastalığı Sonuçları Kalite Girişimi (KDOQI), Birleşik Ulusal Komisyon hipertansiyon kılavuzları, Amerikan Diyabet Derneği diyabet bakım kılavuzları, Amerikan Kalp Derneği kılavuzlarının yanı sıra birincil ve üçüncül referanslar kullanılarak geliştirilmiştir. 14-69]. Bunlar kurumsal Eczacılık ve Terapötik Komitemiz tarafından onaylandı ve yıllık olarak güncellendi.

Hastalar, geleneksel nefroloji bakımına ek olarak, kardiyovasküler risk değerlendirmesi, Kronik böbrek hastalığı diyeti konusunda diyet danışmanlığı, kilo verme, aşılar, sigarayı bırakma, ilaç uyumu ve yönetimi, kişiselleştirilmiş ilaç programları, sigorta ve ulaşım konularında yardım gibi birçok hizmet alırlar. bakımın nakil, diyaliz veya bakımevine geçişinde yardım olarak (Ek A). Hasta eğitimi, her ziyarette bireysel olarak, çevrimiçi eğitim videoları aracılığıyla ve sınıf ortamında verilmektedir. Eğitim konuları arasında Kronik böbrek hastalığı, ilaçlar ve Kronik böbrek hastalığı, diyet, sosyal destek ağları, böbrek değiştirme modaliteleri ve transplantasyona giriş yer alır.

Her ekip üyesinin hasta bakımını optimize etmek için tanımlanmış rolleri ve sorumlulukları vardır. IP ekibinin tüm üyeleri, programa ve kurumsal Kronik böbrek hastalığı kılavuzlarına yönelik bir oryantasyon alır. Ekip üyeleri başlangıçta yetkinlik açısından değerlendirilir ve yıllık olarak sürekli yetkinlik ve eğitim göstermelidir. Yetkinlik, sözlü olarak ve uygun olduğunda becerilerin gösterilmesi yoluyla değerlendirilir. Ekip üyeleri, Kronik böbrek hastalığı evrelemesi, Kronik böbrek hastalığı evresine dayalı genel bakım hedefleri, laboratuvar parametreleri ve fosfor ve potasyum içeriği yüksek gıdalar hakkındaki bilgilerini test etmek için mini vaka senaryoları hakkındaki soruları yanıtlar. Kan basıncı ölçümü veya ilaç uygulaması gibi beceriler gösteri yoluyla değerlendirilir. Kronik böbrek hastalığı bakımındaki güncel konular, zorunlu bir aylık dergi dub sırasında gözden geçirilir. Medikal Direktör ve Program Yöneticisi, ekip üyelerinden 360-derece geri bildirimlerini içeren tüm ekip üyeleri için yıllık performans incelemeleri yürütür.

2.2. Kalite Değerlendirme ve Performans İyileştirme Programının (QAPI) ve Kronik Böbrek Hastalığı Sicilinin Tasarımı

IP ekibi, kan basıncı (BP) kontrolü, diyaliz başlangıcında kalıcı damar yolunun yaygınlığı, aşılama oranları, hasta eğitimi gibi klinik, süreç ve finansal önlemlerden oluşan uygun kalite göstergelerini belirlemiştir (Tablo 1). Bu önlemler, Kronik böbrek hastalığının ilerlemesini geciktirme, bakımdaki geçişleri düzene koyma, hasta deneyimini iyileştirme ve program popülasyonunun çoğunluğuna uygulanabilirlik açısından önemleri temelinde seçilmiştir. Her kalite göstergesi tanımlandı, temel ve hedefler belirlendi ve hedef hedeflere ulaşmak için stratejiler geliştirildi. Örneğin, BP kontrolünü Ortak Ulusal Komite yönergelerine göre hedef BP'ye ulaşan hastaların yüzdesi olarak tanımladık. Temel kontrol oranımızı belirledik ve iyileştirme için bir hedef belirledik. Hedefe ulaşma stratejileri arasında KB ölçümü yapma konusunda tıbbi asistan eğitimi, evde izleme için hastalara evde KB monitörleri ve günlükleri sağlanması, hasta eğitimi ve kontrolsüz hipertansiyonu olan hastalar için hemşirelik telefon takibi yer aldı.

EHRKronik böbrek hastalığı sonuçlarının otomatik olarak raporlanmasını sağlayan bir Kronik böbrek hastalığı kaydı geliştirdik. Veriler elektronik olarak çıkarılır ve IP ekibi tarafından aylık olarak gözden geçirilen ve TJC'ye gönderilen bir QAPI panosunda sunulur. Aylık ekip toplantısında tüm aykırı değerler ayrıntılı olarak gözden geçirilir ve gerektiğinde hedeflere ulaşmak için yeni stratejiler geliştirilir.

Cistanche böbrek hastalıklarını tedavi eder

3. Sonuçlar

IP Kronik böbrek hastalığı programında şu anda toplam 440 hasta bakım almaktadır. Demografi Tablo 2'de özetlenmiştir.

Nüfusun ortalama yaşı 64,2±14,5 yıl, yüzde 55'i erkek ve çoğunluğu Beyaz, yüzde 24'ü Hispanik hastalar ikinci en büyük etnik köken. Hastaların çoğu Kronik böbrek hastalığı evresinde3 (yüzde 51), ardından evre 4 (yüzde 24) ve evre 5 (yüzde 17) gelmektedir. Hastaların yaklaşık yarısında diyabet, yüzde 92'sinde hipertansiyon vardır.

2010'daki ilk sertifikasyondan önce, aşağıdaki kalite göstergelerini seçtik:(1)kan basıncı kontrolü (medyan sistolik ve diyastolik kan basıncı, SBP'si 130 mmHg'ye eşit veya daha az olan hastaların yüzdesi, SBP'si olan hastaların yüzdesi 140 mmHg'ye eşittir), (2) medyan hemoglobin, (3) vasküler cerrahi ve transplantasyona uygun hasta sevkleri için tarama ve (4) kliniğe kaydolduktan sonraki 3 ay içinde Kronik böbrek hastalığı hakkında eğitim almış hastaların yüzdesi (Tablo 3).

İlk sertifikasyon için bu önlemlerle ilgili 6 aylık veri topladık. Medyan sistolik kan basıncı aralığı 127-137 mmHg,36-44 hastaların SBP'si 130 mmHg'ye eşit veya daha azdı ve hastaların yüzde 56-76 SBP'si 140'tan az veya buna eşit mmHg. Hastaların yüzde seksen sekiz ila yüzde 100'ü vasküler cerrahi veya transplantasyona uygun bir sevk aldı. Kliniğe katıldıktan sonraki ilk 3 ay içinde sınıflarda Kronik böbrek hastalığı eğitimi alan hastaların oranı istikrarlı bir şekilde yüzde 33'ten yüzde 50'ye yükseldi. İyileştirme bulgusu olmayan Kronik böbrek hastalığı için Hastalığa Özgü Sertifika aldık ve Amerika Birleşik Devletleri'nde bu atamaya sahip ilk program olduğumuz kaydedildi. Sertifikamızı aldıktan sonra, araştırmacımız bizi program sonuçlarımızı Medicare ve Medicaid Merkezleri için Quality Net Konferansına sunmaya davet etti.

İlk yeniden sertifikalandırma döngüsünde 2011-2013, aşağıdaki göstergeleri seçtik:(1) SBP 130 mmHg'den az veya buna eşit (2) pnömokok aşılama oranı (3) gelişmiş direktiflerin tartışılması(4)ofis ziyareti iptal oranı (Tablo) 4).

SBP'nin sıkı kontrolü Hastaların yüzde 47-58'sinde 130 mmHg'den az veya buna eşit ve Hastaların yüzde 74-85 oranında 140 mmHg'den az veya eşit SBP elde edildi. Pnömokok aşısı Prevnar 13 ve Pneumovax 23'ü içeriyordu ve oran hızla ilk çeyrekte yüzde 49'dan döngünün son çeyreğinde yüzde 93'e yükseldi ve sosyal hizmet uzmanımızla ileri yönergeleri tartışan hastaların yüzdesi yüzde 29'dan yüzde 29'a yükseldi. İki yıllık bir süre içinde yüzde 94. İlk başta yüzde 28'den yüzde 19'a düşen ofis ziyaretlerinin iptal oranındaki düşüşü sürdüremedik.

İkinci yeniden sertifikalandırma döngüsünde 2013-2015, aşağıdaki kalite göstergelerini seçtik:(1)SBP 130 ve 140 mmHg'den az veya buna eşit (2) AVF veya arteriyovenöz greft (AVG) ile hemodiyaliz (HD) başlayan hastaların yüzdesi , (3) Kronik böbrek hastalığı kliniğinde ilk randevuya sevkten ortanca gün ve (4) EHR'de 48 saat içinde kapatılan ofis notlarının yüzdesi (Tablo 5).

Aralık 2013'te Ortak Ulusal Komisyon, s140 mmHg kan basıncı hedefi öneren yeni kılavuzlar yayınladı ve SBP hedefi olan s130 mmHg'yi izlemeyi bırakmaya karar verdik. Hastaların yüzde 79-85'ünde 140 mmHg'den az veya buna eşit SBP kontrolü sağladık. AVF veya AVG ile diyalize başlayan hastaların yüzdesi, farklı mahallelerde yüzde 25 ila 100 arasında değişmekte olup, genel ortalama yüzde 77'dir. Sevk ile ilk Kronik böbrek hastalığı kliniği randevusuna kadar geçen medyan bekleme süresi 7 ila 37 gün arasında değişmiştir. 48 saat içinde banknot kapatma yüzdesi yüzde 45'ten yüzde 100'e yükseldi

Üçüncü yeniden sertifikalandırma döngüsünde 2015-2017, aşağıdaki kalite göstergeleri seçildi: (1) hastaların çevrimiçi eğitim videolarını izlemesi, (2) kalıcı diyaliz erişim göstergesinin devamı, (3) diyabetli hastalar için 6 ayda bir hemoglobin siparişi ve (4) aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (ASCVD) riskinin tahmini ve belgelenmesi (Tablo 6).

Kronik böbrek hastalığı hastaları için tedaviye uyumu, öz bakımı ve klinik sonuçları iyileştirmek için on beş hasta eğitim videosu oluşturulmuştur. Nefrolog, eczacı, diyetisyen ve sosyal hizmet uzmanı dahil olmak üzere kronik böbrek hastalığı ekip üyelerinin her biri, tüm ekip üyeleri tarafından akran tarafından gözden geçirilen Kronik böbrek hastalığı hasta bakımıyla ilgili belirli konularda 5-15 dakikalık birkaç video oluşturdu. Videolar, ana üniversite kampüsünde bulunan bir prodüksiyon stüdyosunda İngilizce olarak çekildi. Tüm video planlama ve çekim süreci üç ay sürdü. Videoların üretimi tamamlandıktan sonra. Videolara bir bağlantı e-posta, EHR hasta mesajları aracılığıyla paylaşıldı ve Kronik böbrek hastalığı programı web sitesinde yayınlandı. Videoların tanıtımını yapan bir broşür oluşturuldu ve klinikte ve posta yoluyla hastalara dağıtıldı. Bilgisayarı, internet erişimi veya cep telefonu olmayan hastalar için klinikte DVD dağıtıldı veya video klinik bilgisayarlarında hastaya oynatıldı. Ofis ziyareti sırasında her hastaya video görüntüleri soruldu ve bu, elektronik veri çıkarma için akıllı alanlar kullanılarak EHR'de belgelendi. Çevrimiçi eğitim videolarımızı izleyen hasta yüzdesinde 0 olan yüzde 71'e dik ve tutarlı bir artış oldu, 15 video toplam 284.808 görüntüleme aldı ve video başına toplam görüntüleme sayısı 276 ila 132.710 arasında değişti hasta popülasyonumuzu aşıyor. En yüksek izlenme sayısına sahip videolar; (1)böbrek hastalığı belirtileri (132710 görüntüleme), (2) böbrek hastalığının evreleri (91.265 görüntüleme) ve (3) böbrek hastalığının laboratuvar değerleri (18.615 görüntüleme).

Diğer kalite göstergeleri için, diyaliz başlangıcında kalıcı diyaliz erişimi yüzdesi yüzde 0-100 (ortanca yüzde 61) idi ve diyalize başlayan hasta sayısı ayda 0-3 arasında değişiyordu. Hemoglobin Alc testi başlangıçta yüzde 90 ile yüksekti ve yüzde 89-98 aralığında sürekli olarak yüksek kaldı. ASCVD riski başlangıçta rutin olarak ofis içi ziyaret notlarında belgelenmedi. EHR'de otomatik bir ASCVD risk tahmini hesaplayıcısının uygulanmasından sonra, uygulamanın ilk çeyreğinde dokümantasyonda anında yüzde 82'ye bir artış ve ardından yüzde 100 dokümantasyona bir artış gösterdik. Kronik böbrek hastalığı olan hastalar için çevrimiçi eğitimin başarılı bir şekilde geliştirilmesine ilişkin herhangi bir iyileştirme bulgusu ve olumlu geri bildirim olmadan yeniden sertifika aldık.

Hasta memnuniyeti, Press Ganey tarafından yürütülen Sağlık Sağlayıcıları ve Sistemleri Tüketici Değerlendirmesi anketleri kullanılarak ölçüldü ve her sertifikasyon ve yeniden sertifikalandırma döngüsü için toplandı. 2012'den günümüze, hastaların programı önerme olasılıkları ve doktor iletişim alanını 3-puan ölçeğinde "evet, kesinlikle" bildirdiği anketlerin yüzdesi sırasıyla yaklaşık yüzde 94 ve yüzde 96'ydı.

Cistanche böbrek hastalıklarını tedavi eder

4. Tartışma

Bu çalışmada, Kronik böbrek hastalığı için IP bakımının akademik bir kurumda uzun bir süre boyunca uygulanabileceğini ve sürdürülebileceğini gösterdik TJC sertifikası alma süreci eğitici ve ödüllendiricidir. Program performansını incelemek ve bakımdaki boşlukları belirlemek için bir fırsat sağlar. TJC sertifikası, sürekli bir kalite ölçüm geliştirme süreci, program hedeflerine ulaşmak için müdahalelerin uygulanması ve sonuçların ölçülmesini sağlar. Diğer düzenleyici kurumların aksine, TJC sertifikası programlara kendi anlamlı performans ölçülerini belirleme esnekliği sağlar. Son sekiz yılda, Kronik böbrek hastalığı bakımı için 13 kalite göstergesi tanımladık ve ölçtük. Genel olarak, kalite göstergelerinin çoğunda performansı iyileştirebildik veya en azından yüksek performansı koruyabildik. Çoğu gösterge, yeniden sertifikalandırma döngüsünün sonunda kullanımdan kaldırıldı. Bazıları Kronik böbrek hastalığı bakımı için kritik olarak kabul edildi ve ek döngülerde sürdürüldü.

4.1.Kan Basıncı Kontrolü

Kan basıncı kontrolü, Kronik böbrek hastalığının ilerlemesini önlemek için gerekli olduğundan ve performans iyileştirmesi için bir fırsat bulduğumuzdan, 3 döngü yeniden sertifikalandırma için bir performans ölçüsü olarak kaldı. Ortalama olarak, hastaların yüzde 81'inde kan basıncı kontrolü sağlandı, daha sıkı bir hedef belirlediğimizde(<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

Hedef klinik kan basıncına ulaşmanın zor olduğu kanıtlandı. Kan basıncı kontrolünü iyileştirmek için tüm IP ekibi çeşitli yönlerden meşgul oldu. Tıbbi asistanlarımız, doğru tansiyon ölçümleri konusunda yıllık yetkinlik değerlendirmelerine sahiptir ve yüksek tansiyon ölçümlerinin tekrarlanmasını ve kayıt altına alınmasını sağlar. Diyetisyen, diyetteki sodyum kısıtlaması konusunda tavsiyelerde bulunur ve hastaları gıda etiketlerinin nasıl okunacağı konusunda eğitir. Eczacı, ilaca uyumu, antihipertansiflerin yan etkilerini değerlendirir ve tedaviyi optimize eder. Hemşireler, klinik ölçümleri hedefte olmayan hastalarda evde tansiyon ölçümlerinde rutin telefon takibi yapar. Sosyal hizmet uzmanı finansal kaynakları değerlendirir ve ilaca erişimin önündeki engelleri ele alır ve ihtiyacı olan hastalara ücretsiz bir kan basıncı monitörü sağlar. Doktor ekip tavsiyelerini gözden geçirir, antihipertansif rejimi optimize eden ve sağlıklı bir yaşam tarzının ilkelerini (düzenli egzersiz, düşük sodyum diyeti, alkol alımını sınırlama vb.) içeren bir planı özetler. Hastalarımızın yüzde 90'ından fazlası evde kan basıncını izler ve kaydeder. Bu, evde yapılan okumalara göre ilaç ayarlamasını kolaylaştırır. Önemli sayıda hastada beyaz önlük hipertansiyonu vardır, bu nedenle klinik okumaların kullanımı gerçek kan basıncı kontrolünü hafife alır [28,70]. EHR'nin uygulanması ve hasta katılımının artmasıyla, performansı evde yapılan okumalara dayalı olarak raporlamak mümkün olabilir. Tansiyon kontrolü için gelecekteki girişimler, hastaların mobil cihazlarını veya dizüstü bilgisayarlarını kullanarak EPIC EHR'nin MvChart portalına ev okumalarını girmelerini ve böylece değerlerin kaydedilmesini ve eyleme geçirilebilir olmasını içerir. Hastaları bu elektronik raporlama konusunda eğitmek için eğitim materyalleri ve kaynak eksikliği nedeniyle bu kan basıncı girişimini henüz hayata geçiremedik.

4.2.Eğitim

Kronik böbrek hastalığı üzerine eğitim, hastaların bakımlarında aktif katılımcılar olmalarını sağlamada kritik öneme sahiptir ve hastaneye yatışlarda ve mortalitede azalma ile ilişkilendirilmiştir [1,3-5,7,8,11]. IP Kronik böbrek hastalığı eğitim müdahalesinin prospektif, randomize, kontrollü bir denemesinde, IP bakım grubu, normal bakım grubuna kıyasla diyaliz tedavisinin başlatılmasında önemli bir gecikme gösterdi (p<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">

4.3. Vasküler Erişim

Kronik diyaliz için zamanında kalıcı erişim oluşturma, bunu önemli ancak zorlu bir kalite ölçütü haline getiren çok sayıda klinik ve psikososyal faktör tarafından karmaşıktır. HD için AVF kullanımı, santral venöz kateter kullanımına kıyasla gelişmiş mortalite ve morbidite ve daha düşük maliyet ile ilişkilidir [10,72,85]. Son on yılda, yaygın diyaliz hastalarında AVF kullanım oranı yaklaşık yüzde 35'ten yüzde 65'e önemli ölçüde iyileşmiştir I80]. Bununla birlikte, diyaliz başlangıcında. Hastaların yüzde 80'inden fazlasının tünelli bir kateter kullanarak diyalize başlamasıyla AVF kullanımı çok düşük olmaya devam etmektedir [80. Acil diyaliz başlangıcı çok yaygın olmaya devam etmektedir ve özellikle 65 yaş üstü hastalarda diyalize başlamanın ilk 6 ayında yüksek mortalite ve morbiditeye katkıda bulunma olasılığı yüksektir [80].

Program geliştirmemizin başlarında, hastanın vasküler cerrahiye sevkinden fiili ziyarete ve/veya kalıcı vasküler erişimin yerleştirilmesine kadar önemli gecikmeler yaşadık. Bu sorunu çözmek için, ayda bir kez planlanmış, ilerlemiş Kronik böbrek hastalığı olan hastaların nefrolog ve cerrahı aynı ziyarette görebilecekleri ortak bir Kronik böbrek hastalığı-damar cerrahisi kliniği oluşturduk. Bu bakım koordinasyonu, zamanında vasküler erişim değerlendirmesi ve cerrahi ile sonuçlandı. Ortalama olarak, hastaların yüzde 77'si HD'ye ilk 2-yıllık siklusta fonksiyonel bir AVF ile ve ikinci siklusta ise yüzde 61'i başlamıştır. Bu kalite göstergesiyle ilgili karşılaştığımız zorluklardan biri, Kronik böbrek hastalığı evre 5'ten HD'ye geçiş yapan hasta sayısının az olması ve bu da aylık verileri karşılaştırmayı ve trend oluşturmayı veya önemli bir iyileşme göstermeyi zorlaştırıyor. Sonuçlarımız, normal bakım gruplarında yüzde 4.8-58.8'e kıyasla IP Kronik böbrek hastalığı bakımı alan hastalarda yüzde 45.2-68,4'lük daha yüksek AVF oranları gösteren diğer çalışmalara benzer [1, A4,86,87]. Kapsamlı eğitim ve IP bakımı almasına rağmen, (1) ileri Kronik böbrek hastalığı ve düşük sosyoekonomik durumu olan hastaların geç sevki, (2) akut böbrek hasarı için acil diyaliz dahil olmak üzere birçok nedenden dolayı tünelli bir kateter ile HD'ye başlayacak hastalar vardır. Başlangıçta orta (ilerlememiş) Kronik böbrek hastalığı olan hastalar ve (3) başlangıçta periton diyalizi seçen, ancak sağlıkta öngörülemeyen akut bozulma nedeniyle HD ile başlayan hastalar Acil başlangıç ​​PD için bir protokol geliştiriyor ve uyguluyoruz ( { içinde { {20}} PD kateteri yerleştirildikten sonra) ikinci sorunu çözmek için.

cistanche

4.4. Transplantasyon

Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda hayatta kalma oranları, kronik diyaliz alanlara kıyasla böbrek nakli yapılanlar için çok daha iyidir [80]. Programımız, GFR 20 mLmiry1.73 m2'ye yaklaştığında uygun adayların nakil programına zamanında sevk edilmesini sağlar. Deneyimlerimiz, Kronik böbrek hastalığı IP programımızdan gelen hastaların sağlıkla ilgili daha iyi sonuçlara (yani, sağlığın sürdürülmesi, sağlık sonuçlarının kendi kendini izlemesi ve ilaca uyum) sahip olmaları ve nakil bekleme listesine alınma olasılığının daha yüksek olmasıdır ( rapor edilmemiş). Ancak, listeleme oranlarımızı olağan nefroloji bakımıyla karşılaştırmadık ve karşılaştırmadık. Bazı hastalara önleyici böbrek nakli yapılırken, diğerleri diyalize başlamadan önce bekleme süresi tahakkuk etmeye başlar (Le, GFR 20 mL/dk/1.73 m²'nin altına düştüğünde. Nakil sevkini kolaylaştırmak için nakil programı ve bilişim ekibiyle birlikte çalıştık. Her hastanın EHR'sinde nakil listeleme durumunun net ve görünür görüntüsü.

4.5. aşılar

Aşılar, bulaşıcı enfeksiyonlarla ilişkili morbidite ve mortaliteyi azaltmak için en faydalı sağlık önleme stratejilerinden biridir. Kronik böbrek hastalığı olan hastalara yıllık influenza aşısı, pnömokok ve hepatit B aşıları yapılmalıdır [71]. Hepatit B aşısı için temel oranımız yüksek olduğu ve pnömokok aşılama oranında iyileşme fırsatı olduğu için hepatit B aşısı yerine pnömokok aşısına odaklandık. Bu önlemi iyileştirmek için her hasta için eczacı tarafından aşı geçmişinin doğru bir şekilde belgelenmesini sağladık ve aşı sipariş sürecini kolaylaştırdık. Raporlama döngüsünün sonunda hastaların yüzde 50'sinden daha az bir başlangıç ​​seviyesinden yüzde 90'ından fazlasına pnömokok aşısı uygulamalarında güçlü bir artış yaşadık.

4.6.İleri Yönergeler

Yeniden belgelendirme sürecinde, önlemlerin kullanımdan kaldırılmasını ve yeni kalite önlemlerinin benimsenmesini tartışma fırsatı vardır. Ortak Komisyon anketörümüz, IP Kronik böbrek hastalığı kliniğindeki sağlayıcıların bakım ve hasta tercihlerindeki geçişleri tartışmak için benzersiz bir konumda olduğunu hissetti ve hastalarımızla ileri düzey direktifler hakkındaki tartışmaları izlemeye başlamamızı önerdi. Gelişmiş direktiflerin tartışılması, özellikle ayakta tedavi ortamında ve daha genç hastalarda rahatsız edici olabilir. Sosyal hizmet uzmanımız, hastalarla tartışmalara liderlik etmek için en iyi hazır ve konumlanmış hissetti. Bu önlemle ilgili algılanan endişelerimize rağmen, hastaların yüzde 90'ında gelişmiş direktifler hakkında görüşmeler başlatabildik; bu, yüzde 30'dan daha düşük bir başlangıç ​​değerinden önemli bir gelişmeydi. 2015 yılında, Kronik böbrek hastalığı olan yararlanıcılar için Medicare harcamaları 64 milyar S'yi ve SDBY maliyetleri için 34 milyar S'yi aştı ve toplamda 98 milyar doları aştı [80]. Yaşamlarının son yılındaki diyaliz hastaları için maliyet orantısız olarak yüksektir. Prediyaliz ve diyaliz hastaları ile ileri direktiflerin tartışılması, toplum için gereksiz maliyetleri azaltırken hasta tercihleriyle uyumlu tıbbi müdahaleleri seçmek için kritik öneme sahiptir.

4.7. Kardiyovasküler Hastalık Riski

Kardiyovasküler hastalık (KVH), Amerika Birleşik Devletleri'nde ve diğer birçok gelişmiş ülkede önde gelen ölüm nedeni olmaya devam etmektedir [88]. Kronik böbrek hastalığı olan hastalar arasında, CVD'den ölüm, SDBY'ye ilerlemeden çok daha yaygındır. Kronik böbrek hastalığı, olağan komorbid durumlar için düzeltme yapıldıktan sonra bile, KVH için bağımsız bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır [74]. GFR azaldıkça KVH riski artar [80,89]. Genel popülasyona kıyasla Kronik böbrek hastalığı olan hastalarda bir CVolay sonrası yüksek prevalans ve daha kötü prognoz göz önüne alındığında, riskin değerlendirilmesi kritiktir (yani, akut miyokard enfarktüslü hastaların düzeltilmiş iki yıllık sağkalımları genel popülasyonda yüzde 81'dir, 56 Kronik böbrek hastalığı için yüzde Aşama4-5[80]. Geleneksel ve geleneksel olmayan kardiyak risk faktörlerinin varlığından dolayı kronik böbrek hastalığı olan hastalarda KVH riskini tahmin etmek karmaşıktır, American College tarafından çevrimiçi ve akıllı telefon risk hesaplayıcıları geliştirilmiştir. Kardiyoloji Bölümü, http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (Son Erişim: 625/18) Elektronik bir AsCVD risk hesaplayıcısı uygulamak için bilişim ekibiyle birlikte çalıştık EHR'de, raporlama döngüsünün sonunda bu önemli riskin belgelenmesinde yüzde sıfırdan yüzde 100'e hızlı ve dik bir artışla sonuçlanır.Yüksek ASCVD riski olan hastalar ek dikkat alır n Yaşam tarzı değişikliklerinin önemi, uygun tıbbi yönetim ve kardiyolojiye sevklerin önemi konusunda eğitim açısından.

4.8. Diğer Göstergeler

Diğer göstergeler için, ofis ziyaretinden sonraki 48 saat içinde EHR'de ofis ziyareti belgelerinin tamamlanma oranını yüzde 50'nin altından yaklaşık yüzde 100'e çıkarmada başarılı olduk Diyabetik hastaların yüzde 90'ından fazlasının en az her 6 ayda bir HgA1C kontrol edilmesini sağladık aylar. Kontrolümüz dışındaki birçok faktör nedeniyle klinik iptal oranı veya bakıma erişim gibi bazı süreç önlemlerinde fazla iyileştirme yapmadık.

4.9.Meydan okuma

IP Kronik böbrek hastalığı bakımını uygulamak ve sürdürmek için en büyük zorluk, bir IP ekibinin peşin maliyetidir. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki standart hizmet başına ücret modeli, doktorlar veya ileri düzey uygulama uzmanları (doktor uzatıcılar) dışındaki pek çok ekip üyesine geri ödeme yapmaz. Diyetisyenler, evre 4 Kronik böbrek hastalığı olan hastaları değerlendirmeleri için Medicare tarafından geri ödenir, ancak aynı Kronik böbrek hastalığı ziyareti sırasında hastaları iki ayrı ziyaret (hekim ve diyetisyen ile) için planlama konusunda lojistik zorluklarla karşılaştık, her ziyaret için sigorta izni aldı. diyetisyen ve sonraki her ziyaret için diyetisyene bir doktor sevki yerleştirme. Medicare, diyaliz modaliteleriyle ilgili 6 eğitim seansı için geri ödeme sağlar, ancak bu seanslar en az 30 dakika sürmeli ve bir doktor veya doktor uzatıcı tarafından sağlanmalıdır. Eczacı tarafından sağlanan ilaç tedavisi yönetim hizmetleri, Kronik böbrek hastalığı ziyareti hekim ile birlikte yapıldığından, mevcut Medicare yapısı kapsamında geri ödenmemektedir. Bir akıl sağlığı durumu için danışmanlık sağlanmadıkça sosyal hizmet hizmetleri geri ödenemez. Bununla birlikte, IP Kronik böbrek hastalığı programları, ayakta tedavi gören hastaların diyalize başlamalarını artırarak, daha fazla hastanın kalıcı erişimle diyalize başlamasını, daha fazla PD kullanımını, canlı böbrek donör nakli için daha iyi sevkleri ve dolayısıyla daha yüksek oranlarda dolaylı gelirler yaratma potansiyeline sahiptir. transplantasyon. Bunların tümü, IP bakımının maliyetini dengelemeye ve hatta IP Kronik böbrek hastalığı programlarını uygun maliyetli hale getirmeye yardımcı olur.

2015'te Medicare ESRD harcaması/kişi/yıl, bir HD hastası için 88750 S88750, bir PD hastası için 575,140 ve bir nakil hastası için 34.084 dolardı [80]. AVF ile diyaliz alan hastaların toplam maliyeti/üye/yılı, HD kateteri olanlara göre daha düşüktür [80]. Daha yakın zamanlarda, Lin ve meslektaşları teorik bir IP Kronik böbrek hastalığı programının maliyet etkinliğini, 45 ile 84 yaşları arasındaki evre 3 ve 4 Kronik böbrek hastalığı olan U, S Medicare yararlanıcılarında olağan Kronik böbrek hastalığı bakımına kıyasla değerlendirdi. Sonuç modeli, Medicare tarafından finanse edilen bir IP Kronik böbrek hastalığı programının, RRT ihtiyacını azaltarak ve yaşamı uzatarak maliyet açısından etkin olabileceğini göstermiştir [13].

Alan, yeni bir program geliştirirken de bir zorluk teşkil edebilir. Başlangıçta genel nefroloji klinikleriyle aynı klinik alanı ve zaman tahsisini paylaşarak alan sağladık, Programı genişletme hedeflerimizin bir parçası olarak bu, yeni alan güvence altına almak kadar zor değildi. Çeşitli hasta popülasyonumuza daha iyi hizmet verebilmek için diğer coğrafi konumlara ek klinikler eklemek için yeni alan elde etmekte zorlanıyoruz.

4.10.Çalışmamızın Sınırlılıkları

Çalışmamızın birkaç sınırlaması vardır. Bu, Joint Commission sertifikasyonunun ve yeniden sertifikalandırmanın Kronik böbrek hastalığı olan hastalar için klinik ve bakım süreci üzerindeki etkisini değerlendiren gözlemsel, tanımlayıcı bir çalışmadır. Bu çalışmada kontrol grubu olmadığından, bu programda elde edilen klinik sonuçların hekim merkezli bir klinikte elde edilmesi mümkündür. Bununla birlikte, çeşitli ekip üyeleri kalite iyileştirme projelerinin birçoğuna öncülük etmiştir (yani, eczacının aşı oranları, bir sosyal hizmet uzmanının ileri düzey direktifleri, bir nefrolog tarafından kalıcı diyaliz erişimi) ve tek bir ekip üyesinin tüm bunları yapması pek olası değildir. Bu ortak yaklaşım, başarımız için kritik öneme sahipti ve bu derecedeki kalite iyileştirmesi, doktor temelli bir klinikte uzun bir süre boyunca sürdürülemezdi. İkincisi, programımıza yönlendirilen hastaların bir kısmı sevk edilmeden önce genel nefroloji kliniğinde bakım aldı ve önceki bakımın sonuçlarını etkilemiş olması muhtemeldir, ancak bu önyargı, ilgilenilen sonuçlar için her iki yönde de olmuş olabilir, Son olarak, bilişim kaynakları, hasta popülasyonu ve IP ekip üyelerindeki farklılıklar göz önüne alındığında, sonuçlar akademik olmayan programlara genelleştirilemeyebilir. IP bakımının sonuçlarını ve maliyet etkinliğini olağan Kronik böbrek hastalığı bakımıyla karşılaştırmak ve bu bakım modelini diğer kurumlara yaymanın fizibilitesini değerlendirmek için ek araştırmalara ihtiyaç vardır.

Cistanche özü

5. Sonuçlar

Ortak Komisyon sertifikası, sağlam kalite güvencesi ve performans iyileştirme planlarının geliştirilmesini ve uygulanmasını gerektirir. Kronik böbrek hastalığı bakım sunumu, bir dizi karmaşık süreci içerir ve sonuç ölçütlerindeki iyileştirmeler, en iyi şekilde, tüm IP ekip üyeleri için yüksek kaliteli bakımın bir öncelik olduğu ekip tabanlı bir yaklaşım kullanılarak elde edilir. Sertifikasyon elde etmek basit bir görev değildir, hizmet verdiğimiz hastalara bakımdaki mükemmelliğin ulusal olarak tanınan, dış doğrulama ödülü ile güçlü liderlik, özveri, zaman taahhüdü ve kurumsal destek gerektirir.

Referanslar

1 Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chiu, PF; Chou, WY; Lin, CY; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; Lin, CL Tayvan'da kronik böbrek hastalığı için multidisipliner bakımın etkinliği: 3-yıllık ileriye dönük bir kohort çalışması. Nefrol. Aramak. Nakil. 2013, 28, 671–682. [CrossRef] [PubMed]

2. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chou, WY; Chiu, PF; Lin, CY; Tsai, tuvalet; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; et al. Multidisipliner bakım, Tayvan'daki son dönem böbrek hastalığı için klinik sonucu iyileştirir ve tıbbi maliyetleri azaltır. Nefroloji 2014, 19, 699–707. [CrossRef] [PubMed]

3. Şi, Y.; Xiong, J.; Chen, Y.; Deng, J.; Peng, H.; Zhao, J. Kronik böbrek hastalığı olan hastalar için multidisipliner bakım modellerinin etkinliği: Sistematik bir gözden geçirme ve meta-analiz. Int. Urol. Nefrol. 2018, 50, 301–312. [CrossRef] [PubMed]

4. Goldstein, M.; Yaş, T.; Dacouris, N.; McFarlane, P. Diyaliz hastalarının multidisipliner prediyaliz bakımı ve morbidite ve mortalitesi. Ben. J. Böbrek Dis. 2004, 44, 706-714. [Çapraz Referans]

5. Levin, A.; Lewis, M.; Mortiboy, P.; Faber, S.; Tavşan, İ.; Porter, EC; Mendelssohn, DC Multidisipliner prediyaliz programları: İki Kanada ortamında hasta sonuçları üzerindeki etkilerinin nicelleştirilmesi ve sınırlandırılması. Ben. J. Böbrek Dis. 1997, 29, 533-540. [Çapraz Referans]

6. Yu, YJ; Wu, IW; Huang, CY; Hsu, KH; Lee, CC; Güneş, CY; Hsu, HJ; Wu, MS Multidisipliner prediyaliz eğitimi, hemodiyaliz vakalarında ilk 6 aylık diyalizin yatan hasta ve toplam tıbbi maliyetlerini azalttı. PLoS BİR 2014, 9, e112820. [CrossRef] [PubMed]

7. Wang, SM; Hsiao, LC; Ting, IW; Yu, TM; Liang, CC; Kuo, HL; Chang, CT; Liu, JH; Chou, CY; Huang, CC Kronik böbrek hastalığı olan hastalarda multidisipliner bakım: Sistematik bir derleme ve meta-analiz. Avro. J. Intern Med. 2015, 26, 640–645. [Çapraz Referans]

8. Hemmelgarn, BR; Manns, BJ; Zhang, J.; Tonelli, M.; Klarenbach, S.; Walsh, M.; Culleton, BF Kronik böbrek hastalığı olan yaşlı hastalar için multidisipliner bakım ve sağkalım arasındaki ilişki. J. Am. Soc. Nefrol. 2007, 18, 993–999. [Çapraz Referans]

9. Curtis, BM; Ravani, P.; Malberti, F.; Kennett, F.; Taylor, PA; Djurdjev, O.; Levin, A. Standart nefroloji bakımına ek olarak çok disiplinli kliniklerin hasta sonuçları üzerindeki kısa ve uzun vadeli etkisi. Nefrol. Aramak. Nakil. 2005, 20, 147-154. [Çapraz Referans]

10. Chen, PM; Lai, TS; Chen, PY; Lai, CF; Yang, SY; Wu, V.; Çan, CK; Kao, TW; Huang, JW; Chiang, tuvalet; et al. İleri kronik böbrek hastalığı için multidisipliner bakım programı: Renal replasman ve tıbbi maliyetleri azaltır. Ben. J. Med. 2015, 128, 68-76. [Çapraz Referans]

11. Bayliss, EA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Multidisipliner ekip bakımı böbrek fonksiyonundaki düşüş oranını yavaşlatabilir. Klinik. J. Am. Soc. Nefrol. 2011, 6, 704–710. [CrossRef] [PubMed]

12. Fluck, RJ; Taal, MW Kronik böbrek hastalığı için multidisipliner bakımın değeri nedir? PLoS Med. 2018, 15, e1002533. [CrossRef] [PubMed]

13. Lin, E.; Chertow, GM; Yan, B.; Malcolm, E.; Goldhaber-Fiebert, JD Amerika Birleşik Devletleri'nde hafif ila orta derecede kronik böbrek hastalığında multidisipliner bakımın maliyet etkinliği: Bir modelleme çalışması. PLoS Med. 2018, 15, e1002532. [CrossRef] [PubMed]

14. Hebert, Los Angeles; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Siyahlarda ve beyazlarda kan basıncı kontrolünün ilerleyici böbrek hastalığı üzerindeki etkileri. Böbrek Hastalığı Çalışmasında Diyetin Değiştirilmesi Grou. Hipertansiyon 1997, 30, 428-435. [CrossRef] [PubMed]

15. Gerstein, H.; Yusuf, S.; Mann, JFE; Hoogwerf, B.; Zinman, B.; Tutulan, C.; Balıkçı, M.; Wolffenbuttel, BHR; Paganlar, JB; Richardson, L.; et al. Diabetes mellituslu kişilerde ramiprilin kardiyovasküler ve mikrovasküler sonuçlar üzerindeki etkileri: HOPE çalışmasının ve MICRO-HOPE alt çalışmasının sonuçları. Kalp Sonuçları Önleme Değerlendirme Çalışması Müfettişleri. Lancet 2000, 355, 253–259.

16. Syrjanen, J.; Mustonen, J.; Pasternack, A. Hipertrigliseridemi ve hiperürisemi, IgA nefropatisinin ilerlemesi için risk faktörleridir. Nefrol. Aramak. Nakil. 2000, 15, 34-42. [Çapraz Referans]

17. IV. NKF-K/DOQI Kronik Böbrek Hastalığı Anemisi için Klinik Uygulama Kılavuzları: 2000 Güncellemesi. Am. J. Böbrek Dis. 2001, 37, S182–S238. Çevrimiçi olarak kullanılabilir:

18. III. NKF-K/DOQI Vasküler Erişim için Klinik Uygulama Kılavuzları: 2000 Güncellemesi. Am. J. Böbrek Dis. 2001, 37, S137–S181..

19. Kopple, JD Ulusal böbrek vakfı K/DOQI kronik böbrek yetmezliğinde beslenme için klinik uygulama kılavuzları. Ben. J. Böbrek Dis. 2001, 37, S66–S70. [Çapraz Referans]

20. Parşömen, HH; Lehnert, H.; Bröchner-Mortensen, J.; Gomis, R.; Andersen, S.; Arner, P. Tip 2 diyabetli hastalarda irbesartanın diyabetik nefropati gelişimi üzerindeki etkisi. N. İngilizce J. Med. 2001, 345, 870-878.

21. Svensson, P.; de Faire, U.; Sleight, P.; Yusuf, S.; Ostergren, J. Ramipril'in ayaktan ve ofis kan basınçları üzerindeki karşılaştırmalı etkileri: Bir HOPE Substudy. Hipertansiyon 2001, 38, E28–E32. [CrossRef] [PubMed]

22. Ulusal Böbrek Vakfı. Kronik böbrek hastalığı için K/DOQI klinik uygulama kılavuzları: Değerlendirme, sınıflandırma ve sınıflandırma. Ben. J. Böbrek Dis. 2002, 39, S1–S266.

23. DeRozan, G.; Loewen, A.; Djurdjev, O.; Aşk, J.; Kempston, C.; Burnett, S.; Kiaii, M.; Taylor, PA; Levin, A. Kronik böbrek hastalığının evresi, hepatit B bağışıklamasından sonra serokonversiyonu öngörür: Daha erken daha iyidir. Ben. J. Böbrek Dis. 2003, 42, 1184–1192. [CrossRef] [PubMed]

24. Hermida, RC; Calvo, C.; Ayala, DE; Dominguez, MJ; Covelo, M.; Fernandez, JR; Mojon, A.; Lopez, JE Hipertansif deneklerde valsartanın ambulatuar kan basıncı üzerindeki zamana bağlı etkileri. Hipertansiyon 2003, 42, 283–290. [Çapraz Referans]

25. Böbrek Hastalığı Sonuçları Kalite Girişimi (K/DOQI) Grubu. Böbrek hastalığı olan hastalarda dislipidemilerin yönetimi için K/DOQI klinik uygulama kılavuzları. Ben. J. Böbrek Dis. 2003, 41, S1–S91.

26. Ulusal Böbrek Vakfı. Kronik böbrek hastalığında kemik metabolizması ve hastalık için K/DOQI klinik uygulama kılavuzları. Ben. J. Böbrek Dis. 2003, 42, S1–S201.

27. De Zeeuw, D.; Remuzzi, G.; Parşömen, HH; Keane, WF; Zhang, Z.; Şahinfar, S.; Snapinn, S.; Cooper, BEN; Mitch, BİZ; Brenner, BM Proteinüri, tip 2 diyabetik nefropatili hastalarda renoprotection için bir hedef: RENTAL'den dersler. Böbrek İnt. 2004, 65, 2309-2320. [Çapraz Referans]

28. Böbrek Hastalığı Sonuçları Kalite Girişimi (K/DOQI) Grubu. Kronik böbrek hastalığında hipertansiyon ve antihipertansif ajanlar hakkında K/DOQI klinik uygulama kılavuzları. Ben. J. Böbrek Dis. 2004, 43, S1–S290.

29. Rayner, HC; Besarab, A.; Kahverengi, WW; Disney, A.; Saito, A.; Pisoni, RL Diyaliz Sonuçları ve Uygulama Modelleri Çalışması (DOPPS): Böbrek Hastalığı Sonuçlarına Karşı Performans Kalite Girişimi (K/DOQI) Klinik Uygulama Kılavuzlarından Vasküler erişim sonuçları. Ben. J. Böbrek Dis. 2004, 44, 22–26. [Çapraz Referans]

30. Ruggenenti, P.; Fassi, A.; Ilieva, AP; Bruno, S.; İlyev, IP; Brusegan, V.; Rubis, N.; Gherardi, G.; Arnoldi, F.; Ganeva, M.; et al. Tip 2 diyabette mikroalbüminürinin önlenmesi. N. İngilizce J. Med. 2004, 351, 1941–1951. [Çapraz Referans]