Kronik Böbrek Hastalığı Olan Acil Hastalarda BT Sonrası Akut Böbrek Hasarı: Eğilim Skoru Eşleştirilmiş Bir Analiz
Mar 13, 2022
İletişim: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-posta:audrey.hu@wecistanche.com
Giriiş:
AkutböbrekincinmeBilgisayarlı tomografi (BT) için intravenöz kontrast uygulamasından sonra (AKI) seyrek görülür, ancak bazı hastalar duyarlı olabilir. Bu çalışma, önceden mevcut kronik hastalığı olan acil servis (ED) hastaları arasında AKI insidansını değerlendirdi.böbrek hastalık(CKD) CT sınavlarına giriyor.Yöntemler:Entegre bir sağlık sistemindeki bu retrospektif kohort çalışması, daha önce KBH evreleri 3-5 (tahmini glomerüler filtrasyon hızı) teşhisi konmuş acil servis hastalarını içermiştir.<60 milliliters="" per="" minute="" per="" 1.73="" meters="" squared="" over="" at="" least="" three="" months),="" undergoing="" ct="" exams="" with="" or="" without="" intravenous="" contrast,="" from="" january="" 1,="" 2013–december="" 31,="" 2017.="" we="" excluded="" patients="" with="" ct="" prior="" to="" (30="" days)="" or="" following="" (14="" days)="" index="" ct="" and="" missing="" serum="" creatinine="" (scr)="" measurements.="" we="" applied="" propensity="" score="" matching,="" and="" then="" multivariable="" regression="" adjustment="" for="" post-ct="" ed="" disposition="" and="" ed="" diagnosis,="" to="" calculate="" the="" adjusted="" risk="" of="" aki.="" secondary="" patient-centered="" outcomes="" included="" 30-="" day="" mortality,="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" diagnosis,="" and="" dialysis="" initiation.="">Sonuçlar:CT uygulanan 103,573 uygun ED hastası arasında, eğilim skoru eşleşmesi 5.589 çift verdi. AKI için düzeltilmiş risk oranı (ARR), kontrastlı BT için genel olarak daha yüksekti (1.6{{20}}; yüzde 95 güven aralığı [CI], 1.43-1.79). Ancak ikincil sonuçlar seyrekti: 30 günde yeni diyalize başlanan 19/5,589 kontrastsız ve 40/5.589 kontrastlı hasta (düzeltilmiş risk yüzde 0,3'e karşı yüzde 0,7; düzeltilmiş risk azalması yüzde 0,4 ; yüzde 95 GA, 0,1 yüzde -0,7 yüzde).Çözüm:Kronik hastalığı olan ED hastalarındaböbrekhastalıkBT uygulanan intravenöz kontrast, daha yüksek genel ayarlanmış AKI riski ile ilişkilendirildi, ancak hasta merkezli ikincil sonuçlar nadirdi. Geçiciliğin klinik önemiböbrekincinmeBT sonrası net olmamakla birlikte, ilerlemiş kronik hastalığı olan hastalardaböbrekhastalıkyüksek risk taşıdığı görülmektedir.
GİRİİŞ
Amerika Birleşik Devletleri acil servislerinde (ED) artan bilgisayarlı tomografi (BT) kullanımı, kontrastla ilişkili akutböbrekincinme(CA-AKI) genel risk düşük olsa bile bir alt grubun savunmasız olabileceği ED hastaları için odak noktasıdır.1-8 Yakın tarihli Amerikan Radyoloji Koleji ve Ulusal Böbrek Vakfı ortak konsensüs beyanı, "şiddetli" hastalar için önermektedir.böbrekhastalık," kontrast maddenin riskleri belirsizdir ve mevcut kanıtlar yaralanma riskini tahmin etmek için yetersiz olabilir.9 İlk çalışmalar CA-AKI insidansını olduğundan fazla tahmin ederken, son çalışmalar CA-AKI fenomeni hakkında tamamen şüphe uyandırmaktadır.8,{{4 }} İntravenöz (IV) kontrastın AKI ile ilişkili olmadığı sonucuna varan meta-analizler ED hastalarına veyakronikböbrek hastalık(CKD) ve CKD hastalarının dahil edildiği durumlarda tanımlar tutarsızdı.13-15
Bir meta-analiz, CT'den sonraki 24 saat içinde (potansiyel olarak KBH yerine AKI'yi yansıtan) veya önceki serum kreatinin [sCr] kullanılarak CKD'yi farklı şekilde tanımlayan altı çalışmayı içermiştir.böbrekhastalıktıbbi kayıtlardan teşhisler.7,14,16 Kronikböbrekhastalıküç ay veya daha uzun süredir devam eden böbrek fonksiyonunun azalmasına ilişkin objektif laboratuvar belirteçlerinin varlığını gerektirir; bu nedenle anormal başlangıç sCr'sini CKD ile eşitlemek yanlış tanımlamaya neden olabilir.17
CA-AKI neden fark edilmeyebilir? Çalışmalar CA-AKI'yi saptamak için yetersiz olabilir; AKI için daha yüksek risk altında olan kontrastsız kontrol gruplarıyla, hafifletme girişimlerine rağmen önemli ölçüde kafa karışıklığı devam edebilir; tam sCr ölçümleri olan retrospektif kohortlar genel olarak daha kötü olabilir; tanı konmamış AKI, CT ile çakışabilir ve eğilim skoru eşleşmesi, kontrastlı ve kontrastsız gruplar arasındaki farklılıklar için tam olarak ayarlanamayabilir.18 Yine de, prospektif çalışmalar olmadığında, eğilim skoru eşleştirme, CA-AKI'yi değerlendirmek için en uygun yol olabilir.19 Son olarak, kısa süreli ABH'nin önemi, diyalize ilerleme gibi hasta merkezli klinik sonuçlar veböbrek hastalıkciddiyet.
Orta-şiddetli KBH (evre 3-5) olan hastalar arasında sınırlı veri bildirilmiştir, ancak bu hastalar genel risk düşük olsa bile CA-AKI'ye karşı en savunmasız olabilirler.7,8,16 Bunlardan ikisi en büyük retrospektif CA-AKI çalışmaları, uzun çalışma periyotlarına yayılmış az sayıda KBH hastasını içeriyordu.7,8 Önceden KBH olan hastalara odaklanan bir çalışma, potansiyel olarak risk altındaki bu popülasyonda IV kontrast ile AKI arasındaki ilişkiyi netleştirebilir. . Önceden mevcut KBH'si 3-5 olan, kontrastsız veya kontrastlı BT uygulanan geniş bir ED hastası kohortunda ABH insidansını, aşağıdakilere dayalı olarak kontrast alma olasılığı için grupları eşleştirmek için eğilim puanları uygulayarak karşılaştırdık. Daha önce tanımlanmış AKI risk faktörlerinin varlığı.
YÖNTEMLER
Çalışma Tasarımı ve Ayarı
Kaiser Permanente Kuzey Kaliforniya'da, 21 toplum acil servisinde yılda 1,2 milyondan fazla acil servis ziyareti ile dört milyon hastaya bakan, büyük, kar amacı gütmeyen entegre bir sağlık sistemi olan retrospektif bir kohort çalışması gerçekleştirdik. Hastalar bölgesel nüfusa benzer ve sosyoekonomik, ırksal ve etnik olarak çeşitlidir.20 Sağlık sistemi tek bir elektronik sağlık kaydı (EHR) kullanır. Kaiser Permanente Kuzey Kaliforniya Kurumsal İnceleme Kurulu, yalnızca veri içeren bu Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası ile uyumlu çalışma için bilgilendirilmiş onaydan feragat etti.
Böbrek fonksiyonunu iyileştirin: cistanche özü
Veri kaynakları
Tüm veriler, deneyimli bir programcı (JH) tarafından EHR'den (Epic Systems Corporation, Verona, WI) ve veritabanlarından elektronik olarak çıkarıldı. Yapılandırılmış elektronik çıkarma, mevcut prosedür terminolojisini, dahili ve Uluslararası Hastalık Sınıflandırması, Dokuzuncu Revizyon ve Onuncu Revizyon (ICD-9 ve ICD-10) kodlarını kullandı.
Katılımcı Seçimi
All ED visits by adult patients (>1 Ocak 2013–31 Aralık 2017 tarihleri arasında AS'de baş, boyun, göğüs, karın veya pelvis BT'si çekilen KBH evresi 3-5 EHR tanısı olan 17 yaş) dahil edildi.16,17,21 Kronikböbrek hastalıkAşama 3, 4 ve 5, dakikada 30-59 mililitre/dakikada 1.73 metre kare (mL/dak/1.73m2), 15-29 mL/dak/1.73m2 arasında tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) olarak tanımlanır ve<15 ml/min/1.73m2="" ,="" respectively,="" persisting="" over="" three="" months="" or="" longer.="" patients="" with="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" or="" dialysis="" were="" excluded="" since="" scr="" fluctuations="" can="" be="" inaccurate;="" we="" did="" include="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5="" who="" were="" not="" on="" dialysis.="" patients="" missing="" initial="" and="" follow-up="" (24-72="" hour)="" scr="" were="" excluded.7,8,10="" we="" also="" excluded="" exams="" 30="" days="" prior="" to="" and="" 14="" days="" after="" the="" index="" ed="" visit="" to="" avoid="" confounding="" due="" to="" repeat="" contrast="" administration="" or="" residual="" contrast="" effects.="" only="" the="" first="" study-eligible="" ed="" ct="" was="" included="" to="" avoid="" sampling="" bias="" due="" to="" clustering="" by="" the="" patient;="" thus,="" no="" patients="" crossed="">
Pozlama Değişkeni
CT sırasına ve prosedür koduna dayalı olarak IV kontrast uygulamasını elektronik olarak çıkardık. Omnipaque 300 ve 350 ve Isovue 370 (iyonik olmayan düşük ozmolar kontrast madde) kullanımdaydı ve kurumsal protokoller, eGFR için yüzde 20-25 doz azaltma ile 100-150 mL'lik uygulama hacimleri önerdi< 45="" ml/min/1.73m2,="" at="" the="" discretion="" of="" local="" radiologists="" and="" emergency="" physicians.="" the="" range="" of="" contrast="" dose="" was="" 75-150="" ml,="" including="" angiogram="" (aorta="" and="" pulmonary="" angiogram)="" studies;="" given="" that="" all="" contrast="" was="" intravenously="" administered,="" these="" studies="" were="" considered="" equivalent="" for="" the="" purpose="" of="" renal="" exposure="" to="" contrast.="" although="" the="" contrast="" phase="" for="" image="" capture="" may="" be="" different="" in="" various="" studies,="" this="" difference="" should="" not="" affect="" the="" circulation="" or="" renal="" filtration="" of="" contrast.="" as="" head,="" neck,="" chest,="" abdomen,="" and="" pelvis="" cts="" obtained="" in="" the="" ed="" may="" be="" performed="" with="" or="" without="" contrast,="" these="" studies="" were="">
Kontrast sonrası AKI ile ilgili önceki çalışmalara benzer şekilde, vücut grubuna göre sınıflandırma yapamadık. Bununla birlikte, kohortu aşırı kısıtlamadan seçim yanlılığını en aza indirmek amacıyla ekstremite BT'lerini, nadiren IV kontrast ile gerçekleştirildikleri ve kontrast grubunda temsil edilmeyecekleri için hariç tuttuk. Kontrastlı BT (CECT), IV kontrastlı herhangi bir çalışma veya çalışma dizisiydi. Oral kontrast uygulaması değerlendirilmedi. Ardışık kontrastsız CT muayeneleri, kontrastsız bir pozlama oluşturdu. Kurumumuz birden fazla ardışık IV kontrast bolusu uygulamamaktadır. İki doktor (MVK, acil tıp; VAA, radyoloji), elektronik kontrast tespitini doğrulamak için rastgele bir görüntüleme talimatı ve rapor örneğini gözden geçirdi.
Diğer Değişkenler ve Tanımlar
Kontrastsız ve kontrastlı gruplarda kontrast uygulaması ve AKI ile ilişkili olabilecek özellikleri dengelemek için eğilim skoru eşleştirmesi uyguladık. Aşağıdakiler dahil olmak üzere, önceden tanımlanmış çok sayıda AKI risk faktörü, eğilim modeline dahil edilmiştir: yaş; Cinsiyet; etnik köken/ırk; komorbiditeler; CKD aşaması; akut hastalık şiddeti göstergeleri; ve potansiyel nefrotoksik ilaçların kullanımı (Tablo 1).7, 8, 10,18, 22,23 Akut hastalık şiddeti belirteçleri ED sistolik kan basıncı < 90="" milimetre="" cıva="" (mm="" hg)="" ve="" acil="" şiddet="" indeksi="" (esi)="" düzeyi="" olarak="" tanımlandı.="" 1="" veya="" 2="" (esi,="" ed="" hasta="" keskinliğinin="" bir="" ölçüsüdür24).="" modification="" of="" diet="" in="" renal="" disease="" denklemi="" egfr'yi="" hesaplamak="" için="" kullanıldı.25="" profilaktik="" ilaçlar="" ve="" iv="" hidrasyon="" sınırlı="" kullanım="" ve="" belirsiz="" etkinlik="" olarak="" tanımlandı,="" bu="" nedenle="">
Laboratuvar değerleri olan hemoglobin ve sCr dışındaki tanılara dayalı olarak eğilim modelinde yer alan değişkenleri elektronik olarak çıkardık. Bir hastanın belirli bir teşhis veya ilaca ilişkin EHR belgelerine sahip olmaması durumunda, durum veya ilaca ilişkin kanıta sahip olmadığı kabul edildi. sCr değerleri eksik olan hastalar, bu değişken AKI'nin birincil sonucunu hesaplamak için gerekli olduğundan hariç tutulmuştur. Bununla birlikte, hemoglobin için, ölçülen bir hemoglobin değerinin desilitre başına < 11="" miligram="" (mg/dl)="" varlığı,="" anemi="" kanıtı="" olarak="" kabul="" edildi.="" hemoglobin=""> 11 mg/dL olan hiçbir ölçüm veya ölçümde anemi kanıtı olmadığı kabul edildi.
Eğilim skorunu hesaplama modelinde, yalnızca acil hekim tarafından kontrast uygulamasını etkileyebilecek ve BT ve kontrast sırası (tedavi ataması) sırasında mevcut olabilecek faktörleri dahil ettik. AKI ile ilişkili, kontrast kararı sırasında mevcut olmayabilecek iki önemli değişken, yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul edilme ve tanının kabul edilmesidir (sepsis, akut miyokard enfarktüsü, çoklu organ yetmezliği, ICD-9 veya 10 kod). Bu değişkenleri çıkardık ancak eğilim skoru modellemesinden sonra analiz ettik.
Cistanche özünün faydası:Böbrek fonksiyonunu iyileştirin
Sonuç ölçütleri
Acute tarafından tanımlanan sCr değerlerinden birincil sonuç olan AKI'yi hesapladık.BöbrekİncinmeAğ kriterleri (mutlak sCr artışı 0.3 mg/dL veya başlangıç SCR'sine göre 1.5-kat artış), CT'den 24-72 saat sonra, önceki çalışmalarla tutarlıdır.7,10 ,27-29 AKI'nin mutlaka böbrek fonksiyonundaki kalıcı değişikliklerle ilişkili olmadığı göz önüne alındığında, ikincil hasta merkezli sonuçları da değerlendirdik. Bu ikincil sonuçlar (30-günlük diyaliz başlangıcı, yeni SDBY teşhisi ve mortalite) EHR, Sosyal Güvenlik İdaresi ve California eyalet ölüm dosyalarından alınmıştır. Takip penceresi, kontrast/CT maruziyetinin aşağısındaki klinik olaylarla kafa karışıklığını sınırlamak için kısaydı. Bu çalışma, bu ikincil sonuçları tespit etmek için özel olarak tasarlanmamıştır.
İstatistiksel analiz
Kontrast endikasyonu için randomizasyonu önleyen ileriye dönük çalışmaların pratik ve etik kaygıları göz önüne alındığında, bir eğilim puanı eşleştirme yaklaşımı uyguladık.7,10,16,30,31 Eğilim puanını, özellikleri içeren bir lojistik regresyon modeli kullanarak hesapladık. (Tablo 1) IV kontrast uygulama kararını etkileyebilir (tedavi ataması) ve AKI ile ilişkilidir.7,8,10,18,22,23 Bir CECT grubu ve bir kontrastsız BT grubunun Eğilim uyumlu kohortları, değiştirilmeden, eğilim puanı logitinin 0,05 standart sapması olan bir pergel ile, eğilim puanına 1:1 oranında açgözlü eşleştirme uygulanarak türetilmiştir. Eşleşen örneğin hasta özelliklerinde dengeli olduğunu belirlemek için standartlaştırılmış farklılıkları ve varyans oranlarını inceledik. Ayrıca örtüşme varsayımı için iki grup için tahmini eğilim puanının dağılımını grafiksel olarak inceledik.
Eğilim skoru eşleştirilmiş örneklemde, kontrastlı BT ile ED eğilimi ve teşhisi için ayarlanmış birincil sonuç ve ikincil sonuçlar arasındaki ilişkiyi incelemek için lojistik regresyon kullandık. Çok değişkenli lojistik regresyon modelinden katsayıları, her hasta sırasıyla CECT grubunda ve her hasta kontrastsız gruptaymış gibi çalışma kohortuna uygulayarak her iki grup için düzeltilmiş riski hesapladık ve düzeltilmiş riski bildirdik. farklılıklar ve risk oranları. CKD şiddetinin alt grupları, CKD evre 3 ve CKD evreleri 4-5 için ayrı çok değişkenli lojistik regresyon modelleriyle benzer şekilde değerlendirildi.
eGFR, CKD aşamasından daha fazla dalgalandığından, daha akut bir ölçüm olan eGFR'ye dayalı olarak kontrastlı ve kontrastsız gruplar arasındaki AKI farklılıklarını değerlendirmek için bir dizi duyarlılık analizi gerçekleştirdik.böbrekişlev. Temel eGFR tarafından sınıflandırılan AKI insidansını karşılaştırdık (<30, 30-44,="" and="">Orijinal eğilim uyumlu kohortta 44 mL/dakika (dk)/1.73 metre kare [m2 ]). Ayrıca, temel eGFR katmanlarına göre üç ayrı eğilim skoru eşleştirilmiş kohortta analizleri tekrarladık.
Tüm analizler SAS sürüm 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC) ve Stata sürüm 14.2 (StataCorp, College Station, TX) ile yapıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi P-değerinde ayarlandı<>
SONUÇLAR
Çalışma Konusu Özellikleri
Çalışma süresi boyunca, CKD evreleri 3-5 olan 103.573 yetişkin ED hastası, uygun BT çalışmalarına tabi tutulmuştur. Önceki (30 gün önce) ve sonraki (14 gün sonra) CT'si olan 10.938 hastayı dışladıktan sonra, başlangıç (11.771) ve takip (49.031) SCR değerleri eksik olan hastaları çıkararak ve kohortu ilk uygun ziyaretle sınırlayarak ( 5,178 karşılaşma hariç) çalışma döneminde, 5,980 CECT ve 15.757 kontrastsız CT ile 21.737 karşılaşma kaldı (Şekil). Eğilim skoru eşleşmesi 5.589 hasta çifti sağladı (kontrastsız BT grubunda eşleşme olmadığı için CECT grubundan 391 hasta hariç tutuldu). İki grubun özellikleri, standartlaştırılmış farkın mutlak değeri ile dengelendi.<0.10 and="" variance="" ratios="" between="" 0.5="" and="" 2.0.="" there="" was="" no="" evidence="" of="" a="" violation="" of="" the="" overlap="" assumption="" when="" checking="" the="" distributions="" of="" propensity="" scores="" of="" the="" two="" groups="" (appendix="">
Yaş, cinsiyet, ırk/etnik köken, BT öncesi sCr (CT'den önceki 24 saat içinde laboratuvar ölçümü), ICD-9 veya 10 tanı (proteinüri) dahil olmak üzere orijinal ve eğilim uyumlu popülasyonların özellikleri Tablo 1'de sunulmuştur. , hipoalbüminemi, tek böbrek, böbrek nakli, periferik damar hastalığı, koroner arter hastalığı, miyokard enfarktüsü öyküsü, diyabet, konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon), anemi (laboratuvar ölçümü hemoglobin<11 mg/dl)="" and="" outpatient="" prescription="" (past="" 90="" days)="" or="" ed="" use="" of="" nephrotoxic="" medications="" (diuretic,="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitor,="" antimicrobial="" agents,="" nonsteroidal="" anti-inflammatories,="" others="" –="" appendix="" b).="" older="" age,="" non-white="" race,="" male="" gender,="" and="" comorbidities="" except="" peripheral="" vascular="" disease="" and="" hypoalbuminemia="" were="" significantly="" associated="" with="" non-contrast="" ct.="" all="" variables="" in="" table="" 1="" were="" included="" in="" the="" propensity="">
Eğilim skoru eşleştirmesini kullanarak CECT ve kontrastsız BT'leri olan 5.589 çift hasta belirledik, kontrastsız BT için medyan yaş 80 (çeyrekler arası aralık 72-86 yıl) ve CECT için 79 yıl (çeyrekler arası aralık {{7) }} yıl) sınavları. Eşlik eden hastalık ve demografik özellikler, eğilim skoru eşleştirilmiş kohortta gruplar arasında karşılaştırılabilirdi (Tablo 1). Diabetes mellitus, hipertansiyon ve anemi yaygındı. Eğilim puanı eşleşmesinden sonra, kohortun yüzde 3'ünde CKD evre 4 veya 5 mevcuttu.
Kontrastsız gruptaki hastaların yoğun bakım ünitesine kabul edilme olasılığı daha yüksekti (sırasıyla yüzde 9'a karşı yüzde 7, kontrastsız 5.589 hastanın 510'u ve 5.589 CECT hastasının 383'ü, P<0.001) and="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" organ="" failure="" (65="" of="" 5,589="" vs="" 39="" of="" 5,589,="" p="0.01)," whereas="" the="" cect="" group="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" heart="" failure="" diagnosis="" (6%="" or="" 326="" of="" 5,589="" cect="" patients="" vs="" 4%="" or="" 217="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients,=""><0.001) (table="" 2).="" the="" frequency="" of="" acute="" myocardial="" infarction="" (2%,="" 83="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 2%="" or="" 90="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.59)" and="" sepsis="" (6%="" or="" 332="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 6%="" of="" 315="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.49)" were="" not="" different="" between="">
Birincil Sonuç AKI İnsidansı
Eğilim puanı eşleşmesinden sonra, AKI'nin düzeltilmiş riski, kontrastsız grupta yüzde 8,3'tü ve 5.589 çift için CECT için yüzde 13,2'ydi (AKI 1,60 için ayarlanmış risk oranı [ARR], yüzde 95 güven aralığı [CI ], 1.43-1.79) (Tablo 3). AKI mutlak risk farkı, CECT için yüzde 5 daha yüksekti (yüzde 95 GA, yüzde 3,8 -6,1 yüzde). CECT'deki yüksek AKI riski, evre 3 CKD hastaları katmanında önemli olmaya devam etti (5403 çift için kontrastsız yüzde 7,9'a karşı yüzde 12,8 CECT, ARR 1,61, yüzde 95 CI,1.43-1.80) ancak daha küçük CKD 4-5 hasta tabakası için değil (186 çift için yüzde 18,9 kontrastsız ve yüzde 26,8 CECT, ARR 1,41, yüzde 95 CI, 0.{44}}.08). AKI'nin düzeltilmemiş insidansı Ek C, Tablo C1'de mevcuttur.
İkincil Hasta Merkezli
Sonuçlar İkincil hasta merkezli sonuçlar için 30 günde (yeni SDBY tanısı, diyaliz başlangıcı ve mortalite) düzeltilmiş riskler Tablo 4'te rapor edilmiştir. Yeni böbrek diyaliz başlangıcı ve yeni bir SDBY tanısı nadirdi (Ek C, Tablo C2 ). Hem kontrastsız hem de CECT grupları dikkate değer 30- günlük mortaliteye sahipti (sırasıyla yüzde 8,5 ve yüzde 7,1).
Duyarlılık analizi
Eğilim uyumlu kohortta ve ayrıca eGFR katmanlarına (45-59, 30-44 ve<30 ml/min/1.73m2="" )="" were="" consistent="" with="" the="" results="" based="" on="" ckd="" stage="" (3="" vs="" 4-5)="" (appendix="" c,="" tables="" c3="" and="">
TARTIŞMA
Entegre bir sağlık sisteminde kronik böbrek hastalığı olan acil servis hastaları arasında yapılan bir kontrastlı BT ve akut böbrek hasarı çalışmasında, IV kontrastlı BT'nin kontrastsız BT'ye kıyasla genel AKI riskinin artmasıyla ilişkili olduğunu bulduk (düzeltilmiş risk farkı). yüzde 5 , yüzde 95 GA, yüzde 3,8 -6 yüzde 0,1 ; ARR 1,60, yüzde 95 GA, 1,43-1,79). İkincil hasta merkezli sonuçlar (mortalite, yeni diyaliz başlangıcı) nadirdi ve gruplar arasındaki farkla ilgili sonuçları sınırlıyordu; bununla birlikte, 30 günde genel olarak gözlenen düşük sıklık, IV-kontrast uygulaması ortamında AKI ile klinik olarak anlamlı sonuçlar arasındaki herhangi bir ilişkinin daha fazla araştırılması gerektiğini göstermektedir.
Önceki kontrastla ilişkili AKI çalışmalarının çoğu, KBH hastalarına veya acil hastalara odaklanmıyordu, ancak son literatür, önceki çalışmaların farklı sonuçlara ulaştığı "şiddetli böbrek hastalığı" olan hastalarda daha fazla bilgi gerektiriyor.3,7,9,16 Meta- analizler, kontrast ve AKI arasında hiçbir ilişki olmadığı sonucuna varıyor, ancak bir çalışma, kontrasttan sonra AKI için majör bir risk faktörünün, çalışmalar arasında tek tip olarak tedavi edilmeyen önceden var olan kronik böbrek fonksiyon bozukluğu olduğuna işaret ediyor.14,21,27 Bu hastalarda doğru risk karakterizasyonu önemlidir. doz azaltmayı, kontrasttan kaçınmayı veya BT'ye alternatifleri değerlendirmeyi düşünmek için. Acil tanı değerlendirmesinin birçok vakada kontrast uygulamasını gerektirdiği acil serviste değerlendirilen KBH hastalarına odaklandık; kontrast uygulamasında seçim yanlılığını azaltmak için eğilim skoru eşleştirmesi uyguladık ve BT sonrası akut hastalık faktörlerine göre ayarladık.
Çalışmamızda ve diğerlerinde şiddetli KBH'li az sayıda eğilim uyumlu çift, literatürün ihmal edilebilir genel CA-AKI insidansı olduğunu öne sürmesine rağmen CECT'den kaçınmaya işaret etmektedir. Birkaç çalışma özel olarak KBH hastalarına odaklanmıştır ve daha büyük çalışmaların alt gruplarında, anormal "temel" BT öncesi eGFR etiyolojileri arasında ayrım yapmayan tutarsız böbrek fonksiyon bozukluğu tanımlarıyla - yeni başlayan AKI, kronik olarak anormal eGFR nedeniyle olsun, farklı sonuçlar rapor edilmiştir. devam eden AKI olmadan veya çalışma sırasında eşzamanlı AKI ve KBH olmadan.7,8,10,32 Yeni başlayan AKI veya teşhis edilmemiş renal disfonksiyonu olan hastalar dahil olmak üzere AKI tespitini güçleştirebilir.
Anormal böbrek fonksiyonunun farklı tanımlarına sahip çalışmalar arasında sonuçları karşılaştırmak da zordur. Hinson ve arkadaşları, daha büyük bir çalışmada CKD tanısı olan 1557 hasta (yüzde 12) bildirdi, ancak eGFR'si olan CKD hastalarının sayısı 3021 (yüzde 23) neredeyse iki katına çıktı.<60 ml/min/1.73m2="" at="" the="" time="" of="" ct,="" suggesting="" a="" notable="" degree="" of="" unexplained="" renal="" dysfunction="" in="" the="" cohort,="" while="" davenport="" et="" al="" included="" 3685="" patients="" (20%)="" with=""><60 ml/min/1.73m2="" and="" excluded="" patients="" with="" undefined="" "unstable="" renal="" function."7,10="" mcdonald="" et="" al="" studied="" 1220="" propensity-matched="" pairs="" with=""><60 ml/="" min/1.73m2,="" requiring="" two="" available="" scr="" values="" 24="" hours="" prior="" to="" ct,="" potentially="" selecting="" for="" sicker="" patients.16="" of="" these="" studies,="" only="" davenport="" et="" al="" identified="" increased="" aki="" odds="" for="" cect="" among="" patients="" with=""><30 ml/min/1.73m2="" (2.96;="" 95%="" ci,="" 1.22-7.17).7="" in="" our="" study,="" the="" ckd="" stage="" aligned="" closely="" but="" not="" perfectly="" with="" baseline="" egfr,="" and="" sensitivity="" analyses="" of="" separately="" derived="" egfr="" cohorts="" were="" consistent="" with="" ckd="" stage-based="" findings.="" the="" small="" subgroup="" of="" severe="" ckd="" or="" very="" low="" egfr="" suggests="" that="" patients="" with="" very="" abnormal="" renal="" function="" may="" be="" unlikely="" to="" receive="" iv="" contrast,="" and="" statistical="" power="" was="" limited="" in="" this="" subgroup="" in="" our="">
Yeni diyaliz, SDBY ve mortalitenin hasta merkezli sonuçlarını değerlendirmek zordur çünkü kontrast maruziyetinden sonra zamanla kafa karıştırıcı artışlar klinik olarak önemlidir. Böbrek fonksiyonunda ölçülen değişiklikler fizyolojik hasarın gerisinde kalabilir33, ancak AKI tanımı seri sCr ölçümlerine dayanır; bu zorluk tüm AKI araştırmaları için geçerlidir ve laboratuvar değerlerinin yanı sıra klinik ve hasta merkezli sonuçların değerlendirilmesinin önemini vurgulamaktadır. Muhtemelen küçük bir olay hızı sınırlayıcı istatistiksel güç, kodlama gecikmeleri ve ölçülemeyen karıştırıcılardaki dengesizlikle ilgili olarak seyrek olarak yeni diyaliz başlangıcı ve yeni ESRD teşhisi gözlemledik. AKI ve ikincil sonuçların bir meta-analizinde, tüm hastalar arasında ölüm oranları benzerdi (0.998, yüzde 95 GA, 0.730-1.362), ancak KBH hastaları CT'den bağımsız olarak yüksek mortalite riskine sahiptir.14.
Kohortumuzdaki mortalite, muhtemelen seri sCr ölçümlerinin mevcudiyetinin seçilmesi nedeniyle hem kontrastsız hem de CECT için dikkate değerdi. Yakın tarihli bir gözden geçirme, geçici SCR değişikliklerinin, ikincil hasta merkezli sonuçların ve ikisi arasındaki ilişkinin geriye dönük olarak anlaşılmasındaki bu zorluğun altını çizerek, kontrastla ilgili böbrek hasarının ölçülmesinin hem BT sonrası sCr geçici değişikliklerinin şüpheli önemi hem de Bildirilen daha uzun vadeli sonuçlarda olası kafa karıştırıcı.34 AKI'nin yüzde 8,3 (kontrastsız) ile yüzde 13,2 (CECT) arasında değişen insidansına rağmen düşük sekonder sonuç sıklıklarına ilişkin mevcut çalışmadaki gözlemler, AKI'nin IV kontrasttan sonra klinik olarak önemli böbrek hasarı. 30-gün böbrek fonksiyonu iyileşmesi veya AKI riskini tahmin etme stratejileri ve BT sonrası böbrek fonksiyonunun izlenmesi ihtiyacı gibi alternatif sonuçlara ilişkin bir çalışma klinik olarak daha alakalı olabilir. Bu hasta merkezli sonuçları doğru bir şekilde değerlendirmek için prospektif bir çalışma veya çok daha büyük bir örneklem gerekli olacaktır.
SINIRLAMALAR
Çalışmamızın birkaç sınırlaması vardı. Dahil etme ve uygunluk kriterleri çalışma kohortumuzu sınırladı. BT endikasyonunu ayarlayamasak da, eğilim skoru eşleştirmesi, tedavi ataması için (kontrast) dengelemek için en uygun retrospektif yaklaşım olabilir; IV kontrast, IV kontrast endikasyonundan bağımsız olarak böbrekler tarafından benzer şekilde filtrelenir. Bununla birlikte, geriye dönük bir yaklaşım, kontrastın potansiyel etkisi ile BT incelemesi tarafından tanımlanan hastalık süreci arasında ayrım yapamaz. Bu incelemede intraarteriyel kontrast çalışılmamıştır. Tipik olarak kontrastsız çalışmalar olan ekstremite BT'lerini kontrastlamak ve hariç tutmak için bir çeşit randomizasyona izin verecek prospektif bir çalışmanın yokluğunda IV kontrastlı ve kontrastsız gerçekleştirilen BT çalışmalarını seçmeye özen gösterdik. sCr değerlerinin eksiksizliği, önceki çalışmalara benzer şekilde sınırlıydı ve daha hasta hastalarda BT'den sonra farklı şekilde ölçülebilirdi.7,8,10,28 Tanı konmamış böbrek fonksiyon bozukluğu potansiyelini, BT öncesi sCr'yi ölçerek ve böbrek fonksiyonu için eşleştirerek ele aldık. CT sırasında. CKD 4-5 alt grubu, geriye dönük olarak kontrastı dengelemedeki zorlukları göstermektedir: CKD 4-5 prevalansı, eğilim uyumlu kohortta yüzde 3'tü (186 CECT ve 186 kontrastsız) ve çalışma, ayrı ayrı değerlendirme gücünden yoksundu. bu grup.
En şiddetli böbrek hastalığı (KBH 4-5) alt grubundaki hasta sayısının azlığı, AKI riskini belirlemek için yetersiz ayrım gücü ile sonuçlanmıştır, ancak bu bulgular, klinisyenlerin ciddi böbrek hastalığı olan hastalarda, önceden olsa bile IV-kontrast maruziyetinden kaçındığını göstermektedir. literatür, AKI riskinin ihmal edilebilir olduğunu ve başlangıçtaki böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kontrast sonrası sonucun daha fazla çalışmayı gerektirdiğini ileri sürmektedir. Bu geriye dönük elektronik çıkarma işleminde ilgili tüm değişkenleri yakalamamış olabiliriz, ancak tanımlanmış birçok AKI risk faktörünü dahil ettik; bu nedenle, çalışmamızın önceki benzer araştırmalara göre bu önyargılara daha fazla maruz kalmasını beklemiyoruz.7,8,10,11,18,21
ÇÖZÜM
Özetle, bilinen kronik böbrek hastalığı olan bu hasta kohortunda kontrastlı BT'den sonra genel akut böbrek hasarı riskinde artış gözlemledik. Kontrastlı kronik böbrek hastalığı olan hastalarda daha yüksek akut böbrek hasarı riski bulgularımızla birleştiğinde, bizim ve diğer çalışmalardaki önemli yıpranma, bu spesifik alt popülasyonda ileriye dönük çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşündürmektedir. Randomizasyon olası olmasa da, BT uygulanan hastaların prospektif olarak alınması, seri serum kreatinin ölçümlerini ve 30-gün renal fonksiyon iyileşmesi gibi anlamlı sonuçların değerlendirilmesini kolaylaştıracaktır.
Böbrek fonksiyonunu iyileştirin: cistanche
REFERANSLAR
1 Davenport MS, Cohan RH, Khalatbari S, et al. Kontrast kaynaklı nefropatiyi değerlendirmedeki zorluklar: Şimdi neredeyiz? AJR Am Röntgenol. 2014;202(4):784-9.
2. Doyle JF, Forni LG. Akut böbrek hasarı: kısa vadeli ve uzun vadeli etkiler. Kritik Bakım. 2016;20(1):188.
3. Hinson JS, Ehmann MR, Klein EY. Kanıt ve hasta güvenliği mit ve dogmaya üstün gelir: intravenöz kontrast madde kullanımına ilişkin fikir birliği kılavuzları. Ann Acil Med. 2020;76(2):149-52.
4. McDonald RJ, McDonald JS, Bida JP ve diğerleri. İntravenöz kontrast madde kaynaklı nefropati: nedensel mi yoksa tesadüfi fenomen mi? Radyoloji. 2013;267(1):106-18.
5. McDonald RJ, McDonald JS, Newhouse JH, ve diğerleri. Tartışmalar, aksine, maddi kaynaklı akut böbrek hasarı: gerçeğe yaklaşmak mı? Radyoloji. 2015;277(3):627-32.
6. Kocher KE, Meurer WJ, Fazel R, et al. Acil serviste bilgisayarlı tomografi kullanımında ulusal eğilimler. Ann Acil Med. 2011;58(5):452-62.e3.
7. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, et al. Kontrast madde kaynaklı nefrotoksisite ve intravenöz düşük ozmolaliteli iyotlu kontrast madde: tahmini glomerüler filtrasyon hızı kullanılarak risk sınıflandırması. Radyoloji. 2013;268(3):719-28.
8. McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE, ve diğerleri. İntravenöz kontrast madde aracılı akut böbrek hasarı riski: başlangıçtaki tahmini glomerüler filtrasyon hızına göre sınıflandırılan eğilim skoru eşleştirilmiş bir çalışma. Radyoloji. 2014;271(1):65-73.
9. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Böbrek hastalığı olan hastalarda intravenöz iyotlu kontrast madde kullanımı: Amerikan Radyoloji Koleji ve Ulusal Böbrek Vakfı'ndan fikir birliği açıklamaları. Radyoloji. 2020;294(3):660-8.
10. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, et al. İntravenöz kontrast madde uygulamasından sonra akut böbrek hasarı riski. Ann Acil Med. 2017;69(5):577-86.
11. Mitchell AM, Jones AE, Tumlin JA, et al. Poliklinik ortamında kontrastlı bilgisayarlı tomografi sonrası kontrast kaynaklı nefropati insidansı. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(1):4-9.
12. Weisbord SD, Mor MK, Resnick AL, et al. Bilgisayarlı tomografiyi takiben kontrast kaynaklı AKI insidansı ve sonuçları. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1274-81.
13. Brinjikji W, Demchuk AM, Murad MH, et al. Nefronlar üzerindeki nöronlar: akut inmeli hastalarda kontrast kaynaklı nefropatinin sistematik incelemesi ve meta-analizi. Felç. 2017;48(7):1862-8.
14. Aycock RD, Westafer LM, Boxen JL, et al. Bilgisayarlı tomografi sonrası akut böbrek hasarı: bir meta-analiz. Ann Acil Med. 2018;71(1):44-53.e4.
15. Ehrmann S, Quartin A, Hobbs BP, et al. Kritik hastalarda kontrastla ilişkili akut böbrek hasarı: sistematik inceleme ve Bayes meta-analizi. Yoğun Bakım Med. 2017;43(6):785-94.
16. McDonald JS, McDonald RJ, Lieske JC, et al. Kronik böbrek hastalığı olan hastalarda intravenöz kontrast madde maruziyetinden sonra akut böbrek hasarı, diyaliz ve ölüm riski. Mayo Clinic Proc. 2015;90(8):1046-53.
17. Fraser SD, Blakeman T. Kronik böbrek hastalığı: birinci basamakta tanımlama ve yönetim. Pragmat Obs Arş. 2016;7:21-32.
18. Meinel FG, De Cecco CN, Schoepf UJ, et al. Kontrast kaynaklı akut böbrek hasarı: tanım, epidemiyoloji ve sonuç. Biomed Arş. 2014;2014:859328.
19. Dekkers IA, van der Molen AJ. Kontrast madde uygulamasından sonra akut böbrek hasarı üzerine randomize kontrollü çalışmaların yerine eğilim skoru eşleştirmesi: sistematik bir inceleme. AJR Am Röntgenol. 2018;211(4):822-6.
20. Gordon N, Lin T. Kaiser Permanente Kuzey Kaliforniya Yetişkin Üye Sağlık Araştırması. Perm J. 2016;20(4):34-42.
21. Lee YC, Hsieh CC, Chang TT, et al. Görüntüleme çalışmaları yapılan kronik böbrek hastalığı olan hastalarda kontrast kaynaklı akut böbrek hasarı: bir meta-analiz. AJR Am J Röntgenol. 2019;213(4):728-35.
22. Naughton CA. İlaç kaynaklı nefrotoksisite. Aile Hekimiyim. 2008;78(6):743-50.
23. Perazella MA. Yaygın ilaç nefrotoksisitelerinin ardındaki farmakoloji. Clin J Amer Soc Nefroloji. 2018;13(12):1897-1908.
24. Sağlık Araştırmaları ve Kalite Ajansı. Acil Durum Şiddet İndeksi (ESI): acil servisler için bir triyaj aracı. 2012. Erişim tarihi: 13 Ağustos 2020.
25. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Glomerüler filtrasyon hızını tahmin etmek için böbrek hastalığı çalışma denkleminde diyet modifikasyonunda standartlaştırılmış serum kreatinin değerlerinin kullanılması. Ann Intern Med. 2006;145(4):247-54.
26. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Kontrast kaynaklı nefropati riski yüksek hastalarda böbrek fonksiyonunu intravasküler iyotlu kontrast maddeden korumak için profilaktik hidrasyon (İNANILMAZ): prospektif, randomize, faz 3, kontrollü, açık etiketli, aşağı olmayan bir çalışma. Lancet. 2017;389(10076):1312-22.
27. McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, et al. İntravenöz kontrast madde uygulamasını takiben akut böbrek hasarı sıklığı: sistematik bir gözden geçirme ve meta-analiz. Radyoloji. 2013;267(1):119-28.
28. Ehrmann S, Badin J, Savath L, et al. Kritik hastalarda akut böbrek hasarı: İyotlu kontrast madde gerçekten zararlı mı? Kritik Bakım Med. 2013;41(4):1017-26.
29. Makris K, Spanou L. Akut böbrek hasarı: tanımı, patofizyolojisi ve klinik fenotipleri. Clin Biochem Rev. 2016;37(2):85-98.
30. McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE, et al. İntravenöz kontrast madde maruziyeti, diyaliz veya mortalite için bağımsız bir risk faktörü değildir. Radyoloji. 2014;273(3):71425.
31. Davenport MS, Khalatbari S, Dillman JR, et al. Kontrast madde kaynaklı nefrotoksisite ve intravenöz düşük ozmolaliteli iyotlu kontrast madde. Radyoloji. 2013;267(1):94-105.
32. Stevens PE, Levin A. Kronik böbrek hastalığının değerlendirilmesi ve yönetimi: böbrek hastalığının özeti: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi 2012 klinik uygulama kılavuzu. Ann Intern Med. 2013;158(11):825-30.
33. Nyman U, Aspelin P, Jakobsen J, et al. Kontrast madde kaynaklı akut böbrek hasarındaki tartışmalar: farklı doz/mutlak glomerüler filtrasyon hızı oranlarına sahip hastaların eğilim skoru eşleşmesi. Radyoloji. 2015;277(3):633-7.
34. Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD. Kontrastla ilişkili akut böbrek hasarı. N Engl J Med. 2019;380(22):2146-55.
