COVID‑19'da Akut Böbrek Hasarı: Gebelikte Dikkat Edilmesi Gerekenler Ⅱ

Akut böbrek hasarının klinik ilerlemesi

AKI, Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) kriterlerine göre tanımlandı.serum kreatinin trendleri[21]. • Aşama 1 – artışserum kreatinin48 saat içinde 0,3 mg/dl veya 1,5–1,9 kat artışserum kreatininbaşlangıca göre 7 gün içinde • Aşama 2 – 7 gün içinde serum kreatinin düzeyinde 2,9 kat artış • Aşama 3 – 7 gün içinde veya RRT'nin başlangıcında serum kreatinin düzeyinde 3 kat veya daha fazla artış.

BÖBREK SAĞLIĞINI İYİLEŞTİREN ORGANİK BİTKİLER

Normal gebelikte hormonal profildeki değişikliklere bağlı olarak böbreklere kan akışında artış olur.plazma hacminetin azalmasına neden oluyorglomerüler onkotik basınç,ve hafiffizyolojik artışiçindeböbrek büyüklüğü. The resulting changes in autoregulation cause an increase in the estimated glomerular filtration rate (eGFR) significantly, a peak of 40%–50% compared to nonpregnant levels, as well as lower serum creatinine, urea, and uric acid levels. According to the GFR, the cutoff for eGFR to diagnose AKI is lower in pregnant individuals (>0.8 mg/dL or >70,72 µmol/L) hamile olmayanlara göre daha yüksektir [22]. Literatürde bulunan COVİD-19 ile ilgili veriler, ciddi AKI'nın, solunum yetmezliği de gelişen etkilenen hastalarda daha sık görüldüğünü güçlü bir şekilde ortaya koymaktadır. Solunum desteğine ihtiyaç duyan hastaların %89,7'sinde AKI rapor edilirken, ihtiyaç duymayan hastaların %21,7'sinde rapor edildi. Solunum desteğine ihtiyaç duyan hastaların %65,5'inde şiddetli (evre 2 ve 3) AKI gelişirken, gerekmeyenlerde bu oran %6,7 oldu. Şiddetine göre sırasıyla %46,5, %22,4 ve %31,1'de evre 1, 2 ve 3 AKI gelişti. Mekanik ventilasyondaki hastalarda %83,6 evre 3 AKI rapor edildi. Solunum desteği alan hastaların neredeyse tamamının (%96,8) hastaneye kabulden itibaren ortalama 2 saat ve mekanik ventilasyondan diyaliz başlangıcına kadar yaklaşık 20 dakika aralıklarla RRT'ye ihtiyaç duyması da önemli bir gözlemdi. Hastaların çoğuna (%54) aralıklı hemodiyaliz uygulandı. Sürekli RRT ve her iki yöntemin (RRT ve aralıklı hemodiyaliz) kullanımı sırasıyla hastaların %24,6 ve %21,4'ünde görüldü. AKI gelişenlerin %35'inde ölüm görüldü. RRT gerektirenlerde prognozun daha kötü olduğu bulunmuştur [23].

Klinik yönetim

"KDIGO" tarafından hazırlanan destekleyici bakım kılavuzları, nefrotoksik ajanlardan kaçınılmasını, serum kreatinin düzeyinin seri olarak tahmin edilmesini ve idrar çıkışının izlenmesini savunmaktadır [21]. Özellikle kritik hastalarda invaziv hemodinamik izlemenin erken başlatılması, bu hastalarda ABH'nin şiddetini azaltmanın yanı sıra ortaya çıkmasını da önleyebilir. Profilaktik önlemler arasında sağ ventrikül hacminin aşırı yüklenmesini ve ardından gelen pulmoner ödemi, böbrek konjesyonunu ve dolayısıyla ABH'yi önlemek için destekleyici ventilasyon ve yüksek basınç ve hipervolemi nedeniyle pulmoner hasarın önlenmesi yer alır [24].

AKI hastalarında gebelikte gelişen klinik bozulma, önceden yüksek kan basıncı öyküsü ve preeklampsi için diğer predispozan faktörlere bakılmaksızın, COVID‑19'dan etkilenen tüm hamile kadınlarda rutin kan basıncı kontrolleri için bir gerekçe sağlar.

Ayrıca şiddetli preeklampsi ile başvuran tüm hamile kadınların anormal laboratuvar sonuçlarıyla birlikte bir COVİD-19 testi ve düz göğüs röntgeni ile araştırılması yönünde bir öneri de mevcuttur [19]. Preeklampsi, trombotik mikroanjiyopatiler, plasental abrupsiyona bağlı akut kortikal nekroz, lohusalık sepsisi, tıbbi hastalıklara sekonder akut piyelonefrit, sistemik lupus eritematozuslu gebelikte lupus alevlenmesi veya akut-kronik böbrek hastalığı gibi böbrekleri etkileyen diğer obstetrik komplikasyonlar tedavi edilmelidir. SARS-CoV-2 sepsisi ve ilişkili böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ayırıcı tanı olarak düşünülmüştür [25]. Renin-anjiyotensin-aldosteron yolunun aktivasyonu nedeniyle ortaya çıkan patoloji, diğerleri arasında hepatorenal yetmezlik, trombosit fonksiyon bozukluğu, pıhtılaşma bozuklukları ve hipertansiyon şeklinde çok sayıda sistemik belirti ile sonuçlanır [2,26]. Arteriyel kan gazları ve laktat düzeylerinin seri izlenmesi hipoksiye bağlı böbrek, karaciğer ve miyokardiyal hasarın belirteçleridir [27]. Önceden hafif böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, serum kreatinin değerlerinin yükselmesiyle gösterilen daha fazla hasarı önlemeye yönelik profilaktik önlemler, bu hastalarda ABH'ye ilerlemeyi geciktirmek veya önlemek açısından önemlidir.

Gelişmiş önlemler

Standart tedavi protokollerinin yokluğunda, destekleyici tedavilerle klinik iyileşmenin sağlanamadığı veya immün düzensizlik ve yüksek düzeyde inflamatuar sitokin seviyeleri gösteren bireyselleştirilmiş vakalarda bazı ileri önlemler [Tablo 2] kullanılabilir. Zarar veren sitokinlerin temizlenmesini hızlandırmak için sürekli venovenöz hemodiyalizde yüksek veya orta düzeyde kesme membranlarının kullanılması yararlı olabilir.

Hiperkapni, solunumsal asidoz, AKI vakalarında ve iyonotropik desteğin arttırılmasının gerekli olduğu durumlarda ekstrakorporeal karbondioksit uzaklaştırılmasının (ECCO2R) bir rolü vardır [29]. Bakteriyel enfeksiyona eklenen "sepsis benzeri sendrom"da endotoksinlerin ve sitokinlerin uzaklaştırılmasına yönelik sıralı ekstrakorporeal tedaviler yararlı olabilir [28].

Özellikle gebelikte diüretik ajanların kullanımıyla ortaya çıkan hipovolemiden kaçınılmalıdır. RRT sırasında fetal dolaşımı bozabilecek intradiyalitik hipotansiyon riskinden kaçınmak için dikkatli olunmalıdır.

Böbrek nakli alıcılarına, greftin reddedilmesini önlemek için bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar reçete edilir ve onları daha yüksek ciddi COVİD-19 enfeksiyonu riskine yatkın hale getiren ilişkili komorbiditeler vardır [30]. Bu hastalarda COVID-19'in sonucu genellikle olumludur [31]. Ancak böbrek nakli sonrası gebelikte böyle bir vaka bildirilmemiştir. İmmünsüpresif ajanlardaki modifikasyonların, fetal parametrelerin sürekli izlenmesinin yanı sıra, hastalığın ciddiyetine ve gereken immünsüpresyon düzeyine göre bireyselleştirilmesi gerekir. Bu hastalarda, özellikle de ishalle sonuçlanan gastroenteritli ve buna bağlı olarak sıvı tükenmesine neden olan (COVID-19 sepsisinde yaygın olarak görülen) ilaç seviyelerinin ve böbrek parametrelerinin izlenmesi hayati önem kazanmaktadır [30,31].

Çözüm

Gebelik, konseptusun reddini önlemek ve fetal gelişime izin vermek için immünolojik yanıtın değiştiği bir durumdur. Bu, hamile kadınları çeşitli enfeksiyonlara karşı duyarlı hale getirmenin yanı sıra onları çeşitli komplikasyonlara yatkın hale getirir. İçinde bulunduğumuz COVID{0}} salgını çağında, bu hastaların uygun klinik muayeneler ve laboratuvar araştırmalarıyla agresif bir şekilde izlenmesi zorunlu hale geliyor. COVID-19 ile ilişkili AKI gibi çeşitli komplikasyonların tespiti için düşük bir eşik değeri derhal dikkate alınmalı ve araştırılmalıdır. PubMed, Scopus, Google Scholar ve ScienceDirect'te gebelikte COVID-19'de AKI ile ilgili literatür taraması yapıldı ve ilgili makaleler seçildi. SARS-CoV-2-indüklenen sitokin fırtınasına ikincil çoklu organ yetmezliği, çeşitli önemli obstetrik komplikasyonlara benzer şekilde ortaya çıkar. Preeklampsi, plasental abrupsiyon, AFLP ve hamilelik sırasında sepsis, kanama ve lupus alevlenmesi gibi diğer etiyolojilere sekonder AKI'nin öngörülmesi ve önemli diferansiyeller olarak tutulması gerekir. Hamile kadınların bu alt grubundaki COVID sepsisinin acil destekleyici bakıma, inflamatuar belirteçlere yönelik değerlendirmeye ve görüntülemeye ihtiyacı vardır. İyi anne ve neonatal sonuçlar için hamileliğin sonlandırılmasını gerektiren diğer obstetrik durumlardan COVID-19 enfeksiyonunu ayırmak önemlidir.

Referanslar

1. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z ve diğerleri. Çin'in Wuhan şehrinde yatan yetişkin COVID-19 hastalarında klinik seyir ve mortaliteye ilişkin risk faktörleri: Retrospektif bir kohort çalışması. Lancet 2020;395:1054-62. 2. Cheng Y, Luo R, Wang K, Zhang M, Wang Z, Dong L ve diğerleri. Böbrek hastalığı, COVID-19 hastalarının hastanedeki ölümüyle ilişkilidir. Böbrek Uluslararası 2020;97:829-38. 3. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, ve diğerleri. New York City bölgesinde COVID{13}} nedeniyle hastaneye kaldırılan 5.700 hastanın özellikleri, eşlik eden hastalıkları ve sonuçları sunuluyor. JAMA 2020;323:2052-9. 4. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, ve diğerleri. Çin'in Wuhan kentindeki 99 2019 yeni koronavirüs pnömonisi vakasının epidemiyolojik ve klinik özellikleri: Tanımlayıcı bir çalışma. Lancet 2020;395:507-13. 5. Arentz M, Yim E, Klaff L, Lokhandwala S, Riedo FX, Chong M, ve diğerleri. Washington Eyaletindeki 21 kritik durumdaki COVID{25}} hastasının özellikleri ve sonuçları. JAMA 2020;323:1612-4. 6. Zaigham M, Andersson O. COVID'de anne ve perinatal sonuçlar-19: 108 hamileliğin sistematik incelemesi. Acta Obstet Gynecol Scand 2020;99:823-9. 7. Di Mascio D, Khalil A, Saccone G, Rizzo G, Buca D, Liberati M, ve diğerleri. Hamilelik sırasında koronavirüs spektrumu enfeksiyonlarının (SARS, MERS, COVID-19) sonucu: Sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Am J Obstet Gynecol MFM 2020;2:100107. 8. Littauer EQ, Esser ES, Antao OQ, Vassilieva EV, Compans RW, Skountzou I. H1N1 influenza virüsü enfeksiyonu, dokuya özgü hormonal düzenlemeyi bozarak olumsuz gebelik sonuçlarına neden olur. PLoS Pathog 2017;13:e1006757. 9. Zhang JP, Wang YH, Chen LN, Zhang R, Xie YF. İkinci ve üçüncü trimesterdeki gebeliğin klinik analizi ciddi akut solunum sendromunu komplike hale getirdi. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2003;38:516-20. 10. Dhaundiyal A, Kumari P, Jawalekar SS, Chauhan G, Kalra S, Navik U., COVID{53}} salgını zamanlarında hamile kadınlarda ACE 2'nin "bir lanet" olduğunu fazlasıyla ifade etti. Hayat Bilimi 2021;264:118676. 11. Su H, Yang M, Wan C, Yi LX, Tang F, Zhu HY, ve diğerleri. Çin'deki COVID{59}} hastalarına ait 26 ölüm sonrası bulgunun böbrek histopatolojik analizi. Böbrek Uluslararası 2020;98:219-27.

12. Larsen CP, Bourne TD, Wilson JD, Saqqa O, Sharshir MA. COVID-19'li bir hastada çöken glomerülopati. Böbrek Uluslararası Temsilcisi 2020;5:935-9.

13. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, Haberecker M, Andermatt R, Zinkernagel AS, ve diğerleri. COVID-19'de endotel hücre enfeksiyonu ve endotelit. Lancet 2020;395:1417-8.

14. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, ve diğerleri. Çin'in Wuhan kentindeki SARS-CoV-2 pnömonisi olan kritik hastaların klinik seyri ve sonuçları: Tek merkezli, retrospektif, gözlemsel bir çalışma. Lancet Respir Med 2020;8:475-81.