Diyalizsiz Yönetilen İlerlemiş KBH'li Yaşlı Hastaların Hayatta Kalması: Bir Anlatı İncelemesi

Herhangi bir birey için, özellikle de diyaliz tedavisi gören yaşlı hastalar için, diyalizin uygunluğuna karar verirken ortak karar verme önemlidir.ilerlemiş kronik böbrek hastalığımortalitesi yüksek olanlar. Ortaya çıkan kanıtlar ileri yaştaki hastaların,yüksek komorbidite yüküve kötü fonksiyonel durum, konservatif böbrek yönetimi yolu ile karşılaştırıldığında diyalizde herhangi bir hayatta kalma avantajına sahip olmayabilir. Bu anlatı derlemesinin amacı yaşlı hastaların hayatta kalmasıyla ilgili mevcut çalışmaları özetlemektir.evre 4 veya 5 kronik böbrek hastalığıdiyalizle veya diyaliz olmadan tedaviyi ve mortaliteyi etkileyebilecek faktörleri değerlendirerek klinisyenlere ortak karar verme konusunda yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Medyan hayatta kalma tahminlerikonservatif böbrek tedavisi hastaları1-45 aydan başlayarak 1-yıllık sağkalım oranlarının %29-82% olduğu çok çeşitlidir ve bu da hastalara tutarlı tavsiyeler sunmayı zorlaştırır. Mevcut kohort çalışmalarında, diyalize giren seçilmiş hasta grubu genellikle konservatif böbrek yönetimi kohortundan daha uzun süre hayatta kalmaktadır. Ancak ileri yaştaki (80 yaş ve üzeri) hastalarda, yüksek komorbidite yükü, Vezayıf fonksiyonel durum,hayatta kalma faydasıdiyaliz yoluyla sağlanan yetenek artık mevcut değil. Genel olarak veri eksikliği mevcuttur ve sonuçlardaki değişkenlik, mevcut çalışmaların heterojenliğini yansıtmaktadır; acilen ileri prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

BÖBREK HASTALIĞINA YÖNELİK YENİ BİTKİLER ALMAK İÇİN BURAYA TIKLAYIN

ARKA PLAN

Tıbbi gelişmeler yeni tedavi fırsatlarının kapılarını açıyor ancak bunun zararları da olabiliyor. Diyaliz, nefroloji alanında devrim yaratan tıbbi teknolojilerden biridir. 1970'lerde, Amerika Birleşik Devletleri'nde Medicare Son Dönem Böbrek Hastalığı Programı finanse edildiğinde, diyalize sunulan hastalar böbrek yetmezliği popülasyonunun en genç, en formda, en eğitimli ve motivasyonu yüksek alt grubunu temsil ediyordu.1 Her ne kadar bu model hâlâ geçerli olsa da Gelişmekte olan dünyanın pek çok yerinde olduğu gibi, yüksek gelirli ülkelerdeki diyaliz popülasyonunun demografik yapısı, diyalizin kapsamının daha yaşlı ve daha fazla komorbid kronik böbrek hastalığı (KBH) popülasyonunu kapsayacak şekilde genişlemesinden bu yana son birkaç on yılda çarpıcı biçimde değişti. Şu anda gelişmiş dünyada diyaliz hastalarının en hızlı büyüyen grubunu yaşlılar oluşturmaktadır. Avustralya'da 2019'da diyaliz alan en yaygın hasta popülasyonu, milyon nüfus başına 2.500'e yakın hastayla 75-84 yaşındaki gruptu.2 Bu deneyim Avustralya'ya özgü değil. Dünya genelinde diyalize başlayan yaşlı hastaların sayısı artmaya devam etti ve idame diyalize giren hastaların genel sayısı arttı; yaşlılar sektörü en hızlı büyüme oranını gösterdi.4 Amerika Birleşik Devletleri'nde 65 yaş ve üzeri hastalar 2007 itibariyle ABD diyaliz nüfusunun yarısı kadardır ve sayılar artmaya devam etmiştir.5 Bu eğilim aynı zamanda Kanada,6 Birleşik Krallık7, Avrupa'nın diğer bölgeleri8 ve Asya dahil olmak üzere sanayileşmiş dünyanın diğer bölgelerine de yansımaktadır. .9 Diyalize giren yaşlı hastaların görülme sıklığının artmasının nedenleri arasında diyalize kabul kriterlerinin daha rahat olması ve yaşlanan bir popülasyonda obezite, diyabet, hipertansiyon ve damar hastalıkları gibi diğer eşlik eden hastalıklar nedeniyle beklenen yaşam süresinin artması yer almaktadır.10 Bununla birlikte, diyalize giren hastaların oranı yüksektir ve diyalize başladıktan sonra kişisel olarak bildirilen yaşam kalitesi ve memnuniyet sıklıkla önemli ölçüde azalır.11,12 Yaşlılarda diyalizde ek olarak artan morbidite ve mortalite riski vardır13, daha kırılgandırlar ve farklı tıbbi bakım gereksinimlerine sahip olabilirler ve genç meslektaşlarıyla karşılaştırıldığında hedefler. Üstelik, ilerlemiş böbrek hastalığı olan hastalar genellikle yaşam kalitelerini etkileyen yüksek bir semptom yüküne sahiptir ve bunların çoğu, renal replasman tedavisi ile mutlaka hafifletilemez.14,15

Diyaliz hastalarının yıllık ölüm oranları %10'u aşmaktadır ve diyalizden çekilme dünya çapında yaygın bir ölüm nedenidir10 ve bu durum diyaliz hastalarının sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin kötü olduğunu yansıtmaktadır. 2000 yılında, Amerika Birleşik Devletleri Böbrek Hekimleri Birliği ortak karar almayı destekleyen ve klinisyenleri böbrek yetmezliğine yönelik çeşitli tedavi seçeneklerini hastalar ve aileleriyle tartışarak diyalizin uygunluğu konusunda ortak bir karara varmaya teşvik eden kılavuzlar yayınladı.16 Her ne kadar çalışmalar ortak karar alma sürecine daha fazla katılan hastaların tedaviden daha fazla tatmin olduklarını gösterse de, uygulamada yeterince kullanılmamaktadır.17

Konservatif böbrek yönetimi (CKM), böbrek yetmezliği olan hastalar için yaşam kalitesini iyileştirmeye, semptom yükünü ele almaya ve ileri bakım planlamasına odaklanan diyaliz dışı bir tedavi yoludur.18 Aynı zamanda böbrek hastalığının ve onunla ilişkili semptomların, diyaliz, böbrek yetmezliğinin ilerlemesini yavaşlatmak ve ortaya çıkabilecek komplikasyonları tıbbi olarak tedavi etmek için kullanılır. CKM hastalar için diyalize alternatif bir tedavi yoludur

diyalize girmemeyi tercih edenler veya kaynak kısıtlılığı nedeniyle diyalize giremeyenler için.19 CKM seçimine ilişkin tartışmalar zorludur çünkü böbrek yetmezliği olan hastaların hastalık gidişatları, prognozu, semptom yükü ve yaşam kalitesi ile ilgili literatür sınırlıdır. diyaliz. Bu derleme, diyaliz olmadan tedavi edilen ilerlemiş KBH'li yaşlı hastaların hayatta kalmasına ilişkin mevcut kanıtları, bu tartışmalara yardımcı olacak daha fazla bilgi sağlayabileceği umuduyla, birkaç önemli makale hakkında yorum yaparak incelemeyi amaçlamaktadır. Aynı zamanda, bu bilgilerin hastalara ve ailelerine aktarılması konusunda genel güveni engelleyebilecek çalışmalar arasındaki değişkenliği vurgulamaya çalıştık.

LİTERATÜR ARAMA

Çalışmalar MEDLINE, Embase, PubMed, Sidney Üniversitesi Kütüphanesi ve Cochrane Kütüphanesi veritabanlarından sırayla tarandı; dahil etme kriterleri, 65 yaş üstü veya 65 yaş üstü, KBH evre 4 veya 5 olan hastaları içeren ve bir tedavi yöntemiyle yönetilen çalışmalardı. Diyaliz karşılaştırıcı grubu olsun veya olmasın CKM yolu (Madde S1). İlginin birincil sonucu hayatta kalmaktı. Akut böbrek hasarını, böbrek nakli alıcılarını veya pediatrik hastaları içeren çalışmalar incelemenin dışında bırakıldı. İkincil literatür dahil tüm çalışma tasarımları tarandı. Bu çalışmaların bilinen heterojen doğası nedeniyle resmi bir sistematik inceleme ve meta-analiz yapılmamıştır.

CKM İLE HAYATTA KALMA

Yaşlı CKM hastalarının ortalama hayatta kalma oranı 1-45 ay ve 1-yıllık hayatta kalma oranı %29-82 arasında değişmektedir (Tablo 1 ve 2, Şekil 1 ve 2). Mevcut çalışmalarda, yaş ve komorbidite dahil etme kriterlerindeki eşitsizlikten ve hayatta kalmanın hesaplandığı seçilen başlangıç ​​tarihlerindeki değişkenlikten açıkça anlaşılan yüksek derecede heterojenlik vardı.

Joly ve arkadaşları20, 12 yılı kapsayan retrospektif bir analizde, 37'si CKM hastası olan, 80 yaş ve üzeri 144 hastanın hayatta kalma sonuçlarını bildirmiş ve CKM hastalarının tedavi yolu kararı sonrasındaki ortalama hayatta kalma süresinin 9 ay (%95) olduğunu bulmuşlardır. güven aralığı [CI], 4-10), bir diyaliz kohortunda 29 (%95 GA, 24-38) ay ile karşılaştırıldığında. Çok disiplinli ortak bir karar verme ekibi olmasına rağmen, diyaliz kararı "paylaşılmaktan ziyade asimetrikti"21; ​​bu sayede karar esas olarak tedaviyi yapan doktor tarafından veriliyordu ve hastaya önerilen tedaviyi reddetme veya kabul etme seçeneği veriliyordu. yol. Diyaliz teklif edilen 107 hastadan altısı reddedildi. CKM hastalarının daha düşük Karnofsky puanına sahip olduğu (55 ± 18'e karşı 63 ± 20, P=0.03), sıklıkla sosyal olarak izole oldukları (P=0.03) ve daha yüksek bir orana sahip oldukları bulundu. geç sevklerin (P=0.01) ve diyabetin (P=0.008) oranı. Bu çalışmanın güçlü yönleri arasında tam sonuç raporlaması ve uzun takip süresi yer alıyordu.

Murtagh ve arkadaşları21, multidisipliner prediyaliz bakımı alan ve ortak karar verme yoluyla bir tedavi yolu seçmiş olan 75 yaş üstü böbrek yetmezliği olan hastaların hayatta kalmalarını inceleyen retrospektif gözlemsel bir kohort çalışması yürüttüler. CKM hastalarının ortalama hayatta kalma süresi 18 aydır (çeyrekler arası aralık [IQR], 0.1-73.1). Bu çalışmanın güçlü yönleri, benzer temel komorbidite skorlarına sahip olan hem CKM (n=77) hem de diyaliz (n=52) kohortlarının dengeli temsilini içermektedir. Bir yıllık sağkalım CKM grubunda %68 iken diyaliz grubunda bu oran %84'tü; diyaliz grubunun hayatta kalması 2.9-kat daha iyi oldu (P < 0.001). Bu çalışmanın önemli bir bulgusu, Davies komorbidite derecesi 2 veya daha yüksek olan hastalarda diyalizin sunduğu sağkalım avantajının kaybolmuş olmasıdır. Yaş, genel komorbidite skoru ve iskemik kalp hastalığı tek başına sağkalımı önemli ölçüde etkiledi. İskemik kalp hastalığının varlığı, genel komorbidite derecesine göre mortalite üzerinde daha güçlü bir etkiye sahipti. Ancak iskemik kalp hastalığını değerlendiren çalışmaların tümü, iskemik kalp hastalığını mortalitenin anlamlı bir belirleyicisi olarak bulmamıştır.22

Wong ve arkadaşları23 benzer şekilde İngiltere'de 3 yıl boyunca yürütülen 73 CKM hastasının prospektif analizinde Stoke Komorbidite Derecesi (SCG) ile tanımlandığı gibi komorbiditenin hayatta kalma için bağımsız bir prognostik faktör olduğunu bulmuşlardır. SCG'deki artışla birlikte mortalite için tehlike oranı 2,53 oldu (%95 GA, 1.32-4.83; P=0.005). 1-yıllık hayatta kalma oranları SCG 0 için %83, SCG 1 için %70 ve SCG 2 için %56 idi. Genel medyan hayatta kalma süresi 23 aydı ve genel 1-yıllık hayatta kalma oranı %65'ti.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >Her iki grupta da 75 yaş, yaş, komorbiditeler ve diyabet varlığı açısından düzeltilmiş, diyalizin sağladığı hayatta kalma avantajı 4 aydan azdı ve istatistiksel olarak anlamlı değildi (P=0.83).

124 CKM hastasını içeren prospektif bir kohort çalışmasında, Da Silva ve arkadaşları11 ortalama tahmini glomerüler filtrasyon hızının (eGFR) 30'de 14 mL/dak/1,73 m2 olduğu durumda, yöntem seçimine karar verildiği andan itibaren medyan sağkalımı bildirmiştir. CKM grubunda ay ve diyaliz kohortunda 44 ay (P < 0.001). Komorbidite, Karnofsky performans puanı, yaş, fiziksel sağlık bileşeni (SF-36) ve eğilim puanları (tehlike oranı, 0,47; %95 GA, 0.{) için ayarlanan Cox modellerinde diyalizle ölüm riski neredeyse yarı yarıya azaldı. {15}}.10; P=0.08). CKM hastaları daha yaşlıydı ve daha yüksek düzeyde komorbidite ve bağımlılıkları vardı. Bu çalışma, seçim yanlılığını düzeltmek için eğilim puanlarını kullanmıştır, ancak karşılaştırma gruplarındaki hastaların temel özelliklerindeki kayda değer demografik farklılıklar göz önüne alındığında kafa karıştırıcı faktörler muhtemelen devam etmektedir.