Orta ve Şiddetli COVID-19 Hastalarında Akut Böbrek Hasarı: İki Üniversite Hastanesi Raporu

Hastalar ve YöntemlerAKI'li yetişkin hastaları ve kronik üzerine akut akut hastaları içeren retrospektif bir çalışma yapılmıştır.böbrek hastalığı(ACKD) Romanya'da iki acil üniversite hastanesine başvuran 'Sf. Ioan' Acil Klinik Hastanesi Bükreş ve 'Sf. Apostol Andrei' Acil Klinik Hastanesi Köstence 1 Kasım 2020 ile 30 Nisan 2021 (6 ay) arasında. Her iki hastane de SARS‑CoV‑2‑enfekte hastaların kabulü için belirlenmişti. Ayrıca, coğrafi bölgede acil nefroloji departmanları ve 7/24 RRT sağlama imkanı bulunan tek COVID'ye özel hastaneler olması, hem SARS‑CoV‑2 enfeksiyonu hem deböbrekkatılım tercihli olarak bu tıbbi tesislere yöneliktir. Hasta verileri. Çalışmaya ilişkin bilgiler iki hastanenin elektronik veri tabanlarından alınmıştır. SARS‑CoV‑2 enfeksiyonuyla ilgili demografik veriler (yaş, cinsiyet, komorbiditeler), laboratuvar bulguları [tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), C‑reaktif protein (CRP), serum interlökin‑6 (IL‑6) topladık. ), prokalsitonin (PCT), d‑dimerler, ferritin] veyaBöbrek fonksiyonu[kan üre ve kreatinin (Cr)]. Hastanede yatış sırasında en düşük değerleri kullandığımız lenfosit sayısı dışında bu parametrelerin tepe değerleri analizde kullanıldı. COVID-19 pnömonisinin şiddeti, bir radyolog tarafından akciğer bilgisayarlı tomografisinde (BT) etkilenen pulmoner parankim (PAPP) yüzdesi olarak değerlendirildi. Oksijen desteği ihtiyacı ve türleri kaydedildi. Tedavi (antiviraller, immünomodülatörler, RRT) ve sonuca (hastalığın iyileşmesi) ilişkin verilerböbrek fonksiyonuveya ölüm) de çalışmada analiz edilmiştir. Kan ve idrar testleri aynı tekniklere göre yapıldı ve sonuçlar her iki rapor veren hastanede de aynı referans aralığına sahipti.

AKT. Diagnosis of AKI was established according to KDIGO 2012 criteria (10): increase in serum Cr ≥0.3 mg/dl within 48 h and/or increase of >Son 7 gündeki önceki değerlerin 1,5 katı. Kaydedilmiş olmasına rağmen, idrar çıkışı dahil edilme için bir tanı kriteri değildi. AKI etiyolojik kriterlere (prerenal vs. intrinsik AKI) ve ayrıca zamanlama kriterlerine (yatışta AKI ve hastane kaynaklı AKI) göre sınıflandırıldı. Daha önce tanı konmuş kronik hastalığı olan hastalarböbrek hastalığı(CKD) akut-on-kronik olarak sınıflandırılmıştır.böbrek hastalığı(ACKD). Iyileşmeböbrek fonksiyonuserum Cr düzeyleri normal değerlere döndüğünde (ABH hastalarında) veya başvurudan önce başlangıç ​​değerlerine döndüğünde (ACKD hastalarında) toplam olarak kabul edildi. AKI‑COVID 19‑association'ın hasta sonucu üzerindeki etkisini değerlendirmek için AKI'nin şiddeti ve zamanlaması ile COVID‑19'un şiddetiyle ilgili farklı parametreler arasındaki ilişkileri analiz ettik.

Etik onay beyanı. Her iki hastanenin etik kurullarına bilgi verildi ve no.lu çalışma için onay alındı. 4925/09.03.2021 ('Sf. Ioan' Hastanesi) ve sırasıyla 30846/7.06.22021 no'lu ('Sf. Apostol Andrei' Hastanesi) alındı. Tüm hastalar çalışmaya dahil edilmek üzere yazılı onamlarını okudu ve imzaladı.İstatistiksel analiz. Tüm veriler, IBM SPSS Statistics 25 (IBM, Corp.) kullanılarak analiz edildi. Nicel değişkenler, Shapiro‑Wilk Testi kullanılarak normal dağılım için test edildi ve standart sapmalarla ortalamalar veya çeyrekler arası aralıklarla medyanlar olarak ifade edildi. Nitel değişkenler sayı veya yüzde olarak ifade edildi. Nicel değişkenler, dağılımlarına göre Mann‑Whitney U/Kruskal‑Wallis H/Tek yönlü ANOVA testleri kullanılarak test edildi. Niteliksel değişkenler, Pearson Ki-kare testleri/Fisher'ın kesin testleri kullanılarak test edildi. Bu çalışmada olası risk faktörleri için olasılık oranlarını (OR) hesaplamak için lojistik/çok terimli regresyon modelleri kullanılmıştır (modellerin geçerliliği için modellerin anlamlılığı, uyum iyiliği, nicel değişkenler için çoklu doğrusallık ve doğrusallık kontrol edilmiştir).

Sonuçlar

ABH'nin obstrüktif formları dışlandıktan sonra 268 hasta çalışmaya dahil edildi (ortalama yaş 72.28, 169 erkekti); 157'de AKI ve 111 ACKD vardı. Hastaların özellikleri Tablo I'de belgelenmiştir. Özellikle hipertansiyon (yüzde 79.1), koroner arter hastalığı (yüzde 58.2), kronik kalp yetmezliği (yüzde 56) ve diabetes mellitus (yüzde 42.5) gibi eşlik eden komorbiditelerin yüksek bir insidansı vardı; 217 hasta prerenal ABH (yüzde 80,97) ve 51 hastada intrinsik ABH (yüzde 19,03) ile başvurdu. 32 hastada (yüzde 11.94) RRT gerekliydi (Tablo I).

KDIGO kreatinin kriterlerine göre, evre 1 olan 81 hasta (yüzde 30.22), evre 2 olan 79 (yüzde 29.47) ve evre 3 olan 108 hasta (yüzde 40.29) vardı. KDIGO evreleri ile COVID-19 şiddeti belirteçleri arasındaki ilişkinin incelenmesi ( Tablo II), tek değişkenli analizde CRP, ESR, fibrinojen ve lenfosit değerlerinin KDIGO evreleri arasında önemli ölçüde farklı olmadığını, ancak evre 3 olan hastalarda PAPP (medyan, yüzde 75 ) ve ferritin (medyan, 1.679 ng/ ml) evre 1 [etkilenen akciğer (medyan, yüzde 50 ), ferritin (medyan, 1.014 ng/ml) (P<0.05)]. patients="" with="" stage="" 1="" had="" significantly="" lower="" values="" of="" il‑6="" (median,="" 64="" pg/ml)="" in="" comparison="" with="" patients="" in="" stage="" 2="" (median,="" 157.4="" pg/ml)="" or="" patients="" with="" stage="" 3="" (median,="" 310="" pg/ml)=""><0.001). patients="" with="" stage="" 1="" were="" more="" frequently="" without="" the="" need="" of="" oxygen="" or="" needed="" supplementation="" on="" mask="" (40="" or="" 40.5%,="" respectively),="" while="" patients="" with="" stage="" 3="" needed="" more="" frequent="" continuous="" positive="" airway="" pressure="" (cpap)="" or="" invasive="" mechanical="" ventilation="" with="" endotracheal="" intubation="" (eti)="" (51.3="" or="" 54.8%,="" respectively)=""><0.001). there="" was="" a="" gradual="" increase="" in="" pct="" between="" aki="" stages,="" patients="" with="" stage="" 1="" having="" significantly="" lower="" values="" of="" pct="" (median,="" 0.235="" ng/ml)="" in="" comparison="" to="" patients="" with="" stage="" 2="" (median,="" 0.825="" ng/ml)="" or="" stage="" 3="" (median,="" 2.39="" ng/ml),="" the="" differences="" between="" stages="" 2="" and="" 3="" being="" also="" significant=""><0.001). in="" addition,="" patients="" in="" stage="" 3="" kdigo="" were="" more="" frequently="" admitted="" to="" the="" icu="" than="" those="" in="" stage="" 1="" (55="" vs.="" 14.4%;=""><0.001). nevertheless,="" a="" multinomial="" regression="" model="" using="" ferritin,="" papp,="" il‑6="" and="" pct="" was="" tested,="" but="" the="" model="" was="" not="" significant="" (p="0.068)," therefore="" no="" variables="" could="" be="" used="" to="" predict="" the="" kdigo="" stages="" (table="">

CISTANCH BÖBREK/BÖBREK HASTALIĞINI İYİLEŞTİRECEK

Toplamda 135 hasta (yüzde 50,37) hastanede yatış sırasında öldü. Hayatta kalanlarda, tam iyileşmeböbrek fonksiyonu73 hastada AKI atağı kaydedildi ve 52 hastada kısmi iyileşme; 8 hasta hastanede yatış sırasında hemodiyaliz (HD) bağımlı hale geldi. geri kazanım arasındaki ilişkinin incelenmesiböbrek fonksiyonuve COVID‑19 şiddeti belirteçleri (Tablo III), arasında PCT, d‑dimer düzeyleri ve AKI zamanlamasının önemli ölçüde farklı olduğunu bulduk.böbrek fonksiyonukurtarma grupları (P<0.05); as="" such,="" patients="" with="" no="" recovery="" of="">böbrek fonksiyonu(HD bağımlılığı), tam iyileşme [PCT (medyan, 0) olan hastalara kıyasla önemli ölçüde daha yüksek PCT (medyan, 7,43 ng/ml) ve d‑dimer seviyelerine (medyan, 7,98 µg/ml) sahipti. 26 ng/ml), d‑dimer (medyan, 1,99 µg/ml)] veya kısmi iyileşme olan hastalar [PCT (medyan, 0,33 ng/ml), d‑dimer (medyan, 2,03 µg/ml) ) (P<0.05)]. patients="" with="" partial="">böbrek fonksiyonuiyileşme, hastanede edinilmiş AKI ile önemli ölçüde ilişkiliydi (yüzde 53.8'e karşı yüzde 35,5; P=0.023) (Tablo III). Çok terimli bir regresyon modelinde (referans olarak toplam iyileşme ile) (Tablo IV), yalnızca d‑dimer seviyelerinde 1 birimlik d‑dimer seviyelerinde bir artış olduğunu gösteren önemli bir tahmin (P=0.011) vardı. iyileşmeme ihtimalini yükseltirböbrek fonksiyonu1.128 kat (yüzde 95 GA, 1.028‑1.237).

Antiviral therapy including remdesivir, favipiravir, remdesivir + favipiravir or lopinavir/ritonavir was recommended in 171 patients, and immunomodulators (anakinra, tocilizumab or both) in 136 patients (Table I). Statistical analysis (Table V) showed that patients treated with antivirals developed AKI during hospitalization significantly more frequently than those without antivirals (73.5% vs. 59.5%; P=0.027), but no significant relationship was found between the presence of antiviral therapy and KDIGO stages or dialysis requirement (P>0.05). İmmünomodülatör tedavisi olmayan hastaların, bu tedaviyi alanlara kıyasla RRT'ye ihtiyacı önemli ölçüde daha yüksekti (yüzde 53'e karşı yüzde 34.4; P=0.048) (Tablo V).

In 185 patients (69.02%), AKI was diagnosed at admission; 83 patients (30.97%) developed AKI episode during hospitalization. There was no significant difference between the two groups regarding age, comorbidities frequencies, levels of PCT, IL‑6, ferritin and d‑dimers, nor regarding etiology of AKI or period between COVID‑19 onset symptoms and hospital admission (P>0.05). Bunun yerine, başvuru sırasında AKI'li hastaların daha sık önceki KBH öyküsüne sahip olduklarını (yüzde 79.3'e karşı yüzde 20.7; P=0.003) ve ayrıca RRT'ye önemli ölçüde daha yüksek bir ihtiyaç olduğunu bulduk (yüzde 90.6'ya karşı yüzde 66.1; P=00,004). Hastane kaynaklı ABH olan hastalarda BT taramasında PAPP anlamlı olarak daha yüksekti (ortanca, yüzde 75'e karşı yüzde 50) (P<0.001) (table="" vi).="" using="" a="" logistic="" regression="" model,="" it="" was="" shown="" that="" the="" values="" of="" papp="" on="" ct‑scan="" had="" a="" significant="" prediction="" value=""><0.001) (table="" vi);="" each="" increase="" of="" a="" percentage="" unit="" in="" affected="" lung="" increased="" the="" odds="" of="" having="" aki="" during="" hospitalization="" by="" 1.027="" times="" (95%="" ci,="">

Tartışma

Genel veri. Bu geriye dönük analizde, COVID-19 ile ilgili faktörlerin ABH'nin şiddeti, zamanlaması ve sonucu üzerindeki etkisini belirlemeyi amaçladık. Dış kohort, AKI'li 268 yetişkin SARS‑CoV‑2‑enfekte hastadan oluşuyordu.kabul anı veya hastanede yatış sırasında gelişen. Literatür, virüsün aşılamadan sonra aşılanması durumunda hastalığın daha şiddetli formlarının olası riskini tartışmaktadır, ancakçalışmaya dahil edilen hastaların hiçbiri hastaneye yatmadan önce aşılanmamıştı (11). Hastalarımızın çoğu yaşlı (ortalama 72.28 yıl), erkek cinsiyetteydi ve önemli bir komorbidite yükü taşıyordu, veriler diğer raporlara benzer (6,12,13). KDIGO 2. ve 3. aşamalarda toplam yüzde 69.77'de AKI vardı; COVID-19 bağlamında AKI'nin diğer etiyolojilere kıyasla daha şiddetli olduğu gösterilmiştir (14).

COVID-19 ve KDIGO aşamalarının şiddeti.Tek değişkenli analizde KDIGO evresi ile interlökin (IL)-6, prokalsitonin (PCT), ferritin, d-dimerler, pulmoner parankim (PAPP) serum değerleri dahil olmak üzere bazı COVID-19 belirteçlerinin şiddeti arasında doğrudan bir ilişki bulduk. göğüs bilgisayarlı tomografisinde (BT). Ancak lojistik çok terimli regresyonda, KDIGO aşaması listelenen belirteçlerin hiçbiri tarafından tahmin edilememiştir. Birkaç çalışma, COVID‑19'daki inflamatuar belirteçlerin ABH'nin hem oluşumu hem de şiddeti için öngörücü olduğunu bildirmiştir (15-18). Şiddetli akciğer hasarı, en azından deneysel olarak, COVID-19 pandemisinden önce (20) belgelendiği gibi, ABH riskini artırabilen pro-inflamatuar sitokinlerin aşırı üretimi ile ilişkilidir (19). Bununla birlikte, COVID-19'da bu dönemdeki literatür bulguları ayrıca inflamasyon belirteçlerinin AKI'nin şiddetinden ziyade akciğer hasarının şiddeti için öngörücü olduğu sonucuna varan raporlar sağlar (21) ve bu belirteçler ile hastalığın şiddeti arasında hiçbir ilişki bulunmadığını bildirir.böbrek hasarıvar (22). Bazı faktörlerin sonuçlarımızı etkilediğini tahmin edebiliriz. Bir faktör, BT'de COVID-19 pnömonisinin kapsamının değerlendirilmesi olabilir. 140 hastada lezyonların miktar tayini yapıldı; sonuçların yorumlanmasında bir dereceye kadar gözlemciler arası değişkenlik mevcut olabilir; Hastanın tedavisi değiştirilmediyse (yani hasta mümkün olan maksimum tedaviye sahip olsaydı, yeni bir BT ile hiçbir fayda sağlanamazdı) hastanede yatış sırasında göğüs BT taraması her zaman tekrarlanmadı. Serum inflamatuar belirteçlerinde de benzer bir durum kaydedilmiştir; bu değişkenler, uygunluk nedeniyle tüm hastalarda analiz edilmedi (Tablo I). Ek olarak, istatistiksel analizde immünomodülatörlerle tedaviden etkilenebilecek maksimum değerleri kullandık; inflamatuar belirteçler, KBH veya farklı komorbiditelerin varlığında da yükselebilir (23‑25). Yine de, çok değişkenli analizde inflamatuar belirteçler ile KDIGO evreleri arasında korelasyon olmamasının en geçerli açıklaması, tek değişkenli analizde oldukça anlamlı olmasına rağmen, bu belirteçlerin pik seviyelerinin hastanede yatış sırasında aynı kişide aynı anda not edilmemesiydi (yani PCT artışları). daha sonra sepsis üst üste geldiğinde; IL‑6, IL‑6‑antagonistlerinden sonra maksimum düzeyde artar).

COVID-19'un şiddeti ve böbrek fonksiyonunun iyileşmesi.Çok değişkenli analizde, COVID-19 şiddeti belirteçleri arasında yalnızca d-dimerlerin kalıcı hastalık kaybı için öngörücü olduğunu bulduk.Böbrek fonksiyonuCOVID-19 ile ilişkili AKI'den sonra. Bu sonuç, diğer raporlarla (26) paralel olarak, intrarenal mikrotrombozun COVID-19 ile ilişkili hastalıkta önemli bir faktör olabileceğini düşündürmektedir.böbrek hasarı.Ayrıca, hastane kaynaklı ABH'si olan hastalar, çoğu daha önceden normalBöbrek fonksiyonu, daha düşük iyileşme ile taburcu edildiBöbrek fonksiyonubirçok ACKD vakasını içeren AKI başlangıçlı vakalarla karşılaştırıldığında. Bununla birlikte, açıklamamız sadece spekülatiftir, çünküböbrekkılcal tromboz, etkilemediği tespit edilen inflamasyon belirteçlerini de içeren daha karmaşık görünmektedir.böbrekiyileşme (27,28).

COVID-19'a özgü tedavinin etkisi ve ABH şiddeti.Antiviral tedavi ile hastanede yatış sırasında ABH gelişme riski arasında anlamlı bir ilişki olduğunu ortaya koyduk; sadece antivirallerin nefrotoksisitesinden şüphelenebiliriz ve verilerin büyük çoğunluğu güvenliklerini savunmasına rağmen bu konuda çok az rapor vardır (29-31). İmmünomodülatör tedavisi olmayan hastaların RRT ihtiyacının önemli ölçüde daha yüksek olduğu bulgumuzla ilgili olarak, diğer raporlar sitokin fırtınası durumunda anakinra uygulamasından sonra olumlu klinik yanıta (32) ve immünomodülatör ilaçların erken kullanımının ciddi komplikasyonlardan koruyabileceğine işaret etti (33). Retrospektif bir analizde immünomodülatör başlatmanın tam zamanlamasını tanımlamak zordur.

AKI zamanlaması.Hastalarımızın yaklaşık üçte ikisi başvuru anında ABH ile başvurdu ve bunların çoğu KBH öyküsü ile biliniyordu. Çok sayıda çalışma, başvuru sırasında AKI'nin COVID‑19'da (34-36) sık olduğunu bildirmektedir, ancak önceki KBH prevalansı ile ilgili olarak, bazı yazarlar, çalışmamıza benzer şekilde (34,37), diğerleri hastanede AKI'de daha yüksek bulmuşlardır. -geliştirilmiş AKI (38) Bu fark muhtemelen hastaneye kabul yönteminden, farklı hastanelerde yoğun bakım bölümlerinin bulunması ve genişletilmesinden, mevcut tedavi türünden ve pandeminin son yılında gelişen kılavuzlar tarafından önerilenden kaynaklanıyordu. Başvuru sırasındaki AKI ile hastane kaynaklı AKI arasında yaş veya komorbid yük açısından hiçbir fark bulamadık. Çoğu yazar, yaşı ve çoklu komorbiditeleri başvuru sırasında AKI için öngörücü faktörler olarak bildirir (34,37) ve çok azı ileri yaşın hastanede edinilmiş AKI ile ilişkili olduğunu saptamıştır (38). COVID-19 şiddet belirteçlerinin ABH zamanlaması üzerindeki etkisiyle ilgili olarak, çok terimli regresyonda yalnızca PAPP ile hastane kaynaklı ABH arasında anlamlı bir ilişki bulduk. Birkaç çalışma, COVID-19'daki inflamatuar belirteçler ile ABH'nin şiddeti arasında bir ilişki olduğunu bildirirken,

az sayıda yazar zamanlama konusuna değinmiştir ve ayrıca iki tip AKI arasında hiçbir fark bulamamışlardır (34). Yine de ve bu, mevcut çalışmamızın sınırlarından biridir, tedavi farklı değişkenlerin düzeylerini değiştirebileceğinden, COVID-19 şiddet belirteçlerini uygulanan tedavinin varlığı, türü ve zamanlaması ile ilişkilendirmedik; ayrıca analizde inflamatuar belirteçlerin tepe değerlerini kullandık ve bu seviyeler hem tedavi hem de diğer komplikasyonlar tarafından değiştirilebilir. PAPP'nin hastanede yatış sırasında AKI predikonsesi olabileceği bulgumuzun önemi, mekanik ventilasyonun ikincil AKI riskini arttırdığı bilindiğinden, kısmen şiddetli COVID-19 pnömonisi olan hastalarda artan invaziv oksijen desteği ihtiyacı ile ilişkili olabilir. seçiciböbrekvazokonstriksiyon (39). Ayrıca, bu bulgunun ışığında hastanelerimizde bu konuda profilaktik yaklaşımın-ETI ve hemodinamik instabilite ile ciddi solunum yetmezliği ortaya çıkmadan önce invaziv ventilasyonun- hem avantaj hem de dezavantajlara sahip olduğunu ve artan sonuçları açıklayabileceğini de söyleyebiliriz. hastane kaynaklı ABH arasında prerenal ABH sayısı.

Son gözlem, hastane kaynaklı AKI'li vakaların aynı zamanda, başvuru sırasında AKI ile karşılaştırıldığında, hem RRT'ye daha az ihtiyaç duyması hem de şaşırtıcı bir şekilde daha az tam iyileşme göstermesidir.böbrek fonksiyonu, ancak bu alt grupta ACKD'den daha fazla AKI vakası vardı. Bu veriler, başvuru sırasındaki birçok AKI vakasının büyük olasılıkla prerenal hızla geri döndürülebilir nedenlere (ateş, kusma, ishal) bağlı olduğu gerçeğiyle ve ayrıca daha önce KBH'si olan hastaların acil RRT'ye ihtiyaç duymasıyla açıklanabilir. vakaların çoğunda, tam iyileşmeböbrek fonksiyonu(yani, COVID-19'dan öncekiyle aynı kreatinin seviyesine dönüş). Aynı zamanda, hastanede yatış sırasında AKI gelişen hastalar, hem prerenal hem de intrarenal hakaretlerle birlikte COVID-19'un giderek şiddetlendiği hastalardı. Hastanede yatış sırasında edinilen/gelişen prerenal yaralanma hemodinamikböbrektedaviye daha az yanıt veren nedenlere sekonder değişiklik (sepsis, mekanik ventilasyon, önceki kalp yetmezliğinin alevlenmesi).

CISTANCH BÖBREK/BÖBREK AĞRILARINI İYİLEŞTİRECEK

Sonuç olarak, bu çalışma COVID-19 ile ilişkili ABH alanında ek bilgiler sunmaktadır. COVID-19 ve AKI ile hastaneye yatırılan hastaları geriye dönük olarak analiz ederken, multinomial analizde COVID-19'un şiddet belirteçleri ile AKI KDIGO aşaması arasında bir korelasyon bulamadık. İyileşme olasılığı azaldıBöbrek fonksiyonud‑dimerlerin tepe seviyeleri ile ilişkilendirilmiştir. İmmünomodülatör tedavi eksikliğinin artan RRT ihtiyacı ile ilişkili olduğu bulundu. Başvuru sırasındaki AKI ile karşılaştırıldığında, hastane kaynaklı AKI, BT'de akciğer hasarının şiddeti ile daha iyi tahmin edildi, tam iyileşme ile daha sık gelişti.böbrek fonksiyonu,ve antiviral tedavi ile önemli ölçüde ilişkiliydi.