Olumsuz Klinik Sonuçlar İçin Yaş ve EGFR'ye Bağlı Risk Ⅱ

Yaş ve eGFR ile tüm nedenlere bağlı ölümler arasındaki ilişki Göreceli ilişki (tehlike oranı)

CKD-PC çalışmasında, sabit bir referans değerine karşı giderek daha düşük eGFR ile ilişkili düzeltilmiş tehlike oranının eğrisi yaş ilerledikçe daha az dik hale geldi (yani daha az ölçüde arttı [3). Göreceli ölüm oranı oranı (eGFR 45'e karşı 80 mL/dak/1,73 m2) yaş arttıkça azaldı (Şekil 2, sağ üst panel). Her yaş kategorisi için 80 mL/dak/1,73 m2'lik ortak bir referans eGFR kullanıldığında, ölüm oranı için düzeltilmiş tehlike oranı, eGFR yaklaşık olarak yaklaşık olduğunda önemli ölçüde artmaya başlamıştır.<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.

BÖBREK SAĞLIĞINA YÖNELİK CISTANCH'I ALMAK İÇİN TIKLAYIN

Göreceli ölçümleri rapor ederken göz önünde bulundurulması gereken bir diğer konu, göreceli ilişkilerin referans kategorisinin seçimine bağlı olmasıdır. eGFR'nin ileri yaşla birlikte azaldığını kabul edersek, yaşa göre uyarlanmış bir eGFR referans kategorisi kullanmalıyız. Tüm yaşlar için ortak bir referans eGFR kullanmak yerine [3], her yaş grubu içinde referans kategorisini değiştiren verilerin yeniden analizi görünüşte farklı sonuçlara ulaştı: KBH eşiği daha düşük olduğunda ölüm riski oranları benzer şekilde arttı. 18-54 yaşları arasındaki bireylerde 60 mL/dak/1,73 m2'den artmış, 55-64 yaşları arasındaki bireylerde 60 mL/dak/1,73 m2'ye eşit tutulmuş ve daha büyük yaştakilerde 45 mL/dak/1,73 m2'ye düşürülmüştür. 65 yıla eşit veya daha büyük [14]. Göreceli birliktelik ölçüleri kullanıldığında referans kategorisinin seçimi önemlidir.

Mutlak oran

CKD-PC çalışmasında [3], düşük eGFR ile ilişkili mutlak mortalite oranlarının eğrisi ileri yaşla birlikte daha diktir; bu durum, giderek daha düşük eGFR ile ilişkili mortalite oranlarındaki farklılıkların yaşlılarda genç yaş kategorilerine göre daha büyük olduğunu düşündürmektedir. Örneğin, 45 eGFR ile 80 mL/dak/1,73 m2 arasındaki ölüm oranları arasındaki fark, 75 yaş üstü veya buna eşit yaş için 1000 kişi-yıl başına 27,2 ölüm ve 1000 kişi başına 9,0 ölümdü. 18-54 yaş arası (Şekil 2, üst paneller). Yaş grupları arasında ölüm oranlarındaki farklılıkları (mesafe yerine hızlar) karşılaştırmak sorunludur [14], çünkü ölüm oranı yaşla birlikte artar, bu da yaş grupları arasında farklı temel ölüm risklerine yol açar. Ayrıca, bir gencin (örneğin 40-yaşında) önümüzdeki 10 yıl içinde öleceğinin anlamı, yaşlı bir insanın (80-yaşında) gelecek 10 yıl içinde ölmesinden çok farklıdır. . Son olarak, ölüm oranları nadiren sabittir [20].

Mutlak risk

Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 yıl (Şekil 4, üst panel). Şekil 5, 5-yıllık riskin olay türüne göre dağılımını göstermektedir (dyemek ve böbrek yetmezliği) yaş üstü sürekli bir değişken olarak ele alınır. Yaş ile 5-yıllık risk arasındaki ilişki, normal veya hafif albüminürisi olan yaşlı kişilerde 45-59 ve 60-89 mL/dak/1,73 m2 eGFR seviyeleri ile yalnızca biraz değişmiştir (KBH'li yaşlıların çoğunluğu mevcut eGFR kriterlerine göre; Şekil 4, alt panel) [7].

Şekil 2: Yaş kategorilerine göre eGFR ile ilişkili göreceli ve mutlak ölüm ve SDBY oranları (CKD-PC çalışması). SDBY, diyalize başlanması, böbrek nakli veya akut böbrek hasarı dışındaki böbrek hastalığına bağlı olarak kodlanan ölüm olarak tanımlandı. Veriler CKD-PC çalışmasından alınmıştır [3]. Sol paneller: yaş kategorileri genelinde eGFR'nin 45'e karşılık 80 mL/dak/1,73 m2 olmasıyla ilişkili mutlak ölüm oranı (üstte) ve ESKD oranları (altta). Sağ paneller: eGFR'nin 45'ten 80 mL/dak/1,73 m2'ye değişmesiyle ilişkili ölüm oranları (üstte) ve ESKD oranlarında (altta) farklılıklar ve oranlar.

başarısızlık Bağıl ilişki (tehlike oranı)

CKD-PC çalışmasından elde edilen veriler, en genç yaş grubunda 41-51 mL/dak/1,73 m2 eGFR ile biraz daha güçlü bir ilişki dışında, daha düşük eGFR'li son dönem böbrek hastalığının göreceli tehlikelerinin yaş kategorileri arasında karşılaştırılabilir olduğunu göstermektedir [3 ] Etkileşime dair bu bariz kanıt eksikliğinin anlamı nedir? 80 mL/dak/1,73 m2 referans eGFR ile karşılaştırıldığında, eGFR seviyesi<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?

Mutlak oran

Aynı çalışmada yazarlar, her yaş kategorisinde eGFR'ye göre SDBY için ortalama insidans oranlarını bildirmişlerdir [3]. eGFR için ESKD oranları 0'ye yakındı 60 mL/dak/1,73 m2'ye eşit veya daha büyüktü ve yalnızca eGFR 45 mL/dak/1,73 m2'nin altında olduğunda takdir edilebilirdi, özellikle yaşlılar için bireyler: 65-74 yaş arası ve 75 yaş üstü veya 75 yaş için sırasıyla 1000 kişi-yıl başına 23.0 ve 9,8 vaka [3]. eGFR'nin 45'e karşı 80 mL/dak/1,73 m2 olmasıyla ilişkili ESKD oran farkının artan yaşla birlikte daha küçük olduğu ortaya çıktı (örneğin, 75'ten büyük veya ona eşit, 18-54 yaş için 1000 kişi-yılı başına 45,1'e karşı 8,0 vaka) yıllar; Şekil 2, alt paneller), ancak "mutlak riskteki farklılıklar, düzeltilmiş ortalama ESKD insidans oranının en genç yaş grubunda daha yüksek olduğu sınırlı bir GFR aralığı dışında anlamlı değildi" [3]. Göreceli tehlikelerin doğru şekilde yorumlanması, hastalık oluşumunun mutlak ölçümleri hakkında bilgi gerektirse de, yazarların riskleri değil oranları bildirdiğini unutmamalıyız. Oran bir "hızdır" ve dolayısıyla belirli bir zaman aralığındaki mutlak riskler hakkında yalnızca dolaylı bilgi sağlar. Mutlak tahminlerböbrek yetmezliği riskiazalan eGFR'nin etkisini daha iyi anlamamıza yardımcı olacaktır.böbrek yetmezliğinin sonucuyaş grupları arasında.

Mutlak risk

Her ne kadar yaştan bağımsız olarak düşük eGFR ile SDBY'nin göreceli tehlikesi önemli ölçüde artsa da, mutlak riskböbrek yetmezliği riskiyaşlandıkça küçülür. Normal veya hafif albuminürisi olan yaşlı kişiler dikkate alındığında, SDBY'nin göreceli tehlikesi eGFR için 45-59'dan 60-89 mL/dak/ 1,73 m2'ye göre daha yüksek olsa bile, 5 yılda böbrek yetmezliğinin mutlak riskleri şu şekildedir: çok düşük (%0,1 kadar düşük) ve dolayısıyla klinik önemi şüphelidir (Şekil 3, alt panel). Bunun tersine, 5-yıllık mutlak ölüm riski çok yüksektir (65-74 yaş arası kişilerde sırasıyla %9,7 ve %7,3; Şekil 3, üst panel) [7]. Göreceli ölçümlere odaklandığımızda, eGFR'si 60-89 mL/dak/'ya kıyasla 45-59 olan kişilerde {{20}}yıllık böbrek yetmezliği riskinin yaklaşık bir ila iki kat daha yüksek olduğunu fark ederek dikkatimiz dağılabilir. 80 yaşına kadar 1,73 m2, 80 yaşından sonra ise daha düşük olabilir (Şekil 5, sağ panel). Ancak, iki olayın risk aralığına baktığımızda (y ekseni işaret etiketleri) asıl önemli olanı görüyoruz: normal veya hafif albüminürisi olan yaşlı kişilerde ileri yaşla birlikte 5-yıllık ölüm riski %5'ten %5'e yükselir %100, 5-yıllık böbrek yetmezliği riski ise eGFR'nin 45 mL/dak/1,73 m2'nin üstünde veya altında olmasına bakılmaksızın %0,01 ile %0,1 arasında değişmektedir.
Açıklamak için bisiklet örneğini tekrar ele alalım. Biri 65 yaşında, diğeri 85 yaşında olmak üzere iki çift bisikletçinin olduğunu varsayalım. Her bir bisikletçi çifti için bir kişinin eGFR'si 45-59 mL/dak/1,73 m2 ve bir kişinin eGFR'si 60-89 mL/dak/1,73 m2'dir. eGFR'si düşük olan kişi her iki olaya da daha hızlı gider. Bununla birlikte, her bir bisikletçi çiftinin hastalık gidişatındaki konumu yaşa bağlıdır. eGFR ve yaşın değerlendirildiği bir zaman kökeninden herhangi bir zaman ufkunda, yaşlı çiftler ölüm yörüngesinde daha uzun bir yolculuk yapmış olacak (ölme olasılıkları daha yüksek olacak) ve böbrek yetmezliğine giden yolda minimum bir mesafe kat etmiş olacaklar (yol kat etmiş olacaklar) doğru yolculuğun küçük bir kısmıböbrek yetmezliği). Genç çiftin başına ise tam tersi gelecektir (Şekil 6).

Mutlak ölçümlerin, çalışma bulgularını yorumlarken dikkatle dikkate alınması gereken birçok faktöre bağlı olduğu unutulmamalıdır [3, 7]. Örneğin, CKD-PC çalışması, regresyon modellerini kullanarak bir yaş kategorisinde belirli bir eGFR değeri için mutlak oranları tahmin etmiştir. Hız tahmininin (yani hız değerlendirmesinin) rakip olayları hesaba katması gerekmez. Ancak rakip risklerin varlığı durumunda riskler doğrudan oranlardan elde edilemez. Kanada çalışması, eGFR ve yaşa göre sınıflandırılmış, birbiriyle yarışan riskler de dahil olmak üzere mutlak riskler bildirdi. Ayrıca, incelenen popülasyon ve dolayısıyla temel riskler iki çalışmada farklıdır. Kanada çalışması popülasyona dayalı verileri kullanmış ve eGFR'nin 3 aydan uzun süre belirli bir eşiğin altında kalması olarak tanımlanan KBH'li kişileri içermiştir (kılavuzun tavsiyesine uygun olarak [21]) ve ana analizleri normal veya hafif albüminürisi olan yaşlı insanlara odaklanmıştır. CKD'nin tanımı tartışılıyor. CKD-PC çalışması genel ve yüksek kardiyovasküler riski içeriyorduKBH kohortlarının yanı sıra kohortlar (KBH'nin, eGFR'nin belirli bir süre boyunca bir eşiğin altına sürekli olarak düşürülmesi olarak tanımlanıp tanımlanmadığı belirsizdir) ve KBH-PC katılımcılarının yalnızca %7,3'ü 75 yaş veya üzerindeydi. Son olarak CKD-PC çalışmasında ESKD, böbrek yetmezliğinin kapsamlı bir tanımı değildi. Böbrek replasmanından kaçınma ve böbrek yetmezliğinin konservatif tedavisini tercih etme seçeneği ileri yaşlarda daha yaygındır [18].

Şekil 4: Normal/hafif albüminürisi olan kişilerde başlangıç ​​eGFR ve yaş kategorilerine (65-69, 70-74, 75-79, 80 yaş üstü veya eşit) göre 5 yıllık göreceli ve mutlak ölüm ve böbrek yetmezliği riskleri . Bu rakam, JAMA Intern Med'in izniyle Liu ve ark., Kronik Böbrek Hastalığının Tanımında Yaşın Hesaplanması (2021) çalışmasından alınmıştır [7].Böbrek yetmezliği riskleri(KF) ve normal/hafif albüminürisi olan yaşlı kişilerde eGFR (temel eGFR) indeksine ve yaşa göre 5 yılda ölüm.