Tek Başına Hemodiyaliz İle Yönetilen Böbrek Yetmezliği ile Arsenik Zehirlenmesi: Bir Olgu Sunumu

Daha fazla bilgi için. İletişimtina.xiang@wecistanche.com

ÖZET

Arsenik, tarımda, alternatif tıpta ve belirli malignitelerin tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır, bu nedenle şüpheli bir hastada arsenik toksisitesini zamanında tanımak ve tedavi etmek hayati önem taşımaktadır. Hemodiyalizin geleneksel olarak arsenik toksisitesinin yönetiminde yalnızca destekleyici bir rol oynadığı düşünülür, ancak şelasyon mümkün olmadığında veya mevcut olmadığında hayat kurtarıcı olabilir. Diyalize bağımlı olmayan bir geçmişi olan orta yaşlı bir kadınkronik böbrek hastalığı(CKD) değiştirilmiş bir sensorium ile acile getirildi. Başvuruda, avuç içlerinde solukluk ve eksfoliye edici lezyonlar, tabanlarda hiperkeratotik lezyonlar ve gövdede hiperpigmente maküller ile hemodinamik olarak stabildi. Araştırmalar pansitopeni ve dengesizliği ortaya çıkardıBöbrek fonksiyonutestler. Deri lezyonları göz önüne alındığında, yüksek düzeyde Arsenik (kan ve idrarda sırasıyla 594 ve 2.553 mcg/L) ortaya çıkaran toksikolojik analiz gönderildi. Böylece altta yatan neden üremik ve/veya arsenik intoksikasyonu olan metabolik ensefalopati tanısı konuldu. Düşünenböbrek yetmezliği, haftada üç kez hemodiyaliz ile tedavi edildi. Coronavirus hastalığı (COVID-19) pandemisinde karantina sırasında ajanların bulunmaması nedeniyle şelasyon mümkün değildi. Diyalizi takiben, bu gibi durumlarda hemodiyalizin faydasını gösteren duyu, cilt lezyonları ve pansitopenide önemli bir iyileşme oldu. Bu nedenle, hemodiyaliz, bozulmuş arsenik intoksikasyonunun tedavisinde etkili ve belki de yeterince kullanılmayan bir yöntemdir.böbrek fonksiyonu.

anahtar kelimeler: Arsenik, arsenik zehirlenmesi, tedavi, hemodiyaliz, kronik böbrek hastalığı(KBH)

Cistanche tubulosa özü faydaları hakkında bilgi edinmek için buraya tıklayın

Editöre,

Arsenik, tıbbi, tarımsal ve endüstriyel kullanımın önemli bir bileşenidir. Hindistan, Bangladeş, Arjantin, Şili, Meksika ve Amerika Birleşik Devletleri de dahil olmak üzere 50 ülkede en az 140 milyon insan içme suyunda yüksek arsenik seviyelerine maruz kalmaktadır ()). Alternatif tıpta ve miyelodisplastik sendrom, akut promiyelositik lösemi, multipl miyelom ve diğer malignitelerin tedavisinde artan arsenik kullanımı ile şüpheli hastalarda arsenik toksisitesini tanımak ve tedavi etmek önemlidir(2). Şelasyon ajanlarının zehirlenmesi olan ve böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanımı, idrarla eliminasyon olmaması nedeniyle zararlı olabilir. Böbrek yetmezliği hastalarında arsenik zehirlenmesinin yönetiminde bağımsız bir tedavi olarak hemodiyalizin rolü ve etkinliği çok fazla bilinmemektedir.

Orta Hindistan'dan, son dört aydır diyalize bağlı olmayan kronik böbrek hastalığı (KBH) öyküsü olan 31-yaşında bir bayan, son altı saattir uyuşukluk ve alakasız konuşma şikayetleriyle acil servise getirildi. . Başvuruda nabzı 136/dk, kan basıncı 150/100 mm Hg, solunum sayısı 24/dk ve GCS E4V2M1 vardı. Her iki avuç içinde pul pul dökülen cilt lezyonları, tabanlarda yaygın siğilli hiperkeratotik lezyonlar, alın ve perioral bölgede lekeli yaygın hiperpigmentasyon ve göğüs ve karın üzerinde çok sayıda ayrı hiperpigmente maküller ile birlikte solgunluk vardı (Şekil 1A ve 1B).

Hasta acil serviste hava yolunun korunması için entübe edildi. İlk araştırmalar pansitopeni (hemoglobin 4,7 g/dl, toplam lökosit sayısı 2,000/mm³, trombosit sayısı, 60,000/mm³）, normal elektrolitler ve bozulmuş böbrek fonksiyonu (kan üre, 314) ortaya çıkardı. mg/dL ve serum kreatinin,11,3 mg/dL. Bakım noktası ultrasonografisinde, kronik böbrek fonksiyon bozukluğu ile uyumlu, ekotekstür artışı ve kortikomedüller farklılaşma kaybı olan bilateral atrofik böbrekler görüldü.Kontrastsız bilgisayarlı tomografi (NCCT) gibi diğer incelemeler baş ve beyin omurilik sıvısı muayenesi (BOS) normal sınırlardaydı Üremik ensefalopati göz önüne alınarak acil hemodiyaliz yapıldı Deri lezyonları göz önüne alındığında, kan ve idrar numunelerinin toksikolojik analizleri gönderildi ve kan arsenik konsantrasyonu 594 mcg/L saptandı. [normal<62 mcg/l]="" and="" urine="" arsenic="" concentration="" of2,553="" mcg/l=""><35>

Arsenik zehirlenmesinin kaynağını bulmak için ayrıntılı bir değerlendirme yapıldı: aile üyelerinin kan, idrar ve saç örnekleri test edildi, evden yeraltı suyu örneği analiz edildi ve ayrıntılı bir öykü arandı, ancak herhangi bir çevresel/mesleki arsenik maruziyeti kaynağı bulunamadı. tanımlanmış. Arsenik zehirlenmesini yönetmek için şelatlama ajanları düşünüldü. Dimerkaptosüksinik asit (DMSA), hemodiyaliz yoluyla elverişsiz ekstrakorporeal uzaklaştırılması nedeniyle nispeten kontrendikedir, İngiliz Anti-Lewisite (BAL) ise merkezi sinir sistemine yeniden dağılma ve dolayısıyla nörolojik disfonksiyonu şiddetlendirme riski taşır. Coronavirüs hastalığı (COVID-19) pandemisi nedeniyle sokağa çıkma yasağı, dimerkaptopropansül fonik asit (DMPS) tedarikinde lojistik sorunlar yarattı. Sonuç olarak, haftada üç kez 4-saatlik orta akışlı hemodiyaliz seanslarıyla (Fresenius 4008S Diyaliz Makinesinde ELISIO diyalizör membranı kullanılarak) düzenli hemodiyaliz başlatıldı. Hastanın arsenik seviyeleri progresif olarak azalırken (Tablo 1 ve Şekil 2) sensorium, pansitopeni ve kutanöz lezyonları düzeldi. O idi

ekstübe edildi ve haftada üç kez hemodiyaliz ile taburcu edildi. 3 aylık takipte cilt lezyonları ve genel durumu önemli ölçüde düzeldi (Şekil 1C ve 1D).

Arsenik, sülfhidril gruplarına bağlanan ve hücresel solunum, DNA sentezi ve onarımı içeren çok sayıda enzim sistemine müdahale eden bir metaloiddir. Akut zehirlenmelerde gastrointestinal şikayetler (kusma, karın ağrısı, ishal gibi), böbrek hasarı, akut ensefalopati, nefeste sarımsak kokusu görülür. Kronik intoksikasyonda periferik nörolojik ve dermatolojik bulgular belirgindir. Kronik arsenik maruziyeti ayrıca kronik böbrek hastalığının ve cilt, akciğer, böbrek, mesane ve prostat(3-6) dahil olmak üzere çeşitli malignitelerin gelişimi ve ilerlemesi ile ilişkilidir.

Melanoz ve hiperkeratoz gibi karakteristik dermatolojik belirtiler, arsenik zehirlenmesine yönelik önemli tanısal ipuçları sağlayabilir. Arsenik hiperkeratoz, ağırlıklı olarak avuç içi ve ayak tabanlarında görülür ve arsenikozun erken evrede saptanması için en duyarlı belirteçtir(7). Bu durumda, yüksek arsenik seviyeleri, değişmiş duyu ve akut böbrek yetmezliği, akut zehirlenmeyi desteklerken, dermatolojik varlığın varlığı. belirtiler kronik maruziyeti önerdi. Çevresel veya mesleki bir arsenik maruziyeti kaynağı, arsenik zehirlenmesi için çeşitli örneklerin (yeraltı suyu ve aile üyelerininkiler dahil) ayrıntılı geçmişi ve analizinden sonra tanımlanamadı, bu muhtemelen doğada cinayet olduğunu düşündürüyor.

Akut zehirlenmede, gerekli olduğunda şelasyon ve hemodiyaliz ile birlikte dekontaminasyon ve destekleyici bakım tedavinin temelini oluşturur. Mevcut şelatlama maddeleri arasında BAL(dimerkaprol) ve DMPS (her ikisi de parenteral olarak verilir) ve DMSA (ağızdan verilir) bulunur. BAL, intramüsküler olarak verilebildiği için bilinci azalmış veya gastrointestinal motilitesi azalmış hastalarda tercih edilen ilk ajan olmaya devam etmektedir. KBH hastalarında bozulmuş böbrek atılımı durumunda, şelasyon tarafından indüklenen arsenik mobilizasyonu, özellikle merkezi sinir sisteminde anormal organ birikimine yol açabileceğinden, şelatörlerin kullanımı zararlı olabilir. Böbrek yetmezliğinde, ekstrakorporeal kan saflaştırması sırasında arsenik klirensine izin veren olumlu özellikleri nedeniyle DMPS tercih edilen tedavi gibi görünmektedir (8). Hemodiyaliz, arsenik zehirlenmesinin tedavisinde de etkili bir araçtır, çünkü kan arsenik seviyelerinde önemli bir azalmaya yol açar(9,10). Çalışmalardan biri de arsenik zehirlenmesinin tedavisinde plazma değişiminin etkin rolünü ortaya koymuştur (11).

Yayınlanan çalışmaların çoğunda arsenik intoksikasyonu böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyaliz ile birlikte şelasyon ile tedavi edilmiştir(8). Bu, hastalarda hemodiyaliz ile anlamlı klinik yarar gösteren ilk vaka raporudur.böbrek hasarıve arsenik zehirlenmesi. Duyusal gelişim, cilt lezyonlarının geri dönüşü ve pansitopeni, özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyalizin sadece kurtarma tedavisinden daha fazla kullanılabileceğini göstermektedir. Diyalizat sıvısı çıkışındaki, kandaki ve idrardaki arsenik konsantrasyonu değerlerindeki eğilim, şelatör kullanımının mümkün olmadığı durumlarda hemodiyalizin arsenik zehirlenmesinin tedavisinde bağımsız bir modalite olarak etkili olabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca arsenik intoksikasyonu olan hastaların acil yönetiminde şelat ajanları düzenlenene kadar hemodiyalizin ön planda düşünülebileceğini desteklemektedir.

Referanslar

1. Ravenscroft P, Brammer H, Richards K. Arsenik Kirliliği: Küresel Bir Sentez. Wiley-Blackwell, Birleşik Krallık, 2009.

2. Ernst E. Asya bitkisel ilaçlarında toksik ağır metaller ve beyan edilmemiş ilaçlar. Trendler Pharmacol Sci. 2002; 23:136- 139.

3. Robles-Osorio ML, Sabbath-Silva E, Sabbath E. Arsenik aracılı nefrotoksisite. Başarısız. 2015; 37:542-547.

4. Chiou HY, Hsueh YM, Liaw KF, Horng SF, Chiang MH, Pu YS, Lin JS, Huang CH, Chen CJ. İç kanserlerin ve yutulan inorganik arsenik insidansı: Tayvan'da yedi yıllık bir takip çalışması. Kanser Araş. 1995; 55:1296- 1300.

5. Huang CY, Chu JS, Pu YS, Yang HY, Wu CC, Chung CJ, Hsueh YM. Düşük arsenik maruziyet alanında böbrek hücreli karsinom riski üzerinde idrar toplam arsenik seviyesi ve tahmini glomerüler filtrasyon hızının etkisi. J Urol. 2011; 185:2040-2044.

6. Bulka CM, Jones RM, Turyk ME, Stayner LT, Argos M. Illinois ilçelerinde içme suyu ve prostat kanserinde Arsenik: Ekolojik bir çalışma. Çevre Araş. 2016; 148:450- 456.