Karbamazepinin İndüklediği Uygunsuz Antidiüretik Hormon Sendromlu Santral Pontin Miyelinolizis ve Tedavisi: Olgu Sunumu ve Literatür Taraması

Soyut

Hiper veya hipoosmolar durumların agresif tedavisi, ozmotik demiyelinizasyon sendromunu tetikleyebilir. Bipolar afektif bozukluğu tedavi etmek için karbamazepin kullanmaya başlayan ve daha sonra karbamazepinin neden olduğu uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması sendromu teşhisi konan 53- yaşında bir erkek hastayı açıklıyoruz.

Testosteron için Deserticola vs Tubulosa'yı cistanche için tıklayın

Hiponatremi yüzde 3'lük normal salin ve destekleyici tedavi kullanılarak düzeltildikten sonra hastanın zihinsel durumu kademeli olarak düzeldi. Hasta polikliniğe konfüzyon ve duyu değişikliği şikayeti ile başvurdu. Beyin bilgisayarlı tomografisi, yaygın serebral atrofi ve periventriküler iskemi demiyelinizasyon değişiklikleri gösterdi ve manyetik rezonans görüntüleme, ozmotik demiyelinizasyon değişikliklerini düşündüren beyin sapında ponsu içeren gelişmiş bir bölüm gösterdi.

Ventilatör desteği ve destek tedavisi başlandı ve hiponatremisi düzeltildi. Hasta tedaviden iyi geçmesine rağmen prognozu hala iç karartıcıydı, bu nedenle takip talimatı ile eve gönderildi.

giriiş

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>24 saatte 12 mEq/L) hiponatremi [1]. CPM, daha yavaş düzeltme oranlarıyla hafif hiponatremide de ortaya çıkabilir. Bununla birlikte, genellikle kan sodyum seviyesinin düzeltilmesi 12 mEq/L/gün'ü geçtiğinde olur [2].

Kronik karaciğer hastalığı, diyabet ve alkolizm gibi ek tetikleyici değişkenleri dikkate almak önemlidir. Pek çok sunum belgelenmiş olmasına rağmen, hastalar genellikle hızlı ilerleyen nörolojik semptomlar ve mental durum değişiklikleri, disfaji ve dizartri [2-4] ile başvururlar. Bu hastalık hızla ilerler ve genellikle ölümcüldür. Tanıyı doğrulamak için görüntüleme kullanılır ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI), bilgisayarlı tomografiye (BT) kıyasla beyaz madde hiperintensitesi ve tipik T2-ağırlıklı MRG'de hipoatenüasyon görülebildiği için önerilen görüntüleme yöntemidir [3,4 ].

Altta yatan nedenin tedavisi, yönetim olarak destekleyici bakım ile birleştirilir. Daha yeni araştırmalar, hastaların kabaca 33-50 oranında olumlu bir sonuçla birlikte önemli ölçüde iyileştirilmiş bir prognoz ortaya koydu. Buna karşılık, ortalarından önce-1980 yapılan araştırmalar, yüzde 90-100 bir ölüm oranı gösterdi. Hastaların yaklaşık yüzde 24-39'i çözüme ulaşır ve hastaların yüzde 16-34'i tüm günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızdır [5-7].

Buna karşılık, hastaların yaklaşık yüzde 33-55 kadarı ya hiç bakım gerektirmeyecek, eninde sonunda tedaviye ihtiyaç duyacak ya da vefat edecek. Eşzamanlı hipokalemi ile birlikte hiponatremi, 114 mmol/L şiddetli hiponatremi ve uyanıklıkta gözle görülür bir düşüş, kötü sonuçların göstergeleridir. Ozmotik demiyelinizasyon sendromunun gecikmiş gelişimine, hiponatreminin kademeli olarak tersine dönmesine ve semptomların şiddetine rağmen, CPM bu vakayı özellikle dikkate değer kılmaktadır.

Ayrıca, eş zamanlı bir psikiyatrik bozukluğun varlığı uyanıklık ve takip güçlüğünü artırmaktadır.

Dava sunumu

53-Yaşında bir erkek, acil servise idrar sıklığında artış, bir aydır genel halsizlik, baş dönmesi ve son üç gündür davranış değişikliği gibi başlıca şikayetlerle getirildi. Geçmiş tıbbi öyküsünde, üç yıl önce dekompresif kranyektomi geçirdiği kronik subdural hematom ve son 20 yıldır bipolar afektif bozukluk öyküsü vardı. Günde iki kez 300 mg karbamazepin ve günde bir kez 2 mg lorazepam içeren ilaçları ile uyumluydu.

Fizik muayenede kan basıncı 114/76 mmHg, nabız 84/dakika, oda havasında SpO2 yüzde 97 idi. Solgun görünüyordu, pedal ödemi olmaksızın sarılık mevcuttu ve Glasgow Koma Skalası (GKS) skoru 13/15 idi. Sistemik muayenesi normal sınırlardaydı. Ateş, dizüri, noktüri veya hematüri öyküsü yoktu. Kabul sırasındaki rutin anormal biyokimyasal parametreler Tablo 1'de gösterilmektedir. Tüm araştırmalar şiddetli hiponatremiyi düşündürdü ve plazma ozmolalitesi 275 mOsm/kg'ın altındaydı.

Tam idrar tahlili, yüksek idrar sodyum (39 mEq/L) ve idrar ozmolalitesini (111 mOsm/kg) ortaya çıkardı. Endokrin ve psikiyatrik görüşler alındı. Klinik semptomları ve laboratuvar araştırmasını birleştirdikten sonra, ilaca bağlı uygunsuz antidiüretik hormon (SIADH) sendromunun geçici teşhisi yapıldı.

Karbamazepin hemen kesildi ve saatte 0,5 mEq/L oranında yüzde 3 normal salin ve destek tedavisi kullanılarak 24 saat boyunca ciddi hiponatremi tedavisi gördü. Tedaviye iyi yanıt verdi ve elektrolit dengesizliği Tablo 1'de görüldüğü gibi başarıyla düzeltildi. Klinik semptomlarında düzelme olması üzerine hastaneye yatışının beşinci gününde taburcu edildi. Psikiyatrik ilaçları da haloperidol 2,5 mg günde iki kez, melatonin 10 mg günde bir, ketiapin 25 mg olarak değiştirildi.

İki haftalık takipten sonra, tekrar konfüzyon ve değişen duyusal, ardından geveleyerek konuşma ve yürüme güçlüğü ile başvurdu. Sistemik muayenede hiperrefleksi, tüm uzuvlarda hipertonisite, nistagmus ve oftalmopleji saptandı. GKS'nin kötü olması ve aspirasyon riskinin artması nedeniyle yoğun bakıma yatırıldı ve entübe edildi. Sağ frontal ve sol parietal bölgelerde gliozis ve periventriküler iskemik demiyelinizasyon değişiklikleri ile yaygın serebral atrofiyi ortaya çıkaran bir BT beyin geçirdi (Şekil 1A, 1B). MRG, ozmotik demiyelinizasyon değişikliklerini düşündüren, pons da dahil olmak üzere beyin sapında güçlenen bir lezyon ortaya çıkardı (Şekil 2).

Destekleyici tedavi aldı ve elektrolit dengesizliği düzeltildi. Hastanın bakımında çeşitli uzmanlıkları içeren multidisipliner bir yaklaşım benimsenmiştir. Sonunda tedaviye yanıt verdi ve yedinci günde bilinci yerine geldi; ancak katılık ve hiperrefleksi devam etti. Düzenli takiplerle sürekli fiziksel rehabilitasyon döngüleri ile taburcu edildi.

Tartışma

CPM, klinik olarak değişken bir demiyelinizan bozukluktur [8]. Ekstrapontin miyelinoliz (EPM) veya merkezi ve ekstrapontin miyelinolizis, pons dışında miyelin kaybının gözlendiği durumu tarif etmek için kullanılan iki terimdir [9]. Hastalığın ciddiyeti, görüntüleme sırasında rastlantısal asemptomatik tespitten komaya veya ölüme kadar değişebilir. Duygusal labilite, disinhibisyon ve diğer garip davranışlar gibi nöropsikiyatrik semptomların tipik bir kombinasyonu görülebilir.

CPM'nin nörolojik semptomları jeneralize nöbetler, konfüzyon, yürüme instabilitesi ve dizartriyi içerir [10]. CPM'nin en sık nedeni, alkolizm, transplantasyon sonrası immünsüpresyon, altta yatan hastalıklarla malnütrisyon, akut elektrolit anormallikleri olan gastrointestinal bozukluklar, SIADH, böbrek hastalığı ve yüksek yoğunluklu gibi elektrolit stresine neden olan durumlarda hiponatreminin hızlı bir şekilde düzeltilmesidir. egzersiz [11,12].

Akut hiponatremi (48-saatlik gelişme), tipik olarak kronik hiponatremiye (48-saatten fazla gelişme) göre daha ciddi bir hasta sunumuyla sonuçlanır. Yine de kronik hiponatremi, hastaları CPM gelişimi için daha yüksek risk altına sokan çözünen kayıpları içeren telafi edici mekanizmalar nedeniyle daha yüksek bir CPM riskini gösterebilir [13].

Su, hiponatreminin akut fazı sırasında dolaşımdan beyne hareket ederek beyin hücrelerinin genişlemesine neden olur [14]. Beyin hücreleri, hiponatremiye yanıt olarak normal hücre hacmini eski haline getirmek için hızla inorganik osmolitleri kaybeder. Bu akut faz sırasında hiponatremik durum düzeltilirse, beyin normal ozmotik dengeye dönmek için elektrolitleri hızla depolayabilir. Sadece adet gören kadınlar ve hipoksemili hastalar gibi en savunmasız hastalar, hacim kaybı ve dengesiz metabolitler nedeniyle beyin hasarından muhtemelen muzdarip olacaktır.

Hiponatremik durum devam ederse, beyin hücrelerinin tamamen normal hücre hacmine dönmesi için organik osmolitleri (taurin ve glutamin gibi) ve elektrolitleri de boşaltması gerekir. Elektrolitlerle karşılaştırıldığında, organik osmolitler hücre içi hacimden hücre dışı hacme çok daha yavaş hareket eder [5]. Beynin kanla ozmotik dengede olması için kronik hiponatremi durumunda beyin hücrelerinin hücre içi ozmolalitesinin düşük, beyin hücre hacminin normal olması gerekir [9].

Hiponatremi, beyin hücrelerine hem inorganik hem de organik osmolitleri yeniden elde etmek için yeterli zamanı sağlamak üzere yavaşça düzeltilmelidir. Kan-beyin bariyeri işlevi, vasküler endotel hücrelerinin sıkı bağlantılarının gevşemesine işaret edebilen kronik hiponatreminin hızlı onarımının neden olduğu ozmotik stres tarafından zaman zaman bozulabilir [6].

Bu prosedür, zararlı kimyasalların (tamamlayıcı sistem) miyeline erişmesini sağlayabilir. Vasküler endotel hücrelerinin miyeline zarar verebilecek ozmotik stres altında plazminojen aktivatörleri ve sitokinler gibi diğer maddeleri saldığı da öne sürülmüştür. Başka bir açıklama, miyelin bozulmasının, son zamanlarda diğer miyelinsizleştirici hastalıklar için önerilmiş olan bozulmuş potasyum sifonlamasından kaynaklandığıdır. Bu, perivasküler astrositler içinde Rosenthal liflerine benzeyen yapıların keşfi ile desteklenmektedir [15].

Hiponatremi, çok sayıda nöropsikiyatrik ilacın potansiyel bir yan etkisidir. Kalıcı akıl hastalığı olanların yaklaşık yüzde 10-25 kadarı, hiponatremi ve erken ölüm riskini artıran birincil polidipsiye sahip olabilir [16]. Karbamazepin, serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar), trisiklik antidepresanlar, opioidler ve çoklu antipsikotik ilaçlarla polifarmasi, hiponatreminin bir yan etki olduğu veya kullanımdan sonra ortaya çıktığı bildirilen nöropsikiyatride günlük kullanılan birincil ilaç sınıflarıdır [17].

Hiponatremi riskini artıran diğer sık ​​reçete edilen ilaçlar arasında tuz kaybettiren diüretikler, tütün, non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar ve asetaminofen yer alır [16,17]. Hiponatreminin başlangıçta normal salinle mi yoksa hipertonik yüzde 3'lük salinle kısa sürelerle çok daha yavaş mı düzeltileceğine karar vermek için kapsamlı bir klinik değerlendirme ve sıvı ve elektrolit dengesinin anlaşılması gerekir. Şiddetli hiponatremide (sodyum<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

Nörolojik semptomlar yoksa birincil odak, 24 saatte {{0}} mEq/L'yi aşmayan bir hız elde etmek için intravenöz sıvılarla yavaş sodyum düzeltme hızı üzerinde olmalıdır. Sıvıların infüzyonu sırasında, her dört ila altı saatte bir serum sodyum seviyelerinin izlenmesi esastır. Sodyumda ciddi düzensizlikler varsa, sodyum seviyeleri saatlik olarak izlenebilir. Kapsayıcı hedef, serum sodyumunu 0,5 mEq/saat'i aşmayan bir hızda düzeltmektir [9,12].

Stabilizasyon fazı boyunca serum sodyum seviyesi kontrol edilmelidir. Vazopressin, uygun tuz ve su dengesini korumak için çok önemli olduğu için, bir vazopressin V1A/V2 reseptör antagonisti olan conivaptan, akut övolemik hiponatreminin tedavisine yardımcı olabilir [3,15]. CPM'den sonra hastalar için yeni tedaviler gündeme gelebilir. Plazmaferez ve intravenöz immünoglobulin enjeksiyonunun sonuçları iyileştirdiği gözlemlenmiştir. Psikojenik polidipsi varsa, steroidler, belirli nörolojik veya nöropsikiyatrik semptomlar için semptomatik ilaçlar ve psikoterapiler veya davranışsal müdahaleler ek potansiyel tedavilerdir.

Sonuçlar

Karbamazepin kaynaklı SIADH ile CPM, yüksek morbidite ve mortalite ile son derece nadirdir. CPM, özellikle karbamazepin olmak üzere çok sayıda nöropsikiyatrik ilaç kullanımı ve hiponatreminin potansiyel bir risk olduğu ve serum elektrolitlerinin yakından izlenmesini gerektiren psikiyatrik hastalıklar göz önüne alındığında, nöropsikiyatristlerin farkında olması gereken bir durum olmaya devam etmektedir. Mevcut tedavi nadiren tam iyileşme ile sonuçlandığı için önleme anahtardır.

hakemrences

1 Lamotte G: Doktor Robert Laureno ile hiponatremi tarihsel perspektifinin hızlı düzeltilmesine ikincil santral pontin miyelinoliz. Neurol Sci. 2021, 42:3479-83. 10.1007/s10072-021-05301-3

2. Singh TD, Fugate JE, Rabinstein AA: Santral pontin ve ekstrapontin miyelinoliz: sistematik bir derleme. Eur J Neurol. 2014, 21:1443-50. 10.1111/en.12571

3. Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: Santral pons melanozu ve ozmotik demiyelinizasyon sendromu. Dtsch Arztebl Int. 2019, 116:600-6. 10.3238/arztebl.2019.0600

4. King JD, Rosner MH: Ozmotik demiyelinizasyon sendromu. Ben J Med Sci. 2010, 339:561-7. 10.1097/MAJ.0b013e3181d3cd78

5. Alleman AM: Ozmotik demiyelinizasyon sendromu: santral pons miyelinoliz ve ekstrapons miyelinoliz. Semin Ultrason BT MR. 2014, 35:153-9. 10.1053/j.sult.2013.09.009 6. Graff-Radford J, Fugate JE, Kaufmann TJ, Mandrekar JN, Rabinstein AA: Santral pontin miyelinoliz sendromunun klinik ve radyolojik korelasyonları. Mayo Clin Proc. 2011, 86:1063-7. 10.4065/mcp.2011.0239

7. Tan AH, Lim SY, Ng RX: Gelişen hareket bozuklukları ile ozmotik demiyelinizasyon sendromu. JAMA Nörol. 2018, 75:888-9. 10.1001/jamaneurol.2018.0983

8. Bose P: Santral pontin miyelinoliz ve ozmotik demiyelinizasyon sendromları: açık ve kapalı bir vaka? Acta Neurol Belg. 2021, 121:849-58. 10.1007/s13760-021-01634-0

9. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Filley CM: Merkezi ve ekstrapontin miyelinoliz: o zaman... ve şimdi. J Neuropathol Exp Neurol. 2006, 65:1-11.

10.1097/01.jnen.0000196131.72302.68 10. Seok JI, Lee DK, Kang MG, Park JH: Merkezi pons miyelinoliz olmadan ekstrapontin miyelinolizin nöropsikolojik bulguları. Behav Neurol. 2007, 18:131-4. 10.1155/2007/980643

11. Norenberg MD: Merkezi pontin miyelinoliz: tarihsel ve mekanik düşünceler. Metab Beyin Dis. 2010, 25:97-106. 10.1007/s11011-010-9175-0

12. Peri A: Hiponatreminin yönetimi: nedenleri, klinik yönleri, ayırıcı tanı ve tedavisi. Uzman Rev Endokrinol Metab. 2019, 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095

13. Odier C, Nguyen DK, Panisset M: Merkezi pontin ve ekstrapontin miyelinoliz: epileptik ve diğer belirtilerden bilişsel prognoza. J Neurol. 2010, 257:1176-80. 10.1007/s00415-010-5486-7

14. Pasantes-Morales H, Cruz-Rangel S: Beyin hacmi düzenlemesi: osmolytes ve aquaporin perspektifleri. Sinirbilim. 2010, 168:871-84. 10.1016/j.neuroscience.2009.11.074

15. Lohrberg M, Winkler A, Franz J, ve diğ.: Astrositlerin olmaması, parankimal oligodendrosit öncü hücrelerinin osmolite bağlı demiyelinizasyonda miyelinleştirici bir duruma ulaşmasını engeller. Acta Neuropathol Komün. 2020, 8:224. 10.1186/s40478-020-01105-2

16. Crosland L, Longcroft-Wheaton G, Fraser J, Stone A: Antidepresanlar, tiazid diüretikler ve alkolizm: merkezi pons miyelinolizi olmayı mı bekliyor? Br J Hosp Med (Londra). 2009, 70:296-7. 10.12968/hmed.2009.70.5.42237

17. Saner FH, Koeppen S, Meyer M, et al.: Karaciğer nakli hastasında merkezi pons miyelinolizinin plazmaferez ve immünoglobülinlerle tedavisi. Transpl Int. 2008, 21:390-1. 10.1111/j.1432-2277.2007.00608.x