TESTOSTERON ALIMI PRİMER HIV ENFEKSİYONUNUN TANISINI ETKİLİYOR MU?

SOYUT

Birincil HIV enfeksiyonunun teşhisi, eksojen steroidler gibi ilaçlar da dahil olmak üzere birçok faktör tarafından bozulabilir. Klinefelter sendromu nedeniyle testosteron tedavisi gören 37-yasında nadir bir erkek hasta vakası sunuyoruz. 2 haftadır devam eden ateş, halsizlik ve ishal gibi genel semptomlarla başvurdu. Ayrıca kendisine HIV teşhisi konmadan önce iki kez hastaneye kaldırılmıştı. Dördüncü kuşak ELISA HIV testi negatifti. HIV gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu testi yapıldı ve 107 kopya/ml'nin üzerinde çok yüksek bir plazma viral yükü gösterdi. Klinefelter sendromunda kullanılan androjen replasman tedavisi ile PHI tanısı arasındaki bağlantıyı tartışıyoruz. Bu vaka raporu, özellikle kronik hastalıklar ve ilaçlarla ilgili ayrıntılı bir tıbbi öykü almanın ve uygun tanısal testlerin uygulanmasının önemini göstermektedir.

Böbrek hastalığı için cistanche tubulosa tozu için tıklayın

1 Girişihale

Primer HIV enfeksiyonu (PHI), insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonundan altı aya kadar gelişen bir durumdur. Avrupa AIDS Klinik Derneği (EACS) yönergelerine göre iki tür ayırt edilebilir: akut ve yeni. Enfeksiyon asemptomatik olabilir, HIV tanısını daha da zorlaştırabilir veya semptomatik olabilir [1].

Bununla birlikte, ateş, lenfadenopati, farenjit, makülopapüler deri döküntüsü, baş ağrısı, kronik ishal, kas ağrısı veya genel yorgunluk gibi çok çeşitli klinik belirtilere (grip hastalığı) sahip olduğundan semptomatik seyri bile spesifik değildir [2]. Bu genellikle HIV enfeksiyonundan ziyade viral üst solunum yolu enfeksiyonu şüphesine yol açar. Bu enfeksiyon döneminde, spesifik olmayan klinik semptomlar ve teşhis sorunları nedeniyle tanıma karmaşıktır.

Enzime bağlı immünosorbent testi (ELISA) testinde, örneğin otoimmün hastalıklar, gebelik veya akut sıtma [3-5] gibi enfeksiyonlar nedeniyle yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir. Ek olarak, agammaglobulinemi ve pencere periyodu içinde yapılan testlerle bağlantılı yanlış negatif sonuçlar bildirilmiştir. Bununla birlikte, antikorlar hala mevcut olmayabilir, çünkü erken HIV enfeksiyonu aşamasında da ortaya çıkabilirler [6]. Bu nedenle, HIV antikorları için negatif veya şüpheli sonuçlar, enfeksiyonu dışlamak için temel olamaz [2].

Teşhisi kolaylaştırmak için Fiebig ölçeği geliştirilmiştir. Fiebig ve arkadaşlarına göre. PHI'nin altı aşamasını ayırt edenler, HIV ribonükleik asit (RNA) kopyalarının miktarı I ila III. aşamalarda artar. Saptanamayan p24 antijeni ve HIV Immunoglobulin M (IgM) ile I. aşamada, maksimum viremi seviyesi 104 ila 105 kopya/ml arasındadır [7]. Bu aşamada, HIV RNA'nın belirlenmesi, ilk on gün içinde ilk enfeksiyon belirteci olarak göründüğü için çok önemli olabilir [7,8]. Zirve viremi (106 kopya/ml'nin üzerinde), antikor serokonversiyonunun meydana geldiği evre III'te meydana gelir [9].

Bu aynı zamanda semptomların başlayabileceği zamandır [10]. HIV ile enfekte olmuş bir kişinin bağışıklık tepkisini kontrol etmede birçok mekanizma önemli görünmektedir. Artan interlökin-2 (IL-2), interferon-1 (IFN-1) ve interferon- (IFN- ), farklılaşma kümesi 4 artı (CD4) üretimini içerir. artı ) T-hücresi proliferatif tepkileri ve bir farklılaşma kümesi artı (CD8 artı ) T-hücresi aktivitesi. Ayrıca, CD8 artı T-hücre baskılayıcı faktörlerin ve -kemokinlerin, Fc reseptörlerine (FcR'ler) bağlı antikor aracılı mekanizmalar (örn. antikora bağımlı hücre aracılı sitotoksisite), doğal öldürücü hücreler (NK-hücreler), makrofajlar gerektiren veya nötrofiller, NK hücre aracılı lizis [10,11].

Daha önce de belirtildiği gibi, HIV enfeksiyonu tanısı diğer enfeksiyonlar, gebelik, otoimmün hastalıklar, ilaçlar ve hastanın aldığı eksojen steroidler tarafından bozulabilir [3,12,13]. Eksojen testosteron, Klinefelter Sendromunda olduğu gibi hormon seviyeleri azalmış kişiler ve kas kütlesini ve vücut imajını iyileştirmek isteyenler tarafından yaygın olarak kullanılır. İmmünolojik sistem üzerindeki etkisi ihmal edilemez. Testosteron da dahil olmak üzere androjenlerin immünosupresif bir rolü olduğu bilinmektedir [14].

HIV enfeksiyonuna karşı konuşlandırılmış önemli mekanizmaları etkiledikleri için önemli bir rol oynarlar. Dendrik hücrelerin ve makrofajların aktivasyonunu, makrofajlar tarafından salınan sitokinlerin üretimini, T helper 1 (Th1) T-hücrelerini, IFN-1, IFN- ve interlökin-12 (IL{{6}) azaltırlar. }). Ayrıca T ve B hücre gelişimini engellerler ve immünosüpresif nötrofillerin sayısını düzenlerler.

Ayrıca, kadınlara kıyasla, erkeklerdeki plazmasitoid dendrik hücrelerin HIV enfeksiyonuna tepki olarak daha az IFN-1 ürettiği, bunun da daha yüksek viral yüklerle sonuçlandığı ve muhtemelen anabolik steroidlerle ilişkili olduğu bulunmuştur [15]. 2. Vaka sunumu Klinefelter sendromu nedeniyle on dört yıldır eksojen testosteron kullanan 37-yasında erkeklerle seks yapan (ESE) bir erkek hastayı sunmak istiyoruz. İki hafta önce korunmasız cinsel ilişkiye girdi. Hastanın akut retroviral hastalık belirtileri göstermesine ve yüksek plazma viral yüküne sahip olmasına rağmen, ne üçüncü ve dördüncü nesil HIV testleri ne de Western blot enfeksiyonu doğrulamadı.

Hastamız acil servise 14 gündür devam eden ishal, genel halsizlik ve ateş (38.5C'ye varan) şikayetleri ile başvurdu. Eksojen testosteron (100 mg intramüsküler/haftada bir kez) ile tedavi edilen Klinefelter sendromu tıbbi öyküsü vardı, ancak endokrin tedavisine ilişkin daha fazla belgeye erişilemedi. Laboratuvar testleri trombositopeni (71 000 G/l) ve lökopeni (2,5x103 /mm3 ) gösterdi. Hasta hastaneye yatışa izin vermedi. Beş gün sonra genel durumunun bozulması üzerine başka bir hastaneye kaldırıldı. Laboratuvar testleri yapıldı ve tekrar trombositopeni (115 000 G/l) ve lökopeni (3.3x103 /mm3 ) gösterdi.

İki ardışık üçüncü nesil HIV testi yapıldı, ancak ikisi de sonuçsuz kaldı ve yorumlanması zordu. Bununla birlikte, alanin transaminaz (ALT): 181 U/l, aspartat transaminaz (AST): 316 U/l ve gama-glutamiltranspeptidaz (GGTP): 233 U/l ve bazı karaciğer transaminazlarının yüksek seviyeleri endişe vericiydi. kreatin kinaz (CK): 1449 U/l. Etiyolojisi belirsiz hepatit şüphesi nedeniyle, hasta ileri araştırma için bir bulaşıcı hastalık hastanesine sevk edildi.

Orada Hepatit A virüsü (HAV), Hepatit B virüsü (HBV) (anti-HBc-total antikorları negatifti, anti-HBs antikorları: 48 mIU/ml), Hepatit C virüsü (HCV) (anti-HCV) için laboratuvar bulguları IgM negatif), Epstein–Barr virüsü (EBV) ve Sitomegalovirüs (CMV) (anti-CMV IgM negatif, anti-CMV IgG pozitif) enfeksiyonları negatifti.

Hasta birkaç yıl önce hepatit B aşısı olmuştu. Dördüncü nesil VIDAS®HIV DUO Ultra testinin ilk testi negatifti. Testosteron alımı, klinik semptomlar ve korunmasız cinsel ilişki nedeniyle VIDAS®HIV DUO Ultra testinin negatif çıkmasına rağmen tekrarlanmasına karar verildi. İki gün sonra ikinci bir test yapıldı ve p24 antijeni için çok zayıf bir şekilde pozitifti. Antikorlar hala belirleyici değildi. HIV Western blot doğrulama testi negatifti. HIV viral yükü değerlendirildi ve gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile doğrulanan 107 kopya/ml'den fazla ortaya çıktı.

CD4 T-hücre sayısı 351 hücre/ul, CD8 T-hücre sayısı 680 hücre/ul ve CD4/CD8 oranı 0.52 idi. Klinik muayenelerinde veya abdominal ve pelvik ultrasonda hafif büyümüş dalak dışında herhangi bir anormallik yoktu. Hastanede kaldığı süre içerisinde hastaya ayrıca herpes labialis teşhisi konuldu ve tedavi (asiklovir) başlandı. HIV enfeksiyonu teşhisi konulduktan sonra antiretroviral tedavi (ART) (emtrisitabin, tenofovir disoproksil, raltegravir) aldı.

Tedavi iyi tolere edildi. Birkaç gün içinde semptomlar azaldı ve transaminaz seviyeleri düştü. Hasta hastaneden taburcu edildi. Dört aylık antiretroviral tedaviden sonra viral yük 20 kopya/ml'nin altına düştü (yani saptanamadı) ve CD4 T-hücre sayısı 580 hücre/ul'ye yükseldi. Bir takip karın ultrasonu, antiretroviral tedaviye rağmen dalağın genişlediğini ortaya çıkardı.

3. Tartışma

Vaka raporumuz, PHI'nin yanlış teşhis edilmesini önlemek için kapsamlı bir tıbbi öykü almanın önemini vurgulamaktadır. Fiebig'in araştırmasında evre II ve III'te tüm örneklerde p24 antijeni saptanmasına rağmen, hastamızın antijen p24 ve HIV antikorları için VIDAS®HIV DUO Ultra test sonuçları negatifti. Antijen p24 testinin HIV ediniminin yaklaşık on yedi gününden sonra pozitif olması gerekmesine rağmen, semptomların başlamasından bu yana yaklaşık üç hafta sonra çok zayıf bir şekilde saptanabilirdi [7].

Bu, enfeksiyonun tespit edilebilirliğinin bir şekilde geciktiğine dair bir şüphe uyandırıyor. Ayrıca, Ananworanich ve arkadaşlarına göre, ART öncesi CD4 artı sayısı, evre I'de sonraki evrelere göre daha yüksektir (508'e karşı 340 hücre/mm3) ve CD4 de öyle artı /CD8 artı oranı (1,1 - 0,7) [16]. Buna rağmen hastamızda düşük CD4 artı hücre sayısı (351 hücre/mm3 ) ve düşük CD4 artı /CD8 artı oranı (0,52) vardı. Koçar'ın araştırmasına göre androjen eksikliği B hücre yanıtını arttırırken, androjen replasman tedavisi immünoglobulin (IgG, IgM, IgA) sentezini inhibe ediyor.

Ayrıca, Klinefelter sendromlu hastalarda testosteron replasman tedavisi, yalnızca serum antikorlarında değil, aynı zamanda interlökinler IL-2, IL-4 ve toplam T ve B hücre düzeylerinde de azalmaya yol açtı. Ek olarak, CD4 plus ve CD4 plus /CD8 plus oranlarının sayısını önemli ölçüde azaltmıştır [17]. Hastanın Klinefelter sendromlu bir kişi olarak kullandığı eksojen testosteronun immünosupresif karakteri göz önüne alındığında, bunun hastanın immünolojik sisteminde primer HIV enfeksiyonuna karşı anormal bir reaksiyona neden olabileceğini ve bunun da yüksek viral yük ve düşük CD4 sayısı ile sonuçlanabileceğini varsayıyoruz. artı hücreler. Bu teşhis bulguları, hastanın semptomlarının şiddeti ile ilişkilendirilebilir [18].

PHI'li bireyler, virüsü yayma riskini artıran yüksek düzeyde viremi barındırırlar [19]. HIV ile yeni enfekte olmuş kişilerde erken teşhis ve tedavi, hastadaki viral rezervuarın daha az tohumlanması yararına olacak ve virüsün olası daha fazla bulaşmasını azaltacaktır [20]. Vakamızın da gösterdiği gibi, örneğin anabolik steroid kullanımına bağlı olarak, birincil HIV enfeksiyonunun teşhisi zor olabilir. Testosteronun HIV enfeksiyonuyla savaşan bağışıklık sistemi üzerindeki etkisi göz ardı edilemez.

4. Sonuç

Testosteron alımı olan hastaların PHI tanısı özel dikkat gerektirir. VIDAS®HIV DUO Ultra testi ve Western blot negatif olabileceğinden, yanlış tanıyı önlemek için HIV enfeksiyonu tanısının başlangıcında real-time PCR testi yapılması düşünülmelidir. Klinisyenler, birincil HIV enfeksiyonunun şiddetinin hastanın diğer hastalıklarına ve tedavisine bağlı olarak değiştiğini akılda tutmalıdır.

Referanslar

1 Avrupa AIDS Klinik Derneği Yönergeleri, Sürüm 10.1, Ekim 2020. Çevrimiçi olarak erişilebilir: https://www.eacsociety.org/media/guidelines10.1_finaljan2021_1.pdf (3.01.2023 tarihinde erişildi)

2. Pincus JM, Crosby SS, Losina E, King ER, LaBelle C, Freedberg KA. Bir kentsel acil bakım merkezine başvuran hastalarda akut insan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu. Klinik Enfeksiyon Dis. 2003;37(12):1699-1704;https://doi.org/10.1086/379772.

3. Tsybina P, Hennink M, Diener T, Minion J, Lang A, Lavoie S, Kim J, Wong A. Anabolik steroidleri kendi kendine uygulayan bir hastada tekrarlanan yanlış reaktif ADVIA centaur® ve bio-rad Geenius™ HIV testleri. BMC Enfeksiyon Dis. 2020 Ocak 6;20(1):9.;https://doi.org/10.1186/s12879-019-4722-8.

4. Lee K, Park HD, Kang ES. ADVIA Centaur HIV antijen/antikor kombo testi kullanılarak HIV serokonversiyon pencere periyodunun ve yanlış pozitif oranının azaltılması. Ann Lab Med. 2013 Kasım;33(6):420-5.;https://doi.org/10.3343/alm.2013.33.6.420.6.

5. Serhir B, Desjardins C, Doualla-Bell F, Simard M, Tremblay C, Longtin J. Quebec, Kanada için Doğrulayıcı HIV Testi Stratejisinin Bir Parçası Olarak Bio-Rad Geenius HIV 1/2 Testinin Değerlendirilmesi: Western ile Karşılaştırma Blot ve Inno-Lia Testleri. J Clin Microbiol. 2019 Mayıs 24;57(6):e01398-18.;https://doi.org/10.1128/JCM.01398-18.

6. Padeh YC, Rubinstein A, Shliozberg J. Yaygın değişken immün yetmezlik ve HIV testi-1. N İngilizce J Med. 2005 Eylül 8;353(10):1074-5. doi: 10.1056/NEJMc051339.

7. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garrett PE, Schumacher RT, et al. Plazma donörlerinde HIV viremi dinamikleri ve antikor serokonversiyonu: birincil HIV enfeksiyonunun teşhisi ve evrelemesi için çıkarımlar. AIDS. 2003 Eylül 5;17(13):1871-9.

8. Cohen MS, Gay CL, Busch MP, Hecht FM. Akut HIV enfeksiyonunun tespiti. J Enfekte Dis. 2010 Ekim 15;202 Ek 2:S270-7.;https://doi.org/10.1086/655651.

9. Robb ML, Ananworanich J. Akut HIV enfeksiyonundan alınan dersler. Curr Opin HIV AIDS. 2016 Kasım;11(6):555- 560.;https://doi.org/10.1097/COH.0000000000000316.

10. McMichael AJ, Ödünç P, Tomaras GD, Goonetilleke N, Haynes BF. Akut HIV-1 enfeksiyonu sırasında bağışıklık tepkisi: aşı geliştirme için ipuçları. Nat Rev İmmunol. 2010 Ocak;10(1):11-23.;https://doi.org/10.1038/nri2674.

11. Chinen J, Shearer WT. HIV enfeksiyonunun moleküler virolojisi ve immünolojisi. J Alerji Kliniği İmmunol. 2002 Ağustos;110(2):189-98.;https://doi.org/10.1067/mai.2002.126226.

12. Liu P, Jackson P, Shaw N, Heysell S. Dördüncü nesil insan immün yetmezlik virüsü teşhis testleri için yanlış pozitiflik spektrumu. AIDS Res. 2016 5 Ocak;13:1.;https://doi.org/10.1186/s12981-015-0086-3.

13. Stekler JD, Violette LR, Niemann L, McMahan VM, Katz DA, Baeten JM, Grant RM, Delaney KP. HIV Temas Öncesi Profilaksisi Alan Bir Hastada Tekrarlanan Yanlış Pozitif HIV Testi Sonuçları. Forum Infect Dis'i açın. 2018 Eylül 26;5(9):ofy197.;https://doi.org/10.1093/ofid/ofy197.

14. Bouman A, Heineman MJ, Faas MM. Seks hormonları ve insanlarda bağışıklık tepkisi. Hum Reprod Güncellemesi. 2005 Temmuz-Ağustos;11(4):411-23.; doi: 10.1093/humupd/dmi008.

15. Trigunaite A, Dimo ​​J, Jørgensen TN. Androjenlerin bağışıklık sistemi üzerindeki baskılayıcı etkileri. Hücre İmmünolü. 2015 Nisan;294(2):87-94.;https://doi.org/10.1016/j.cellimm.2015.02.004.

16. Ananworanich J, Sacdalan CP, Pinyakorn S, Chomont N, de Souza M, et al. HIV ile enfekte bireylerin enfeksiyonun en erken aşamasında virolojik ve immünolojik özellikleri. J Virüs Erad. 2016;2(1):43- 48.

17. Koçar İH, Yeşilova Z, Özata M, Turan M, Şengül A, Özdemir İ. Klinefelter sendromlu hastalarda testosteron replasman tedavisinin immünolojik özellikler üzerine etkisi. Klinik Exp İmmunol. 2000 Eylül;121(3):448-52.; https://doi.org/10.1046/j.1365- 2249.2000.01329.x.

18. Kelley CF, Barbour JD, Hecht FM. Birincil HIV enfeksiyonunda semptomlar, viral yük ve viral yük ayar noktası arasındaki ilişki. J Bağışıklık Eksikliği Sendr. 2007 Ağustos 1;45(4):445-8.;https://doi.org/10.1097/QAI.0b013e318074ef6e.

19. Sanders EJ, Wahome E, Powers KA, Werner L, Fegan G, Lavreys L, Mapanje C, McClelland RS, Garrett N, Miller WC, Graham SM. Sahra altı Afrika'da akut HIV{2}} enfeksiyonu açısından risk altındaki yetişkinlerin hedefli taraması. AIDS. 2015 Aralık;29 Ek 3(0 3):S221-30.;https://doi.org/10.1097/QAD.0000000000000924.

20. Prins HAB, Verbon A., Boucher CAB, et al. Salgını bitirmek: Primer HIV enfeksiyonunun kritik rolü. Neth J Med. 2017; 75(8):321-327.