Kronik Kabızlığın Perioperatif Yönetimi Konusunda Çinli Uzman Görüş BirliğiⅡ
Dec 14, 2023
Ameliyat öncesi hazırlık
1. Bağırsak hazırlığı (öneri düzeyi: şiddetle tavsiye edilir)
İyi bir bağırsak ortamı, cerrahi komplikasyon görülme sıklığının azaltılmasına, enterostomi oranının azaltılmasına ve hastanede kalış süresinin kısaltılmasına yardımcı olur. Kronik kabızlığı olan hastalarda kolonik hareketlilik yavaştır ve bağırsakta büyük miktarda birikmiş içerik vardır. Rutin bağırsak hazırlığı yapılırsa, bağırsak hazırlığı yetersiz olan hastaların daha yüksek bir oranı sıklıkla ortaya çıkacaktır [21]. Bu nedenle, yavaş geçişli kabızlığı olan ve ameliyat olmayı planlayan hastalar, ameliyattan 1 gün önce düşük kalıntılı/düşük lifli bir diyet benimsemeli, bileşik polietilen glikol elektrolit tozu dozajını makul ölçüde artırmalı veya bağırsakları optimize etmek için bunu diğer ilaçlarla birleştirmelidir. hazırlık [22 ⁃ yirmi üç]. Gerekirse bağırsak hazırlama süresini uzatın veya temizleyici lavmanla birleştirin.
Hızlı etkili müshil için tıklayın
2. Bağırsak mikroekolojisinin düzenlenmesi (öneri düzeyi: önerilen)
Çalışmalar, preoperatif probiyotik uygulamasının postoperatif gastrointestinal fonksiyonun iyileşmesini destekleyebileceğini ve komplikasyon insidansını azaltabileceğini bulmuştur [24]. Bu nedenle dirençli kabızlığı olan ve cerrahi tedavi gerektiren hastaların ameliyattan 2 hafta önce oral probiyotiklerle tedavi edilmesi gerekmektedir. Uzun süre probiyotiklerle tedavi edilen hastalar için oral doz uygun şekilde artırılabilir [25]. Mikrobiyota nakli dirençli kabızlık için yeni bir tedavidir ve hastalar ameliyattan önce seçici olarak tedavi edilebilir [26]. Kolondaki bakteriler tarafından prebiyotiklerin metabolizması sonucu üretilen kısa zincirli yağ asitleri, metabolik substrat görevi görür ve bağırsak pH'ını düşürebilir ve bağırsak fonksiyonunu iyileştirebilir. Sinbiyotikler, probiyotiklerin hayatta kalma oranını artırabilen ve bağırsak florasının dengesini düzenleyebilen uygun bir probiyotik ve prebiyotik kombinasyonudur. Ameliyattan 2 hafta önce oral prebiyotik veya sinbiyotik almaya başlanması önerilir [27⁃28].
3. Beslenme desteği tedavisi (öneri düzeyi: şiddetle tavsiye edilir)
Ameliyat öncesi beslenme değerlendirmesi beslenme riski altında olduğunu gösteren hastanede yatan hastalar için beslenme desteği tedavisine mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. Çalışmalar, ameliyat öncesi beslenme desteği tedavisinin perioperatif komplikasyon insidansını önemli ölçüde azaltabildiğini göstermiştir [29⁃31]. Beslenme desteği tedavisinde ilk tercih oral enteral beslenme takviyesidir. Bağırsak fonksiyon bozukluğu nedeniyle kabızlığı olan hastalar, enteral beslenme tozu (TP), enteral beslenme süspansiyon sıvısı (TPF⁃FOS) gibi gıda kalıntıları ve bağırsak dışkısının birikimini azaltırken aynı zamanda besin takviyesi elde etmek için düşük kalıntılı enteral beslenme formüllerini kullanmayı deneyebilirler. ). Enteral beslenme uygulanamıyorsa ya da enteral beslenme tek başına yetersiz kalıyorsa tamamlayıcı olarak parenteral beslenme destek tedavisi kullanılabilir (32).
Cerrahi yöntemin seçimi
(1) Yavaş geçişli kabızlık
Yavaş geçişli kabızlığa yönelik cerrahi yaklaşımlar arasında açık cerrahi ve laparoskopik cerrahi yer alır. Minimal invaziv cerrahinin gelişmesiyle birlikte laparoskopik kolorektal cerrahi giderek olgunlaştı ve avantajları onu kronik kabızlığın tedavisi için ideal bir seçim haline getiriyor. Teorik olarak transabdominal olarak tamamlanabilen herhangi bir yavaş geçişli kabızlık ameliyatı laparoskopik olarak tamamlanabilir [33⁃35].
1. Total kolektomi + ileorektal anastomoz (öneri düzeyi: şiddetle tavsiye edilir)
Bu prosedür daha önce geliştirildi ve yurt içinde ve yurt dışında yaygın olarak kullanıldı. Yavaş geçişli kabızlığın tedavisi için klasik prosedürlerden biridir [36⁃37]. Total kolektomi + ileorektal anastomoz kolonun tamamını ortadan kaldırır, bağırsak içeriğinin taşınma süresini önemli ölçüde kısaltır ve hastanın kabızlık semptomlarını önemli ölçüde iyileştirebilir. Etkinliği yüksektir ve tekrarlama oranı düşüktür ancak ishal ve anal idrar kaçırma gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. semptomlar [38].
2. Subtotal kolektomi + çekal veya asendan kolorektal anastomoz (öneri düzeyi: şiddetle tavsiye edilir)
Bağırsak tüpü çekumdan veya çıkan kolonun başlangıcından üst rektuma kadar cerrahi olarak çıkarılır ve bağırsak tüpünün kırılan iki ucu uçtan uca anastomoz yapılır. Bu ameliyat ileoçekal valfi ve fonksiyonunu koruduğu için teorik olarak postoperatif malabsorbsiyon ve kolonik bakterilerin ince bağırsağa translokasyonunu azaltır ve postoperatif ishal ve fekal inkontinans insidansını azaltır [39]. Bununla birlikte, çekum ve çıkan kolonun rezeksiyonu kapsamına ilişkin birleşik bir standart bulunmadığından, bu cerrahi prosedürle ilgili hala bazı tartışmalar vardır [40].
3. Kolon dışlama ameliyatı (öneri düzeyi: önerilir)
Bu ameliyatın küçük hasar, hızlı iyileşme ve düşük perioperatif komplikasyon oranı gibi avantajları vardır. Operasyon sırasında kolon rezeke edilmedi ve terminal ileum, sigmoid kolon veya rektumun uç-yan anastomozları doğrudan yapıldı. Ancak kolonun kör bir döngüde bırakılması nedeniyle ameliyat sonrası karın şişliği ve karın ağrısı semptomları hala devam etmektedir ve bu da cerrahi etkiyi belirli ölçüde etkilemektedir. Çoğunlukla büyük cerrahiyi tolere edemeyen hastalarda ve yaşlı hastalarda kullanılır [41-42].
4. İleostomi veya çekum (öneri düzeyi: önerilir)
Bu ameliyatın daha az travması ve daha az komplikasyonu vardır. Yaşlılar, yetersiz beslenen hastalar, genel gastrointestinal motilite geriliği olan ve ciddi zihinsel bozuklukları olan hastalar için uygundur. Ancak stomanın hastalara birçok sıkıntı getirmesi ve yaşam kalitesini etkilemesi nedeniyle dikkatli olunması gerekmektedir. [40, 43⁃44] seçeneğini seçin.
(2) Çıkış tıkanıklığı kabızlığı
Rektal prolapsus için esas olarak transanal ve transabdominal ameliyatlar vardır.
1. Transanal cerrahi (öneri düzeyi: önerilen)
Yöntemler arasında rektal mukozanın uzunlamasına katlanması artı sklerozan ajan enjeksiyonu, transanal zımbalanmış rektal mukozal sünnet ve zımbalanmış transanal rektal rezeksiyon [45-47] yer alır. Transanal cerrahinin avantajı daha az invazif olması ve hastaların kabul etmesinin daha kolay olmasıdır.
2. Transabdominal cerrahi (öneri düzeyi: önerilen)
Rektal askı: Transabdominal rektopeksi kullanıldığında, rektumdaki hareketliliğin belli bir dereceye kadar korunması ve bağırsak tıkanıklığının önlenmesi için öncelikle rektumun tek taraflı olarak sabitlenmesi gerekir. Ayrıca transabdominal rektopeksi yapılırken aynı zamanda anormal pelvik taban morfolojisinin de düzeltilmesi gerekir. Örneğin pelvik taban fıtığı olan hastalarda pelvik taban elevasyonu yapılabilir, uterusu geriye dönük olan hastalarda yuvarlak bağ kısaltılabilir, sigmoid kolonu uzun olan hastalarda sigmoid rezeksiyon dikkatli yapılmalıdır. teknik [48]. Şu anda uluslararası alanda en popüler cerrahi prosedür laparoskopik ventral mesh rektopeksidir (LVMR).
Anorektal, transperineal ve transvajinal yaklaşımlarla yapılan rektosel cerrahisinin tümü iyi cerrahi sonuçlara sahiptir (tavsiye düzeyi: önerilir): Rektosel cerrahisinin başarısının anahtarı, rektoselin doğru konumlandırılması ve çeşitli pelvik tabanın birlikte var olan olası durumlarının kapsamlı bir şekilde anlaşılmasında yatmaktadır. anormallikler [49].
(3) Karışık kabızlık
Karışık kabızlığı olan hastalarda iki patofizyolojik bozukluk vardır: yavaş kolonik geçiş ve anorektal defekasyon bozukluğu. Kabızlığın semptomları şiddetli ve kalıcıdır ve ilaç tedavisi etkisizdir, yaşam kalitesini ciddi şekilde etkiler ve kronik kabızlığın %10'unu oluşturur [50]. Şu anda bu tür kabızlığın net ve birleşik bir cerrahi tedavisi yoktur. Karışık kabızlık için uygun kolektominin seçilmesine ek olarak, cerrahi olarak tedavi edilebilecek ilişkili çıkış tıkanıklığı lezyonları için eş zamanlı veya aşamalı cerrahi yapılmalıdır [51-52].
1. Jinling Tekniği (Önerilen Seviye: Önerilen)
Jinling ameliyatı (subtotal kolektomi + asendan kolorektal yan yana anastomoz veya modifiye Duhamel ameliyatı), yavaş ileten kolonun çıkarılması ve aynı zamanda karışık kabızlığın çıkış tıkanıklığı lezyonlarının morfolojik ve fonksiyonel bozukluklarının düzeltilmesi için kullanılır. böylece kabızlık semptomlarını iyileştirir. Karışık kabızlığın mevcut tedavisi cerrahi yaklaşımdır [53-54].
2. Yetişkinlerde megakolon ameliyatıyla birlikte yavaş geçişli kabızlık (öneri düzeyi: önerilir)
Yetişkin megakolonla birlikte yavaş geçişli kabızlık, dirençli karışık kabızlığın özel bir türüdür. Cerrahi, yavaş geçişli kabızlık ile kolonun rezeksiyonu ve alt rektal tıkanıklığın giderilmesini gerektirir.
Cerrahi yöntemler: Yavaş geçişli kolektomi ve radikal megakolon cerrahisi ile anastomoz [44, 55-56]. Bağırsak tüpünün proksimal rezeksiyon sınırının belirlenmesi esas olarak kolon geçiş testi ve intraoperatif hızlı patolojik inceleme sonuçlarına dayanmaktadır. Stenotik segmentin rektumun üst kısmında yer aldığı durumlarda operasyon sırasında stenotik segmentin distalindeki distal kolorektal segment önceden kesilerek tam kat bağırsak duvarı çıkarılarak ganglion hücreleri normal oluncaya kadar hızlı patolojik incelemeye gönderilir. görülebilir. Sindirim sisteminin bağırsak anastomozunu yeniden yapılandırırken anastomoz mümkün olduğu kadar büyük olmalıdır. Yan yana anastomoz genellikle uçtan uca anastomozdan daha iyidir. Erişkin megakolonu düşük ve yavaş geçişli kabızlığı olan hastalarda, çekumda yavaş geçiş yoksa ve ganglion hücreleri normalse çekum ile rektumun alt ucu arasında modifiye Duhamel anastomozu yapılabilir. Aksi takdirde terminal ileum kesesi ile rektumun alt ucu arasında modifiye Duhamel anastomozu yapılabilir. Anastomoz: Arka duvarın alt ucu dentat çizginin 1,5~2,0cm üzerinde olmalıdır, aksi takdirde ameliyattan sonra dışkılamada zorluk ortaya çıkabilir [1, 34, 56-57].
Kabızlığı Gidermek İçin Doğal Bitkisel İlaç-Cistanche
Cistanche, Oobanchaceae familyasına ait parazitik bitkilerin bir cinsidir. Bu bitkiler tıbbi özellikleriyle bilinir ve yüzyıllardır Geleneksel Çin Tıbbında (TCM) kullanılmaktadır. Cistanche türleri ağırlıklı olarak Çin'in kurak ve çöl bölgelerinde, Moğolistan'da ve Orta Asya'nın diğer bölgelerinde bulunur. Cistanche bitkileri etli, sarımsı gövdeleriyle karakterize edilir ve potansiyel sağlık yararları nedeniyle oldukça değerlidir. TCM'de Cistanche'nin tonik özelliklere sahip olduğuna inanılıyor ve böbreği beslemek, canlılığı arttırmak ve cinsel işlevi desteklemek için yaygın olarak kullanılıyor. Aynı zamanda yaşlanma, yorgunluk ve genel refahla ilgili sorunları çözmek için de kullanılır. Cistanche'nin geleneksel tıpta uzun bir kullanım geçmişi olmasına rağmen etkinliği ve güvenliğine ilişkin bilimsel araştırmalar devam etmekte ve sınırlıdır. Ancak tıbbi etkilerine katkıda bulunabilecek feniletanoid glikozitler, iridoidler, lignanlar ve polisakkaritler gibi çeşitli biyoaktif bileşikler içerdiği bilinmektedir.
Wecistanche'nincistanche tozu, cistanche tabletleri, cistanche kapsüllerive diğer ürünler kullanılarak geliştirildiçölcistancheHammadde olarak hepsi kabızlığın giderilmesinde iyi bir etkiye sahiptir. Spesifik mekanizma şu şekildedir: Cistanche'nin geleneksel kullanımına ve içerdiği bazı bileşiklere dayanarak kabızlığı gidermede potansiyel faydalara sahip olduğuna inanılmaktadır. Cistanche'nin özellikle kabızlık üzerindeki etkisine ilişkin bilimsel araştırmalar sınırlı olsa da, kabızlığı hafifletme potansiyeline katkıda bulunabilecek birden fazla mekanizmaya sahip olduğu düşünülmektedir. Laksatif etkisi:CistancheGeleneksel Çin Tıbbında uzun süredir kabızlığa çare olarak kullanılmaktadır. Bağırsak hareketlerini teşvik etmeye ve kabızlığı tetiklemeye yardımcı olabilecek hafif bir müshil etkisine sahip olduğuna inanılmaktadır. Bu etki, Cistanche'de bulunan feniletanoid glikozitler ve polisakkaritler gibi çeşitli bileşiklere atfedilebilir. Bağırsakları Nemlendirir: Geleneksel kullanıma göre Cistanche'nin özellikle bağırsakları hedef alan nemlendirici özelliklere sahip olduğu kabul edilir. Bağırsakların hidrasyonunu ve yağlanmasını teşvik etmek, aletlerin yumuşamasına ve geçişi kolaylaştırmaya yardımcı olabilir, böylece kabızlığı hafifletebilir. Anti-inflamatuar Etki: Kabızlık bazen sindirim sistemindeki iltihaplanma ile ilişkilendirilebilir. Cistanche, antiinflamatuar özelliklere sahip olduğuna inanılan feniletanoid glikozitler ve lignanlar dahil olmak üzere belirli bileşikler içerir. Bağırsaklardaki iltihabı azaltarak bağırsak hareketinin düzenliliğini artırmaya ve kabızlığı hafifletmeye yardımcı olabilir.
