Preoperatif Bilgisayarlı Tomografide Renal Hücreli Karsinomun Kollateral Damarlarının Klinikopatolojik Ve Radyolojik Bulguları

edmund.chen@wecistanche.com

Böbrek hücreli karsinom (RCC), genitoüriner sistemdeki en yaygın kanserlerden biridir ve 2018'de sırasıyla 403.262 ve 175.098 ölüm olduğu tahmin edilmektedir1. Günümüzde radikal nefrektomi (RN) ve nefron koruyucu cerrahi (NSS) dahil olmak üzere cerrahi, açık veya minimal invaziv yaklaşımlarla yapılabilen lokalize RCC için temel tedavi seçeneğidir. En son kılavuzlara göre, T1 tümörleri NSS tarafından en iyi şekilde yönetilirken, RN tümörler için tercih edilir≥ T22 . Bununla birlikte, birçok hasta hala perioperatif komplikasyonlar ve tümör nüksünü yaşamaktadır3,4. Tus, doğru ve kapsamlı preoperatif değerlendirme, RCC'nin optimal yönetimi için kritik öneme sahiptir. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT), RCC5-7'nin tanısında, karakterizasyonunda ve gözetiminde yaygın olarak kullanılmaktadır. Tümör boyutu, lokalizasyonu, nekrozu ve çevredeki yapılara tümör invazyonu gibi görüntüleme özellikleri radyologlar ve cerrahlar tarafından yaygın olarak bildirilmekte ve önemli parametreler olarak kabul edilmektedir8-10.  Bununla birlikte, rutin olarak ilgilenilmeyen ve rapor edilmeyen diğer bazı görüntüleme özellikleri de potansiyel değere sahip olabilir. Preoperatif görüntülemede kollateral damarların varlığı RCC'li hastalarda nadir değildir. Önceki bir çalışma, BT taramalarında kollateral damarları olan hastaların, daha büyük tümör boyutu ve RCC11'in daha agresif histolojik alt tipleri ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Ayrıca, kollateral damarların tanımlanmasının preoperatif BT tümör evrelemesinin doğruluğunu artırabileceğini ve RCC6,12'li hastalarda kötü prognozu öngörebileceğini gösteren çalışmalar da vardır. Bu nedenle, RCC'nin BT görüntülerinde kollateral damarların varlığı ile klinik sonuçların yanı sıra klinikopatolojik özelliklerin ilişkilerinin kapsamlı bir şekilde anlaşılması büyük önem taşımaktadır. Bu gözlemsel çalışmada, preoperatif BT taramasında RCC'li hastalarda kollateral damar varlığının insidansını araştırmayı ve kollateral damarın klinikopatolojik ve radyolojik önemini araştırmayı amaçladık.

Anahtar kelime -ler:böbrek; böbrek fonksiyonu; böbrek skorları; böbrek tümörü; renal parankim

CISTANCHE BÖBREK / BÖBREK DIYALIZINI IYILEŞTIRECEK

Sonuç -ları

Ameliyat sonrası kollateral damarlar ve klinikopatolojik özellikler arasındaki ilişkiler.RCC'li toplam 236 hasta çalışmaya dahil edildi. BT taramasından cerrahiye kadar geçen medyan süre 9.8 gündü (dağılım 0-64 gün). Kontrastlı BT ile hastaların 110/236'sında (%44.6) kollateral damar varlığı saptandı. Çalışmaya dahil edilen hastaların klinikopatolojik özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir.  Kollateral damarlı hastalarda patolojik tümör (pT) evresi anlamlı derecede yüksekti (P<0.001), higher="" fuhrman="" grade="" (p="0.038)" and="" higher="" incidence="" of="" necrosis="" (p="0.003)" compared="" to="" those="" without="" collateral="" vessels.="" subgroup="" analyses="" indicated="" similar="" outcomes="" and="" showed="" that="" patients="" with="" collateral="" vessel="" diameter="">0.2 cm, kollateral damar çapı 0≤2 cm (P=0.004) olanlara göre daha yüksek bir pT evresi ile ilişkiliydi (Ek Tablo S1-1,-2 çevrimiçi). Berrak hücreli RCC'li (ccRCC) 198 hasta arasında, kollateral damarları barındıranlar, kollateral damarları olmayanlara göre daha yüksek Evre, Boyut, Derece ve Nekroz (SSIGN) skorlarına sahipti (Tablo 2, Ek Tablo S2-1,-2 çevrimiçi). Ayrıca, sağkalım analizi, kollateral damarların varlığının zayıf genel sağkalım ile anlamlı bir şekilde ilişkili olduğunu göstermiştir (Şekil 1, 5 yıllık sağkalım oranı: %81.9'a karşı %94.1, P=0.01). Diğer klinikopatolojik faktörlere (yaş, cinsiyet, pT evresi, Fuhrman derecesi ve radyolojik nekroz) göre ayarlanan Afer, kollateral damarların varlığı genel sağkalımın bağımsız bir belirleyicisi olmaya devam etmiştir (tehlike oranı: 3.46; %95 GA 1.26-9.49; P=0,016; Tablo 3).

Preoperatif BT'de kollateral damarlar ve diğer görüntüleme özellikleri arasındaki ilişkiler. BT'de görüntüleme özelliklerikollateral damarı olan ve olmayan hastaların sayısı Tablo 4'te özetlenmiştir. Kolateral damarlı hastaların tümör boyutu kollateral damarı olmayanlara göre anlamlı derecede büyüktü (5.9±2.4 cm ve daha fazla).  3.8±1.7 cm, P<0.001). te="" presence="" of="" calcification="" (18.2%="" vs.="" 8.7%,="" p="0.035)," necrosis="" (80.9%="" vs.="" 55.6%,=""  p="0.001)," perirenal="" fat="" invasion="" (21.8%="" vs.="" 7.1%,="" p="0.001)" and="">BöbrekBT'de ven invazyonu (%10.9'a karşı %2.4, P=0.013) kollateral damarlı hastalarda kollateral damarı olmayanlara göre daha yaygındı. Tümör lokalizasyonunda anlamlı fark yoktur,Böbrekven trombüsü veyaBöbrekİki grup arasında sinüs invazyonu gözlendi. Te, zayıflama değerleri anlamına gelir (142.6±57.0 ve 119.1±56.8 Hounsfield Birimi (HU), P<0.001) and="">-renalkortikomedüller faz (KMP) sırasındaki kontrast (-13.2±49.4 ve -29.1±49.0 HU, P=0.018) kollateral damarlı ve kollateral damarsız hastalarda anlamlı olarak farklıydı. Artmamış faz ve nefrografik faz (NP) sırasında ortalama zayıflama değeri veya tümör-renal kontrast bu iki popülasyon arasında anlamlı farklılık göstermedi. Alt grup analizleri de benzer sonuçlar ortaya koymuş ve ayrıca kollateral damar çapı>0.2 cm olan hastaların kollateral damar çapı 0≤2 cm olanlara göre daha agresif görüntüleme özellikleri ile ilişkili olduğunu göstermiştir (Ek Tablo S3-1,-2 online). Kollateral damarları olan 110 olgunun 10'u kollateral arter, 67'si kollateral ven ve 33'ü kollateral arter ve 33'ü de hem kollateral arter hem de ven olarak kendini gösterdi. En sık görülen kollateral arter kaynaklarıBöbrekarter, adrenal arter ve abdominal aort. Kollateral damarlar için ortak kaynaklar gonadal,Böbrekadrenal, interkostal ve lomber venler ve inferior vena kava (Ek Tablo S3-3 çevrimiçi).

Teminat damarı ve perioperatif parametreler arasındaki ilişkiler. Te perioperatif parametrelerkollateral damarı olan ve olmayan hastalar arasında karşılaştırma yapıldı (Tablo 5). Kollateral damarlı hastalar genel olarak anlamlı derecede yüksektiBÖBREKskorlar (medyan puan: 9'a karşı 7, P<0.001), more="" blood="" loss=""  (275.4±534.4="" vs.="" 125.3±231.9 ml,="" p="0.037)," and="" a="" higher="" incidence="" of="" blood="" transfusion="" (6.4%="" vs.="" 0.8%,="" p="0.02)"  during="" operation="" than="" those="" without="" collateral="" vessels.="" te="" percentages="" of="" rn="" (78.2%="" vs.="" 51.6%,=""><0.001) and=""  open="" surgery="" (61.8%="" vs.="" 36.5%,=""><0.001) were="" significantly="" higher="" in="" patients="" with="" collateral="" vessels.="" the="" differences="" in="" operating="" time="" and="" hospital="" stay="" were="" not="" statistically="" significant="" between="" these="" two="" groups.="" subgroup="" analyses="" showed="" that="" patients="" with="" collateral="" vessel="" diameter="">0.2 cm daha yüksek ile ilişkiliydiBÖBREKskorlar, daha uzun ameliyat süresi, RN oranından daha fazla, daha fazla intraoperatif kan transfüzyonu ve daha uzun hastanede kalış süresi, kollateral damar çapı olanlara göre 0≤2 cm (Ek Tablo S4-1,-2 çevrimiçi). Tablo 6'da gösterildiği gibi, çok değişkenli analizde, kollateral damarların varlığı bağımsız olarak RN (OR 2.32,% 95 CI 1.13-4.73, P = 0.021) ve açık cerrahi (OR 2.06,% 95 CI 1.17-3.61, P = 0.012) ile ilişkiliydi. Ancak RN ve açık cerrahinin farklı kollateral damar tipleri, kollateral damar miktarları ve kollateral damar çapları ile anlamlı bir ilişkisi yoktu (Tablo 7).

Tartışma

Bildiğimiz kadarıyla bu, patolojik belgelenmiş RCC'li hastalarda BT üzerindeki kollateral damarların klinikopatolojik ve radyolojik önemini kapsamlı bir şekilde araştıran ilk çalışmadır. Bu çalışmada, kollateral damarların varlığının nadir olmadığını (%44.6 gibi yüksek) ve daha büyük tümör boyutu ve daha agresif histopatolojik özelliklerle anlamlı olarak ilişkili olduğunu bulduk. Ayrıca, kollateral damarları olan hastaların da daha yüksek olduğu bulunmuştur.BÖBREKskorlar ve daha olumsuz perioperatif olaylar.  Kollateral damarlı hastalar RN ve açık cerrahiye daha yatkın olabilir. Ayrıca, kollateral damarların varlığı, RCC'li hastaların uzun vadeli prognozunu tahmin etmeye yardımcı olabilir. RCC'nin görüntüleme özellikleri çeşitlidir. Tümör boyutu, tümör invazyonu ve nekrozunun tümör evrelemesi ve prognozu ile ilişkili olduğu iddia edilmiştir6,10,13. Tus, klinik uygulamaya yön verecek ve hasta sonuçlarını öngörecek görüntüleme özelliklerinin belirlenmesi büyük önem taşımaktadır. RCC, hipoksi ile indüklenebilir faktör tarafından aktive edilen vasküler endotelyal büyüme faktörünün yüksek yapısal üretimine bağlı hipervasküler bir tümördür14. Artan kanıtlar, yüksek anjiyogenez seviyelerinin RCC15,16'da kötü prognoz ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Günümüzde mikrodamar yoğunluğu, immünohistokimyasal boyama yoluyla intratümöral anjiyogenezi değerlendirmek için sıklıkla kullanılmaktadır.  Preoperatif görüntülemede kollateral damarlar RCC'de nadir değildir ve rolü iyi bilinmemektedir. Bugüne kadar, sadece birkaç çalışma, teminat gemilerinin varlığını araştırmıştır.böbrekpreoperatif görüntülemede tümörler.

CISTANCHE BÖBREK / BÖBREK HASTALIKLARINI IYILEŞTIRECEK

Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezi'nden yapılan bir araştırma, peritümöral vaskülaritenin varlığının, sonuçlarımızla uyumlu olan RCC11'in her bir alt tipinde tümör büyüklüğü ile anlamlı derecede ilişkili olduğunu bildirmiştir.  Benzer şekilde, daha önceki bir anjiyografi çalışması, Wilms tümörlerinin kollateral damarları olan tümörlerin, teminatı olmayanlardan nispeten daha büyük bir boyuta sahip olduğunu göstermiştir17. Bulgularımız doğrultusunda, Bradley ve meslektaşları RCC'li 92 hastayı retrospektif olarak gözden geçirdiler ve kollateral damarların varlığının lokal olarak ilerlemiş böbrek kanserinin güvenilir bir işareti olduğunu gösterdiler6. Ek olarak, ABD'den yapılan bir başka çalışma, ameliyattan önce MRG'de kollateral damarların varlığının, yüksek dereceli berrak hücre tipinin bağımsız bir belirleyicisi olduğunu göstermiştir18. Bu çalışmada kollateral venler kollateral arterlerden daha sık gözlenmiştir ve bu venöz sistemin düşük kan basıncı ile açıklanabilir. Kollateral venler gonadal formlarında mevcuttu,Böbrekadrenal, interkostal ve lomber venler ve inferior vena kava çalışmamızda, önceki yayınlar ile uyumluydu19-21. Kollateral arterlerin ve damarların sıklıkla bir arada bulunduğunu belirtmek gerekirdi. ABöbrekperiferikte gelişen tümörBöbrekperforan bir artere yakın parankim, perirenal arteriyel pleksus için bir stimülasyon görevi görebilir ve bu bölgede bulunan tümörün kısmi kan akımı perirenal venöz kompleksten geri dönebilir22. Tus, kollateral arterler ve damarlar bazı durumlarda bir arada bulunabilir. Bu çalışmada, kollateral damarlı tümörlerde nekroz insidansı daha yüksekti ve kan akımını aşarak daha hızlı büyüyüp nekroza yol açabilmiştir.

CISTANCHE BÖBREK / BÖBREK ENFEKSIYONUNU IYILEŞTIRECEK

Cerrahi rezeksiyon lokalize RCC'nin standart tedavisi olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, RCC'li hastalar, özellikle erken evre RCC'li hastalar için en uygun cerrahi yöntem üzerinde tartışmalar devam etmektedir. RN etkilidir, ancak potansiyel olarak daha yüksek bir olasılık ile sonuçlanabilir.Böbrekişlev bozukluğu23. NSS benzer onkolojik sonuçlar sağlayabilir ve daha iyiböbrek fonksiyonuancak muhtemelen teknik karmaşıklıkla ilişkilidir24. Bu nedenle karar vermede hastanın fiziksel durumu, komorbiditesi, cerrah deneyimi ve cerrahi karmaşıklığı göz önünde bulundurulmalıdır.BÖBREKpuanlama sistemi katmanlaşırBöbrekkitleleri düşük, orta ve yüksek karmaşıklığa9 dönüştürerek cerrahi planlama için sonuçlar sağlar. Bu çalışmada, kollateral damarları olan hastaların daha yüksek damarlarla anlamlı olarak ilişkili olduğu bulunmuştur.BÖBREKPreoperatif BT'de kollateral damarların varlığını gösteren skorlar, cerrahinin karmaşıklığını tahmin etmeye yardımcı olmak için bir kofaktör olarak düşünülebilir. Sativa ve meslektaşları şunları bildirdi:BöbrekRN tarafından diseke edilen kitleler ağırlıklı olarak orta ila yüksek karmaşıklığa sahipken, NSS esas olarak düşük karmaşıklıktaki lezyonlar için kullanıldı25.  Rosevear ve ark. ayrıca RN ile tedavi edilen hastaların daha yüksek olduğunu bulmuşlardır.BÖBREKNSS26 alanlardan daha fazla puan.  Elde ettiğimiz sonuçlara göre, kollateral damarların varlığı açık cerrahinin yanı sıra RN'nin bağımsız bir belirleyicisiydi. Ek olarak, çalışmamızda kollateral damarlı hastalarda artmış kan kaybı ve daha yüksek intraoperatif kan transfüzyonu oranı, daha yüksek tümör karmaşıklığı ve artmış kollateral dolaşım ile de açıklanabilir. Tus, NSS ve minimal invaziv cerrahinin artan kullanımı eğilimi altında27, bu bulgular, daha yüksek cerrahi karmaşıklık nedeniyle kollateral damarları olan hastalarda RN ve açık cerrahinin öncelikli olması gerektiğine dair bir ipucu sağlayabilir ve minimal invaziv cerrahi hala seçiliyorsa, cerrahlar en azından ameliyat sırasında daha yüksek kanama olasılığına karşı sürekli olarak uyanık olmalıdır. Ayrıca, sonuçlarımız kollateral damarları olan hastaların SSIGN skorlarının daha yüksek olduğunu ve kollateral damarları olmayanlara göre daha kötü genel sağkalıma sahip olduğunu göstermiştir, bu da kollateral damarların varlığının prognozun bir göstergesi olabileceğini ve klinisyenlerin ek sonraki tedaviler için karar vermelerine yardımcı olabileceğini göstermiştir.

Bu çalışmanın bazı sınırlamaları olduğunu da belirtmek gerekir. İlk olarak, çalışma retrospektifti ve seçim yanlılığı ile sınırlıydı. İkincisi, sadece CMP ve NP görüntüleri elde edildi ve boşaltım fazındaki bulgular (örneğin tümör tarafından idrar yolu invazyonu) analiz edilemedi, bu da gelecekteki çalışmalarda ele alınması gerekecek. Üçüncüsü, tümör boyutu, özellikle tümör evresi için tümör evrelemesinin ana endişesiydi.

Sonuç

Kollateral damarların varlığı, RCC tümör lezyonlarının agresif klinikopatolojik özellikleri ve kötü sağkalım sonuçları ile anlamlı olarak ilişkiliydi. Daha yüksek cerrahi komplekslik ve daha fazla perioperatif komplikasyon ile ilişkiliydi. Kollateral damarların varlığı potansiyel RN ve açık cerrahi için bağımsız bir belirleyiciydi. Bu nedenle, preoperatif BT'de kollateral damarların tam olarak değerlendirilmesi, RCC'li hastaların yönetiminde klinik potansiyele sahip olabilir.