Akut Böbrek Hasarında Tartışmalar: Bir Böbrek Hastalığından Sonuçlar: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) Konferansı.

Daha fazla bilgi için lütfen iletişime geçin: ali.ma@wecistanche.com

Marlies Ostermann ve diğerleri

Soyut

2012 yılındaBöbrek hastalığı: İyileştirme Küresel Sonuçları (KDIGO) sınıflandırması ve yönetimi hakkında bir kılavuz yayınladı.Akut böbrek hasarı(AKI). Kılavuz, Şubat 2011'e kadar mevcut olan kanıtlardan türetilmiştir. O zamandan beri, AKI'nin teşhisinde ve yönetiminde klinik uygulama için önemli etkileri olan yeni kanıtlar ortaya çıkmıştır. 2019 yılının Nisan ayında, KDIGO başlıklı bir tartışma konferansı düzenledi.Akut böbrek hasarıaşağıdaki hedeflerle: AKI tedavisinde en iyi uygulamaları ve belirsizlik alanlarını belirlemek; 2012 KDIGO AKI kılavuzundan bu yana yayınlanan önemli ilgili literatürü gözden geçirin; devam eden tartışmalı konuları ele almak; KDIGO AKI kılavuzunun bir sonraki yinelemesi için yeniden gözden geçirilecek yeni konuları veya sorunları belirleyin ve AKI yönetimini iyileştirmek için gereken araştırmaları ana hatlarıyla belirtin. Burada, bu konferansın bulgularını sunuyoruz ve gelecekteki kılavuzların ele alabileceği kilit alanları tanımlıyoruz.

anahtar kelimelerakut böbrek hastalığı; Akut böbrek hasarı; sıvı yönetimi; nefrotoksisite; renal replasman tedavisi; risk sınıflandırması

Böbrek hastalığı için Cistanche otu, örneği almak için buraya tıklayın

2012 yılındaBöbrekHastalık: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO), akut böbrek hasarının (AKI) sınıflandırılması ve yönetimi hakkında bir kılavuz yayınladı.1 O zamandan beri, klinik uygulama için önemli etkileri olan yeni kanıtlar ortaya çıktı. AKI–Epidemiyolojik Prospektif Araştırma (AKI-EPI) çalışması,2 025 Girişimi,3 Güneydoğu Asya–AKI (SEA- AKI) çalışması4 ve Dünya Çapında Akut Böbrek Hasarı, Renal Angina ve Epidemiyolojinin Değerlendirilmesi (AWARE)5 ve Yenidoğanlarda Dünya Çapında Akut Böbrek Hasarı Epidemiyolojisinin Değerlendirilmesi (AWAKEN)6 çalışmaları. AKI'yi önlemede KDIGO tavsiyelerinin etkinliği, AKI'nin Önlenmesi (PrevAKI)7 ve AKI'nin Önlenmesi için Biyobelirteç Kılavuzlu Müdahale (BigpAK)8 çalışmaları gibi küçük tek merkezli randomize kontrollü çalışmalarda (RCT'ler) doğrulanmıştır. Ek olarak, RKÇ'lerin sonuçları, erken resüsitasyon, sıvı tedavisi, kontrastla ilişkili ABH'nin önlenmesi ve akut renal replasman tedavisinin (RRT) zamanlaması dahil olmak üzere AKI'nin önlenmesi ve yönetiminin çeşitli yönleriyle ilgili yeni veriler sağlamıştır.^9–15 Son olarak, bilgisayar karar destek sistemlerinin bir parçası olarak AKI için KDIGO kriterlerinin kullanılmasının klinik sonuçları iyileştirebileceğine dair farklı ülkelerdeki büyük çalışmalardan elde edilen kanıtlar bulunmaktadır.^16,17Bununla birlikte, biyobelirteçler, karar destek programları ve elektronik uyarılar dahil olmak üzere, mevcut KDIGO tanım/evreleme kriterlerinin ötesine geçen AKI'yi teşhis etmek ve yönetmek için yeni araçların geliştirilmesinde de önemli ilerleme kaydedilmiştir ve bunlar, AKI yönergeleri.^17–24

Bu gelişmeler tartışmasız değildir. Yeni biyobelirteçlerin benimsenmesi heterojen olmuştur25 ve kreatinin ve idrar çıkışına dayalı olarak KDIGO AKI evrelemesinin revize edilmesi için çağrılar vardır,26 ve hatta KDIGO evrelemesinden tamamen vazgeçilmesi için çağrılar vardır.27 Böylece, Nisan 2019'da KDIGO, başlıklı bir tartışma konferansı düzenledi.Akut böbrek hasarı, Roma, İtalya. Katılımcılar, AKI'li hastaların risk değerlendirmesi, teşhisi ve yönetimi ile ilgili olarak 2012'den beri yayınlanan kanıtları incelemiş ve özetlemiş ve ihtilaf ve anlaşma alanları hakkında yorumda bulunmuştur. Nihai hedefler, klinik ve araştırma topluluklarına AKI'nin teşhisi ve yönetimi için mevcut teknolojinin en son durumunun bir anlık görüntüsünü sağlamak ve 2012 kılavuzunun gelecekteki revizyonuna hazırlanmaktı.

İSİM VE TANI KRİTERLERİ

AKI ile ilgili tanımlar

AKI vekronik böbrek hastalığı(CKD) giderek artan bir şekilde hastalığın sürekliliğini temsil eden ilgili varlıklar olarak tanınmaktadır. Ulusal Böbrek Vakfı Böbrek Hastalığı Sonuçları Kalite Girişimi (NKF-KDOQI) 2002 kılavuzu ve 2012 KDIGO AKI kılavuzu, CKD'yi ölçülen veya tahmini glomerüler filtrasyon hızı (GFR) olarak tanımlamıştır.<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 gün.1 2012 KDIGO kılavuzu, AKI'yi,böbrek7 gün veya daha kısa sürede meydana gelen fonksiyon (Tablo 1).1 Sürekliliği tamamlamak için 2012 kılavuzu, bozulmuş böbrek hastalığı koşullarını tanımlamak için akut böbrek hastalıkları ve bozuklukları (AKD) terimini önerdi.böbrekAKI veya CKD kriterlerini karşılamayan ancak olumsuz sonuçları olan ve klinik bakım gerektiren işlev. Bununla birlikte, kesin ölçütler ve ciddiyet göstergeleri konusunda acilen fikir birliğine ihtiyaç vardır.

AKI tanısı yönetim kararlarına bağlı olması gerektiğinden ve değişen hastalık tanımlarının hastalık epidemiyolojisi üzerinde önemli etkileri olabileceğinden, 2012 KDIGO AKI tanımının revize edilmesi, değişiklikler önerilmeden önce güçlü olmalıdır. Ayrıca, bir AKI kılavuz revizyonu bağlamında, AKI aşamalarına ek olarak çeşitli sınıflandırma sistemleri de titizlikle tanımlanmalıdır. Bunlar kalıcı, geçici, tekrarlayan ve iyileşen AKI arasındaki ayrımlarla ilgilidir; AKI'nin çeşitli etiyolojileri; ve toplum başlangıçlı ve hastane başlangıçlı AKI karşılaştırması. Ek olarak, yapısal böbrek hasarı belirteçlerinin klinik olarak ilgili sonuçlarla ilişkili olabileceğine ve dolayısıyla potansiyel olarak eyleme geçirilebilir varlıkları tanımlayabildiğine dair ortaya çıkan kanıtlar vardır. Bir AKI kılavuz revizyonu için, böbrek hasarı belirteçlerinin AKI için risk faktörleri oluşturup oluşturmadığını, yeni bir antite (subklinik veya preklinik AKI gibi) tanımlayıp tanımlamadığını veya AKI tanımına dahil edilip edilmeyeceğini belirlemek için kanıt temeli gözden geçirilmelidir. Son olarak, gelecekteki kılavuz, kesin ve hasta merkezli bir terminoloji kullanmalıdır.

AKD'nin klinik öneminin daha fazla değerlendirilmesi gerekmektedir. Yalnızca serum kreatinin değerlerindeki değişikliklere dayanan ve sınırlı klinik bağlamlı geriye dönük kohort verileri AKD için bir alaka olduğunu düşündürür: AKD için laboratuvar kriterlerini karşılayan ancak CKD veya AKI olmayan hasta popülasyonu nispeten büyüktür ve bu bireylerin olay riskinde artış vardır. ve ilerleyici CKD,böbrekyetmezliği (resmi olarak "son dönem böbrek hastalığı" olarak anılır) ve ölüm28, AKD'yi daha iyi tanımlama ve sınıflandırma ihtiyacını doğrular. Ayrıca, gözden geçirilmiş bir AKD tanımı ve sınıflandırması, AKI ve CKD'nin hem tanımları ve sınıflandırmaları ile daha uyumlu hale getirilebilir hem de klinik yönetime bağlanabilir. Yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da AKI/AKD/KBH spektrumu birleştirilmeli, çocuklar ve yetişkinler için tanımlar aynı olmalıdır. Çocuklarda ve ayrıca düşük kas kütlesi olan yetişkinlerde özel olarak düşünülmesi gereken nokta, AKI tanısını etkileyebilecek düşük serum kreatinin konsantrasyonudur.

Renal iyileşmenin değerlendirilmesi hala tartışmalıdır ve hastalar ve klinisyenler için çıkarımları göz önüne alındığında tanımı esastır. İyileşmenin değerlendirilmesiyle ilgili sorunlar, diğerleri arasında, kas kütlesindeki azalmaya bağlı olarak kreatinin üretimindeki değişiklikleri içerir.

AKI tanısındaki gelişmeler

Serum kreatinin ve idrar çıkışı, sınırlamaları iyi bilinmesine rağmen AKI tanısı için temel ölçütler olmaya devam etmektedir. Gelecekte,böbrekbiyolojik belirteçlere zarar vermek, biyopsi ve görüntüleme AKI evrelemesi, nedenin sınıflandırılması, prognoz ve tedavi için faydalı olabilir. Bununla birlikte, şu anda, AKI tanımına eklemeyi garanti etmek için bu önlemlerden herhangi biri hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. Yeni biyobelirteçlerin küresel mevcudiyetinin sınırlı olduğu göz önüne alındığında, bunları tanımlara dahil etmek zor olacaktır. Gerçek zamanlı veya kinetik GFR ölçümleri şu anda araştırma araçlarıdır ve klinik uygulanabilirlikleri konusunda daha fazla kanıta ihtiyaç vardır (Tablo 2).

Hem idrar çıkışı hem de serum kreatinin düzeyi kullanılmaya devam edilmelidir29; ideal olarak, yeni AKI kılavuzu bu ölçümlerin rolüne ilişkin daha fazla açıklama sağlayacaktır. Mümkünse, her ikisi de tespit edilmelidir. Ancak, serum kreatinin ölçümleri hemen mevcut değilse, idrar çıkış kriterleri kullanılmalıdır.

Temel çizginin en iyi nasıl belirleneceği belirsizliğini koruyorböbrekişlev. Temel serum kreatinin düzeyini neyin oluşturduğu tartışmalıdır ve tutarsız bir şekilde tanımlanmıştır. Önceden serum kreatinin veya GFR ölçümlerinin elektronik tıbbi kayıtlar aracılığıyla yaygın olarak erişilebilir olması ideal olacaktır, ancak bu, dünyanın birçok yerinde mevcut uygulama değildir. Önceki serum kreatinin veya GFR ölçümleri, komorbidite veya müdahale temelinde yüksek risk altında olduğu düşünülen hastalarda AKI riskini daha da açıklayabilir. Serum kreatinin düzeyindeki akut bir düşüşün halihazırda meydana gelen AKI'yi işaret edip etmediği konusunda tartışmalar vardır ve bu alanda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Örneğin, serum kreatinin seviyelerindeki küçük düşüşler, kreatinin üretimindeki veya dağılım hacmindeki akut değişikliklerin sonucu olabileceğinden dikkatle yorumlanmalıdır. Zamanlanmış bir hakaretten sonra (örneğin, koroner anjiyografi, elektif cerrahi, nefrotoksik ilaca maruz kalma), serum kreatinin düzeyi AKI'nin ortaya çıkmasına izin verecek şekilde uygun bir zamanda ölçülmelidir. AKI başlangıcından sonra, klinik yönetim ve bakım geçişleri (örn., yoğun bakıma ve yoğun bakıma transfer) için ve AKI evreleme ve sınıflandırmasındaki değişiklikleri belirlemek için (AKI'ye karşı AKD), serum kreatinin düzeyi takip sırasında ölçülmelidir. 90 günde CKD başlangıcı.

İdrar çıkışının nasıl değerlendirilmesi gerektiği de AKI insidansının raporlanmasındaki değişkenliği önlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyan bir alandır (yani, gerçek veya ideal vücut ağırlığının kullanımı, katı zaman aralığına karşı zaman ortalamalı değerler).30 Gelecekteki kılavuzlar nasıl ele alınmalıdır? vücut bileşimindeki farklılıklar (fazla kilo, aşırı sıvı yüklenmesi) idrar çıkışının yorumlanmasını ve bu farklılıkların AKI eşikleriyle ilgili olarak dikkate alınması gerekip gerekmediğini etkiler. Benzer şekilde, AKI için değerlendirilirken sıvı durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Sıvı yüklenmesi artmış mortalite ve AKI ile ilişkilidir ve serum kreatinin dağılım hacmi üzerindeki etkisiyle AKI tanısını etkileyebilir. Sıvı yüklenmesini tanımlamak için araştırma yöntemleri olmasına rağmen, bunlar klinik uygulamada rutin olarak kullanılmamaktadır ve sıvı yüklenmesi için klinik bir eşik tanımlamak için yeterli kanıt olup olmadığı belirsizdir. Bir sonraki AKI kılavuzunda, sıvı aşırı yükü, sıkı bir literatür taraması yoluyla operasyonel olarak tanımlanmalıdır.

AKİ RİSK STRATİFİKASYONU VE DEĞERLENDİRMESİ

Risk sınıflandırması

Toplum ve hastane ortamlarında, temel riskler ve akut maruziyetlerin bir kombinasyonu kullanılarak hastaların risk sınıflandırması önemlidir.³¹ Gelecekte, risk sınıflandırması çeşitli klinik bağlamları içerebilir: coğrafi bölge, toplum veya hastane ortamlarında başlangıç ​​ve hastanelerdeki konum. 2012 kılavuzu risk modellerini ve klinik skorları tartışsa da bunlar kardiyotorasik cerrahi, kontrast maruziyeti ve aminoglikozid uygulaması modelleriyle sınırlıydı. Sepsis ve kalp yetmezliği gibi diğer birçok klinik senaryo ve bağlam, risk değerlendirmesi için kılavuzluk gerektirir. Klinik uygulamada, risk modelleri konum ve bağlam için uyarlanabilir. Modellerin harici olarak doğrulanması, standardizasyon ve sonuçlarla korelasyon için çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır. Ayrıca, 2012'den bu yana AKI risk sınıflandırması için biyobelirteçler ABD Gıda ve İlaç İdaresi (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) tarafından onaylanmış ve entegre edilmiştir. kalp cerrahisi için son kılavuz önerileri.³²

Nedeni ve prognozu belirleme

AKI etiyolojisinin belirlenmesi yönetim için esastır; ancak bu, özellikle çok faktörlü mekanizmaların varlığında zor olabilir. Risk ilerlemesini izleme ve değerlendirmeyle ilgili daha yeni gelişmeler, e-uyarı sistemlerini, makine öğrenimi algoritmalarını ve AKI tanıma ve izleme için yapay zekayı içerir.^20,33–36renal anjina indeksine dayalı modellerin yanı sıra,^37,38furosemid stres testi (FST),³⁹ veya biyobelirteçler.^40–43 In revisiting the guideline for AKI, the severity of AKI should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 saat) AKI da düşünülmelidir.⁴⁴

2012 KDIGO kılavuzu, birböbrekAKI'nin nedeni belirsiz olduğunda biyopsi. AKI'de biyopsinin potansiyel faydaları tartışmalıdır ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.⁴⁵ Değerlendirme için ultrason öneren 2012 kılavuzundan bu yanaböbrekboyutuna ve bir obstrüksiyonun varlığına bağlı olarak, kontrastlı ultrason, doppler ultrason ve kan oksijenasyon düzeyine bağlı fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme gibi yeni görüntüleme teknikleri kullanılabilir hale gelmiştir.46-48 Bu tekniklerin AKI sonuçlarını değiştirmedeki rolü, Henüz belirlenememiş.

2012 KDIGO kılavuzunda, özellikle glomerüler hastalık beklendiğinde, AKI hastalarında ayırıcı tanı için önerilen idrar sedimenti analizi. Toplantı katılımcıları, AKI'nin araştırılmasındaki potansiyel rolüne rağmen, idrar sediment analizinin birçok merkezde rutin olarak yapılmadığını belirtti.^49,50Ek olarak, özellikle sepsiste idrar biyokimya analizinin değeri sorgulanmıştır.⁵¹

FST, ilerleyici hastalığı olması muhtemel olan ve diyalize ihtiyacı olan AKI hastalarını belirlemek için faydalı olabilir.⁵² FST'nin, ölen donörü takiben gecikmiş greft fonksiyonunu tahmin etmede yararlı olduğuna dair kanıtlar da vardır.böbrektransplantasyon.⁵³ Bu test 2012 kılavuzuna dahil edilmemiştir ancak şimdi dikkate alınmalıdır. Daha da önemlisi, FST veya idrar tortusu analizi gibi düzenlenmemiş tanı testleri, dikkatli standardizasyon ve kalite kontrolü gerektirir. Klinik uygulamaya girişleri, doğru performans ve yorumlama için yerel değerlendirmeyi içermelidir.

AKI'yi pre-renal, renal ve post-renal olarak sınıflandırmaya yönelik geleneksel yaklaşım hala birçok tıp ders kitabında bulunmaktadır. Farklı bir çerçeveye ihtiyaç vardır, çünkü bu terimler, özellikle de sıklıkla "hipovolemik" olarak yanlış yorumlanan ve ayrım gözetmeyen sıvı uygulamasını teşvik edebilen pre-renal terimi yararsızdır. AKI'yi sınıflandırmak için glomerüler fonksiyonu azaltan durumlar, tübüllerin ve/veya glomerüllerin yaralanmasına neden olan durumlar ve her ikisini birden yapan durumlar arasında ayrım yapmak daha faydalı olabilir.

AKI için klinik denemeler ve kalite iyileştirme girişimleri için son noktalar, mortalite, KBH'nin yeni başlangıcı veya ilerlemesi ve diyaliz bağımlılığını içerir. Hem klinik yönetim hem de araştırma için ek son noktalara ihtiyaç vardır ve bunlar, fonksiyonun iyileşmesini, kreatinin konsantrasyonundaki maksimum değişiklikleri, AKI/AKD'nin evresini, böbrek rezervi üzerindeki etkisini ve hasta deneyimini içerebilir. Ek olarak, renal iyileşmenin ve fonksiyonel (filtrasyon, tübüler, endokrin) ve anatomik/yapısal boyutlarının daha iyi tanımlanmasına ihtiyaç vardır.

Takip et

Mortalite, kardiyovasküler olaylar ve progresyon için artan risklerböbrekhastalığı, AKI'nin iyi belgelenmiş sonuçlarıdır.28,54-56 Ancak, AKI'li herkesin sonucu kötü değildir ve kötü sonuçların öngörücüleri tanımlanmıştır.57 Takip önerileri (Şekil 1)31 olabileceği öne sürülmüştür. bir KDIGO kılavuz revizyonuna entegre edilmiştir. Hastaların taburculukta taranması veya ABH tanısından sonraki 1 ay içinde görülmesi önerilmiş olsa da58, kısa ve uzun vadeli sonuçları iyileştirmek için optimal strateji ve takip süresi konusunda fikir birliği yoktur.

SIVI YÖNETİMİ VE HEMODİNAMİK DESTEK

Sıvı uygulamasının zamanlaması

AKI'nin önlenmesi ve tedavisinde yeterli hidrasyon ve hacim durumunun sağlanması esastır. Yerel ortama ve klinik bağlama bağlı olarak oral veya iv sıvı uygulanabilir. IV sıvılarının uygulanması, spesifik endikasyonlar ve kontrendikasyonlar için hemodinamik değerlendirme ile yönlendirilmelidir. Sıvı tedavisine karar verirken, hakaretin zamanlaması da dahil olmak üzere klinik bağlam ve öykünün dikkate alınması çok önemlidir. Tablo 3, sıvı uygulaması endikasyonlarının daha dikkatli bir yaklaşım gerektiren potansiyel birlikte var olan koşullara karşı dengelenmesi gereken klinik bağlamları listeler. Hem sıvılara verilen fizyolojik yanıt hem de AKI ile ilgili altta yatan durum zaman içinde dinamik olduğundan, sıvı uygulaması, genel sıvı ve hemodinamik durumun tekrarlanan değerlendirmesine ve sıvı yanıtının dinamik testlerine dayanmalıdır.^59,60

Hipotansiyon için aşırı sıvı uygulamasına ilişkin endişeler devam etmektedir ve bazı hastalar için vazoaktif ilaçların daha erken kullanılması uygun olabilir.^61,62Bu stratejilerin böbrek fonksiyonu üzerindeki etkisi net olarak tanımlanmamıştır ve muhtemelen bağlama özeldir.⁶³ Devam eden büyük çok merkezli RKÇ'lerin incelenmesiböbrekson noktalar sıvı uygulamasını ve vazoaktif ilaçları değerlendiriyor ve bunların sonuçlarının AKI tedavisi önerilerini etkilemesi muhtemel.

IV sıvı preparatlarının bileşimi

Kristalloidler.—Daha fizyolojik kristaloidlerle (örneğin, laktatlı Ringer's) karşılaştırıldığında yüzde {{0}}},9 salinle ilişkili biyokimyasal anormallikler ve olumsuz klinik sonuçların kanıtı 2012'den beri birikmeye devam etmektedir.11,12 Devam eden iki büyük çok merkezli RKÇ'nin sonuçları ( NCT02875873, NCT02721654) bekleniyor. Bu kanıt, topluluğa akut hastalık ve cerrahide yüzde 0,9 salinle ilişkili risklerin büyüklüğü konusunda yeni bir fikir birliği sağlamak için dikkatli bir değerlendirme gerektirecek ve alternatiflerin sınırlı olabileceği sınırlı kaynaklara ilişkin hususlar da dahil.

Sentetik kolloidler.—Son yıllarda, artan insidans nedeniyle, konsensüs ortaya çıkmıştır.böbrekişlev bozukluğu ve mortalite, sentetik kolloidler kritik hastalarda, özellikle sepsisli hastalarda zararlıdır.69,70 Ancak bu risklerin perioperatif hastalar için de geçerli olup olmadığı tartışmalıdır ve bu soru devam eden çalışmalarda incelenmektedir.

Albümin.-RKÇ'lerde albümin kullanımının (hiper-onkotik solüsyonlar dahil) aşağıdakilere zararlı olduğu gösterilmemiştir.böbreklerveya diğer sonuçlar.71,72 Bununla birlikte, faydaya dair net kanıtlar da yoktur ve herhangi bir fayda, belirli hasta popülasyonlarıyla sınırlı olabilir.^73–75

sıvı giderme

Fizyolojik ve epidemiyolojik kanıtlar, hacim yüklenmesinin ve venöz tıkanıklığın hem akut hem de kronik hastalıklarda böbrek fonksiyonu ve sonuçları üzerinde olumsuz etkileri olduğunu göstermektedir.^76–78 In children, there is evidence that >Vücut ağırlığına göre yüzde 10 – yüzde 15 aşırı sıvı yüklenmesi, olumsuz sonuçlarla ilişkilidir.79,80 Ancak, aşırı sıvı yüklenmesini belirleme yöntemi ve yetişkinlerde klinik olarak anlamlı sıvı yüklenmesi eşiği iyi tanımlanmamıştır ve sıvı yüklenmesi zamanlamasının kesin rolü de iyi tanımlanmamıştır. Kindey işlevi ve diğer sonuçlarda sıvı giderme. Bu nedenle, yetişkinlerde aşırı sıvı yüklenmesi değerlendirmesi için yöntemler ve eşikler etrafında bir fikir birliği geliştirmeye ve yönetimi için öneriler oluşturmaya ihtiyaç vardır (Tablo 2).

BÖBREK FONKSİYONUNU ETKİLEYEN NEFROTOKSİK AJANLAR VE İLAÇLAR

Böbrek hasarı veya işlev bozukluğu ile ilişkili ilaçların kullanımı hem hastane ortamında hem de toplumda hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, diabetes mellitus, kanser ve KBH gibi kronik hastalıkları olan hastalarda yaygındır. Bu ilaçlar genellikle "nefrotoksik" olarak adlandırılır, ancak çoğuböbrekdoğrudan glomerüler veya tübüler hücre hasarı olmadan işlev bozukluğu. Ayrıca, serum kreatinininde artışa neden olabilen bazı ilaçlar aslında reno-koruyucudur ve iyileştirilmiş sonuçlarla ilişkilidir (örneğin, diyabetik nefropatide anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri veya sodyum-glukoz ko-taşıyıcı-2 inhibitörleri81). İlaçların böbrekle etkileşime girdiği çeşitli mekanizmaları kapsayan basit ama kapsayıcı bir terim önermek ideal olsa da, toplantı katılımcıları bir tanesini belirleyemedi. Bu nedenle, burada literatürle tutarlı olması için "nefrotoksik ilaçlar" terimi korunmuştur. Yeni bir sınıflandırma, böbrek fonksiyonuna doğrudan zararlı olmayan ancak böbrek yolu ile elimine edilen ve AKI ve AKD ortamında ana ilaç veya metabolitlerin birikmesinden kaynaklanan zarar endişesi olan ilaçları da kapsamalıdır. Benzer şekilde, böbrek iyileşmesi sırasında ilaç dozlarının ve aralıklarının artırılmaması veya ekstrakorporeal klirens yoluyla eliminasyonun arttırılması, terapötik başarısızlığa yol açabilir.⁸²

Son 10 yılda, ilaç ve ilaç kombinasyonu ile ilişkili böbrek hasarı ve işlev bozukluğunu daha geniş anlamda önlemek veya iyileştirmek için duyarlılık, yönetim ve önleyici stratejiler konusunda önemli ilerleme kaydedilmiştir. Kapsamlı nefrotoksik ilaç yönetimi hususları aşağıdaki gibidir:

• Hastalar, potansiyel olarak nefrotoksik ilaçları yalnızca gerektiğinde ve yalnızca ihtiyaç duyulduğu süre boyunca almalıdır.

• IV kontrast da dahil olmak üzere AKI endişesi nedeniyle yaşamı tehdit eden koşullarda potansiyel olarak nefrotoksik ajanlar verilmemelidir.

• Böbrekile ilişkili ajanlara maruz kalan hastalarda fonksiyon izlenmelidir.böbrekAKI ve AKD riskini ve ilerlemesini sınırlamak için yaralanma veya işlev bozukluğu.

• Hastalar ve klinisyenler, nefrotoksik ajanlardan kaynaklanan böbrek hasarı ve işlev bozukluğu potansiyeli konusunda uygun ve etkili eğitime ihtiyaç duyarlar.

Böbrek fonksiyonunu etkileyen ve/veya nefrotoksik olan ilaçların sınıflandırılması

İlaçların vücudu etkilediği birden fazla mekanizma vardır.böbrek. Bunlar 2 ana kategoride özetlenmiştir: sistemik veya renal/glomerüler hemodinamik etkiler (yani böbrek fonksiyon bozukluğu); ve tübüler veya yapısal hasar (yani böbrek hasarı). Böbrek disfonksiyonu, sistemik hipotansiyona (örn., sistemik arteriyel vazodilatasyon) ve/veya intraglomerüler hemodinamiklerin değişmesine (örn., afferent arteriyol daralması, efferent arteriyol genişlemesi) yol açan ilaçlardan kaynaklanabilir. Sonuç olarak, renal perfüzyon basıncı azalır ve azalma sürekli veya şiddetli ise iskemik hasara yol açabilir. Buna karşılık, ilaca bağlı böbrek hasarı, filtrelenmiş toksinler, tübüler obstrüksiyon, endotelyal disfonksiyon veya bir alerjik reaksiyon tarafından tetiklenen glomerüler veya tübüler hücre hasarı ile karakterizedir.83-85 Dikkat edilmesi gereken önemli nokta, belirli bir ilacın hem fonksiyon bozukluğuna hem de hasara yol açabileceğidir. .

İlacın neden olduğu mekanizmaları sınıflandırmak için yararlı bir çerçeveböbrekyaralanma veya işlev bozukluğu, işlevsel, yapısal ve birleşik işlevsel/yapısal AKI'yi sınıflandırmak için 2x2'lik bir tabloda gösterilmiştir86 (Şekil 2). İlaçlar, bu mekanizmaların her biri ile böbreği etkileyebilir ve şekil, AKI duyarlılığının yanı sıra, işlev bozukluğu veya yaralanma geliştirme ve işlev bozukluğu ve yaralanmaya geçiş için hızlandırıcıları gösterir. önemli bir yönü

çerçeve, risk azaltma stratejilerinin dikkate alınmasıdır. Şu anda, etkileyen ilaçları sınıflandırmak için yeterli kanıt var.böbrekklinik olarak yararlı bir şekilde işlev görür veya nefrotoksiktir.^87,88

Uyuşturucuyla ilişkili AKI'yi önleme ve hafifletme

Uyuşturucuyla ilişkili hastalıkları önlemek veya azaltmak için bir takım stratejiler ortaya çıkmıştır.böbrekyaralanma veya işlev bozukluğu. Bunlardan en önemlisi, AKI/AKD'de ilaç kullanımı ve dozlamanın değişen risklerini ve faydalarını dengelemek birincil amacı olan ilaç yönetimidir (21,89,90).82 Spesifik olarak, riskin dengelenmesi kritik öneme sahiptir. AKI/AKD'de aşırı dozların veya ilaç/metabolit birikiminin neden olduğu toksisiteye karşı aşırı konservatif ilaçtan kaçınma veya yetersiz dozlamanın neden olduğu terapötik başarısızlık riski veya renal iyileşmeye veya renal replasman tedavisine uyum sağlayamama riski (RRT) ).

Yakın tarihli literatür, belirli ilaç kombinasyonlarının ve genel ilaç yükünün AKI ile ilişkili olduğunu göstermiştir.91 Bunlar, renin-anjiyotensin sistemi inhibitörlerinin, diüretiklerin ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçların "üçlü darbesini" ve hastalar 3 aldığında artan AKI riskini içerir. günlük veya daha fazla nefrotoksik ilaç.92 Tek bir merkez, 3 veya daha fazla nefrotoksik ilaca maruz kalan çocukları belirlemek için elektronik sağlık kayıtlarını kullandı ve bu yaklaşım AKI insidansında sürekli bir azalmaya yol açtı.21

Kontrastla ilişkili AKI'yi önleme ve yönetme

2012 KDIGO AKI kılavuzunda ayrıntılı olarak ele alınan tek nefrotoksik ajan, iyotlu radyokontrast ortamdı.1 2012 kılavuzu, sodyum bikarbonat solüsyonları ve oral N-asetilsistein ile hacim genişlemesinin kullanılması dahil, kontrast kaynaklı AKI'yi önlemek için çeşitli öneriler içeriyordu. Anjiyografi (PRESERVE) ve POSEIDON denemelerini takiben Ciddi Olumsuz Olayların Önlenmesinin Sonuçları, bu müdahalelerin etkisizliğini göstermiştir (ve bunun yerine POSEIDON'da kardiyak dolum basınçlarını hedefleyen kişiselleştirilmiş bir yaklaşım kullanarak iyileşme bulmuştur).93,94 Ayrıca, son kanıtlar göstermektedir ki, iv kontrast ile ilişkili riskler, modern ajanlar ve uygulama kalıpları ile çok daha azdır ve önemliböbreknormal veya hafif derecede azalmış başlangıç ​​böbrek fonksiyonu olan hastalarda yaralanma olağandışıdır.95 Kontrast çalışmasından elde edilen bilgilerin önemli terapötik etkileri olabileceği yaşamı tehdit eden koşullarda AKI endişesi nedeniyle IV kontrast verilmemelidir.

BÖBREK DEĞİŞİM TEDAVİSİ

RRT terminolojisi ve başlatma

Son yıllarda, İngilizce'deki "renal" teriminin "böbrek" ile değiştirilmesi gerektiği önerisi yapıldı.böbrek," çünkü ikincisi İngilizce konuşanların çoğuna daha aşinadır. Ek olarak, "değiştirme" terimi yeterli olmayabilir ve "destek" veya "kısmi değiştirme" gibi terimler daha doğru olabilir. Ayrıca, böbrek ve böbrek arasındaki ayrım tüm dillerde geçerli değildir.Buna göre, KDIGO, akut ve kronik böbrek hastalığı kılavuzlarıyla tutarlı isimlendirme önermek amacıyla ayrı bir İsimlendirme Konsensüs Konferansı düzenlemiştir.96 Her şeyden önce, hastalar tüm iletişim ve bakımın odak noktası.Mümkün olduğunda, tedavi ile ilgili tüm kararlar hastalar, aileleri ve/veya yakınları ve gerekirse tüm üyelerle paylaşılmalıdır.

yaşam sonu bakımı multidisipliner ekibinin Hastalar ve destekleyici aileleri/arkadaşları ile tüm iletişim, hastaların travmatize olabileceği bilinciyle, düzenli aralıklarla basit ve sıradan bir dille sağlanmalıdır. "Yaşam desteği," "böbrek"makine" veya benzeri kelimeler RRT terimine tercih edilir. RRT kalıcı hale gelirse ve hasta kronik diyaliz yoluna girerse, ilgili tüm tıbbi veya hemşirelik personeli, RRT türünü (nakil, hemodiyaliz veya periton) belirtmek için dillerini değiştirmelidir. diyaliz).

2012 KDIGO AKI kılavuzu, sıvı, elektrolit ve asit-baz dengesinde yaşamı tehdit eden değişikliklerin varlığında acilen RRT başlatılmasını önerdi. 2012'den bu yana, çeşitli RCT'lerden ve gözlemsel çalışmalardan elde edilen veriler mevcut hale geldi.^{13–15,97–104} Bununla birlikte, akut RRT için optimal zamanlama bilinmemektedir. Metabolik ve sıvı talepleri böbreğin bunları karşılama kapasitesini aştığında RRT'nin başlatılmasının düşünülmesi gerektiği öne sürülmüştür.^105–107Bu kavram, akut hastalığın dinamik doğasını kabul eder ve talep ile renal kapasite ilişkisinin düzenli olarak değerlendirilmesinin önemini vurgular. Ancak, talep ve kapasiteyi belirlemenin kesin yöntemleri bilinmemektedir. Mevcut kanıtlar, RRT'yi başlatıp başlatmamaya karar verirken biyobelirteçlerin kullanılmasını desteklememektedir.^13,97,108 AKI progresyon olasılığını daha fazla ölçmek için AKI'de standart bir FST kullanımı düşünülebilir ve RRT'yi planlarken ve başlatmaya karar verirken mevcut klinik bilgi yelpazesine entegre edilebilir.^{.39,52,109,110}RRT'ye başlayıp başlamamaya karar verirken komplikasyon riski, global prognoz, iyileşme potansiyeli ve hasta tercihleri ​​dikkate alınmalıdır (Şekil 3). Dünyanın bazı bölgelerinde RRT'ye evrensel erişim sağlama konusunda zorluklar ve kısıtlamalar olsa da,¹¹¹RRT'ye tüm bölgelerde kimin için ve ne zaman başlanması gerektiğini düşünmek için benzer bir yaklaşımın benimsenmesini öneriyoruz.^112–114Ek olarak, hem yoğun bakım ünitesi hem de yoğun bakım dışı ünite ortamlarında benzer bir yaklaşım benimsenmelidir.

RRT sağlama

RRT'nin başlatılmasının zamanlaması tartışmalı olsa da, RRT'nin sağlanmasının kendisi oldukça iyi kurulmuştur. AKI'li hastaların RRT gerektiren bir klinik durumu vardır ve uygun ve mevcut modalite ile desteklenmelidir. Modalite seçimi de hastanın klinik durumuna göre ayarlanmalıdır. 2012 KDIGO kılavuzunda önerildiği gibi, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda aralıklı hemodiyaliz yerine sürekli RRT fizyolojik olarak daha uygundur, ancak RKÇ'ler sürekli RRT ile daha iyi sonuçlar göstermemiştir.1 Hem sürekli hem de aralıklı RRT kafa içi basınçta değişikliklere yol açabilir , ancak aralıklı RRT ile risk daha yüksektir. Yöntemlerin seçimi, mevcut kaynaklar ve personelin uzmanlığı bağlamında değerlendirilmelidir.

ABH hastalarında RRT'yi başlatmak için uygun uzunluk ve ölçüye sahip, kafsız, tünelsiz bir diyaliz kateteri kullanılmalıdır. RRT için uzamış endikasyon endikasyonu olan hastalarda kaflı kateter düşünülebilir.115 Yer için ilk seçenek sağ juguler ven veya femoral vendir, ancak vücut kütlesi artmış hastalarda femoral bölge daha düşüktür. Bir sonraki seçenek, sol juguler ven ardından subklavyen ven olacaktır. Antikoagülasyon tipi yerel kaynaklara ve personelin uzmanlığına göre seçilmelidir. 2012'den itibaren kontrendikasyonu olmayan hastalarda sürekli RRT için bölgesel sitrat antikoagülasyonunun kullanılması önerisi mevcut verilerle desteklenmeye devam etmektedir.116–118 RRT'nin verilmesi, her biri için elektrolit, asit-baz, solüt ve sıvı dengesi hedeflerine ulaşmalıdır. özel hasta.¹¹⁹ Aralıklı veya uzatılmış RRT kullanırken, haftada 3 kez tedavi başına en az 1,2 Kt/V verilmelidir.¹²⁰Periton diyalizi için, gelecekteki çalışmalar AKI'de dozlamaya odaklanmalıdır, ancak şu anda seans başına 0.3 Kt/V'lik bir doz öneriyoruz. Sürekli RRT kullanıldığında, saatte 20–25 ml/kg'lık bir atık hacmi iletilmelidir. Bu bazen daha yüksek bir atık su hacmi reçetesi gerektirecektir.^121,122Sıvı yüklenmesi olan belirli bir hasta için sıvı çıkarma hızı tartışmalıdır,^123,124ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. RRT sırasında sıvı yönetimi hedeflerini daha iyi değerlendirme yöntemleri de değerli olacaktır. Son olarak, RRT aşağıdaki durumlarda kesilmelidir:böbrekişlev düzeldiğinde veya RRT paylaşılan bakım hedefleriyle tutarsız hale geldiğinde. Yoğun bakım ünitesi hastalarında sürekli RRT'den aralıklı hemodiyaliz yöntemine geçiş, vazopressör desteği kesildiğinde, intrakraniyal hipertansiyon düzeldiğinde ve aralıklı hemodiyaliz ile pozitif sıvı dengesi kontrol edilebildiğinde düşünülmelidir.

Çoklu organ desteği bağlamında RRT

2012 KDIGO AKI kılavuzu, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO), ekstrakorporeal karbondioksit uzaklaştırma (ECCO2R) ve sol veya sağ ventriküler destek cihazı gibi ekstrakorporeal yaşam desteğinin (ECLS) kullanımına değinmemiştir. Çözülmemiş birkaç konu var: hasta seçimi, teknikler ve zamanlama/endikasyonlara en uygun yaklaşım; devre entegrasyonu; ve ECLS ve eş zamanlı kan arıtma teknikleri için izleme. Bu tema üzerine yapılan birkaç gözlemsel çalışma, analiz ve yorumu gerektirmektedir.125-131

RRT'nin ECLS cihazlarıyla nasıl birleştirileceğine ilişkin kararlar yerel uzmanlığa, teknolojiye ve insan kaynaklarına bağlı olacaktır. Bu tür kombine tedavi, hasta bakımına ve ortak karar vermeye yönelik multidisipliner bir yaklaşıma dayanmalıdır. Eğitim ve uygulama için en iyi stratejiyi tanımlamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

ECLS sırasında hastaları desteklemek için farklı RRT modaliteleri kullanılabilse ve hemodinamik durum nedeniyle karşılaştırmalı çalışmalar mevcut olmasa da, bu ortamda sürekli RRT daha uygundur. Mevcut uygulama ile ilişkili epidemiyoloji, teknoloji, endikasyonlar ve komplikasyonları anlamak için ECLS-RRT alan hastalara odaklanan bir kayıt defteri geliştirmek faydalı olacaktır.

Olağan RRT göstergelerinin bir ECMO/ECCO2R devresinin varlığına veya yokluğuna göre değişmesi gerektiğine dair net bir kanıt yoktur. Bununla birlikte, ECMO veya ECCO2R'nin gerekli olduğu hastalar aşırı sıvı yüklenmesine karşı çok hassastır. Bu nedenle, ECMO/ECCO2R olmayan hastalarda sıvı yüklenmesini önlemek ve yönetmek için daha erken RRT gerekebilir. ECMO/ECCO2R ve RRT'yi birleştiren hastaların kaydı, ECMO/ECCO2R ve sıvı yönetimi olan hastalarda (yetişkinler ve çocuklar) RRT'yi başlatmak için mevcut uygulamanın anlaşılmasını iyileştirebilir. ile solunum diyalizi (ECCO2R ve ECMO)

Modifiye diyaliz solüsyonları şu anda aşağıdakilerle sınırlıdır:laboratuvar ortamındave deneysel çalışmalar,^132–134,ve bu teknik yöne odaklanan araştırmalara ihtiyaç vardır.

ECMO/ECCO2R zaten çalışırken RRT devrelerinin antikoagülasyonu standartlaştırılmamıştır. Heparin uygulaması hasta faktörlerine (örn. kanama riski), devre kurulumuna (örn. hastaya veya ECMO'ya bağlantı) ve kurumsal protokollere bağlı olabilir.^{128,130,135–141}Aşırı sık pıhtılaşma gözlemlenmedikçe, bu ayarda özel heparin olmadan RRT devrelerine sahip olmak mümkündür. Çalışmalara ihtiyaç var

Bu ortamda farklı antikoagülasyon stratejilerini karşılaştırın. ECMO/ECCO2R'ye eklenen RRT sırasında sitrat antikoagülasyonu mümkündür.139,140 Diğer antikoagülasyon biçimleriyle karşılaştırıldığında uygulanabilirliği ve performansı henüz test edilmemiştir ve bu nedenle sitrat antikoagülasyonu ile ilgili karşılaştırmalı çalışmalar önerilir.

RRT uzun vadeli sonuçları ve takibi

RRT modalitesi seçimi ve iyileşme üzerindeki etkisi.—RRT modalitesinin seçimi, iyileşme üzerinde büyük bir etkiye sahip görünmemektedir.böbrekişlev.141–143 Bu nedenle, RRT modalitesinin seçimi, paylaşılan karar verme, yerel uzmanlık, lojistik faktörler ve hasta özelliklerine dayanmalıdır. Büyük ters böbrek olaylarıyla bağlantılı olarak tahmini GFR, orta ve uzun vadeli değerlendirme için kullanılmıştır, ancak bazı sınırlamaları vardır. Hem kısa hem de orta vadede RRT'den sonra renal iyileşmeyi ölçmenin en iyi yolu konusunda belirsizlik vardır. Bununla birlikte, proteinüri daha kötü uzun vadeli sonuçlarla ilişkilidir ve ölçülmesi kolaydır.

Böbrek iyileşmesi için böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesi.—KBH gelişimine ek olarak, AKI sonrası hasta deneyimi ile birlikte hasta merkezli sonuçlar (yaşam kalitesi, fonksiyonel iyileşme) bir öncelik olmalı ve değerlendirilmelidir. AKI sonrası proteinüri gelecekteki kayıp ile ilişkilidir.böbrekişlev görür ve AKI sonrası dönemde değerli bir risk sınıflandırma aracı olarak kabul edilir.144–146

AKI hastaları için RRT sonrası optimal takip

Bakıcılar, hasta ve aile üyeleri arasında paylaşılan karar verme ve iletişim, hastanın iyileşmesi için çok önemlidir. Kritik hastalıktan ve ABH'den iyileşen hastalar genellikle rehabilitasyon/vasıflı bakım tesislerine taburcu edilir ve temel sağlık ve esenlik durumuna yeterli genel iyileşme sağlamak için yakın izlemeye ihtiyaç duyarlar. Bu tür hastalar multidisipliner, iyileşme odaklı bakım almalıdır. devam eden ABH hastaları

hastaneden taburcu olurken RRT'ye ihtiyaç duyarlar, genellikle ayakta tedavi gören diyaliz tesislerinde hemodiyaliz alırlar. Konjestif kalp yetmezliği olan hastaların iyileşme olasılığı daha düşüktürböbrekfonksiyon.147 Daha yüksek ultrafiltrasyon oranları ve daha fazla intradiyalitik hipotansif epizod, daha yüksek iyileşmeme riski ile ilişkilidir.böbrekfonksiyon.148,149 Renal iyileşmeyi değerlendirmek için hemodinamik durum, intravasküler hacim ve diyaliz sırasında idrar çıkışı dikkatle izlenmelidir.

Akut RRT için kalite göstergeleri

Akut RRT programları için optimal "kıyaslama" da dahil olmak üzere, kritik durumdaki AKI hastalarına sağlanan akut RRT'nin kalitesinin ölçülmesi ve izlenmesinin önemi büyük ilgi görmektedir.119,150 Etkili ve güvenli teslimatı sağlamak için akut RRT'nin kalitesi izlenmelidir. 151 En azından, RRT sağlayan kurumlar ve programlar, tüm akut RRT tedavileri genelinde kalite ve sonuç göstergelerini entegre etmeli, izlemeli ve raporlamalıdır.31 Bu sonuç ölçütleri, hasta sağkalımı, hasta- merkezli akut RRT sonuçları, güvenlik, AKI mağduru ile ilgili sonuçlar ve hasta deneyimi. Kalite göstergeleri, hasta ve klinik merkezli ortak hedefleri içermelidir.

SONUÇLAR

2012 KDIGO AKI kılavuzunun çoğu son teknoloji ürünü olmaya devam etse de, son on yılda kaydedilen ilerlemeler en iyi uygulamalara ilişkin anlayışımızı geliştirdi. Bu ilerlemelerin çoğu geniş çapta kabul görmektedir (örneğin nefrotoksik ilaç yönetimi, RRT için ortak karar verme), ancak diğerleri daha tartışmalıdır (Tablo 5). Bazı merkezler ve belirli programlar yeni teknolojileri ve düşünme biçimlerini benimsemiş olsa da, diğerleri daha muhafazakar veya "bekle ve gör" yaklaşımını benimsemiştir. Konferans katılımcıları arasında bile, çeşitli bakış açıları için fikir birliği eksikliği vardı ve uzmanlar arasında bile bariz uygulama farklılıkları var olmaya devam ediyor. Bu gerçek, belki de herhangi bir yeni deneme veya keşiften daha fazla, yakın gelecekte AKI kılavuzunu yeniden gözden geçirmek için yeterli gerekçe sağlar.

TEŞEKKÜRLER

Bu konferans KDIGO tarafından desteklenmiştir ve kısmen Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset ve Potrero.

AÇIKLAMA

MO, NxStage'den danışmanlık ücreti, Fresenius Medical Care'den konuşmacı ücreti ve LaJolla Pharma'dan araştırma desteği aldığını açıkladı. RB, AbbVie'den konuşmacı ücreti ve Baxter'dan araştırma desteği aldığını açıkladı. EAB, AstraZeneca ve Fresenius Medical Care'den danışmanlık ücreti ve Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo'dan araştırma desteği aldığını açıkladı. ZHE, AstraZeneca'dan danışmanlık ücreti ve Yeni Zelanda Sağlık Araştırma Konseyi ve Singapur Ulusal Üniversite Hastanesi'nden araştırma desteği aldığını açıkladı. SLG, MediBeacon'dan hisse senedi opsiyonları aldığını açıkladı. KDL, bioMérieux'den danışmanlık ücreti, Baxter'dan konuşmacı ücreti ve Amgen'den hisse senedi opsiyonları aldığını açıkladı. JRP, MediBeacon, Nikkiso Europe GmbH ve Quark Pharmaceuticals'dan danışmanlık ücreti aldığını beyan etti; Baxter, Fresenius Medical Care ve Nikkiso Europe GmbH'den konuşmacı ücreti;

ve bioMérieux'den araştırma desteği. MJ, Amgen, AstraZeneca, Mundipharma, MSD ve Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma'dan danışmanlık ücreti aldığını beyan etti; Amgen, Menarini, MSD ve Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma'dan konuşmacı ücreti; ve Amgen, MSD ve Otsuka'dan araştırma desteği.

WCW, Akebia, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Merck, Relypsa ve Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma'dan danışmanlık ücreti aldığını beyan etti; ve Ulusal Sağlık Enstitülerinden araştırma desteği. JAK, Astute Medical, Baxter, bioMérieux, Davita, Fresenius Medical Care, Grifols, NxStage, Potrero ve RenalSense'den danışmanlık ücreti aldığını beyan etti; ve Astute Medical, Baxter, bioMérieux ve RenalSense'den araştırma desteği. Diğer tüm yazarlar, rekabet eden çıkarlar beyan etmemiştir.

EK

Diğer konferans katılımcıları

Sean M. Bagshaw, Kanada; Erin F. Barreto, ABD; Azra Bihoraç, ABD; Ilona Bobek, Macaristan; Josée Bouchard, Kanada; Jorge Cerda, ABD; Rajasekara Chakravarthi, Hindistan; Silvia De Rosa, İtalya; Daniel T. Engelman, ABD; Lui G. Forni, Birleşik Krallık; Ulla Hemmilä, Birleşik Krallık; Charles A. Herzog, ABD; Eric A. Hoste, Belçika; Sarah C. Huen, ABD; Kunitoshi Iseki, Japonya; Michael Joannidis, Avusturya; Kianoush B. Kashani, ABD; Jay L. Koyner, ABD; Andreas Kribben, Almanya; Norbert Lameire, Belçika; Andrew S. Levey, ABD; Etienne Macedo, ABD; Jolanta Małyszko, Polonya; Melanie Meersch, Almanya; Ravindra L. Mehta, ABD; Irene Mewburn, Avustralya; Olga Mironova, Rusya; Patrick T. Murray, İrlanda; Mitra K. Nadim, ABD; Jenny S. Pan, ABD; Neesh Pannu, Kanada; Zhiyong Peng, Çin; Barbara Philips, Birleşik Krallık; Daniela Ponce, Brezilya; Patricio E. Ray, ABD; Zaccaria Ricci, İtalya; Thomas Rimmele, Fransa; Claudio Ronco, İtalya; Edward D. Siew, ABD; Paul E. Stevens, Birleşik Krallık; Ashita J. Tolwani, ABD; Marcello Tonelli, Kanada; Suvi T. Vaara, Finlandiya; Marjel van Barajı, Hollanda; Anitha Vijayan, ABD; Michael Wise, Birleşik Krallık; Vin-Cent Wu, Tayvan; Alexander Zarbock, Almanya.

REFERANSLAR

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. Güneydoğu Asya yoğun bakım ünitesinde akut böbrek hasarının epidemiyolojisi ve özellikleri: ileriye dönük çok merkezli bir çalışma. Nefrol Kadran Nakli. 2019. pii: gfz087. 14 Haziran 2020'de erişildi.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, et al.Akut böbrek hasarının kritik hasta çocuklarda ve genç erişkinlerde epidemiyolojisi. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al. Neonatal akut böbrek hasarının (AWAKEN) insidansı ve sonuçları (AWAKEN): çok merkezli, çok uluslu, gözlemsel bir kohort çalışması. Lancet Çocuk Ergen Sağlığı. 2017;1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Biyobelirteçler tarafından tanımlanan yüksek riskli hastalarda KDIGO kılavuzlarını uygulayarak kalp cerrahisi ile ilişkili AKI'nin önlenmesi: PrevAKI randomize kontrollü çalışma. Yoğun Bakım Med. 2017;43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Majör cerrahi sonrası akut böbrek hasarını önlemek için biyomarker rehberli müdahale: prospektif randomize BigpAK Çalışması. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. Septik şoklu hastalarda alternatif resüsitasyon stratejilerinin akut böbrek hasarı üzerindeki etkileri. J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, ve diğerleri. Kontrast kaynaklı nefropati riski yüksek hastalarda böbrek fonksiyonunu intravasküler iyotlu kontrast maddeden korumak için profilaktik hidrasyon (İNANILMAZ): prospektif, randomize, faz 3, kontrollü, açık -etiket, aşağılık olmayan deneme. Lancet. 2017;389:1312-1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al.Kritik olmayan yetişkinlerde tuzlu suya karşı dengeli kristaloidler. N Engl J Med. 2018;378:819-828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, ve diğerleri. Kritik olarak hasta yetişkinlerde tuzlu suya karşı dengeli kristaloidler. N Engl J Med. 2018;378:829-839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, ve diğerleri. Akut böbrek hasarı olan kritik hastalarda renal replasman tedavisinin erken ve gecikmiş başlatılmasının mortalite üzerindeki etkisi: ELAIN Randomize Klinik Çalışma. JAMA. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, ve diğerleri. Yoğun bakım ünitesinde renal replasman tedavisi için başlatma stratejileri. N Engl J Med. 2016;375:122–133. [PubMed: 27181456]

12. Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. Akut böbrek hasarı ve sepsisli hastalarda renal replasman tedavisinin zamanlaması. N Engl J Med. 2018;379:1431–1442. [PubMed: 30304656]

13. Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, et al. Hastane içi AKI için klinik karar desteği. J Am Soc Nephrol. 2018;29:654–660. [PubMed: 29097621]

14. Selby NM, Casula A, Lamming L, ve diğerleri. AKI için organizasyonel düzeyde bir müdahale programı: pragmatik kademeli bir kama kümesi randomize denemesi. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515. [PubMed: 31058607]

15. Tollitt J, Flanagan E, McCorkindale S, et al. Birinci basamakta akut böbrek hasarının e-uyarılar ve bir eğitim sosyal yardım programı kullanılarak iyileştirilmiş yönetimi. Fam Prakt. 2018;35:684–689. [PubMed: 29718171]

16. Wilson FP, Shashaty M, Testani J, ve diğerleri. Akut böbrek hasarı için otomatik, elektronik uyarılar: tek kör, paralel grup, randomize kontrollü bir çalışma. Lancet. 2015;385:1966–1974. [PubMed: 25726515]

17. Kolhe NV, Staples D, Reilly T, et al.Bir bakım paketine uyumun akut böbrek hasarı sonuçları üzerindeki etkisi: ileriye dönük bir gözlemsel çalışma. PLoS Bir. 2015;10:e0132279. [PubMed: 26161979]

18. Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) Akut Böbrek Hasarı Çalışma Grubu. Akut Böbrek Hasarı için KDIGO Klinik Uygulama Kılavuzu. Böbrek Int Suppl. 2:1–138.

19. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al.Akut böbrek hasarının kritik hastalardaki epidemiyolojisi: çok uluslu AKI-EPI çalışması. Yoğun Bakım Med. 2015;41:1411–1423. [PubMed: 26162677]

Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, et al.International Society of Nephrology'nin akut böbrek hasarı için 0-by-25 girişimi (2025'e kadar sıfır önlenebilir ölüm): nefroloji için bir insan hakları vakası. Lancet. 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]